小儿困难气道管理的临床进展

小儿困难气道管理的临床进展
在过去的几十年中，手术室内小儿气道管理已经历了几次明显的变革：①强制性应用SpO2和呼气末二氧化碳监测，以促进对非安全性气道的识别；②许多专用的小儿声门外气道装置（extraglottic airway devices,EGAD）和气管插管辅助工具引入临床；③已经提出几个特别针对小儿困难气道管理的系统路径和指南，并已应用于临床；④包括新生儿在内的不同年龄小儿，无套囊气管导管的应用正越来越多地被转换成带套囊气管导管。

近年已经发表许多有关小儿气道解剖、困难气道管理流程和指南、EGAD评估和新型气管插管工具在小儿应用的综述，而且大样本临床研究已被实施，以明确小儿困难气道的真实发生率和最终结局。

本文综述小儿气道管理的临床进展，并评价新型工具和技术在小儿气道管理中的作用及争议。

1.小儿气道管理的挑战
在过去的几十年中，虽然由气道管理所致的小儿围手术期并发症发生率开始降低，但仍然是围手术期罹患率的主要原因。

幸运的是，包括面罩通气困难和/或气管插管失败在内的小儿困难气道发生率非常低。

在许多大样本单中心研究中，小儿直接喉镜声门显露视野不满意的发生率变化各异（0.06％~1.34％），但是1岁以下小儿的困难气道发生率较高。

小儿困难气道常常伴有异常的面部和体形特征，在手术前评估中容易被识别。

然而在新生儿和婴幼儿，如果不进行侧面观察，并不容易发现下颌发育不良的细微征象。

再者，诸如仰头受限和巨舌等其他体形特征亦可预测直接喉镜显露困难。

缺乏小儿实践经验的麻醉医师在年龄较小小儿的正常气道管理时即可感到困难。

小儿相对较大的枕部、丰富的气道软组织和较大的舌体可导致面罩通气困难。

同样，学龄前小儿和年龄较大的小儿常见扁桃体肥大，且气道的最狭窄部分可能在扁桃体水平。

更靠头侧的喉口、较硬的“Ω”形会厌和相对于下颌间隙较大的舌体等形成的气道解剖，均可导致小儿直接喉镜显露困难。

另外，小儿的高代谢率和低氧储备亦可缩短气管插管时无通气间期发生明显低氧血症的时间。

小儿正常和病态气道的解剖变异可导致直接喉镜显露困难，并常常需要应用替代性技术。

对于张口受限小儿（如面部烧伤、口腔肿瘤、大疱性表皮松解症和Freeman－Sheldon综合征），直接喉镜或EGAD均不是合适的选择。

更常见的情况是，由于直接喉镜显露中有限的下颌下间隙不能容纳移位的舌体，所以虽然可以插入直接喉镜，但是显露视野却非常差。

这种情况常见于Goldenhar综合征、Teacher Collin综合征和Pierre－Robin综合征小儿。

此外，小部分小儿，由喉－气管结构异常所致的严重气道问题是在声门下部位，管腔狭窄限制所用气管导管的型号。

因此，在择期手术前由小儿耳鼻喉医师进行诊断性气道评估是有益的。

2.小儿困难气道处理
2.1预知性困难气道
除了偶尔有在新生儿和成熟青少年成功实施清醒气管插管的病例报道之外，大多数小儿困难气道均是在麻醉诱导后或深度镇静下进行处理。

现有证据表明，麻醉深度不满意是导致正常小儿不良围手术期呼吸事件的主要危险因素。

虽然有研究发现七氟醚麻醉的小儿应用肌肉松弛药可促进气管插管和减少不良呼吸事件的发生，但是小儿困难气道管理中是否应用肌肉松弛药则是取决于潜在的气道病理情况和预计的面罩通气能力。

再者，维持自主呼吸对其他一些与气管插管能力无关的气道异常（如前纵隔肿物、气管食管瘘等）亦十分重要。

如果选择维持自主呼吸，气管插管前气道表面喷洒利多卡因可有效麻醉气道，降低喉痉挛风险；应用止涎药物可减少分泌物，改善气道喷洒利多卡因的表面麻醉效果；在小儿，虽然鼻腔应用羟甲唑啉不是明确的指征，但可降低经鼻气管插管中鼻腔出血的危险。

