食道静脉曲张内镜下套扎序贯硬化治疗的临床研究

食道静脉曲张内镜下套扎序贯硬化治疗的临床研究
目的：评价食道静脉曲张套扎序贯硬化治疗的疗效和安全性。

方法：对兰州市第二人民医院2006年1月到2011年1月间80例肝硬化合并静脉曲张患者中单纯食道静脉曲张及合并胃底静脉曲张的食道静脉曲张出血患者先行食管静脉曲张套扎治疗，2周后行残存食管静脉曲张硬化及胃底静脉曲张栓塞治疗；对合并胃底静脉曲张但食道静脉曲张未出血者，先行胃底静脉曲张栓塞治疗，同时行食管静脉曲张套扎治疗，2周后行残存食管胃底静脉曲张硬化、栓塞治疗。

随访3个月、半年、一年复查胃镜，对发现有残留血管和新生静脉曲张患者再次行硬化和栓塞治疗。

结果：35例急性食道静脉曲张出血患者止血成功率为97.1%；79例存活患者中食道静脉曲张3个月总消失率为65.8%，半年消失率为83.5%，一年消失率为89.9%；一年内再出血率为7.6%；总并发症发生率为6.3%；食道静脉曲张一年再生率为16.2%。

结论：内镜下先套扎后硬化治疗食道静脉曲张不仅可以控制急性出血，还可以预防再出血，且并发症少，是治疗食道静脉曲张出血及预防出血简便、安全、有效的方法。

标签：食道静脉曲张；套扎序贯硬化；治疗
食道静脉曲张是肝硬化门脉高压症严重的并发症之一。

若破裂出血，则病情凶险，进展快，病死率高达25%-50%。

随着内镜技术的发展，静脉曲张的内镜下治疗技术已逐渐成熟，内镜下硬化疗法（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS）和内镜下套扎疗法（endoscopic variceal ligation，EVL）是治疗食管静脉曲张的主要方法。

但单纯套扎治疗还是硬化治疗，或者二者联合，在不同医疗机构仍有所侧重[1]。

我院在2006年1月到2011年1月间对80例食道静脉曲张患者采取内镜下套扎序贯硬化（endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy，EVLS）疗法进行非同步套扎-硬化序贯治疗，现报道如下：
1材料与方法
1.1材料：按《中华消化内镜学会食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案》[2]判定80例患者进入该项研究。

其中：男性52例，女性28例，男女比为1.86：1；年龄最大85岁，最小21岁，年龄中位数为56岁；42例急性出血（食道静脉曲张急性出血35例，胃底静脉曲张急性出血7例），20例近期出血，18例未出血；43例单纯食管静脉曲张，9例食管静脉曲张合并贲门静脉曲张，28例食管静脉曲张合并胃底静脉曲张。

1.2方法：采用奥林巴斯260电子胃镜，套扎器选择COOK六连发套扎器，注射硬化剂选用23G或25G、针长为4mm奥林巴斯注射针（NM—200L—0425或NM—200L—0423），硬化剂为德国生产1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠和聚桂醇。

1.2.1术前准备与胃镜检查前准备基本相同。

并发休克患者首先纠正低血容量，采取输血、输冰冻血浆及补液，使生命体征稳定，术前、术中、术后24h
用生长抑素或奥曲肽。

1.2.2急性出血患者均采取48h内行内镜下检查及治疗。

发现静脉曲张破口在食道者，首先对食管破口下方静脉曲张行套扎术，控制出血，并用冰盐水冲洗食道，保持镜下视野清楚，然后从贲门口开始螺旋形上升，对其他食管静脉曲张进行套扎，每条静脉曲张套扎1-2处。

2周后复查胃镜，对残存食管静脉曲张尽可能行血管内硬化剂注射，视其程度每点注射3-5ml，严重者可适当增加至10ml，根据病人经济情况不同选用不同的硬化剂；对胃底静脉曲张者行血管内组织粘合剂栓塞治疗，采用“三明治”法，每点1-3ml，根据静脉曲张粗细，1cm注射1ml。

3个月，半年、一年复查胃镜，对发现有残留血管和新生静脉曲张患者再次行硬化、栓塞治疗。

1.2.3对破口在贲门或胃底静脉曲张患者，在距破口0.5cm内或近静脉曲张最远端选择注射点，先行静脉曲张组织粘合剂注射。

注射针前端触探静脉曲张，确定注射点，快速推入组织粘合剂，每点1—3ml，根据静脉曲张粗细，1cm注射1ml，注射完毕用注射针外套管轻触静脉曲张，如未变硬则再次注射。

然后对食管静脉曲张进行套扎治疗，2周后对残存静脉曲张进行硬化、栓塞治疗。

3个月，半年、一年复查胃镜，对发现有残留血管和新生静脉曲张患者再次行硬化和栓塞治疗。

1.2.4对近期出血及未出血患者均采取择期治疗。

单纯食道静脉曲张患者行套扎治疗，合并胃底静脉曲张或贲门部静脉曲张患者先行栓塞治疗，同时行食道静脉曲张套扎治疗，2周后复查胃镜并对残存的静脉曲张进行硬化、栓塞治疗。

