曲靖市第一人民医院病历的书写规范培训3[1]ppt课件

新旧版本框架比较
2013版 7章 32条
卫生计生委 国家中医局
使用“应当”的条文数：30处，15个条文 强制性规范
新增条款 重大修改条款 修改较少或未修改条款 8 20 4
2002版 不分章 23条
卫生部
新版说明 结构规范 内容丰满
扩大使用范围
《医疗机构病历管理规定》2013版新增条款（8条）
一． 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 二． 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质 病历具有同等效力。 三． 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、 《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要 求书写病历。 四． 住院病历应当按照以下顺序排序。 五． 封存后病历的原件可以继续记录和使用。 六． 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。 七． 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后 保存。 八． 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。 医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管 理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善 保管。
封存资料
• 签封病历复制件 • 原件可以继续记录和使用 按照《病历书写基本规范》 和《中医病历书写基本规范》 要求，病历尚未完成，需要 封存病历时，可以对已完成 病历先行封存，当医师按照 规定完成病历后，再对新完 成部分进行封存。
封存方法
• 应当在医疗机构或者其 委托代理人、患者或者 其代理人在场的情况下， 对病历共同进行确认并 封存 • 医疗机构申请封存病历 时，应当告知患者或者 其代理人；但患者或者 其代理人拒绝或者放弃 实施病历封存的，医疗 机构可以在公证机构公 证的情况下，由公证机 构签封病历复制件。
鉴定的部门
• 门（急）诊病历
• 住院病历中的部分内容 (12项增加至14项) • 可以根据需要提供患者
部分或全部病历
• 病历尚未完成，申请人 要求复制病历时，可以 对已完成病历先行复制，
在医务人员按照规定完
成病历后，再对新完成 部分进行复制。
• 负责医疗事故技术
资料等病历资料。
《医疗机构病历管理规定》2013版重大修改 -----病历的封存与启封
档。
第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责
7
附则
2
《医疗机构病历管理规定》2013版重大修改 -----病历复制
1. 体温单、医嘱单、病重（病 复制方法 复制人
•
复制内容
•
• • •
危）患者护理记录 • 在规定时间内将 患者本人或者其委 需要复制的病历 2. 住院志（入院记录）、手术 托代理人 资料送至指定地 同意书、麻醉同意书、麻醉 点，并在申请人 死亡患者法定继承 在场的情况下复 记录、手术记录。 人或者其代理人 制；复制的病历 3. 出院记录 资料经申请人和 公安、司法 医疗机构双方确 4. 输血治疗知情同意书、特殊 认无误后，加盖 人力资源社会保障 检查（特殊治疗）同意书。 医疗机构证明印 保险 记。 5. 病理报告、检验报告等辅助 检查报告单、医学影像检查
2014-03-17 21:47 首次病程记录 姓名: 性别: 年龄: 岁 因“ ”（主诉）于 年 月 日 时 分拟诊“”门/急诊收入院。 【病例特点】 1、（性别、年龄、起病及病程特点）：主诉。 2、（症状特点）：现病史 3、（体格检查）：所有查体情况。 4、（辅助检查特点） 5、（其他特点） 【初步诊断】[初步诊断] 【诊断依据】 1、XXXXXXXX 2、XXXXXXXX 3、XXXXXXXX 【鉴别诊断或拟诊讨论】：未结合本病例书写，未提出相应诊疗方法。 1、XXXXXXXX 2、XXXXXXXX 【诊疗计划】 1、XXXXXXXX 2、XXXXXXXX 3、XXXXXXXX 医师签字：guest1手签:
保管及启封 • 医疗机构负责 封存病历复制 件的保管 • 开启封存病历 应当在签封各
当向患者就诊医疗机构提出申请，经同 的，医疗机构应当在收到检查检验结果 证明编号均能对病历进行检索。 意并办理相应手续后方可查阅、借阅。 后 24小时内，将检查检验结果归入或者3 查阅后应当立即归还，借阅病历应当在 门(急)诊病历和住院病历应当标 个工作日内归还。查阅的病历资料不得 录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活Baidu Nhomakorabea 注页码或者电子页码。 带离患者就诊医疗机构。 结束后首个工作日内将门(急)诊病历归
《医疗机构病历管理规定》2013版重大修改
章序
1 2 3 4 5 6 总则 病历的建立 病历的保管 病历的借阅与复制 病历的封存与启封 病历的保存
章名
条文数
6 3 5 9 4 3
第七条 医疗机构应当建立门 (急 )诊 借 阅 第五条 医疗机构应当建立健全病 保管。医疗机构建有门（急）诊病历档 第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务 病历和住院病历编号制度，为同一 历管理制度，设置病案管理部门或 案室或者已建立门（急）诊电子病历的， 人员，以及经卫生计生行政部门、中医 者配备专(兼)职人员，负责病历和病 患者建立唯一的标识号码。 药管理部门或者医疗机构授权的负责病 经患者或者其法定代理人同意，其门 案管理工作。 案管理、医疗管理的部门或者人员外， 医疗机构应当建立病历质量定期 已建立电子病历的医疗机构，应 （急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者 检查、评估与反馈制度。医疗机构 病历。 当将病历标识号码与患者身份证明 住院病历由医疗机构负责保管。 医务部门负责病历的质量管理。 第十六条 其他医疗机构及医务人员 第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管 编号相关联，使用标识号码和身份 因科研、教学需要查阅、借阅病历的 ,应
曲靖市第一人民医院病历的书写规 范培训3[1]
• 病历的功能在扩展
– 刑事或者民事伤害案件中的证据 – 商业保险理赔的根据 – 医保付费凭据
– 医疗鉴定依据
– 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
我们医院是什么情况呢？
1.信息化来到了我们面前；
2.我们经历了三甲评审的洗礼；
3.相关法律法规逐步完善。