疼痛门诊的常用药物

疼痛门诊的常用药物

卫生部中日友好医院刘波涛

一、总论

疼痛门诊的常用药物。主要包括：中枢性镇痛药、非甾体类消炎药、糖皮质激素类药物、局部麻醉药、神经破坏药以及疼痛的辅助用药。

二、中枢性镇痛药

中枢性镇痛药物，一般来说主要分作两大类：一类是阿片类镇痛药物，另一类是非阿片类的镇痛药物。接下来我们先讲阿片类镇痛药物。

阿片类镇痛药物习惯上又称为麻醉性镇痛药物，它可以提高痛阈，减轻以至消除疼痛，减少患者因疼痛而引起的身体的痛苦和精神、心理上的压力，还有这种焦虑、烦燥，改善患者的情绪和生活质量。麻醉性镇痛药物在缓解疼痛时一般不产生意识消失，但大剂量时能够抑制中枢神经系统，并能产生睡眠或者麻醉。在疼痛门诊中常用的阿片类镇痛药物，列举了六种，分别是吗啡、芬太尼、羟考酮、可待因、哌替啶和丁丙诺啡。

吗啡这是从阿片中提取的一种生物碱，它可以直接作用于中枢神经系统和肠壁的阿片受体而产生镇痛作用。这是治疗中、重度癌性疼痛的一种重要的镇痛药。口服是最佳的给药途径，可以减少患者的药物依赖性，方便而且没有创伤。

吗啡在临床上具有多种剂型，如硫酸或者盐酸吗啡的口服剂型就有即食片、缓释片，或者水剂，同时还有这种注射针剂。盐酸吗啡的即释片和控释片，区别主要是在体内维持的时间不同，所以服药的间隔时间也不同，一般吗啡即释片的间隔时间是4-6小时，而缓释片的间隔时间是8-12个小时。

吗啡可以对身体多个系统产生作用，对中枢神经系统是具有这种强烈的麻醉镇痛作用，镇痛范围非常广泛，几乎适用于各种严重疼痛，包括晚期癌性病变的这种剧痛。它在镇痛的时候能保持意识，以及其他感觉不受影响。同时还有比较明显的一种镇静作用。需要注意的是，阿片类药物可以产生欣快的精神效应，这就是导致药物滥用的神经生理基础。

同时吗啡也可以对呼吸系统产生这个呼吸抑制的作用，对心血管系统，治疗剂量的吗啡对血管和心率没有明显的作用，但大剂量的吗啡可以引起体位性低血压和心动过缓。吗啡可以使消化道的这个平滑肌、括约肌兴奋，然后主动减慢，所以可以有止泻和治疗便秘的这个作用。其他的作用，就是吗啡也可以直接抑制延髓的咳嗽中枢，具有一定的镇咳的作用。

再有临床中我们需要注意的是吗啡的使用禁忌证，对吗啡过敏者，第二个是不能用于呼吸抑制，呼吸道阻塞性疾病或者急性肝炎的患者，不建议长期用于慢性非癌性疼痛治疗。对于6个月龄以下的小儿也不建议使用。另外由于吗啡能通过胎盘或者乳汁抑制新生儿的呼吸，同时能够对抗催产素对子宫的兴奋作用，而延长产程，所以禁止用于分娩止痛或者哺乳期妇女的止痛。

第二个药物芬太尼。芬太尼是人工合成的纯阿片类的受体激动剂，具有强效的镇痛作用。它的镇痛效能比吗啡要强80-100倍，但是作用时间非常短，仅为半个小时左右。芬太

尼单独应用的最大优点，就是它的血浆半衰期很短，对血流动力学基本没有什么影响。这一点是吗啡和后面要介绍的哌替啶所达不到的。现在临床使用最广泛的主要就是芬太尼的透皮贴剂，这个它是具有使用方便，镇痛效果确切的优点，一般可以维持72小时的一个镇痛作用。同样在使用这个芬太尼透皮贴剂的时候也要注意，支气管哮喘有颅脑肿瘤或者颅脑外伤引起昏迷的患者不能使用，2岁以下的小儿也禁忌使用芬太尼的透皮贴剂。