2.2非预知性困难气道
应快速识别非预知性困难气道，并尽早快速调动其他可用资源，必须将进一步气管插管的尝试与医源性损伤的可能相权衡，特别是声门水肿和
出血，即使特别轻柔的直接喉镜尝试亦可发生。

最近一项来自13个儿童中心1018例小儿困难气道的多中心研究显示，困难气道小儿两次以上的直接喉镜显露尝试与气管插管失败率和严重并发症发生率增加密切相关。

事实上，第一次直接喉镜显露之外的任何一次尝试均增加小儿并发症发生率。

小儿困难气道处理中最常见的严重并发症是心搏停止，发生率为2％；最常见的并发症是一过性低氧血症（SpO2<85％）。

根据该研究结果，麻醉医师在非预知性小儿困难气道处理时应考虑采用以下策略：①尽可能减少直接喉镜显露尝试的次数，直接喉镜显露失败时应及时改用间接喉镜显露技术（如视频喉镜或纤维支气管镜）；②气管插管尝试中考虑采用肺氧合措施（如鼻导管或EGAD），以降低并发症风险、改善患儿安全。

另外，该研究确定了与小儿困难气道管理并发症增加相关的4个独立危险因素，包括两次以上气管插管尝试、体重小于10kg、短甲颏间距（小颌畸形）和采用间接喉镜技术前≥3次直接喉镜显露尝试。

英国小儿麻醉医师协会已经制定了小儿非预知性困难气道管理指南，它强调通过限制直接喉镜显露尝试的次数来避免不必要的气道创伤，尽早应用替代性技术，应用EGAD进行救援性通气和考虑应用EGAD作为气管插管的通道等。

如果为择期手术，并且无可用的上述工具，最明智的选择就是唤醒小儿，并将其转移至拥有丰富经验小儿麻醉医师和耳鼻喉医师的手术室。

与“手术室外地点”相比，手术室通常是实施小儿困难气道处理的理想地点，
因为其具有更多的资源和设备，并能获得富有经验人员的帮助。

一旦气道安全得到保证，小儿即可被转送至手术室外地点实施相关操作。

2.3不能气管插管不能氧合（cannot intubate,cannot oxygenate,CICO）状态的救援处理
目前适用于CICO状态小儿的救援性方案非常有限，其处理极具挑战。

但幸运的是，小儿很少需要建立紧急气道。

与成年患者不同，小儿气道的一些明显解剖特征可降低经气管穿刺置管缓解气道梗阻的有效性，尤其是新生儿和婴儿。

小儿的环甲膜形状［平均长度（2.6±0.7）mm，平均宽度（3.0±0.6）mm］限制所用经气管装置的型号，且小儿的环甲膜非常难以辨认。

因此，在小儿CICO状态时，有创紧急操作的风险极高，并可因操作时间过长而导致不可逆性缺氧损伤。

在这种紧急情况下，获得肺氧合的最迅速方法可能是通过针刺环甲膜给氧。

一旦穿刺针在气管内放置位置合适（猪模型），采用连接在Enk氧流量调节器上的低压氧供应（如每分钟1~15L的壁氧）即可获得满意氧合。

当采用18号或更粗的血管穿刺针供氧时，该技术至少可提供15min 的有效氧合。

因此，环甲膜穿刺术是目前婴幼儿CICO状态的技术选择。

在完全性气道梗阻的情况下，Ventrain装置可通过细直径的环甲膜穿刺套管提供满意的氧合和通气。

虽然该器具对婴幼儿CICO状态可能有用，但是仍需要在幼年动物模型进行更多的研究确定其有效性和安全性。

必须指出，小儿环甲膜穿刺置管可导致不能接受的高并发症发生率。

英国困难气道协会的第四次全国调查项目（NAP4）发现，细直径套管环甲膜穿刺置管的失败率是65％。

Johansen等采用8kg的猪模型研究了建立手术气道的速度和成功率，在参加的30名临床医师中，仅有8名能够在4min内采用16或18号静脉套管针成功实施穿刺置管，并启动经气管喷射通气。

如果采用口咽气道和双人双手通气技术能够维持可接受的氧合，由富有经验的小儿外科医师实施手术气道可能明显优于经皮环甲膜穿刺术，这提示在小儿困难气道管理时必须有经验丰富的外科或耳鼻喉科医师在场，以随时准备紧急实施手术气道。

