围术期输血指征修订稿
围手术期输血指征评分
廖刃：围手术期输血指征评分PERI-OPERATIVE TRANSFUSION TRIGGER SCORE关键字：围手术期输血指征评分2013-10-15 13:14四川大学华西医院麻醉科副主任医师在围手术期，很多患者的Hb介于6～10 g/dL之间，但是就全世界范围而言，目前还没有针对手术和创伤患者的血红蛋白为6～10 g/dL之间的生理输血指征，因此这些患者是否输入红细胞悬液均基于麻醉医师或外科医师的主观判断，而缺乏理论依据，因此目前临床急需解决的问题是制定定围术期Hb水平在6～10 g/dL之间的同种异体红细胞的输注指征。
目前，约2/3的围术期输血和相关治疗都由麻醉医师执行，因此需要有不断完善和更新的指南以规范麻醉医师的临床工作，以实施合理输血和节约用血。
根据2006年美国麻醉医师协会（ASA）公布的《围术期输血和辅助治疗指南》[1]和国家卫生和计划生育委员会“《临床输血技术规范（2000年）》”[2]可知，当患者血红蛋白（Hb）＜6 g/dL或7 g/dL应考虑输入红细胞悬液，Hb＞10 g/dL不必输入，Hb水平在6～10 g/dL之间则应根据器官缺血的速度和程度，患者是否存在血容量及氧合不足相关并发症，以及心肺代偿能力、机体代谢和耗氧情况等危险因素来决定是否输入红细胞。
在围手术期，很多患者的Hb介于6～10 g/dL之间，但是就全世界范围而言，目前还没有针对手术和创伤患者的血红蛋白为6～10 g/dL之间的生理输血指征，因此这些患者是否输入红细胞悬液均基于麻醉医师或外科医师的主观判断，而缺乏理论依据，因此目前临床急需解决的问题是制定定围术期Hb水平在6～10 g/dL之间的同种异体红细胞的输注指征。
如何解决我们发现的临床问题？首先我们要从基本的生理学基础寻找理论依据。
红细胞的基本功能是携带氧气，输注红细胞的目的是提高血液携氧能力，维持机体氧供／氧耗平衡。
与机体氧供／氧耗平衡相关的因素包括血红蛋白的水平、动脉血氧饱和度（SaO2）、心输出量（CO）等反映氧供的因素和氧耗因素（临床上主要是机体代谢和体温来反映）。
围术期输血指征
* 患者先天性纤维蛋白原缺乏
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冷沉淀的输注
注意事项：
* 由于冷沉淀未经灭活病毒，使用冷沉淀仍然有感染 病毒的风险，不可滥用
* 使用冷沉淀可能发生过敏反应，IgA缺乏者可发生严 重的过敏反应
* 治疗出血时，为尽快达到止血目的，静脉输注时应 以病人所能耐受的速度较快输入
三、全血和成分输血：
全血：全血指含有血液全部成分的血制品，将血 液采入含抗凝剂或保存液的容器中即为全血，分 为新鲜全血和保存全血 成分输血：血液由血浆和各种血细胞组成，将供 者血液不同成分应用物理和/或化学方法分离并制 成各种较浓和较纯的制品，依据病人病情的实际 需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血
二、输血发展简史
*著名的英国生理学 家、妇产科医生布 伦达尔第一个明确 指出“只有人血才 能输给人”的科学 结论，布伦达尔于 1818 年 9 月 26 日完成世界上首例 有完整记载的人与 人之间的输血 ,但 病人两天后死亡
图：James Blundell的输血手术 The Lancet, 1828-1829
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红细胞的输注
1.浓缩红细胞输注
制备：全血经离心去除血浆、白细胞、血小板 100± ml红细胞分离自200ml全血
适应证： * 慢性贫血，Hb<60~80g/L伴明显缺氧表 现 * 急性出血，包括手术出血，出血量低于< 总血容量30％（1500ml） * 贫血伴心、肾功能不全
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红细胞的输注
2.洗涤红细胞输注
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冷沉淀冷制备沉 淀 的 制 备 保 存
新鲜血浆 -50℃速冻
新鲜冰冻血浆
4℃
围手术期输血指南
董俊娜 2017-09-14
定义
疗效好 副作用小 节约血液资源 便于保存和运输
围术期输血是指在围术期输入血液（包括
自体血以及异体全血、红细胞、血小板、 新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。
成分输血
目录
一、术前评估 二、术前准备 三、围术期输血 四、大失血的辅助治疗 五、自身输血 六、围术期输血不良反应 七、不良反应的防治
一、术前评估 二、术前准备 三、围术期输血 四、大失血的辅助治疗 五、自身输血 六、围术期输血不良反应 七、不良反应的防治
一、术前评估
1. 有无输血史，有无输血并发症； 华法林
2.
有无先天性或获得性血液疾病；
氯吡格雷 阿司匹林等
3. 有无服用影响凝血功能的药物；
4. 有无活动性出血或急、慢性贫血情况；
5. 运用临床结构化问卷法了解患者出血史、 家族出血史及详细用药史
6. 一般体格检查；
7. 实验室检查结果，包括血常规、凝血功能 检查、肝功能、血型鉴定、乙肝和丙肝相关 检查、梅毒抗体以及HIV抗体等，对有出血 史的病人应进行术前血小板功能评估；
8. 重要脏器功能评估；
9. 告知患者及家属输血的风险及益处。
6. 血液病患者术前应进行病因治疗和或全身支持治 疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养 等；
7. 如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采 集自体血；
8. Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需 要血量。
一、术前评估 二、术前准备 三、围术期输血 四、大失血的辅助治疗 五、自身输血 六、围术期输血不良反应 七、不良反应的防治
注意事项
A.不能依赖输红细胞替代容量治疗 B.少白红细胞用于产生白细胞抗体患者 C.洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白
围术期输血指征
围术期输血指征1.输红细胞（1）红细胞成品：浓缩红细胞.红细胞悬液.洗涤红细胞.少白红细胞.辐照红细胞等,每单位红细胞成品中红细胞含量相当于200ml全血中红细胞含量（2）输入指征：建议采取限制性输血的计谋，血红蛋白＞100g/L 的患者围术期不须要输红细胞,血红蛋白在70〜100g/L之间，依据患者心肺代偿功效.有无代谢率增高以及有无运动性出血等身分决议是否输红细胞；以下情形须要输红细胞：A.血红蛋白＜70g/L;B.术前有症状的难治性贫血患者：心功效ni~w级,心脏病患者（充血性心力弱竭.心绞痛）及对铁剂.叶酸和维生素B12治疗无效者；C.血红蛋白低于80g/L并伴随症状（胸痛，体位性低血压.对液体苏醒反响迟钝的心动过速或充血性心脏衰竭）的患者,应当斟酌输注红细胞D.术前心肺功效不全.轻微低血压或代谢率增高的患者应保持相对较高的血红蛋白程度（80〜100g/L）以包管足够的氧输送;E.对于围术期轻微出血的患儿,建议血红蛋白保持高于80 g/L 的程度（3）临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞填补量.成人：浓缩红细胞填补量=（Hct估计X55X体重一Hct现实测定值X55X体重）/0.60.小儿：红细胞填补量二（Hb估计一Hb现实测定值）X体重X5 （Hb单位为mg/dl）2.浓缩血小板（1）血小板成品：手工分别血小板.机械单采血小板（2）输注指征：用于血小板数目削减或功效平常伴平常渗血的患者.A.血小板计数＞100X109/L,不须要输血小板；B.术前血小板计数V50X109/L,应斟酌输注血小板（产妇血小板可能低于50*109/1而不一定输注血小板）；C.血小板计数在（50〜100）X109/L之间,应依据是否有自觉性出血或伤口渗血决议是否输血小板；D.如术中消失不成控性渗血,经试验室检讨肯定有血小板功效低下,输血小板不受上述指征的限制；E.血小板功效低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更主要.手术类型和规模.出血速度.掌握出血的才能.出血所致的效果以及影响血小板功效的相干身分（如体温.体外轮回.肾衰.轻微肝病等），都是决议是否输血小板的指征；3.输血浆（1）血浆成品：新颖冰冻血浆（FFP）.冰冻血浆.新颖血浆（2）应用FFP的指征：A.PT或APTT＞正常1.5倍或INR＞2.0,创面漫溢性渗血；B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；C.病史或临床进程表示有先本性或获得性凝血功效障碍；D.紧迫反抗华法令的抗凝血感化（FFP,5〜8ml/kg）;4.冷沉淀输入冷沉淀的目标是填补纤维蛋白原和（或）WI因子，纤维蛋白原浓度＞150mg/dl, 一般不输注冷沉淀,若前提允许,对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀.以下情形应斟酌输冷沉淀：A.消失轻微伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80100mg/dl;B.消失轻微伤口渗血且已大量输血,无法实时测定纤维蛋白原浓度；C.儿童及成人轻型甲型血友病.血管性血友病.纤维蛋白原缺少症及凝血因子W〕缺少症患者；D.轻微甲型血友病需加用WI因子浓缩剂.围术期纤维蛋白原浓度应保持在100〜150mg/dl之上,应依据伤口渗血及出血情形决议冷沉淀的填补量.一个单位冷沉淀约含250mg 纤维蛋白原,应用20单位冷沉淀可恢复到须要的纤维蛋白原浓度.5. 全血用于急性大量血液丧掉可能消失低血容量休克的患者,或患者消失中断运动性出血，估量掉血量超出自身血容量的30%.对下列情形可斟酌输入新颖全血A.新生儿，特殊是早产儿须要输血或换血者：B.轻微肝肾功效障碍须要输血者；C.弥散性血管内凝血须要输血者.6.大掉血时药物帮助治疗,初次输注的纤维蛋白原浓缩物剂量为25-50 mg/kg;(2)凝血因子XIII浓缩物：应用于凝血因子XIII活性＜60%时,治疗剂量为30 IU/kg(3)凝血酶原复合物：若消失出血偏向增长和凝血时光延伸的情形,建议应用凝血酶原复合物(20〜30 口4的.如曾接收口服抗凝药治疗的患者,在应用其他凝血药品处理围术期轻微出血之前,应赐与凝血酶原复合物浓缩物(PPC)和维生素K.(4)重组活化凝血因子加：大掉血时,若传统的治疗手腕均掉败, 可斟酌应用重组活化因子加，它还可用于治疗归并低温或酸中毒的凝血障碍,其应用剂量为90120ug/kg,可反复应用.(5)氨甲环酸：应用于纤溶亢进时，可显著削减患者输血量，推举剂量为20〜25 mg/kg,可反复应用或12mg/kg/h静脉泵注保持.(6)，@2+：保持正常的钙离子程度(三0.9 mmol/L)有助于术中断血；(7)去氨加压素：预防性应用可使甲型血友病和血管性性血友病患者术中出血削减,但反复应用可使疗效下降.。
