小儿麻醉诊疗规范

小儿麻醉诊疗规范

【麻醉前准备】

１、术前访视：

查阅和了解病史：

（1）详阅病历，包括姓名、性别、年龄、诊断。

（2）目前或一周内有无上呼吸道感染。

（3）母体妊娠期的健康状况及婴儿分娩情况，与疾病有关的家族史、既往麻醉手术史等。

（4）了解患儿有无先天性畸形、癫痫、先心病、哮喘、过敏性疾患等。

（5）全面系统体检，注意体重与营养状态是否相符，重点突出与麻醉有关的脏器和部位。

（6）了解各种辅助肋检查结果。

2、术前评估：根据麻醉前访视结果，即患儿的病史、体格检查及实验室检查资料，结合手术部位、大小，进行综合评估麻醉手术耐受性（ASA分级）及可能发生的并发症。

3、术前禁食：小儿手术无论大小，均应禁食，但应尽量缩短禁食时间。儿童禁食原则如下：3岁以上小儿术前禁固体/奶食物8小时，禁清流食（水或不含果肉的果汁或糖水）3小时；0.5～3岁禁食固体/奶6小时，禁清流食3小时；半岁以下婴儿禁固体和奶4小时，禁水2小时。

4、麻醉前用药：依不同麻醉方法及年龄决定麻醉前用药的品种和途径。

5、实施前准备：

（1）核对患儿姓名、年龄、手术名称、部位、血型等是否准确无误。

（2）合适的麻醉器具和药品（麻醉机、生命体征监护仪、氧气、气管插管用具、吸引器等是否准备妥当）。

【麻醉方法】

1、基础麻醉：主要用于不合作小儿或为全身麻醉、局部麻醉、神经阻滞建立良好基础。术前有呼吸道梗阻或抑制，饱胃，肠梗阻者慎用。

常用药物有氯胺酮、咪达唑仑、丙泊酚等。

为辅助局麻或神经阻滞，应开放静脉输液、吸氧，并监测血压、呼吸、SpO2。

2、静脉麻醉：适用于非俯卧位的短小手术、诊断性检查，不行气管插管。应常规给氧，监测生命体征。实施静脉麻醉期间，必备麻醉机、气管插管、吸引器等。

常用方法：

（1）氯胺酮静脉麻醉，2mg/kg静注，维持10～15分钟，可配制0.1%溶液静滴维持。以小剂量地西泮或咪达唑仑，可减少氯胺酮用量并防氯胺酮副作用；地西泮因半衰期很长，对6个月以下的婴儿列为禁忌。

（2）丙泊酚静脉麻醉或以氯胺酮、静脉或持续泵入。

3、气管内插管全身麻醉：

（1）常用药物：

1）静脉麻醉药：硫喷妥钠3～5mg/kg；氯胺酮2mg/kg；依托咪酯 0.3mg/kg；丙泊酚 2mg/kg～2.5mg/kg；γ羧丁酸钠 50～80mg/kg。

2）吸入麻醉药：氧化亚氮（麻醉效能弱，通常与等量O2混合作为全麻辅助用药，气胸、肠梗阻、腹腔镜手术列为禁忌）；氨氟醚（MAC 1.68%，有癫痫病史的小儿不宜使用）异氟烷（MAC1.15%，对呼吸道有刺激，不适于开放诱导，对循环抑制较轻，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性）七氟烷（MAC 1.71%，对气道无刺激性，无异味，诱导和清醒快，适于小儿麻醉诱导和维持）。

3）阿片类镇痛药物：芬太尼（3～5μg/kg）；瑞芬太尼（负荷量为0.5～2μg/kg静脉，术中可以0.25～2mg·kg-1·min-1静脉输注）。

4）肌肉松驰药：琥珀胆碱（1～2mg/kg ，已不再用于麻醉维持）；维库溴铵（0.08mg/kg），阿曲库铵（0.3～0.6mg/kg），罗库溴胺（0.3～0.6mg/kg）。

（2）诱导方法：可通过吸入、静脉、肌肉或直肠给药行麻醉诱导；可根据实际情况选用。

（3）气管导管的选择：最适合的导管口径是以能通过声门下的最适合的导管为准，加压呼吸时导管周围有轻度漏

气。不同月、年龄与体重选择导管规格与插管深度参考表29.8。

除查表外，尚有以下公式粗略计算：

1）导管规格（用于>2岁的小儿）。

2）导管内径（ID）mm=4+年龄（岁）/4。

3）导管外径（F）＝18＋年龄（岁）

（4）小儿麻醉器械与装置：依小儿解剖生理特点，小儿麻醉需特殊器械，如大小不同的面罩，口咽通气道，呼吸回路及麻醉机等。用于辅助或控制呼吸的新生儿或婴幼儿麻醉机，实际上是成人环路式麻醉机，改装管径细小的小儿管道，小儿呼吸囊等替代成人型麻醉机上所用的配件，以减少气道阻力和死腔。近年来小儿应用循环紧闭法麻醉已逐渐得到推广。

（1）蛛网膜下腔阻滞麻醉：适用于5岁以上小儿/下腹部及下肢手术，穿刺部位在腰3～4以下；用药剂量可根据体重、年龄或脊柱长度进行计算。

布比卡因：浓度0.25%～0.5%，0.2mg/kg或0.8mg/岁或按脊柱长度（第7颈椎棘突至骶裂孔距离）0.12～0.15mg/cm，总量不大于7mg。

丁卡因：0.2mg/kg或0.8mg/岁；或按脊柱长度0.15mg/cm。

（2）硬膜外间隙阻滞麻醉：常用药物：0.8%～1.5%利多卡因，剂量8～10mg/kg；0.1%～0.2%丁卡因，剂量1.2～1.5mg/kg；0.25%～0.5%布比卡因，剂量 1.5～2mg/kg，0.25%～0.75%罗哌卡因，剂量1.5～2.5mg/kg；3岁以内的婴幼儿可经骶管行硬膜外间隙阻滞，用药浓度同硬膜外阻滞，剂量以阻滞平面要求而不同。

臂丛阻滞麻醉：随着神经刺激器的临床应用，应用有所增加。

【麻醉期间监测和管理】

1、围术期监测：

（1）呼吸监测：

1）呼吸运动的观察：呼吸频率、节律、幅度、呼吸方式、呼吸困难有无，如鼻翼扇动、三凹征等。

2）呼吸音监听：胸前固定听诊器，以监听呼吸音变化。

3）皮肤、黏膜颜色：如口唇、甲床，及手术视野出血颜色。

4）SpO2：正常值96%～100%。

5）PetCO2：正常值37.5mmHg左右。

6）动脉血气：新生儿或小婴儿可取手指、耳垂或脚趾毛细血管，儿童取动脉血。

（2）血流动力学监测：

1）常规监测：心脏听诊、血压、心电图。

2）特殊监测：CVP正常值3～10cmH2O，有创动脉血压监测。

3）肌松监测：可预防肌松药残余作用导致的呼吸抑制，指导合理用药。

（3）体温监测：小儿体表面积相对较大，对低温和高温耐受差，故小儿体温监测应为常规监测。麻醉中维持体温的方法很多，最重要的是室温。婴幼儿在26℃室温才能维持正常体温；恒温毯、加热输血，呼吸回路湿化器等均有助于减少热量散失。