小儿困难气道管理的临床进展

小儿困难气道管理的临床进展

在过去的几十年中，手术室内小儿气道管理已经历了几次明显的变革：①强制性应用SpO2和呼气末二氧化碳监测，以促进对非安全性气道的识别；②许多专用的小儿声门外气道装置（extraglottic airway devices,EGAD）和气管插管辅助工具引入临床；③已经提出几个特别针对小儿困难气道管理的系统路径和指南，并已应用于临床；④包括新生儿在内的不同年龄小儿，无套囊气管导管的应用正越来越多地被转换成带套囊气管导管。近年已经发表许多有关小儿气道解剖、困难气道管理流程和指南、EGAD评估和新型气管插管工具在小儿应用的综述，而且大样本临床研究已被实施，以明确小儿困难气道的真实发生率和最终结局。本文综述小儿气道管理的临床进展，并评价新型工具和技术在小儿气道管理中的作用及争议。

1.小儿气道管理的挑战

在过去的几十年中，虽然由气道管理所致的小儿围手术期并发症发生率开始降低，但仍然是围手术期罹患率的主要原因。幸运的是，包括面罩通气困难和/或气管插管失败在内的小儿困难气道发生率非常低。在许多大样本单中心研究中，小儿直接喉镜声门显露视野不满意的发生率变化各异（0.06％~1.34％），但是1岁以下小儿的困难气道发生率较高。

小儿困难气道常常伴有异常的面部和体形特征，在手术前评估中容易被识别。然而在新生儿和婴幼儿，如果不进行侧面观察，并不容易发现下颌发育不良的细微征象。再者，诸如仰头受限和巨舌等其他体形特征亦可预测直接喉镜显露困难。缺乏小儿实践经验的麻醉医师在年龄较小小儿的正常气道管理时即可感到困难。小儿相对较大的枕部、丰富的气道软组织和较大的舌体可导致面罩通气困难。同样，学龄前小儿和年龄较大的小儿常见扁桃体肥大，且气道的最狭窄部分可能在扁桃体水平。更靠头侧的喉口、较硬的“Ω”形会厌和相对于下颌间隙较大的舌体等形成的气道解剖，均可导致小儿直接喉镜显露困难。另外，小儿的高代谢率和低氧储备亦可缩短气管插管时无通气间期发生明显低氧血症的时间。

小儿正常和病态气道的解剖变异可导致直接喉镜显露困难，并常常需要应用替代性技术。对于张口受限小儿（如面部烧伤、口腔肿瘤、大疱性表皮松解症和Freeman－Sheldon综合征），直接喉镜或EGAD均不是合适的选择。更常见的情况是，由于直接喉镜显露中有限的下颌下间隙不能容纳移位的舌体，所以虽然可以插入直接喉镜，但是显露视野却非常差。这种情况常见于Goldenhar综合征、Teacher Collin综合征和Pierre－Robin综合征小儿。此外，小部分小儿，由喉－气管结构异常所致的严重气道问题是在声门下部位，管腔狭窄限制所用气管导管的型号。因此，在择期手术前由小儿耳鼻喉医师进行诊断性气道评估是有益的。

2.小儿困难气道处理

2.1预知性困难气道

除了偶尔有在新生儿和成熟青少年成功实施清醒气管插管的病例报道之外，大多数小儿困难气道均是在麻醉诱导后或深度镇静下进行处理。现有证据表明，麻醉深度不满意是导致正常小儿不良围手术期呼吸事件的主要危险因素。虽然有研究发现七氟醚麻醉的小儿应用肌肉松弛药可促进气管插管和减少不良呼吸事件的发生，但是小儿困难气道管理中是否应用肌肉松弛药则是取决于潜在的气道病理情况和预计的面罩通气能力。再者，维持自主呼吸对其他一些与气管插管能力无关的气道异常（如前纵隔肿物、气管食管瘘等）亦十分重要。