围手术期血液管理规定
围手术期血液保护管理规定为了节约用血，减少经血液传染性疾病的传播，减少输血不良性事件的发生，确保医疗质量和医疗安全，现结合我院临床用血及临床手术开展的具体情况，制定我院围手术期血液保护管理规定，其技术要求如下。
一、围手术期必须遵循血液保护原则围手术期输血必须遵循改善生物相容性，减少生物免疫激活，减少同种输血，减少血液丢失，减少血液机械性破坏的原则。
二、严格掌握输血指征1、务必进行输血前适应症评估：对患者的术前贫血（失血）情况，血溶量情况，Hb\Hct；手术失血危险因素，病人重要脏器功能情况进行必要的评估。
2、把握手术及创伤输血指征：（1）Hb>100g/L，不必输血；（2）Hb<70g/L，应考虑输入浓缩红细胞；（3）急性大出血出血量>20%血容量，可以考虑输血，并根据患者的出凝血状况及实验室检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀。
（4）Hb70g/L~100g/L，根据病人代偿能力、一般情况和脏器器质性病变情况而决定是否输血。
血压稳定、神智清醒、无继续失血、代偿能力好者不用输血；三、围手术期血液保护措施（一）手术方式选择、手术性措施1、根据患者疾病情况采取微创手术，选择小切口，避开大血管入路等手术措施，减少术中出血。
2、手术操作细致，止血彻底。
3、正确使用止血带。
4、直视下动脉阻断。
5、动脉内球囊阻断术（如骶骨和骨盆肿瘤手术）。
（二）、使用血浆代用品适当范围内用低分子右旋糖酐铁、羟乙基淀粉、明胶等代血浆补充血容量，以维持正常组织灌注。
（1）当失血量<20％血容量时，可单独用代血浆补充；（2）失血量20~40％血容量时，代血浆与全血各输一半；（3）失血量>50％血容量时，则输代血浆l／3，全血2／3；（三）、控制性降压（Controlled hypotension）采用药物、麻醉措施使平均动脉压降至60mmHg或将血压控制在基础水平以下的15%—20%范围内，降低血管内压力，以减少手术创伤出血。
围术期输血指征
围手术期输血及辅助治疗
1、 围手术期输血相关监测 （1）失血量监测：密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量）； （2）重要脏器灌注或氧供监测：包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、 尿量、血红蛋白量或红细胞压积（Hct），必要时监测血气和酸碱平衡、 电解质、混合静脉血氧饱和度 ； （3）凝血功能监测：包括实验室诊断项目如血小板计数、PT、APTT、 INR 、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁及时凝血监测如血栓弹性图 （TEG）、Sonoclot等；
红细胞 （1）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、 少白红细胞、辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量 相当用于200ml全血中红细胞含量。 （2）输入的指征：建议采用限制性输血的策略，血红蛋白＞ 100g/L 的患者围手术期不需要输红细胞，血红蛋白在70～ 100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有 无活动性出血等因素决定是否输红细胞。
运用其他凝血药品处理围手术期严重出血之前，应给予凝血酶原复合物浓缩 物（PPC）和维生素K； （4）重组活化凝血因子Ⅶ：大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使
用重组活化因子Ⅶ，它还可用于冶疗合并低温或酸中毒的凝血障碍，其使用 剂量为90～120ug/kg，可反复使用； （5）氨甲环酸：应用于纤溶亢进时，可明显减少患者输血量，推荐剂量为 20～50mg/kg，可反复使用或1～2mg/（kg•h）静脉泵注维持； （6）Ca2＋：维持正常的钙离子水平（≥0.9mmol/L）有助于术中止血； （7）去氨加压素：预防性应用可使甲型血友病和血管性血友病患者术中出血 减少，但重复使用可使疗效降低。
围术期输血指征
一、术前评估
1、了解过去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2、了解有无先天性或获得性血液疾病； 3、了解有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令、氯吡格 雷等； 4、了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 5、运用临床结构化问卷法了解患者出血史、家族史及详细用药史； 6、一般体格检查； 7、了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型 鉴定(包括ABO 血型和Rh 血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及 HIV 抗体等，对有出血史的患者应进行术前血小板功能评估； 8、术前重要脏器功能评估；
围手术期输血制度
围手术期输血制度围手术期输血包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。
成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；为了避免或减少术中失血或输入异体血可采用相关药物和技术。
围手术期输血需麻醉科、手术科室和输血科三方有效沟通，严格遵守三查七对制度，并严格掌握围术期输血的适应症，合理、安全的输血。
围手术期输血的具体实施需按照以下围手术期输血指南进行。
围手术期输血指南一、术前评估1、既往输血史及有无输血并发症；2、有无先天性或获得性血液疾病；3、有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令等；4、有无活动性出血或急、慢性贫血；5、实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能、血型(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等；6、术前重要脏器功能评估；二、术前准备1、告知患者及家属输血的风险及益处，并填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；2、血型鉴定和交叉配血试验；3、视病情停止或调整抗血栓药物。
必要时可推迟择期手术直至抗凝药物的效力消失；4、对慢性贫血、肾功能不全的患者可予术前一周使用促红细胞生成素等药物；5、血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、加强营养等；6、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；7、Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估计的需要血量。
三、围手术期输血及辅助治疗1、围手术期输血相关监测：（1）失血量监测：密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量）（2）重要脏器灌注或氧供监测：包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白、红细胞压积（Hct），必要时监测血气和酸碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度、pHi（3）凝血功能监测：包括血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原、血小板功能评估等，2、输红细胞（1）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞（2）作用：增强携氧、运氧能力（3）输入指征：①血红蛋白＞100g/L的患者围手术期不需要输红细胞；②血红蛋白＜70g/L，尤其在急性失血时；③术前有症状的难治性贫血患者；④对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；⑤术前心肺功能不全和代谢率增高的患者；心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛），心功能Ⅲ~Ⅳ级，保持血红蛋白100~120g/L，以保证足够的氧输送，⑥血红蛋白在70~100g/L之间，是否输入红细胞取决于：患者心肺功能代偿;有无代谢率增高;有无进行性出血（4）注意事项：①不能依赖输红细胞替代容量治疗②少白红细胞用于产生白细胞抗体患者③洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者④高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征⑤急性大失血无同型血源时，可适量输入O型血浓缩红细胞，并密切监测溶血反应3、输血小板（1）输入指征：①术前血小板计数＜50×109/L②血小板介于50 ~100×109/L之间时，是否输入取决于术中出（渗）血是否不可控制；腔隙内手术有继续出（渗）血可能；其他相关因素，如肾功能衰竭、肝功能衰竭等。
