慢性阻塞性肺疾病的护理评估

慢性阻塞性肺疾病的护理评估

一、概述

（一）疾病概念

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。

COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下。近年来对我国7个地区20 245名成年人进行调查，COPD 的患病率占40岁以上人群的8.2%。因肺功能进行性减退，严重影响病人的劳动力和生活质量。COPD造成巨大的社会和经济负担，根据世界银行/世界卫生组织发表的研究，至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。

（二）相关病理生理

慢性支气管炎并发肺气肿时，视其严重程度可引起一系列病理生理改变。早期病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，反映肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态肺顺应性降低。病变累及大气道时，肺通气功能障碍，最大通气量降低。随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量及残气量占肺总量的百分比增加。肺气肿加重导致大量肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而

退化，致使肺毛细血管大量减少，肺泡间的血流量减少，此时肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流，导致生理无效腔气量增大；也有部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。如此，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，产生通气与血流比例失调，导致换气功能发生障碍。通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭。

（三）病因与诱因

确切的病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的互相作用。

1. 吸烟为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2～8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。

2. 职业粉尘和化学物质接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的COPD。

3. 空气污染大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。

4. 感染因素与慢性支气管炎类似，感染亦是COPD发生发展的重要因素之一。

5. 蛋白酶-抗蛋白酶失衡。

6. 炎症机制。

7. 其他自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与COPD的发生、发展。

（四）临床表现

起病缓慢、病程较长。主要症状：

1. 慢性咳嗽

随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。

2. 咳痰

一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

3. 气短或呼吸困难

早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。

4. 喘息和胸闷

部分病人特别是重度病人或急性加重时出现喘息。

5. 其他

晚期病人有体重下降，食欲减退等。

6. COPD严重程度分级

根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和临床表现，可对COPD的严重程度作出临床严重度分级（表-1）。

7. COPD病程分期

COPD的病程可以根据病人的症状和体征的变化分为：①急性加重期：是指在疾病发展过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气促、和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，可伴发热等症状。②稳定期：指病人咳嗽、咳痰、气促等症状稳定或较轻。

8. 并发症

（1）慢性呼吸衰竭：

常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。

（2）自发性气胸：

如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。

（3）慢性肺源性心脏病：

由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。

（五）辅助检验

1. 肺功能检查

是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。

（1）第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是

评价气流受限的一项敏感指标。

（2）第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。

（3）吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。

2. 胸部X线检查

COPD早期胸片可无变化，以后可出那肺纹理增粗、紊乱等非特

异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性

不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。

3. 胸部CT检查

CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。

4. 血气分析

对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸

衰竭的类型有重要价值。

5. 其他

COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可

能查出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。

（六）治疗原则

1. 缓解期治疗原则

减轻症状，阻止COPD病情发展，缓解或阻止肺功能下降，改善COPD病人的活动能力，提高其生活质量，降低死亡率。

2. 急性加重期治疗原则

控制感染、抗炎、平喘、解痉，纠正呼吸衰竭与右心衰竭。

（七）缓解期药物治疗

1. 支气管舒张药

包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。

（1）β2肾上腺素受体激动剂：

主要有沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂，每次100～200μg（1～2喷），定量吸入，疗效持续4～5小时，每24小时不超过8～12喷。特布他林（terbutaline）气雾剂亦有同样作用。可缓解症状，尚有

沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（formoterol）等长效β2