如果选择维持自主呼吸，气管插管前气道表面喷洒利多卡因可有效麻醉气道，降低喉痉挛风险；应用止涎药物可减少分泌物，改善气道喷洒利多卡因的表面麻醉效果；在小儿，虽然鼻腔应用羟甲唑啉不是明确的指征，但可降低经鼻气管插管中鼻腔出血的危险。

2.2非预知性困难气道

应快速识别非预知性困难气道，并尽早快速调动其他可用资源，必须将进一步气管插管的尝试与医源性损伤的可能相权衡，特别是声门水肿和

出血，即使特别轻柔的直接喉镜尝试亦可发生。最近一项来自13个儿童中心1018例小儿困难气道的多中心研究显示，困难气道小儿两次以上的直接喉镜显露尝试与气管插管失败率和严重并发症发生率增加密切相关。事实上，第一次直接喉镜显露之外的任何一次尝试均增加小儿并发症发生率。

小儿困难气道处理中最常见的严重并发症是心搏停止，发生率为2％；最常见的并发症是一过性低氧血症（SpO2<85％）。根据该研究结果，麻醉医师在非预知性小儿困难气道处理时应考虑采用以下策略：①尽可能减少直接喉镜显露尝试的次数，直接喉镜显露失败时应及时改用间接喉镜显露技术（如视频喉镜或纤维支气管镜）；②气管插管尝试中考虑采用肺氧合措施（如鼻导管或EGAD），以降低并发症风险、改善患儿安全。另外，该研究确定了与小儿困难气道管理并发症增加相关的4个独立危险因素，包括两次以上气管插管尝试、体重小于10kg、短甲颏间距（小颌畸形）和采用间接喉镜技术前≥3次直接喉镜显露尝试。英国小儿麻醉医师协会已经制定了小儿非预知性困难气道管理指南，它强调通过限制直接喉镜显露尝试的次数来避免不必要的气道创伤，尽早应用替代性技术，应用EGAD进行救援性通气和考虑应用EGAD作为气管插管的通道等。

如果为择期手术，并且无可用的上述工具，最明智的选择就是唤醒小儿，并将其转移至拥有丰富经验小儿麻醉医师和耳鼻喉医师的手术室。与“手术室外地点”相比，手术室通常是实施小儿困难气道处理的理想地点，

因为其具有更多的资源和设备，并能获得富有经验人员的帮助。一旦气道安全得到保证，小儿即可被转送至手术室外地点实施相关操作。

2.3不能气管插管不能氧合（cannot intubate,cannot oxygenate,CICO）状态的救援处理

目前适用于CICO状态小儿的救援性方案非常有限，其处理极具挑战。但幸运的是，小儿很少需要建立紧急气道。与成年患者不同，小儿气道的一些明显解剖特征可降低经气管穿刺置管缓解气道梗阻的有效性，尤其是新生儿和婴儿。小儿的环甲膜形状［平均长度（2.6±0.7）mm，平均宽度（3.0±0.6）mm］限制所用经气管装置的型号，且小儿的环甲膜非常难以辨认。因此，在小儿CICO状态时，有创紧急操作的风险极高，并可因操作时间过长而导致不可逆性缺氧损伤。

在这种紧急情况下，获得肺氧合的最迅速方法可能是通过针刺环甲膜给氧。一旦穿刺针在气管内放置位置合适（猪模型），采用连接在Enk氧流量调节器上的低压氧供应（如每分钟1~15L的壁氧）即可获得满意氧合。当采用18号或更粗的血管穿刺针供氧时，该技术至少可提供15min 的有效氧合。因此，环甲膜穿刺术是目前婴幼儿CICO状态的技术选择。在完全性气道梗阻的情况下，Ventrain装置可通过细直径的环甲膜穿刺套管提供满意的氧合和通气。虽然该器具对婴幼儿CICO状态可能有用，但是仍需要在幼年动物模型进行更多的研究确定其有效性和安全性。