围术期患者输血
输血 目的：
外伤和手术期间可引起急性失血，这时候需要补充血液中丢失的成分，其中最重要的是补充 红细胞改善运氧的能力，纠正贫血，改善凝血功能障碍，替换血液中的有害物质。
围术期输血
一 血液成分 二 输血指征 三 评估出血量 四 如何输血
一 血液成分 表一
血液
临床血液制品 红细胞制品
输FFP 输注冷沉淀
大失血时候，机体消耗了大量的的血小板，丢失了大量的血浆，在补充红细胞的同时需要补 充血小板和FFP才能达到凝血和止血的作用。
血小板根据消耗量而定，FFP：10~15ml/kg,可补充25%~38%血浆量，
实验室检查 血常规
Hb 100g/L 不必输血 Hb 90g/L 不必输血，看情况分析。 Hb 60g/L 6个单位悬浮红细胞，FFP 600~900 ml 。 Hb 30g/L 12个单位悬浮红细胞，FFP 960~900 ~1600ml
冷沉淀（Cryo）：
将新鲜冰冻血浆解冻融化离心所得白色絮状物。主要含VIII 因子（比FFP浓缩10倍）及纤维蛋 白原(50~70mg/L)，可治疗缺乏Ⅷ因子及纤维蛋白原而出血不止的患者或血友病患者。融化后 6h内输完,输速不低于200ml/h。
冷沉淀（Cryo）：
人血白蛋白: 从健康人血浆中分离制得。作用维持胶体渗透压。
休克前期 500~750 轻度变化 接近正常 正常 精神紧张或短暂的兴奋现象
(10%~15%)
轻度休克 1000~1250 100~120
下降
正常 冷汗、面色苍白、乏力、口渴、烦
(20%~25%)
或 躁不安，毛细血管充盈度恢复减慢
减少 脉压差小
中度休克 1500~1700 120~150 80~60
围术期输血指南
叶铁虎、田玉科（执笔人/负责人）、吴新民、杨辉（执笔人）、岳云、姚尚龙、黄文起围术期输血是指在围术期输入血液（包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）.成分输血是依据患者病情的实际需要, 输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保管和运输等优点.辅助治疗是指为防止或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术.本指南不具备强制性, 亦不作医学责任认定和判断的依据.一、术前评估1. 了解过去有无输血史, 有输血史者应询问有无输血并发症；2. 了解有无先天性或获得性血液疾病；3. 了解有无服用影响凝血功能的药物, 如华法林、氯吡格雷、阿司匹林等；4. 了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；5. 运用临床结构化问卷法[15]了解患者出血史、家族出血史及详细用药史6. 一般体格检查；7. 了解实验室检查结果, 包括血惯例、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等, 对有出血史的病人应进行术前血小板功能评估；8. 术前重要脏器功能评估；9. 告知患者及家属输血的风险及益处.二、术前准备1. 填写《临床输血申请单》, 签定《输血治疗同意书》；2. 血型鉴定和交叉配血试验；3. 停止或调整抗凝药物, 可预防性给药改善凝血功能(如氨甲环酸和6氨基乙酸等).择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失；4. 往有出血史的患者应行血小板功能检测, 并判别血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致[6]；5了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁、肾功能不全、炎症等）, 并根据病因治疗贫血, 首先考虑铁剂治疗, 排除缺铁因素, 术前可使用促红细胞生成素.6. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗, 包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；8. 如患者选择自体输血且条件许可时, 可在术前收集自体血；9. Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量.三、围术期输血及辅助治疗1. 围术期输血相关监测：（1）失血量监测：密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量）（2）重要脏器灌注或氧供监测：包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红卵白、红细胞压积（Hct）, 需要时监测血气和酸碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度、pHi（3）凝血功能监测：包括标准实验室诊断项目[7,8]如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维卵白原等, 需要时应进行床旁及时凝血监测[911]如血栓弹力图（TEG）、Sonoclot等.（4）监测原则：A. 除惯例监测外, 术中出血患者应在血细胞比容/血红卵白和凝血功能的监测下指导成分输血B. 围术期应维持患者前负荷, 但应防止全身血容量过高[12,13]；严重出血时, 应考虑静态评估液体反应性和无创丈量心排血量的测定, 而不应仅仅依赖中心静脉压和肺动脉楔压作为唯一判断血容量的标准[1416]；C. 呈现急性出血时, 建议反复丈量血细胞比容/血红卵白、血清乳酸水平以及有无碱缺乏, 以监测组织灌注、组织氧合及出血的静态变动.D. 活动性出血患者, 在防止高氧血症的同时, 吸入氧分数应该足够高, 以预防动脉低氧血症的发生[PaO2<26.7kPa （200 mm Hg）] [17,18]2. 输红细胞（1）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等, 每单元红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中红细胞含量（2）输入指征：建议采纳限制性输血的战略, 血红卵白＞100g/L 的患者围术期不需要输红细胞, 血红卵白在70~100g/L之间, 根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞；以下情况需要输红细胞：A.血红卵白＜70g/L；B.术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ级, 心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；C.血红卵白低于80g/L并陪伴症状（胸痛, 体位性低血压、对液体复苏反应痴钝的心动过速或充血性心脏衰竭）的患者, 应该考虑输注红细胞[19,20]；D.术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者应坚持相对较高的血红卵白水平（80~100g/L）以保证足够的氧输送；E.对围术期严重出血的患儿, 建议血红卵白维持高于80 g/L的水平[21]；（3）临床工作可按下述公式年夜约测算浓缩红细胞弥补量.成人：浓缩红细胞弥补量=（Hct预计×55×体重—Hct实际测定值×55×体重）／0.60.小儿：红细胞弥补量=（Hb预计—Hb 实际测定值）×体重×5（Hb单元为mg/dl）[22]（4）注意事项：D.对行心脏手术的患者, 建议输注去白细胞的红细胞F.急性年夜失血无同型血源时, 可适量输入O型血浓缩红细胞, 并密切监测溶血反应2. 浓缩血小板（1）血小板制品：手工分离血小板、机器单采血小板（2）输注指征：用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者.A.血小板计数＞100×109/L, 不需要输血小板；B.术前血小板计数＜50×109/L, 应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×109/L而纷歧定输注血小板）；C.血小板计数在（50~100）×109/L之间, 应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；D.如术中呈现不成控性渗血, 经实验室检查确定有血小板功能低下, 输血小板不受上述指征的限制；E.血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要.手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等）, 都是决定是否输血小板的指征；（3）注意事项A.