3个月，半年、一年复查胃镜，对发现有残留血管和新生静脉曲张患者再次行硬化和栓塞治疗。

2结果
2.1止血成功率：42例急性静脉曲张破裂出血40例止血成功率为95.2%（40/42），其中急性食道静脉曲张出血35例止血成功率为97.1%（34/35），1例食道静脉曲张套扎后53h因套扎圈脱落突然再次大出血死亡，另1例胃底静脉曲张栓塞后仍有便血，持续给予生长抑素治疗2天后停止出血。

2.2食道静脉曲张消失率：79例患者治疗后3个月复查胃镜，食道静脉曲张消失率为65.8%（52/79）；半年复查胃镜，食道静脉曲张消失率为8
3.5%（66/79）；一年复查胃镜，食道静脉曲张消失率为89.9%（71/79）。

2.3并发症：发生套扎后橡胶圈脱落出血1例，食管轻度狭窄3例，胸腔积液1例，未见食道穿孔、食管深大溃疡及严重食道狭窄，总并发症发生率为6.3%（5/79）。

2.4食道静脉曲张再出血率：一年内再出血率为7.6%（6/79）。

食道静脉曲张再出血3例，2例为食道静脉曲张未消失引起，1例为食道静脉曲张再生引起；胃底静脉曲张再出血3例，2例为排胶出血，1例为胃底静脉曲张未消失引起。

2.5食道静脉曲张复发率：三次复查的71例食道静脉曲张消失患者自末次检查确定食管静脉曲张消失日起随访一年，68人随访，3人失访，食道静脉曲张复发率为16.2%（11/68）。

3讨论
EVS治疗主要是将硬化剂行静脉曲张旁或静脉曲张内注射，起到压迫和激发血栓形成阻塞血管的作用。

但往往初次注射的血管粗大，血流速度快，硬化剂会随血流造成异位栓塞；在为了达到完全阻塞血管的目的注射剂量大于10ml的情况下，可能形成食道深大溃疡及穿孔；治疗过程中多次注射可出现食道狭窄甚至重度狭窄，迫使我们需要行扩张治疗，既增加患者痛苦又增加医疗风险。

类似研究中还有行EVS治疗后出现出血、菌血症等并发症[3]。

EVL治疗因具有操作简便，安全且容易掌握的优点，是目前治疗和预防肝硬化并食管静脉曲张破裂出血的首选且有效的方法。

但研究显示EVL虽然急性止血效果好，但偶有结扎圈脱落引起大出血的可能，且静脉曲张复发率较高，有研究显示可高达21.3%-92%[4]。

本研究采用EVLS治疗，结果显示具有较高的止血率及静脉曲张消失率，分别达到97.1%和89.9%。

静脉曲张复发率为16.2%，低于国内外ELV治疗的结果[5]。

总并发症发生率仅6.3%，无食道深大溃疡及食道穿孔发生。

首次治疗采用EVL治疗有止血效果好、静脉曲张消失快、并发症少的特点，但静脉曲张交通支较多，EVL治疗虽对粘膜层静脉曲张效果较好，但对交通支无明显阻断作用，所以易复发静脉曲张。

若EVL后再行EVS治疗则可以减少硬化剂顺血流向食管上方流动的量，并能随血流有效阻塞交通支，使其闭塞，减少复发率。

同时由于EVL治疗后静脉曲张明显减少、中断，可以减少硬化剂的注射量，降低硬化剂的副作用，使食管狭窄、食道穿孔、异位栓塞、胸腔积液等并发症的的发生率明显下降。

[6]
综上所述，采用内镜下非同步套扎-硬化序贯疗法不仅可以有效控制食道静脉曲张急性出血，还可以预防再出血，降低静脉曲张复发率，减少并发症，是治疗食道静脉曲张出血及预防出血简便、安全、有效的方法，值得临床借鉴和推广。

参考文献
[1]劳有益，陈哲，等.内镜下套扎术治疗食管静脉曲张31例临床观察[J].临床合理用药，2012，5（6A）：56-57.
[2]田小兰，吴克利.肝硬化食管胃底静脉曲张内科治疗进展[J].国际消化病杂志，2007，27（2）：105-107.
[3]Lo GH，Lai KH，Cheng JS，et al. A prospective，randomized trial of sclerotherapy versus ligation in themanagement of bleeding esophageal varices[J].Hepatology，1995，22（2）：466-71.
[4]朱萱，梅瑞平，等.内镜序贯治疗食管静脉曲张出血的临床研究[J].中国内镜杂志，2006，12（7）702-705.
[5]李丽，邓树忠.胃镜下套扎治疗食道静脉曲张临床观察[J].当代医学，2012，18（9）：58.
[6]吴莉莉，覃刚，等.内镜下肝硬化食管静脉曲张套扎术疗效观察[J].现代医药卫生，2013，29（14）：2176-2177.。