疼痛门诊的常用药物

疼痛门诊的常用药物卫生部中日友好医院刘波涛一、总论疼痛门诊的常用药物。

主要包括：中枢性镇痛药、非甾体类消炎药、糖皮质激素类药物、局部麻醉药、神经破坏药以及疼痛的辅助用药。

二、中枢性镇痛药中枢性镇痛药物，一般来说主要分作两大类：一类是阿片类镇痛药物，另一类是非阿片类的镇痛药物。

接下来我们先讲阿片类镇痛药物。

阿片类镇痛药物习惯上又称为麻醉性镇痛药物，它可以提高痛阈，减轻以至消除疼痛，减少患者因疼痛而引起的身体的痛苦和精神、心理上的压力，还有这种焦虑、烦燥，改善患者的情绪和生活质量。

麻醉性镇痛药物在缓解疼痛时一般不产生意识消失，但大剂量时能够抑制中枢神经系统，并能产生睡眠或者麻醉。

在疼痛门诊中常用的阿片类镇痛药物，列举了六种，分别是吗啡、芬太尼、羟考酮、可待因、哌替啶和丁丙诺啡。

吗啡这是从阿片中提取的一种生物碱，它可以直接作用于中枢神经系统和肠壁的阿片受体而产生镇痛作用。

这是治疗中、重度癌性疼痛的一种重要的镇痛药。

口服是最佳的给药途径，可以减少患者的药物依赖性，方便而且没有创伤。

吗啡在临床上具有多种剂型，如硫酸或者盐酸吗啡的口服剂型就有即食片、缓释片，或者水剂，同时还有这种注射针剂。

盐酸吗啡的即释片和控释片，区别主要是在体内维持的时间不同，所以服药的间隔时间也不同，一般吗啡即释片的间隔时间是4-6小时，而缓释片的间隔时间是8-12个小时。

吗啡可以对身体多个系统产生作用，对中枢神经系统是具有这种强烈的麻醉镇痛作用，镇痛范围非常广泛，几乎适用于各种严重疼痛，包括晚期癌性病变的这种剧痛。

它在镇痛的时候能保持意识，以及其他感觉不受影响。

同时还有比较明显的一种镇静作用。

需要注意的是，阿片类药物可以产生欣快的精神效应，这就是导致药物滥用的神经生理基础。

同时吗啡也可以对呼吸系统产生这个呼吸抑制的作用，对心血管系统，治疗剂量的吗啡对血管和心率没有明显的作用，但大剂量的吗啡可以引起体位性低血压和心动过缓。

吗啡可以使消化道的这个平滑肌、括约肌兴奋，然后主动减慢，所以可以有止泻和治疗便秘的这个作用。

其他的作用，就是吗啡也可以直接抑制延髓的咳嗽中枢，具有一定的镇咳的作用。

再有临床中我们需要注意的是吗啡的使用禁忌证，对吗啡过敏者，第二个是不能用于呼吸抑制，呼吸道阻塞性疾病或者急性肝炎的患者，不建议长期用于慢性非癌性疼痛治疗。

对于6个月龄以下的小儿也不建议使用。

另外由于吗啡能通过胎盘或者乳汁抑制新生儿的呼吸，同时能够对抗催产素对子宫的兴奋作用，而延长产程，所以禁止用于分娩止痛或者哺乳期妇女的止痛。

第二个药物芬太尼。

芬太尼是人工合成的纯阿片类的受体激动剂，具有强效的镇痛作用。

它的镇痛效能比吗啡要强80-100倍，但是作用时间非常短，仅为半个小时左右。

芬太尼单独应用的最大优点，就是它的血浆半衰期很短，对血流动力学基本没有什么影响。

这一点是吗啡和后面要介绍的哌替啶所达不到的。

现在临床使用最广泛的主要就是芬太尼的透皮贴剂，这个它是具有使用方便，镇痛效果确切的优点，一般可以维持72小时的一个镇痛作用。

同样在使用这个芬太尼透皮贴剂的时候也要注意，支气管哮喘有颅脑肿瘤或者颅脑外伤引起昏迷的患者不能使用，2岁以下的小儿也禁忌使用芬太尼的透皮贴剂。

第三个羟考酮。

羟考酮是阿片受体纯激动剂，是由生物碱蒂巴因提取物合成的阿片类中枢神经止痛药。

在临床上已经使用多年，像在门诊经常使用的泰勒宁，这就是羟考酮与非甾体类药物制成的一个复方的镇痛制剂。

羟考酮主要作用于中枢神经系统和平滑肌，可以发挥阿片类激动剂的作用，同时还具有抗焦虑和精神放松的治疗作用。