手工分离血小板含量约为2.4×1010, 保管期为24小时；机器单采血小板含含量约为2.5×1011, 保管期为5天B.每份机采浓缩血小板可使成人增加约（7 ~ 10）′109/L血小板数量C.小儿输注血小板5ml/kg, 可使外周血血小板增加约(20~50) ′109/L血小板数量[6]输血浆用于围术期凝血因子缺乏的患者.研究标明北美洲、欧洲的碧眼儿维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%, 就可以到达正常凝血状况.（1）血浆制品：新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆、新鲜血浆（2）使用FFP的指征：A.PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0, 创面弥漫性渗血；B.患者急性年夜出血输入年夜量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；C.病史或临床过程暗示有先天性或获得性凝血功能障碍；D.紧急对立华法令的抗凝血作用(FFP, 5~8ml/kg)；（3）使用说明A.新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆卵白, 规格常为200ml, 100mlB.每单元(相当于200ml新鲜全血中血浆含量)新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%~3%的凝血因子, 应用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量；C.普通冰冻血浆用于因子Ⅲ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗；D.不应该将血浆作为容量扩张剂；E.小儿使用FFP有致严重不良反应的风险[23]4. 冷沉淀输入冷沉淀的目的是弥补纤维卵白原和（或）Ⅷ因子, 纤维卵白原浓度>150mg/dl, 一般不输注冷沉淀, 若条件许可, 对出血患者应先测定纤维卵白原浓度再输注冷沉淀.以下情况应考虑输冷沉淀：A.存在严重伤口渗血且纤维卵白原浓度小于80100mg/dl；B.存在严重伤口渗血且已年夜量输血, 无法及时测定纤维卵白原浓度；C.儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维卵白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者；D.严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂.围术期纤维卵白原浓度应维持在100~150mg/dl之上, 应根据伤口渗血及出血情况决定冷沉淀的弥补量.一个单元冷沉淀约含250mg 纤维卵白原, 使用20单元冷沉淀可恢复到需要的纤维卵白原浓度.5. 全血用于急性年夜量血液丧失可能呈现低血容量休克的患者, 或患者存在继续活动性出血, 估计失血量超越自身血容量的30%.对下列情况可考虑输入新鲜全血A.新生儿, 特别是早产儿需要输血或换血者：B.严重肝肾功能障碍需要输血者；C. 弥散性血管内凝血需要输血者.6. 年夜失血时药物辅助治疗（1）纤维卵白原：血浆纤维卵白原水平<1.5g/L或血栓弹力图指示功能性纤维卵白原缺乏时使用[24,25], 初度输注的纤维卵白原浓缩物剂量为25~50 mg/kg；（2）凝血因子ⅩⅢ浓缩物：应用于凝血因子ⅩⅢ活性<60%时, 治疗剂量为30 IU/kg[26,27].（3）凝血酶原复合物：若呈现出血倾向增加和凝血时间延长的情况, 建议使用凝血酶原复合物(20~30 IU/kg).如曾接受口服抗凝药治疗的患者[28,29], 在运用其他凝血药品处置围术期严重出血之前, 应给予凝血酶原复合物浓缩物（PPC）和维生素K.（4）重组活化凝血因子Ⅶ：年夜失血时, 若传统的治疗手段均失败, 可考虑使用重组活化因子Ⅶ[30], 它还可用于治疗合并高温或酸中毒的凝血障碍[31,32], 其使用剂量为90120ug/kg,可反复使用.（5）氨甲环酸：应用于纤溶亢进时, 可明显减少患者输血量[33,34], 推荐剂量为20~25 mg/kg, 可反复使用或12mg/kg/h静脉泵注维持.（6）Ca2+：维持正常的钙离子水平（≥0.9mmol/L）有助于术中止血；（7）去氨加压素：预防性应用可使甲型血友病和血管性性血友病患者术中出血减少, 但重复使用可使疗效降低.7. 相关因素的治疗（1）防止围术期高温, 当体温<34℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活.（2）及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血, 当pH<7.10也明显影响凝血功能.Hct明显下降也影响血小板粘附和聚集.四、自身输血自身输血可以防止输注异体血的输血反应、血源传布性疾病和免疫抑制, 对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源.1. 贮存式自身输血术前一按时间收集患者自身的血液进行保管, 在手术期间输用.（1）适应证只要患者身体一般情况好, 血红卵白＞110g/L或红细胞压积＞0.33, 行择期手术, 患者签署同意书, 都适合贮存式自身输血；术前估计术中出血量超越自身循环血容量15%且必需输血的患者；稀有血型配血困难的患者；对输异体血发生免疫抗体的手术患者.（2）禁忌证血红卵白＜100g/L的患者；有细菌性感染的患者；凝血功能异常和造血功能异常的患者；对输血可能性小的患者不需做自体贮血；对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用.（3）注意事项按相应的血液贮存条件, 手术前3天完成收集血液（可一次或分屡次）；每次采血不超越500ml(或自身血容量的10%), 两次采血间隔很多于3天；在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗.2. 急性等容性血液稀释（ANH）急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步伐开始前, 抽取患者一定量自体血在室温下保管备用, 同时输入胶体液或一定比例晶体液弥补血容量, 使手术出血时血液的有形成分丧失减少.待主要出血把持完成后或根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者.（1）适应证患者身体一般情况好, 血红卵白≥110g/L（红细胞压积≥0.33）, 估计术中有失血量年夜, 可以考虑进行急性等容性血液稀释.年龄不是该技术的禁忌；手术中需要降低血液粘稠度, 改善微循环时也可采纳.（2）禁忌证血红卵白＜100g/L；低卵白血症；凝血机能障碍；不具备监护条件；心肺功能不良患者.（3）注意事项血液稀释水平, 一般使红细胞压积不低于25％；术中必需密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、红细胞压积以及尿量的变动, 需要时应监测中心静脉压.4. 回收式自身输血血液回收是指用使用血液回收装置, 将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处置, 然后回输给患者.血液回收必需采纳合格的设备, 回收处置的血必需到达一定的质量标准.体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者.回收式自体输血推荐用于出预计血量较年夜手术如体外循环、骨科手术、脑外血管手术、胸腹腔闭合式出血手术及产科手术等, 回收血的禁忌证如下：（1）血液流出血管外超越6小时；（2）怀疑流出的血液含有癌细胞；（3）怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染；（4）流出的血液严重溶血；（5）和白细胞滤器联合使用可适当放宽使用适应证.五、围术期输血不良反应罕见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应、反常反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传布感染性疾病等.1. 非溶血性发热反应发热反应多发生在输血后1~2小时内, 往往先有发冷或寒战, 继以高热, 体温可高达39℃~40℃, 陪伴皮肤潮红、头痛, 大都血压无变动.症状继续少则十几分钟, 多则1～2小时后缓解.2. 反常反应和过敏反应反常反应主要暗示为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒.过敏反应其实不罕见, 其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生, 主要暗示为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状.3. 溶血反应绝年夜大都是输入异型血所致.典范症状是输入几十毫升血后, 呈现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红卵白尿、异常出血等, 可致死亡.麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压.4. 细菌污染反应如果污染血液的是非致病菌, 可能只引起一些类似发热反应的症状.但因大都是毒性年夜的致病菌, 即使输入10~20ml, 也可立刻发生休克.库存高温条件下生长的革兰染色阴性杆菌, 其内毒素所致的休克, 可呈现血红卵白尿和急性肾功能衰竭.5. 循环超负荷心脏代偿功能减退的患者, 输血过量或速度太快, 可因循环超负荷而造故意力衰竭和急性肺水肿.