第三个羟考酮。羟考酮是阿片受体纯激动剂，是由生物碱蒂巴因提取物合成的阿片类中枢神经止痛药。在临床上已经使用多年，像在门诊经常使用的泰勒宁，这就是羟考酮与非甾体类药物制成的一个复方的镇痛制剂。羟考酮主要作用于中枢神经系统和平滑肌，可以发挥阿片类激动剂的作用，同时还具有抗焦虑和精神放松的治疗作用。

羟考酮作用机理与吗啡相似，但其镇痛作用强度比吗啡要高，它的镇痛作用也没有峰顶的效应，镇痛效果是确切可靠。适用于各种中、重度的这种癌性疼痛。但注意禁忌证，就是对羟考酮过敏或者禁用阿片类药物的时候，不能使用羟考酮。同时合并急性或者严重支气管哮喘或者高碳酸血症的患者的时候也不能使用。另外已知或者怀疑有麻痹性肠梗阻的患者也禁忌使用羟考酮。

羟考酮一般在临床上除了像泰勒宁，还会使用它的控释剂型，如奥施康定，在临床上使用的时候，最容易出现的一个问题，就是将奥施康定咀嚼了以后服用，这样会造成一种潜在的致死量吸收，可能会引起患者呼吸抑制、过度镇静。所以，这一点在临床上一定要向患者和家属强调，奥施康定千万不能嚼碎了服用，一定要是整片的吞服。

可待因。可待因这是阿片中的天然成分，它的镇痛效力大概也就是吗啡的1/12，是弱阿片类药物的一个典型代表。主要用于轻度到中度的止痛。它的镇痛作用主要是通过部分，在体内生物转化成吗啡而产生。临床主要是使用它的口服片剂，一般不主张大剂量的这种使用。它适用于轻中度的癌症疼痛，短期内也可以用于中度非癌性疼痛治疗。同时还可以用于严重咳嗽，尤其是肺癌引起的干咳，但是对于痰多的患者的时候，要慎重地使用。它的禁忌证也是对可待因过敏的人不能用，呼吸困难或者有哮喘样咳嗽的不能用，另外15岁以下的儿童患者也不建议使用。

32mg的可待因和600mg阿司匹林的止痛作用是基本上相同的。把两者合用的时候有明显的相加作用，所以在临床上常以联合用药的方式来使用可待因。由于可待因随药物剂量增加，其不良反应增加，而疗效并不增加。所以临床上不建议用增大剂量来治疗这个剧烈的疼痛，而是当发现可待因已经不足以控制疼痛的时候，应该及时的改用吗啡来处理疼痛。

另外一点，可待因一次口服剂量如果超过60mg，可能在一些患者中出现兴奋还有烦燥不安的这种表现。驾车或者操作机器的患者的时候，由于可待因有引起嗜睡的可能性，所以也要尽可能避免在服药期间，在驾驶汽车或者操作这种危险的机器。

哌替啶。哌替啶又叫杜冷丁。这是一种人工合成的镇痛剂，它的镇痛效能仅有吗啡的1/10，虽然它的镇痛效能并不是很好，但是在工作还有部分这种医务人员中对哌替啶的使用还是存在许多的误区，特别是对于这种癌性疼痛的患者，总是觉得是可以长期的使用哌替啶来控制疼痛。

实际上由于哌替啶在体内代谢以后的产物是去甲哌替啶，去甲哌替啶具有中枢神经毒性作用，它的镇痛效能只有哌替啶的一半，但其神经毒性作用却是哌替啶的两倍，而半衰期又是哌替啶的10倍。所以大量重复使用，或者连续输注哌替啶，或造成去甲哌替啶的积聚，