急性ST段抬高心肌梗死
急性ST段抬高型心肌梗死总(内科学课件)
急诊ST段抬高型心肌梗死
3
主动脉夹层
4
急性心包炎
5
急腹症
七、治疗
急诊科处理原则：
90min内开始行急诊PCI治疗
10—20min内完成病史采集。临床检查及18导ECG
30min内收入CCU病房开始溶栓
01
监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理
02
解除疼痛：①再灌注 ②吗啡
住院治疗：
抗心肌缺血：①硝酸酯类 ②β受体阻滞剂
02
瑞通立( r-pA): NS20ml+瑞通立18mg静推 15--20min 30min后再次NS20ml+瑞通立18mg静推 15--20min
03
判断再通指征
冠造
间接指征：
2h内 胸痛缓解或消失
2h内 ECG ST段回落>50%
2h内出现再灌注心律失常
酶峰提前（ 14h ）
01
恢复期处理：二级预防
02
急性心肌梗塞溶栓治疗
01
02
03
04
05
06
适应症：
年龄<75岁
Bp<180/110mmHg
胸痛 <6h 12h 24h
两个或两个以上相邻导联ST段抬高（肢导>0.1mv 胸导>0.2mv)
病人及家属同意
01
禁忌症
02
有出血倾向者
方法：
01
尿激酶：ＮS100ml+尿激酶150万Ｕ 30min 内滴完
级 轻、中度心力衰竭（肺底啰音）
级 重度心力衰竭（肺水肿）
级 心源性休克
5
6
心泵衰竭概念： 急性心肌梗死 重度左心衰竭（肺水肿） 心源性休克三者并存
急性ST段抬高型心肌梗死护理课件
生命体征监测
监测体温、呼吸、血压等 指标，评估病情状况。
疼痛观察
注意观察患者疼痛的性质 、部位和程度，及时采取 缓解措施。
急救护理
立即吸氧
心肺复苏
给予高流量吸氧，维持血氧饱和度在 正常水平。
如患者出现心脏骤停，立即进行心肺 复苏，挽救生命。
建立静脉通道
迅速建立有效的静脉通道，确保急救 药物的及时输入。
急性ST段抬高型心肌梗死护理 课件
目录
CONTENTS
• 急性ST段抬高型心肌梗死概述 • 急性ST段抬高型心肌梗死护理原则 • 急性ST段抬高型心肌梗死患者心理护理 • 急性ST段抬高型心肌梗死康复护理 • 急性ST段抬高型心肌梗死预防与健康教育
01 急性ST段抬高型心肌梗死概述
CHAPTER
适量运动
根据个人情况选择合适的运动 方式，如散步、慢跑等。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥 胖。
心理调适
学会调节情绪，减轻压力，保 持心情愉悦。
急救知识普及
心肺复苏
掌握心肺复苏的基本操作流程 ，提高急救意识。
急救电话
熟知当地急救电话，以便在紧 急情况下迅速求助。
早期识别症状
了解急性心肌梗死的常见症状 ，如胸痛、呼吸困难等。
定义与特征
定义
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI ）是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂 ，引起冠状动脉急性闭塞，导致心肌 缺血坏死的一种急性疾病。
特征
STEMI通常表现为突发的剧烈胸痛， 持续时间较长，可伴随心律失常、心 力衰竭等严重并发症，需要及时救治 。
病因与病理生理
病因
STEMI的主要病因是冠状动脉粥 样硬化的基础上，斑块破裂引起 冠状动脉急性闭塞。其他原因包 括冠状动脉痉挛、栓塞等。
STEMI急性ST段抬高型心肌梗死
急性心肌梗死的治疗
监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理，建立静脉 通道 止痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷（替格瑞洛）， IIB/IIIA受体拮抗剂 抗凝治疗：低分子肝素，直接凝血酶抑制剂 ACEI/ARB类药物的应用 再灌注疗法:是一种积极的治疗措施
V1～V6—广泛前壁 V5～V6—前侧壁 V7～V9—正后壁 V3R～V5R—右室
血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化
心肌坏死标志物 CK CK-MB CTNI CTNT MYO
升高时间 6小时 4小时 3-4小时
2小时
高峰时间 24小时 16-24小时 11-24小时 24-48小时 12小时
首次医疗接触 推荐类型 时间
3-24小时 IIA
尽快
IIA
出院前评估 I
发病3-28天 III
证据水平
B A B B
急诊PCI
急诊PCI
急诊PCI
按全球统一定义：心肌梗死在病理性被 定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞 死亡。
心肌梗死分型
按照心肌梗塞全球定义，心肌梗死分为5型。 1型：自发性心肌梗死（重点） 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或 夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导 致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。 患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠
心肌梗死鉴别诊断
心绞痛---胸痛时间小于30分钟 急性心包炎—广泛的ST的抬高 急性肺动脉栓塞—心电图SIQIIITIII 急腹症---有腹部症状，心电图无改变 急性主动脉夹层---胸痛剧烈，心电图
无改变 气胸——胸片
问题
急性心肌梗死的治疗 一般治疗？ 再灌注治疗？