暗示为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、年夜量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高, 胸部拍片显示肺水肿征象, 严重者可致死.6. 出血倾向年夜量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏, 招致创面渗血不止或术后继续出血等凝血异常.7. 电解质及酸碱平衡失调库血保管时间越长, 血浆酸性和钾离子浓度越高.年夜量输血常有一过性代谢性酸中毒, 若机体代偿功能良好, 酸中毒可迅速纠正.对血清钾高的患者, 容易发生高钾血症, 年夜量输血应提高警惕.另外, 输注年夜量枸椽酸后, 可降低血清钙水平, 影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后发生碳酸氢钠, 可引起代谢性碱中毒, 会使血清钾降低.8. 输血相关性急性肺损伤是一种输血后数小时呈现的非心源性肺水肿, 病因是某些白细胞抗体招致的免疫反应.暗示为输血后呈现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道呈现液体.9. 输血相关性移植物抗宿主病是输血的最严重并发症之一.多于输血后1~2周呈现, 其机制是受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）的血液或血液成分后发生的一种与骨髓移植引起的抗宿主病类似的临床征候群, 死亡率高达90%～100%.临床症状早期多为高热, 全身皮肤剥脱和消化道症状为主, 发展至终末期为骨髓衰竭.10. 沾染性疾病输异体血主要是传布肝炎和HIV, 核酸技术的应用减少了血液传布疾病的发生率, 但迄今为止, 疟疾、SARS、Chagas病和变异型CreutzfeldtJakob症仍无法监测.11. 免疫功能抑制输入异体血可明显抑制接受者的免疫功能, 会影响疾病的转归.应严格遵循输血适应证, 防止不需要的输血.六、围术期输血不良反应的防治在全身麻醉状态下, 输血反应的症状和体征往往被掩盖, 不容易观察和早期发现, 而且还可能会被漏诊, 应引起麻醉科医生的警惕.输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血陈说单及血袋标签各项内容, 检查血袋有无破损渗漏, 血液颜色是否正常.准确无误方可输血.另外, 在输血过程中应仔细、按时检查是否存在输血反应的症状和体征, 包括荨麻疹、发热、心动过速、低血压、脉搏血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红卵白尿和伤口渗血等.如发生输血不良反应, 治疗办法包括：（1）首先应立即停止输血.核对受血者与供血者姓名和血型.采用供血者血袋内血和受血者输血前后血样本, 重新化验血型和交叉配血试验, 以及作细菌涂片和培养；（2）坚持静脉输液通路疏通和呼吸道通畅；（3）抗过敏或抗休克治疗；（4）维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡；（5）呵护肾功能：碱化尿液、利尿等；（6）根据凝血因子缺乏的情况, 弥补有关凝血成分, 如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等；（7）防治弥散性血管内凝血；（8）需要时行血液透析或换血疗法.参考文献1. 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输血科自身输血围手术期血液保护管理制度
自身输血围手术期血液保护管理制度
一、围手术期血液保护是解决临床用血紧张、减少经血传播传染性疾病和降低输血不良反应的有效途径，临床必须采取必要的具体措施降低治疗及手术中的临床用血,尤其是降低围术期患者的用血量，以开展科学、合理的临床用血。
二、输血指征：卫生部《临床输血技术规范》规定：（l）Hb>100g∕L,一般不必输血；（2）Hb<70g∕L,才需输血；（3）Hb70T00g∕L,结合患者心肺功能以及术后是否有继续出血可能而决定是否输血。
判断是否需输血，除参考Hb和HCt外,还需根据患者的心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心输出量和血容量综合考虑。
三、血液保护具体措施
1、严格控制输血指征，定期进行临床合理用血的监督检查及通报，加大临床科学、合理、安全、有效用血的培训力度，严禁输安慰血、人情血、搭配血，既要更新临床输血观念，又要加大技术投入,提供设备实施科学用血；
2、对于不同年龄和不同的健康状况患者，输血最低血红蛋白临界水平不同。
对危重患者输血亦应持慎重态度，低危患者Hb<70-90g∕L,高危患者HbGOOT20g∕L°同时强调对血压、血气及尿量进行综合评估，并加强其他循环支持，应注意效能-危险比。
3、进行简易床旁HCt测定。
4、开展自身储血：术前自身储血的方法用于稀有血型和已经
产生免疫抗体的患者及择期手术患者；
5、开展急性等容血液稀释：对体外循环、胸腹大动脉及脊柱等手术。
6、术中控制性低血压：控制性降压可以减少患者术中和术后出血,是血液保护的支柱之一。
7、进行术中血液回收。
围术期血液管理专家共识（2017）
围术期⾎液管理专家共识（2017）在考虑是否给患者输注⾎制品之前，我们⾸先需要明确输⾎的⽬的：输注红细胞是为了增加
⾎液的携氧能⼒；输注⾎浆、冷沉淀、⾎⼩板等是为了优化凝⾎功能；此外，或许还要利⽤⾎制品进⾏其他治疗。
但我们经常存在⼀些“错误”的观念，如为了补充⾎容量、⽩蛋⽩、改善营养状态⽽进⾏⾎制品输注。
⽬前我国2017版共识推荐的红细胞输注指征如下：
对于某些具有特殊情况的患者，我们通常认为，维持8g/dL以上的⾎红蛋⽩⽔平是⽐较安全的。
在此，我们回顾了近年来发表的其他国家的输⾎指南，基本共识总结如下：
通常200u凝⾎酶原复合物中所含凝⾎酶原相当于200ml⾎浆中所含的量
通常情况下，可溶性物质（例如游离⾎红蛋⽩）是可以通过增加洗涤量来清除⼲净的，⽽有型物质则有被回输⼊⾎的风险，因此需要引起我们的注意。
但近些年来⽩细胞滤器的使⽤，以及越来越多的循证医学证据均提⽰我们，或许产科、感染、恶性肿瘤等均不再是术中⾃体⾎回输的绝对禁忌症。
输血指征汇总
如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制
血浆
1.无相应凝血因子浓缩制剂应用时，可用于多种原因导致的凝血因子缺乏，也可用于大量输血、大面积烧伤、创伤、血浆置换等。
2.不适用于单纯扩充血容量和升高蛋白浓度，也不适用可通过其他方式
（如维生素K、冷沉淀凝血因子、凝血因子浓缩制剂等）治疗的凝血障碍。
有特异性浓缩制剂可供使用时冷沉
淀凝血因子不宜作为首选治疗方案。
大量输血或 DIC 伴纤维蛋白原水平＜ 1.0g/L 时，可输注冷沉淀凝血因子
输注剂量和频率取决于纤维蛋白原消耗速度、恢复时间和半衰期。纤维蛋白原在无其他消耗（如出血、DIC 等）的情况下半衰期大约是4d。通常成人每5kg-10kg输注2U，婴幼儿输注2U/kg-4U/kg。（1U：由200mL全血分离的血浆制备，且符合GB-18469质量要求。）
2.珠蛋白合成障碍性贫血患者血红蛋白＜130g/L，可输注；
3.伴有心肺疾患如心肌梗死、肺心病、先天性心脏病，严重感染和实施肿瘤放化疗等患者，输注指征可适当放宽；
4.曾有输血过敏反应史、IgA 缺乏症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、晚期肝肾疾病与高钾血症等患者宜输注洗涤红细胞；曾有输血后非溶血性发热反应、需反复多次输血等患者宜输注去白细胞悬浮红细胞；先天性或后天性（肿瘤放化疗后）
采血小板或 10单位浓缩血小板可升高血小板计数20
×109/L-30×
109/L。
1.血小板计数＞50×109/L，可不输注；倘若存在血小板功能异常伴有明显出血，可输注；
2.血小板计数10×109/L-50×
109/L，伴有明显出血，应输注；
3.血小板计数＜10×109/L，应立即输注
围术期输血指南
用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的
浆、冰冻血浆。
患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过
（2）作用：补充凝血因子。
自身血容量的30%。
（3）输入指征：研究表明北美洲、欧洲的白种 3.7 大量失血的药物治疗
人维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持
（1）围术期排除外科引起的出血后，应考虑使用
法监测。
5.4 细菌污染反应
5.10 免疫功能抑制
（1）非致病菌污染，可能只引起一些类似发热反
输入异体血可明显抑制接受者的免疫功能，会影
应的症状。
响疾病的转归。应严格遵循输血适应证，避免不必要
（2）毒性大的致病菌污染，输入10~20 ml，即可 的输血。
发生休克。
（3）库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌， 6 围术期输血不良反应的防治
5 围术期输血不良反应
者可致死。
常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反 5.6 出血倾向
应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循
大量快速输入库血可因凝血因子过度稀释或缺
环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急 乏 ， 导 致 创 面 渗 血 不 止 或 术 后 持 续 出 血 等 凝 血 异
寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、
输异体血主要是传播肝炎和HIV，核酸技术的应
头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。
用减少了血液传播疾病的发生率，但迄今为止，疟
（3）麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗 疾、SARS、Chagas病和变异型Creutzfeldt-Jakob症仍无
血和低血压。
（5）一般体格检查；
（Hct）。
（6）了解实验室检查结果，包括血常规、凝血
围术期输血指南【41页】
板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血 所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾 衰、严重肝病等），都是决定是否输血小板的指征；
血小板注意事项
A.手工分离血小板含量约为2.4×1010，保存期为24小时；机器 单采血小板含含量约为2.5×1011，保存期为5天
VO2
个体化输血
二.新鲜冰冻血浆
围术期凝血因子缺乏的患者。
研究表明北美洲、欧洲的白种人维持30% 凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持 5%~20%，就可以达到正常凝血状况
输注FFP的指征
A.PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗 血；
B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞 （出血量或输血量相当于患者自身血容量）；
B.每份机采浓缩血小板可使成人增加约（7 ~ 10）×109/L血小 板数量
C.小儿输注血小板5ml/kg，可使外周血血小板增加约(20~50) ×109/L血小板数量[6]
血小板的输注方法
血小板振荡箱
⑴输注前要轻轻摇动血袋使血小 板悬起；
⑵输血科取来的血小板应尽快输 注
⑶用输血器以受者可以耐受的最 快速度输入
围术期输血指南（2014）
围术期输血-定义
围术期输血是指在围术期输入血液（包括自体血以及异 体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。
成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液 成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源 以及便于保存和运输等优点。
成分输血
红细胞制剂 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 血小板
围术期输血指南
叶铁虎、田玉科（执笔人/负责人）、吴新民、杨辉（执笔人）、岳云、姚尚龙、黄文起围术期输血是指在围术期输入血液（包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）.成分输血是依据患者病情的实际需要,输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保管和运输等优点.辅助治疗是指为防止或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术.本指南不具备强制性,亦不作医学责任认定和判断的依据.一、术前评估1. 了解过去有无输血史,有输血史者应询问有无输血并发症；2. 了解有无先天性或获得性血液疾病；3. 了解有无服用影响凝血功能的药物,如华法林、氯吡格雷、阿司匹林等；4. 了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；5. 运用临床结构化问卷法[15]了解患者出血史、家族出血史及详细用药史6. 一般体格检查；7. 了解实验室检查结果,包括血惯例、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等,对有出血史的病人应进行术前血小板功能评估；8. 术前重要脏器功能评估；9. 告知患者及家属输血的风险及益处.二、术前准备1. 填写《临床输血申请单》,签定《输血治疗同意书》；2. 血型鉴定和交叉配血试验；3. 停止或调整抗凝药物,可预防性给药改善凝血功能(如氨甲环酸和6氨基乙酸等).择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失；4. 往有出血史的患者应行血小板功能检测,并判别血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致[6]；5了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁、肾功能不全、炎症等）,并根据病因治疗贫血,首先考虑铁剂治疗,排除缺铁因素,术前可使用促红细胞生成素.6. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗,包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；8. 如患者选择自体输血且条件许可时,可在术前收集自体血；9. Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量.三、围术期输血及辅助治疗1. 围术期输血相关监测：（1）失血量监测：密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量）（2）重要脏器灌注或氧供监测：包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红卵白、红细胞压积（Hct）,需要时监测血气和酸碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度、pHi（3）凝血功能监测：包括标准实验室诊断项目[7,8]如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维卵白原等,需要时应进行床旁及时凝血监测[911]如血栓弹力图（TEG）、Sonoclot等.（4）监测原则：A. 除惯例监测外,术中出血患者应在血细胞比容/血红卵白和凝血功能的监测下指导成分输血B. 围术期应维持患者前负荷,但应防止全身血容量过高[12,13]；严重出血时,应考虑静态评估液体反应性和无创丈量心排血量的测定,而不应仅仅依赖中心静脉压和肺动脉楔压作为唯一判断血容量的标准[1416]；C. 呈现急性出血时,建议反复丈量血细胞比容/血红卵白、血清乳酸水平以及有无碱缺乏,以监测组织灌注、组织氧合及出血的静态变动.D. 活动性出血患者,在防止高氧血症的同时,吸入氧分数应该足够高,以预防动脉低氧血症的发生[PaO2<26.7kPa（200 mm Hg）] [17,18]2. 输红细胞（1）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等,每单元红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中红细胞含量（2）输入指征：建议采纳限制性输血的战略,血红卵白＞100g/L 的患者围术期不需要输红细胞,血红卵白在70~100g/L之间,根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞；以下情况需要输红细胞：A.血红卵白＜70g/L；B.术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ级,心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；C.血红卵白低于80g/L并陪伴症状（胸痛,体位性低血压、对液体复苏反应痴钝的心动过速或充血性心脏衰竭）的患者,应该考虑输注红细胞[19,20]；D.术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者应坚持相对较高的血红卵白水平（80~100g/L）以保证足够的氧输送；E.对围术期严重出血的患儿,建议血红卵白维持高于80 g/L的水平[21]；（3）临床工作可按下述公式年夜约测算浓缩红细胞弥补量.成人：浓缩红细胞弥补量=（Hct预计×55×体重—Hct实际测定值×55×体重）／0.60.小儿：红细胞弥补量=（Hb预计—Hb 实际测定值）×体重×5（Hb单元为mg/dl）[22]（4）注意事项：D.对行心脏手术的患者,建议输注去白细胞的红细胞F.急性年夜失血无同型血源时,可适量输入O型血浓缩红细胞,并密切监测溶血反应2. 浓缩血小板（1）血小板制品：手工分离血小板、机器单采血小板（2）输注指征：用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者.A.血小板计数＞100×109/L,不需要输血小板；B.术前血小板计数＜50×109/L,应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×109/L而纷歧定输注血小板）；C.血小板计数在（50~100）×109/L之间,应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；D.如术中呈现不成控性渗血,经实验室检查确定有血小板功能低下,输血小板不受上述指征的限制；E.血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要.