医学资料：第一章 绪论(2009)

第一章绪论
一、外科学的范畴
现代外科学的范畴：是在整个医学的历史发展过程中，随着医学科学的发展和诊疗方法的改进逐步形成的，并将会不断的更新变化。

外科一般是以需要手术或手法为主要疗法的疾病为对象，按病因大致可分为五类。

损伤（injury）：由暴力或其他致伤因子所致的人体组织破坏。

如各种创伤、烧伤等。

感染（infection）：由致病微生物或寄生虫侵袭人体所致的组织、器官的损害、破
坏，发生坏死和脓肿。

如坏疽阑尾、肝脓肿等。

肿瘤（tumor）：绝大多数的肿瘤需要手术处理。

包括良性和恶性肿瘤。

畸形(malformation)：绝大多数的畸形需要手术治疗。

包括先天性和后天性畸形。

其他性质的疾病：常见者如肠梗阻、尿道梗阻等器官梗阻；胆石症、尿路结石症等
结石形成；门静脉高压症、下肢静脉曲张等血循环障碍；甲状腺功能亢进等内分泌功能失调。

与其他学科的关系：现代外科学的研究涉及实验外科学和自然科学基础。

其与内科学的范畴是相对的，同一疾病的不同阶段常分属两个学科范畴，如化脓性感染、胃十二指肠溃疡等；由于医学科学的进展，有些疾病已在两个学科范畴之间发生了转化，如尿路结石、先天性心脏病；近年来介入放射学和内镜诊疗学的快速进展，已使外科与内科以及其他学科更趋交叉。

事实上，即使同一疾病的同一阶段亦需两个学科的共同处理，许多危重病更需要多学科专业的协同诊治。

二、外科学的发展
中医外科学简史：
公元前14世纪（商代），甲骨文中有“疥”、“疮”记载。

公元前1066-公元前249年（周代），外科独立为一门，医者称为“疡医”。

秦汉时代，《内经》中有“痈疽篇”专章。

汉末，华佗（141-203年）使用麻沸汤行死骨剔除术、剖腹术等。

南北朝，龚庆宣著《刘娟子鬼遗方》（483年）中有“金疡”专论。

隋代，巢元方著《诸病源候论》（610年）叙及断肠缝连、腹疝脱出等手术使用丝线结扎血管；“人先有疮而乘马”得炭疽；单纯性甲状腺肿与地区水质有关。

唐代，孙思邈著《千金要方》（652年）中有下颌关节脱位手法复位记载。

宋代，王怀隐著《太平圣惠方》（992年）中有砒剂治疗痔核记载。

金元时代，危亦林著《世医得效方》（1337年）中已有脊柱骨折等正骨经验记载。

明代，是中医外科学的兴旺时代，陈实功著《外科正宗》中有刎颈切断气管急用丝线缝合记载，对乳痈、乳岩亦有较确切描述；孙志宏著《简明医彀》中有先天性肛门闭锁疗法记载。

清代，清初设有专治骨折和脱臼者；《医宗金鉴》中有“正骨心法”专篇；清末高文晋著有《外科图说》（1856年）。

现代外科学简史、现状与发展方向：
现代外科学奠基于19世纪40年代，在其后近70年的时间里先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等外科基础问题。

1846年，美国Morton首先采用乙醚作为全麻剂（波士顿麻省总医院布尔芬奇厅埃瑟室）；1892年，德国Schleich首先倡用可卡因作为局麻药，后改为普鲁卡因。

1846年，匈牙利Semmelweis首先使用漂白粉水洗手，使产妇死亡率由10%降至1%，这是抗菌术的开端；1867年，英国Lister采用石炭酸溶液冲洗器械、湿敷伤口，使截肢死亡率由46%降至15%，奠定了抗菌术的基本原则；1877年，德国Bergmann认为避免伤口再污染更重要，采用了蒸气灭菌，研究了敷料、器械等的灭菌措施，建立了现代无菌术；1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法，1890年美国Halsted倡议戴橡皮手套，使无菌术趋于完善。

1872年，英国Wells介绍止血钳；1873年，德国Esmarch倡用止血带。

1901年，美国（奥地利）Landsteiner发现血型，之后采用了直接输血法；1915年，德国Lewisohn提出了加枸橼酸钠的使血不凝固的间接输血法，加之此后血库的建立，才使输血安全易行。

外科学成长于20世纪20-40年代。

1929年英国Fleming发现了青霉素，1935年德国Domagk倡用百浪多息，此后系列抗菌药物的研制成功，麻醉术、补液、输血、营养支持疗法的进展，扩大了手术范围并增加了安全性。