必须强调，小儿应用手术气道是否安全仍然缺乏相关证据。

在兔模型进行的研究表明，虽然首次环甲膜切开尝试的成功率为100％，但伴有明显的并发症（气管后壁损伤）。

因此，尚需对环甲膜穿刺术和环甲膜切开术开展更多的研究，以确定哪种技术是救援小儿CICO状态的最好选择。

3.小儿气道管理的工具
目前已有许多工具可用于小儿困难气道处理，而且这些工具也越来越多地被用作临床常规实践的一部分。

3.1EGAD
虽然目前有多种EGAD，但是这些工具大多是将型号缩小以用于小儿患者，而非根据小儿气道解剖而进行设计调整。

因此，在年龄较小的小儿应用EGAD时位置不当和移位发生率高，而且稍微过充气即能导致高充气罩压。

充气罩压过高可增加黏膜损伤、咽喉痛和气道密封失败的风险。

应此，在小儿应用EGAD时，应常规应用充气测压计。

尽管存在上述潜在性缺陷，但是EGAD已经成为小儿常规麻醉实践的一部分。

3.1.1EGAD在常规小儿麻醉的应用
新近的综述试图确定EGAD在小儿气道管理的作用和适用性。

大部分研究是将经典喉罩通气道作为金标准。

研究的4个特征是插入操作的容易度、光导纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscope,FOB）的喉视野、口咽漏气压和黏膜损伤。

目前大多数第二代EGAD是专门设计用于防止麻醉和正压通气中胃充气。

ProSeal喉罩通气道有一个新设计的充气罩和一个用于解决正压通气中胃充气问题的胃通道。

与经典喉罩通气道相比，同样的小号ProSeal喉罩通气道在较小黏膜压时即可获得较好的气道密封。

一次性使用的Supreme喉罩通气道有1个弯曲的硬质通气导管和1个中心定位的引流管，有适用于小儿的型号。

随机对照实验证实，2号Supreme喉罩通气道的性能类似于同型号的ProSeal喉罩通气道。

I－gel 是一种新型一次性EGAD，其非充气性通气罩是用热塑弹性材料制成，1
号适用于体重2~5kg的小儿，但是只有1.5号和更大型号的I－gel才有胃通道。

在小儿临床工作中，全身麻醉常常是为了满足短小手术需要（如放射检查、眼科或普外科手术）。

这些小儿手术并不总是需要气管插管，可考虑用EGAD维持气道。

但是，目前尚不清楚EGAD用于这些手术是否与气管导管一样安全、可靠。

因此，麻醉医师应该通过常规应用这些器具来获得足够的经验，并知道如何识别和解决不满意肺通气问题（如EGAD 位置不当）。

再者，应警惕EGAD性能不佳的细微迹象，而且气管插管所需的全部设备应随手可得，以备不时之需。

3.1.2EGAD用作救援性工具
虽然EGAD在小儿常规气道管理中的应用仍有争议，但其在小儿困难气道管理中却具有重要的作用，可用于通气困难、气管插管失败或两者同时发生时。

在许多气道管理操作流程中，应用EGAD均是救援性处理重要的一步。

英国困难气道协会和小儿麻醉协会发布的小儿气道管理指南建议：在困难气道小儿气管插管失败时，如果可能应及时应用EGAD。

在困难气管插管情况下，EGAD可作为气道维持通气，同时在可控条件下考虑实施其他确切的气道管理方案（如经EGAD实施FOB引导气管插管）。

3.2直接喉镜的替代工具
FOB是直接喉镜显露困难小儿气道管理的金标准工具，主要原因包括：
①能够经口和经鼻插入的多途径优势；②能够获得拐角视野的优势；③能够与视频喉镜、引导钢丝、EGAD、气道交换导管和内窥镜面罩等多种器具联合应用；④多功能优势（如气道检查、定位支气管阻塞器或双腔支气管导管、气道吸引等）。