手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等）,都是决定是否输血小板的指征；（3）注意事项A.手工分离血小板含量约为2.4×1010,保管期为24小时；机器单采血小板含含量约为2.5×1011,保管期为5天B.每份机采浓缩血小板可使成人增加约（7 ~ 10）′109/L血小板数量C.小儿输注血小板5ml/kg,可使外周血血小板增加约(20~50) ′109/L血小板数量[6]输血浆用于围术期凝血因子缺乏的患者.研究标明北美洲、欧洲的碧眼儿维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%,就可以到达正常凝血状况.（1）血浆制品：新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆、新鲜血浆（2）使用FFP的指征：A.PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0,创面弥漫性渗血；B.患者急性年夜出血输入年夜量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；C.病史或临床过程暗示有先天性或获得性凝血功能障碍；D.紧急对立华法令的抗凝血作用(FFP,5~8ml/kg)；（3）使用说明A.新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆卵白,规格常为200ml,100mlB.每单元(相当于200ml新鲜全血中血浆含量)新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%~3%的凝血因子,应用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量；C.普通冰冻血浆用于因子Ⅲ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗；D.不应该将血浆作为容量扩张剂；E.小儿使用FFP有致严重不良反应的风险[23]4. 冷沉淀输入冷沉淀的目的是弥补纤维卵白原和（或）Ⅷ因子,纤维卵白原浓度>150mg/dl,一般不输注冷沉淀,若条件许可,对出血患者应先测定纤维卵白原浓度再输注冷沉淀.以下情况应考虑输冷沉淀：A.存在严重伤口渗血且纤维卵白原浓度小于80100mg/dl；B.存在严重伤口渗血且已年夜量输血,无法及时测定纤维卵白原浓度；C.儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维卵白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者；D.严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂.围术期纤维卵白原浓度应维持在100~150mg/dl之上,应根据伤口渗血及出血情况决定冷沉淀的弥补量.一个单元冷沉淀约含250mg 纤维卵白原,使用20单元冷沉淀可恢复到需要的纤维卵白原浓度.5. 全血用于急性年夜量血液丧失可能呈现低血容量休克的患者,或患者存在继续活动性出血,估计失血量超越自身血容量的30%.对下列情况可考虑输入新鲜全血A.新生儿,特别是早产儿需要输血或换血者：B.严重肝肾功能障碍需要输血者；C. 弥散性血管内凝血需要输血者.6. 年夜失血时药物辅助治疗（1）纤维卵白原：血浆纤维卵白原水平<1.5g/L或血栓弹力图指示功能性纤维卵白原缺乏时使用[24,25],初度输注的纤维卵白原浓缩物剂量为25~50 mg/kg；（2）凝血因子ⅩⅢ浓缩物：应用于凝血因子ⅩⅢ活性<60%时,治疗剂量为30 IU/kg[26,27].（3）凝血酶原复合物：若呈现出血倾向增加和凝血时间延长的情况,建议使用凝血酶原复合物(20~30 IU/kg).如曾接受口服抗凝药治疗的患者[28,29],在运用其他凝血药品处置围术期严重出血之前,应给予凝血酶原复合物浓缩物（PPC）和维生素K.（4）重组活化凝血因子Ⅶ：年夜失血时,若传统的治疗手段均失败,可考虑使用重组活化因子Ⅶ[30],它还可用于治疗合并高温或酸中毒的凝血障碍[31,32],其使用剂量为90120ug/kg,可反复使用.（5）氨甲环酸：应用于纤溶亢进时,可明显减少患者输血量[33,34],推荐剂量为20~25 mg/kg,可反复使用或12mg/kg/h静脉泵注维持.（6）Ca2+：维持正常的钙离子水平（≥0.9mmol/L）有助于术中止血；（7）去氨加压素：预防性应用可使甲型血友病和血管性性血友病患者术中出血减少,但重复使用可使疗效降低.7. 相关因素的治疗（1）防止围术期高温,当体温<34℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活.（2）及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血,当pH<7.10也明显影响凝血功能.Hct明显下降也影响血小板粘附和聚集.四、自身输血自身输血可以防止输注异体血的输血反应、血源传布性疾病和免疫抑制,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源.1. 贮存式自身输血术前一按时间收集患者自身的血液进行保管,在手术期间输用.（1）适应证只要患者身体一般情况好,血红卵白＞110g/L或红细胞压积＞0.33,行择期手术,患者签署同意书,都适合贮存式自身输血；术前估计术中出血量超越自身循环血容量15%且必需输血的患者；稀有血型配血困难的患者；对输异体血发生免疫抗体的手术患者.（2）禁忌证血红卵白＜100g/L的患者；有细菌性感染的患者；凝血功能异常和造血功能异常的患者；对输血可能性小的患者不需做自体贮血；对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用.（3）注意事项按相应的血液贮存条件,手术前3天完成收集血液（可一次或分屡次）；每次采血不超越500ml(或自身血容量的10%),两次采血间隔很多于3天；在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗.2. 急性等容性血液稀释（ANH）急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步伐开始前,抽取患者一定量自体血在室温下保管备用,同时输入胶体液或一定比例晶体液弥补血容量,使手术出血时血液的有形成分丧失减少.待主要出血把持完成后或根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者.（1）适应证患者身体一般情况好,血红卵白≥110g/L（红细胞压积≥0.33）,估计术中有失血量年夜,可以考虑进行急性等容性血液稀释.年龄不是该技术的禁忌；手术中需要降低血液粘稠度,改善微循环时也可采纳.（2）禁忌证血红卵白＜100g/L；低卵白血症；凝血机能障碍；不具备监护条件；心肺功能不良患者.（3）注意事项血液稀释水平,一般使红细胞压积不低于25％；术中必需密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、红细胞压积以及尿量的变动,需要时应监测中心静脉压.4. 回收式自身输血血液回收是指用使用血液回收装置,将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处置,然后回输给患者.血液回收必需采纳合格的设备,回收处置的血必需到达一定的质量标准.体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者.回收式自体输血推荐用于出预计血量较年夜手术如体外循环、骨科手术、脑外血管手术、胸腹腔闭合式出血手术及产科手术等,回收血的禁忌证如下：（1）血液流出血管外超越6小时；（2）怀疑流出的血液含有癌细胞；（3）怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染；（4）流出的血液严重溶血；（5）和白细胞滤器联合使用可适当放宽使用适应证.五、围术期输血不良反应罕见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应、反常反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传布感染性疾病等.1. 非溶血性发热反应发热反应多发生在输血后1~2小时内,往往先有发冷或寒战,继以高热,体温可高达39℃~40℃,陪伴皮肤潮红、头痛,大都血压无变动.症状继续少则十几分钟,多则1～2小时后缓解.2. 反常反应和过敏反应反常反应主要暗示为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒.过敏反应其实不罕见,其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生,主要暗示为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状.3. 溶血反应绝年夜大都是输入异型血所致.典范症状是输入几十毫升血后,呈现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红卵白尿、异常出血等,可致死亡.麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压.4. 细菌污染反应如果污染血液的是非致病菌,可能只引起一些类似发热反应的症状.但因大都是毒性年夜的致病菌,即使输入10~20ml,也可立刻发生休克.库存高温条件下生长的革兰染色阴性杆菌,其内毒素所致的休克,可呈现血红卵白尿和急性肾功能衰竭.5. 