羟考酮作用机理与吗啡相似，但其镇痛作用强度比吗啡要高，它的镇痛作用也没有峰顶的效应，镇痛效果是确切可靠。

适用于各种中、重度的这种癌性疼痛。

但注意禁忌证，就是对羟考酮过敏或者禁用阿片类药物的时候，不能使用羟考酮。

同时合并急性或者严重支气管哮喘或者高碳酸血症的患者的时候也不能使用。

另外已知或者怀疑有麻痹性肠梗阻的患者也禁忌使用羟考酮。

羟考酮一般在临床上除了像泰勒宁，还会使用它的控释剂型，如奥施康定，在临床上使用的时候，最容易出现的一个问题，就是将奥施康定咀嚼了以后服用，这样会造成一种潜在的致死量吸收，可能会引起患者呼吸抑制、过度镇静。

所以，这一点在临床上一定要向患者和家属强调，奥施康定千万不能嚼碎了服用，一定要是整片的吞服。

可待因。

可待因这是阿片中的天然成分，它的镇痛效力大概也就是吗啡的1/12，是弱阿片类药物的一个典型代表。

主要用于轻度到中度的止痛。

它的镇痛作用主要是通过部分，在体内生物转化成吗啡而产生。

临床主要是使用它的口服片剂，一般不主张大剂量的这种使用。

它适用于轻中度的癌症疼痛，短期内也可以用于中度非癌性疼痛治疗。

同时还可以用于严重咳嗽，尤其是肺癌引起的干咳，但是对于痰多的患者的时候，要慎重地使用。

它的禁忌证也是对可待因过敏的人不能用，呼吸困难或者有哮喘样咳嗽的不能用，另外15岁以下的儿童患者也不建议使用。

32mg的可待因和600mg阿司匹林的止痛作用是基本上相同的。

把两者合用的时候有明显的相加作用，所以在临床上常以联合用药的方式来使用可待因。

由于可待因随药物剂量增加，其不良反应增加，而疗效并不增加。

所以临床上不建议用增大剂量来治疗这个剧烈的疼痛，而是当发现可待因已经不足以控制疼痛的时候，应该及时的改用吗啡来处理疼痛。

另外一点，可待因一次口服剂量如果超过60mg，可能在一些患者中出现兴奋还有烦燥不安的这种表现。

驾车或者操作机器的患者的时候，由于可待因有引起嗜睡的可能性，所以也要尽可能避免在服药期间，在驾驶汽车或者操作这种危险的机器。

哌替啶。

哌替啶又叫杜冷丁。

这是一种人工合成的镇痛剂，它的镇痛效能仅有吗啡的1/10，虽然它的镇痛效能并不是很好，但是在工作还有部分这种医务人员中对哌替啶的使用还是存在许多的误区，特别是对于这种癌性疼痛的患者，总是觉得是可以长期的使用哌替啶来控制疼痛。

实际上由于哌替啶在体内代谢以后的产物是去甲哌替啶，去甲哌替啶具有中枢神经毒性作用，它的镇痛效能只有哌替啶的一半，但其神经毒性作用却是哌替啶的两倍，而半衰期又是哌替啶的10倍。

所以大量重复使用，或者连续输注哌替啶，或造成去甲哌替啶的积聚，最后出现中枢神经系统的中毒症状，如震颤、抽搐、肌阵挛或者癫痫发作。

所以一般哌替啶都建议用在急性的创伤性疼痛或者术后疼痛，以及麻醉前的用药。

而对于长期慢性的疼痛，像比如癌性疼痛，是不推荐使用哌替啶。

哌替啶具有刺激性，一般不用于皮下的注射，反复的肌内注射，可能在局部会形成硬结，影响药物的吸收。

一般在处理急性疼痛的时候，都使用100-150mg的哌替啶肌内注射，或者用50-100mg进行静脉注射。

丁丙诺啡。

和前面介绍的药物不太相同的是，丁丙诺啡是天然阿片生物碱蒂巴因的延伸物，它是阿片受体的混合型的激动和拮抗剂。

也就是说丁丙诺啡不仅是一种强效镇痛药，同时也是一种有效的吗啡拮抗药物。

它的镇痛作用比哌替啶是要强的，大概是吗啡的30倍，是芬太尼的一半左右。

丁丙诺啡主要用于中重度的癌性疼痛、术后疼痛，也可以用于非癌性疼痛。

由于丁丙诺啡是一个中长效的强效镇痛剂，所以在临床上我们主要把它用作中重度疼痛的治疗，但是由于它可以通过胎盘和血脑屏障，对新生儿有不可逆的这种呼吸作用，所以不建议用于控制妊娠的这种疼痛。