因此，FOB在小儿困难气道管理中的地位不可取代，特别是婴幼儿。

必须指出，FOB操作较直接喉镜更具技术要求，而且属于需要昂贵维修费用的易损坏工具。

再者，即使少量的血液和气道分泌物即可模糊其成像，导致操作困难或不可能。

另外，与成年人用的FOB相比，外径2.2~2.8mm的小儿FOB更难操控，尤其是声门非常靠前的患儿。

因此，FOB更适宜被作为专家工具。

Shikani光学插管芯（简称SOS）结合了FOB和光索的特点，小儿型号能套上内径2.5mm的气管导管，已成功用于不同原因困难气道小儿的气管插管，包括PierreRobin综合征、Treacher Collins综合征和Goldenhar 综合征。

小儿Bonfils光导纤维喉镜亦可用于内径2.5mm的气管导管。

小儿困难气道模拟研究显示，与经典喉镜相比，Bonfils光导纤维喉镜可改善声门显露，但气管插管失败率较高。

视频喉镜是一类可实现“拐角视野”的新型气管插管工具，通过在镜片上安装摄像机或光导纤维束而在屏幕上显示气道图像。

目前已有数种适用于小儿的此类设备，如Glidescope视频喉镜、UE视频喉镜、Sto rz视频喉镜和Truview喉镜均配置有弯曲镜片，需要采用插管芯引导气管导管对向声门；Airtraq喉镜和Pentax－AWS视频喉镜则配置有气管导管引导
通道的解剖形镜片。

这些器具在镜片的弯曲度和形状、成像质量、一次性使用和价格等方面存在有明显差异。

总体上讲，与常规直接喉镜相比，视频喉镜可获得更好的声门显露，甚至在困难气道情况下亦是如此，并能解决许多困难气道问题。

但是，目前尚无充分证据说明视频喉镜在小儿困难气道管理中的确切作用，而且最近推出的小儿困难气道管理系统路径和指南均未明确推荐在何种情况下应该应用视频喉镜。

再者，虽然视频喉镜使用容易、不易损坏、能够获得“拐角视野”，但其缺乏FOB的多用途性，例如不能经鼻插入、定位支气管阻塞器或双腔支气管导管等。

由于临床研究资料有限和气道管理工具的多样性，目前很难指出哪种工具或方法在小儿困难气道处理中更具优势。

在婴幼儿，决定工具有用性的最关键因素是相对于张口度的器具大小。

一篇有关Treacher Collins综合征小儿困难气道管理的综述详细地阐述了临床应用气道管理工具的多样性，即41％的病例采用了直接喉镜之外的技术，包括FOB、Glidescope视频喉镜、光索、盲探经鼻和经口气管插管；其余病例采用了Shikani、Bullard和Airtraq喉镜。

总之，对于小儿困难气道管理尚无单一的最好工具，但是为了给每个不同的困难气道小儿选择最佳的处理方案，熟练掌握多种可用工具的使用技能非常重要。

4.困难气道小儿的拔管
在手术完成后，困难气道仍然是个问题而且更难处理。

与麻醉诱导时相比，拔管和麻醉苏醒时更易发生由气道管理并发症所致的严重不良后果。

自1993年ASA制定的困难气道管理指南应用于临床以来，麻醉诱导期间气道管理并发症诉讼案例明显减少，但是拔管或恢复期严重气道管理并发症诉讼案例却未改变。

最近英国困难气道协会发表了专门的成年患者围手术期拔管安全处理指南。

但是，目前有关小儿拔管时气道并发症的文献很少，尤其是围手术期的文献。

许多困难气道小儿手术后是在ICU拔管，此类拔管应在小儿完全清醒后进行，并应具有高级气道管理技能的工作人员在场，以便随时重新气管插管。

虽然目前已有用于重新气管插管的小儿型号气道交换导管，但是需要谨慎应用，以免导致气道损伤。

5.小结
尽管小儿气道管理策略在过去的几年中已经出现了明显的进步，而且技术和器具均得到了明显的改善，但是小儿困难气道管理仍然是伴有明显风险和并发症的临床问题。

因此，对于预知性和非预知性小儿困难气道，均需预先制定合理的处理方案。

再者，鉴于目前尚无任何一种技术或工具能够在小儿获得100％的成功应用，所以在所有实施小儿麻醉或气道干预的地点，均应根据局部资源和专家意见制定规范的阶梯式困难或失败气道管理方案。

总之，目前已经是建立减少小儿气道管理相关严重不良事件这一目标的时间。