呼吸内科支气管哮喘诊疗常规

呼吸内科支气管哮喘诊疗常规

【诊断】

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml；

③PEF变异率日内（或2周）≥20%。

符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

【实验室和其他检查】

一、痰液检查：如患者无痰可通过高渗盐水超声雾化诱导痰方法进行检查。涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。

二、呼吸功能检查：FEV1、FEV1/FVC%、MMEF以及PEF均减少。用力肺活量减少、残气量增加，功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。支气管激发试验和支气管舒张试验阳性。昼夜PEF变异率≥20%。

三、动脉血气分析：肺泡-动脉血氧分压差增大；严重时可有缺氧，过度通气为呼吸性碱中毒。如重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。

四、胸部X线检查：发作早期呈过度充气状态；缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。

五、特异性变应原的检测

【治疗】

一、一般治疗：脱离变应原是防治哮喘最有效的方法。氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡，必要时行气管插管和机械通气

二、药物治疗:

1. 支气管扩张剂

（1）β2肾上腺素受体激动剂：急性发作症状的首选药物。首选吸入法，常用剂量为

沙丁胺醇或特布他林定量气雾剂（MDI），每天3-4次，每次1-2喷。长效β2受体激动剂如沙美特罗( salmeterol):经气雾剂或碟剂装置给药,给药后30 min 起效,平喘作用维持12 h 以上。推荐剂量50μg,每天2 次吸入。福莫特罗(formoterol):经吸入装置给药,给药后3～5 min 起效,平喘作用维持8～12 h以上，每天2次，每次1喷。福莫特罗因起效迅速,可按需用于哮喘急性发作时的治疗。近年来推荐联合吸入激素和LABA治疗哮喘。持续雾化吸入多用于重症和儿童患者，如沙丁胺醇5mg稀释在5-20ml溶液中雾化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为2.4-2.5mg，每日3次，15-30分钟起效。注射用药国内较少使用。

（2）抗胆碱药: 本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经MDI吸入溴化异丙托品气雾剂,常用剂量为20～40μg,每天3～4次;经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50～125μg,每天3～4次。异丙托溴胺与β2受体激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。噻托溴铵作用更强，持续时间可达24小时，不良反应更少。

（3）茶碱类是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。

口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释茶碱，后者于控制夜间哮喘。一般剂量每日6-10mg/kg，用于轻-中度哮喘。

静脉注射：茶碱首次剂量为4-6mg/kg，注射速度不超过0.25mg/kg/min,静脉滴注维持量0.6-0.8mg/kg/h，日注射量一般不超过1.0g。主要应用于重、危症哮喘。

茶碱的主要不良反应为胃肠道症状(恶心、呕吐)、心血管症状(心动过速、心律失常、血压下降)及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻

2.抗炎药物

（1）糖皮质激素

吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松(BDP)、布地奈德、氟替卡松、莫米松等，后二者生物活性更强，作用更持久。通常需规律吸入一周以上方能生效。吸入剂量(BDP或等效量其他糖皮质激素)在轻度持续者一般200-500ug/d，中度持续者一般500-1000ug/d，重度持续者一般＞1000ug/d(不宜超过2000ug/d)(氟替卡松剂量减半)。

口服剂:有强的松、强的松龙。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始30-6Omg/d，症状缓解后逐渐减量至≤l0mg/d。然后停用，或改用吸入剂。

静脉用药：重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4-6小时起作用，常用量100-400mg/d，或甲泼尼龙80-160mg/d，起效时间更短(2-4小时)。地塞米松宜

慎用。症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。

（2）LT调节剂：扎鲁司特20mg、每日2次，或孟鲁司特l0mg、每天1次。

3．抗过敏药物：如酮替芬、西替利嗪、氯雷他定

4．抗菌药物：有感染依据时使用。

三、急性发作期的治疗

1.轻度每日定时吸入糖皮质激素(200-500ugBDP)。出现症状时吸入短效β2受体激动剂，可间断吸入。效果不佳时可加用口服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片(200mg/d)，或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。

2.中度吸入剂量一般为每日500-1000ugBDP；规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂。若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂联合用抗胆碱药及糖皮质激素，或口服糖皮质激素（＜60mg/d）。必要时可用氨茶碱静脉注射。

3.重度至危重度可持续雾化吸入β2受体激动剂联合用抗胆碱药及糖皮质激素；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松。待病情得到控制和缓解后(一般3-5天)，改为口服给药。注意维持水、电解质平衡；给予氧疗，必要时进行无创或有创机械通气。如并发气胸时，机械通气需在胸腔引流气体条件下进行。