丁丙诺啡既是阿片的激动剂，也是阿片的拮抗剂，所以它一般不和吗啡联合应用，否则的话丁丙诺啡会降低吗啡的镇痛效价。

非阿片类镇痛药物。

在这个地方，列举四种常见的药物，它们分别是曲马多、草乌甲素、氯胺酮和泰勒宁。

曲马多，它是一个非阿片类的中枢性镇痛药物，虽然也可以和阿片受体结合，但是它的亲和力很弱，对u受体的亲和力只有吗啡的1/6000。

曲马多它的作用强度大概是吗啡的1/8-1/10，由于它并没有抑制呼吸的作用，长期应用依赖性也小，所以在疼痛门诊它的使用是相当广泛的。

它一般用于急慢性的疼痛，中度的癌性疼痛，骨折或者各种术后的疼痛或者牙痛等等。

需要注意的是，如果患者已经明知道它对阿片类药物过敏的话，该曲马多是要谨慎使用的。

一般曲马多的半衰期是6个小时，所以通常情况下，一天服用2-3次，每次50-100mg。

对于非癌性疼痛患者，每日服药剂量不要超过400mg。

另外需要注意服用曲马多的时候，如果还吃中枢安静剂，比如地西泮的时候，需要减量，否则这两个药物可能会相互作用，导致患者出现嗜睡，或者是其他不良反应。

草乌甲素。

草乌甲素是具有较强的镇痛和抗感染、抗风湿的作用，它的镇痛效能大概是吗啡的16倍到65倍左右，维持的时间比吗啡也要长。

一般在临床上它可以治疗各种癌症的晚期疼痛，治疗风湿及类风湿性关节炎，腰及四肢关节的扭伤。

但需要注意的是，对于草乌甲素，孕妇以及有心脏病的患者是禁止使用的。

泰勒宁。

泰勒宁就是羟考酮和对乙酰氨基酚的一个复方制剂。

其中对乙酰氨基酚是个苯胺类的解热镇痛药成分，它在服用65分钟左右的时候可以达到高峰。

泰勒宁主要是用于各种原因引起的中重度的急慢性疼痛。

一般成人常规剂量是每6小时服用一片，可以根据疼痛的程度调整。

当然对于重度疼痛的患者或者是对麻醉类止痛药物有耐受性的患者，可以超过推荐剂量服用，但建议一天不要，最好不要超过4粒。

另外泰勒宁会掩盖急腹症患者的症状，所以对于急腹症的患者一定在诊断明确后方可给药。

使用泰勒宁的时候也要避免进行精细的操作，如驾驶汽车、高空作业等等。

大剂量应用的时候，也会产生与吗啡类似的不良反应，其中就包括了呼吸抑制。

氯胺酮。

氯胺酮，是目前唯一的非巴比妥类静脉麻醉药中具有确切镇痛作用的麻醉药。

它的镇痛作用强，对呼吸循环抑制作用比较轻。

小剂量的氯胺酮是作用部位，目前怀疑它是在非特异性的丘脑新皮层系统，可以阻断脊髓网状束与痛觉有关的传入信号。

氯胺酮在临床上可以作为神经病理性疼痛及癌性疼痛等各种慢性顽固性疼痛的治疗。

在使用剂量达到1mg/kg以上的时候，就会有一种升压的作用。

所以在临床上一般来说都是与阿片类镇痛药物联合应用，以治疗对阿片类药物镇痛不敏感的内脏痛。

但是由于它可能导致血压升高，所以有高血压、心血管病变患者的时候是不建议使用的。

一般使用氯胺酮都是使用静脉给药，采取的是持续小剂量滴注的方法。

也就是比如可以把氯胺酮和吗啡联合应用，经静脉给药，采用病人自控镇痛的方式，根据患者的疼痛程度，由患者自行给药。

三、非甾体类消炎药非甾体类消炎药，这一类药是相当大的一类型药，它的分类方法也是非常多的，这里我们就采取把它分为非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂。

其中几个代表性的药物，有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸钠、塞莱昔布，以及美洛昔康。

阿司匹林又叫乙酰水杨酸，这是一个非常经典的非甾体类消炎镇痛药。

它在口服以后，主要是在胃和小肠的上部吸收，可以广泛分布于人体的各个组织。