外科学进入快速发展阶段始于20世纪50年代初期，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术的发展奠定了基础。

60年代，显微外科技术的发展，推动了创伤、整形和器官移植外科的发展。

特别是近30年，超声、核素扫描、CT（computed tomography，计算机体层成像）、MRI（magnetic resonance imaging，磁共振成像）、DSA（digital subtraction angiography，数字减影血管造影）到SPECT（single photon emission computed tomography，单光子发射计算机断层）、PET（position emission tomography，正电子发射断层显像）等检查以及影像的三维重建技术，不仅能准确定位病变而且能帮助定性；介入放射学的开展，进行超选择性血管插管，将诊断和治疗同时深入到病变的内部结构。

循证医学理念和微创外科、生物工程、组织工程、基因工程、干细胞、纳米、信息等技
术，既已广泛渗透到外科学各领域，同时也是21世纪外科学进一步发展的主要基础或方向。

现代外科学的专业划分：根据工作对象和性质，分为实验外科和临床外科。

在临床外科中主要有，按系统分为神经外科、泌尿外科、骨科、血管外科；按部位分为头颈外科（颅脑外科）、胸心外科（胸外科、心外科）、乳腺外科、腹部外科（胃肠外科、肝胆胰外科、肛肠外科）、脊柱外科；按年龄分为小儿外科、老年外科和有待形成的胎儿外科；按手术方式分为整形外科、美容外科、显微外科、腔镜外科、移植外科和近年形成的微创外科；按疾病性质分为肿瘤外科、急症外科、创伤外科、烧伤外科；按器官功能分为内分泌外科等。

当代中国的外科成就：在国际上属于领先或先进水平的主要外科学成就有：①大面积深度烧伤的救治：自1958年救治成功一烧伤总面积89%、Ⅲ度面积23%病人后，迄今已治愈数十例Ⅲ度面积超过90%的烧伤病人；②断肢（趾）再植：自1963年接活已离断6h的右前臂后，迄今已接活数千例断指、断掌、断肢病人，包括离断达36h的肢体、断为三节的上肢的再植和同体异肢的移植等均获成功；③中西医结合在外科中的应用：包括骨折小夹板局部外固定、粘连性肠梗阻、胆管结石、急性胰腺炎、血栓闭塞性脉管炎、内痔、肛瘘等；④门静脉高压症、食管癌、肝癌等。

三、怎样学习外科学
正确认识外科“学”与外科“手术”的关系：就某一外科疾病而言，其外科学不但包括该病发生与发展规律、病理生理变化与临床表现、诊断与鉴别诊断以及预防与治疗的系统知识和技能，还涉及相关基础医学和其他临床学科的知识。

诚然，外科学的终极目标是高质量的治愈该病，一般而言，外科手术是治疗的主要手段也是治疗成败的关键。

但是如果没有对该疾病全面而深刻的理解掌握，包括其所处病理阶段的明确诊断、全身状况与手术适应证、最佳麻醉方法与手术方案以及相应的围术期处理计划等，则不管该手术成功与否都将是一个没有“基础”的手术，很难应对可能出现的复杂或意外情况，更难谈高质量的治愈。

因此，要正确认识外科“学”与外科“手术”的关系，端正学习态度，反对“外科学即手术”、为手术而手术和为练习技术而手术的观点与行为，将来做一个真正的外科“学”医生而非片面的外科“手术”医生。

贯彻理论与实践相结合的原则：外科学是一门实践性很强的学科，外科医生的培养有其自身的规律与规范。

作为一名医学生，一方面要认真学习书本中的理论知识，另一方面要积极参加临床实践。

要见习和参加各种诊疗操作包括手术和麻醉，要全面仔细观察病人的病情变化和对各种治疗的反应，要学习、研究各种诊疗规范和病历文书等。

要善于发现并分析实践中遇到的各种问题，不断通过自己的独立思考，把感性认识与理论知识紧密结合起来，不断提高发现问题、分析问题和解决问题的能力。

重视基本知识、基本技能和基础理论的训练：即所谓的“三基”训练。

基本知识包括基础医学知识和其他临床各学科知识。

基本技能涉及病史采集、体格检查、病历书写，无菌技术，切开、分离、止血、结扎、缝合以及引流、换药等外科基本操作，血管穿刺、胃肠减压、气管插管或切开、胸膜腔闭式引流、腹腔穿刺、导尿等诊疗操作。

如果说基本知识和基本技能的熟练掌握是外科诊疗的基础，则扎实的基础理论能使外科医生加深对外科临床问题的理解与认识，并在实际工作中做到原则性与灵活性相结合，乃至开拓思路，有所创新。