循环超负荷心脏代偿功能减退的患者,输血过量或速度太快,可因循环超负荷而造故意力衰竭和急性肺水肿.暗示为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、年夜量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高,胸部拍片显示肺水肿征象,严重者可致死.6. 出血倾向年夜量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏,招致创面渗血不止或术后继续出血等凝血异常.7. 电解质及酸碱平衡失调库血保管时间越长,血浆酸性和钾离子浓度越高.年夜量输血常有一过性代谢性酸中毒,若机体代偿功能良好,酸中毒可迅速纠正.对血清钾高的患者,容易发生高钾血症,年夜量输血应提高警惕.另外,输注年夜量枸椽酸后,可降低血清钙水平,影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后发生碳酸氢钠,可引起代谢性碱中毒,会使血清钾降低.8. 输血相关性急性肺损伤是一种输血后数小时呈现的非心源性肺水肿,病因是某些白细胞抗体招致的免疫反应.暗示为输血后呈现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道呈现液体.9. 输血相关性移植物抗宿主病是输血的最严重并发症之一.多于输血后1~2周呈现,其机制是受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）的血液或血液成分后发生的一种与骨髓移植引起的抗宿主病类似的临床征候群,死亡率高达90%～100%.临床症状早期多为高热,全身皮肤剥脱和消化道症状为主,发展至终末期为骨髓衰竭.10. 沾染性疾病输异体血主要是传布肝炎和HIV,核酸技术的应用减少了血液传布疾病的发生率,但迄今为止,疟疾、SARS、Chagas病和变异型CreutzfeldtJakob症仍无法监测.11. 免疫功能抑制输入异体血可明显抑制接受者的免疫功能,会影响疾病的转归.应严格遵循输血适应证,防止不需要的输血.六、围术期输血不良反应的防治在全身麻醉状态下,输血反应的症状和体征往往被掩盖,不容易观察和早期发现,而且还可能会被漏诊,应引起麻醉科医生的警惕.输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血陈说单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常.准确无误方可输血.另外,在输血过程中应仔细、按时检查是否存在输血反应的症状和体征,包括荨麻疹、发热、心动过速、低血压、脉搏血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红卵白尿和伤口渗血等.如发生输血不良反应,治疗办法包括：（1）首先应立即停止输血.核对受血者与供血者姓名和血型.采用供血者血袋内血和受血者输血前后血样本,重新化验血型和交叉配血试验,以及作细菌涂片和培养；（2）坚持静脉输液通路疏通和呼吸道通畅；（3）抗过敏或抗休克治疗；（4）维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡；（5）呵护肾功能：碱化尿液、利尿等；（6）根据凝血因子缺乏的情况,弥补有关凝血成分,如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等；（7）防治弥散性血管内凝血；（8）需要时行血液透析或换血疗法.参考文献1. 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围术期输血指征
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围术期输血指征
1、输红细胞
（1）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中红细胞含量
（2）输入指征：建议采用限制性输血的策略，血红蛋白＞
100g/L的患者围术期不需要输红细胞，血红蛋白在70~100g/L 之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞；
以下情况需要输红细胞：
A.血红蛋白＜70g/L；
B.术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ级，心脏病患
者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素
B12治疗无效者；
C.血红蛋白低于80g/L并伴有症状（胸痛，体位性低血压、
对液体复苏反应迟钝的心动过速或充血性心脏衰竭）的患
者，应该考虑输注红细胞
D.术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者应保持相对较高的血红蛋白水平（80~100g/L）以保证足够的氧输送；
E.对于围术期严重出血的患儿，建议血红蛋白维持高于
80?g/L的水平
（3）临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。
成人：浓缩红细胞补充量=（Hct预计×55×体重—Hct实际测定值×55×体重）／。
小儿：红细胞补充量=（Hb预计—Hb实际测定值）×体重×5?（Hb单位为mg/dl）
?
2.浓缩血小板
（1）血小板制品：手工分离血小板、机器单采血小板
（2）输注指征：用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。
A.血小板计数＞100×109/L，不需要输血小板；
B.术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×109/L而不一定输注血小板）；
C.血小板计数在（50~100）×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；
D.如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的限制；
E.血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。
手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），都是决定是否输血小板的指征；
?
3、输血浆
（1）血浆制品：新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆、新鲜血浆（2）使用FFP的指征：
或APTT＞正常倍或INR>，创面弥漫性渗血；
B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；
C.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；
D.紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP，5~8ml/kg)；
?
4.冷沉淀
输入冷沉淀的目的是补充纤维蛋白原和（或）Ⅷ因子，纤维蛋白原浓度>150mg/dl，一般不输注冷沉淀，若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。
以下情况应考虑输冷沉淀：
A.存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80-100mg/dl；
B.存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；
C.儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者；
D.严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。
围术期纤维蛋白原浓度应维持在100~150mg/dl之上，应根据伤口渗血及出血情况决定冷沉淀的补充量。
一个单位冷沉淀约含
250mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。
5.全血
用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。
对下列情况可考虑输入新鲜全血
A.新生儿，特别是早产儿需要输血或换血者：
B.严重肝肾功能障碍需要输血者；
C.弥散性血管内凝血需要输血者。
6.大失血时药物辅助治疗
（1）纤维蛋白原：血浆纤维蛋白原水平<L或血栓弹力图指示功能性纤维蛋白原不足时使用，初次输注的纤维蛋白原浓缩物剂量为25~50?mg/kg；
（2）凝血因子ⅩⅢ浓缩物：应用于凝血因子ⅩⅢ活性<60%时，治疗剂量为30?IU/kg
（3）凝血酶原复合物：若出现出血倾向增加和凝血时间延长的情况，建议使用凝血酶原复合物(20~30?IU/kg)。
如曾接受口服抗凝药治疗的患者，在运用其他凝血药品处理围术期严重出血之前，应给予凝血酶原复合物浓缩物（PPC）和维生素K。
（4）重组活化凝血因子Ⅶ：大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使用重组活化因子Ⅶ，它还可用于治疗合并低温或酸中毒的凝血障碍，其使用剂量为90-120ug/kg,可反复使用。
（5）氨甲环酸：应用于纤溶亢进时，可明显减少患者输血量，推荐剂量为20~25?mg/kg，可反复使用或1-2mg/kg/h静脉泵注维持。
（6）Ca2+：维持正常的钙离子水平（≥mmol/L）有助于术中止血；
（7）去氨加压素：预防性应用可使甲型血友病和血管性性血友病患者术中出血减少，但重复使用可使疗效降低。