急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，需要及时准确 的治疗。本演示将探讨STEMI的发病机制、临床表现和不同阶段的治疗策略。
什么是急性ST段抬高型心肌梗 死？
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是由于冠状动脉完全闭塞导致的心肌缺血 坏死的临床表现。主要特征为心电图上ST段抬高，伴有心肌损伤标志物升高。
2 休息
提供充足的休息，减轻心 脏负荷和心肌需氧量。
3 给氧
通过给氧来提供足够的氧 气，以改善心肌缺氧状态。
给药治疗策略
1
硝酸甘油
扩张冠状动脉，减轻心肌缺血。
抗血小板药物
2
抑制血小板聚集，预防血栓形成。
3
负性肌力药物
降低心脏负荷，减少心肌需氧量。
血栓溶解治疗
溶栓药物
通过溶解血栓，恢复血流，并减 小心肌损害。
恶心和呕吐
心肌缺血时，胃肠道功能受 到影响，导致恶心和呕吐。
诊断方法
心电图
ST段抬高、T波倒置和Q波增深 是诊断STEMI的重要指标。
心肌酶
心肌损伤时，肌钙蛋白、肌酸 激酶和乳酸脱氢酶等标志物会 升高。
冠状动脉造影
冠状动脉造影可以明确冠状动 脉狭窄、闭塞的程度和位置。
常规治疗措施
1 监测
密切监测血压、心率、氧 饱和度和心电图，及时发 现异常。
血管扩张药物
扩张血管，增加血流量和氧供。
机械辅助循环
在休克时使用机械辅助循环设 备，维持血流和氧供。
内科治疗
药物治疗
使用心肌保护剂、抗凝药物等进 行内科治疗。
医护协作
内科、心内科等不同专业的医护 人员协同治疗。
全面评估
急性ST段抬高心肌梗死
急性ST段抬高心肌梗死定义心肌梗死（Myocardial Infarction，MI），是指心肌短时间内发生缺血性坏死，临床表现为胸痛，心电图表现为ST段抬高。
急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）是心肌梗死中最为严重的一种类型，其心肌坏死面积较大，病死率较高。
发病机制急性ST段抬高心肌梗死是缺血性心肌病变的结果，缺血是由于心脏冠状动脉的闭塞、狭窄或破裂导致的。
当心脏冠状动脉通道受阻时，局部心肌组织缺乏供应氧和营养的血液，导致心肌细胞的死亡和损伤。
而且，在缺血性心肌病变的早期，心肌的收缩和舒张功能基本可逆，然而，随着时间的推移，心肌大量坏死，心室功能逐渐受损。
STEMI中的ST段抬高是缺血性心肌病变的生化和电生理改变的反映。
临床表现STEMI起病急骤，临床表现较明显，具体表现如下：•严重的胸痛或不适。
常出现在胸骨后或左半胸部，部分患者会出现压迫、闷痛或烧心等不适感。
•恶心、呕吐、出汗等伴随症状。
•心慌、暴汗、呼吸急促等症状。
•说话不清或表达力低下等神经系统症状。
诊断心电图是STEMI诊断的主要依据，其可检测心肌ST段抬高，但其敏感性和特异性不尽相同，个体差异较大。
对于初次出现急性胸痛，或由急性胸痛引起的心电图或血液学异常，需要怀疑心肌梗死的可能性，进一步进行其他检查，如心肌酶谱、超声心动图或多层螺旋CT等。
同时，还应该注意与其他相关疾病，如急性胸膜炎、肺栓塞相鉴别。
治疗STEMI是一种紧急和危急的疾病，其治疗应在诊断后的第一时间就开始进行，应尽早开展血流重建治疗。
目前主要的治疗方案包括药物治疗和介入治疗。
常用的药物有抗血小板、抗凝、β-blocker和nitrates等，介入治疗则包括经皮冠状动脉介入术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）和溶栓治疗。
总体来讲，介入治疗相较于药物治疗具有更加迅速、安全、有效的优点。
急性ST段抬高型心肌梗死
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8
与胸痛相关的高危疾病包括：急性冠脉综合征、 急性肺动脉栓塞、主动脉夹层及张力性气胸。 上述疾病的早期诊断及早期治疗对维持血流动 力学稳定、改善疾病预后有着相当重要的作用。
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9
详细病史：
男性，60岁，4小时前情绪激动时突发剧烈胸痛， 位于心前区，并放射至肩部，呈持续性，服用保心 丸无缓解，伴有出冷汗，无晕厥、呼吸困难等不适。 追问病史，患者近两年常有胸闷不适，多于活动时 发生，休息十余分钟可好转，未予重视。既往有高 血压病史10年，2型糖尿病史7年，血脂情况不详， 喜油腻饮食，有吸烟史30年，1包/天，其父于65岁 时猝死（具体病因不详）。体检：T37℃、P85次/ 分、R16次/分，BP150/90mmHg（左上肢）、 145/90mmHg（右上肢）。神清，两肺呼吸音粗， 未闻及干湿性啰音，心率85次/分，律齐，A2>P2， 各瓣膜区未闻及杂音，颈静脉无怒张，肝颈静脉回 流征阴性，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触 及，双下肢未及水肿。
则。
6.急性心肌梗死的主要并发症及处理原则。
7.急性心肌梗死的二级预防。
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3
临床病例
男性，60岁，因“持续胸痛4小时”急诊就诊。 简要病史：4小时前出现剧烈胸痛，持续不缓 解，服用保心丸无效。既往高血压病史10年， 2型糖尿病史7年。
问题1：根据上述病例，需要补充哪些相关临 床病史？
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6
心血管病的危险因素：高血压病、糖 尿病史冠心病常见的危险因素，此外 主要还包括年龄、性别、血脂异常、 超重和肥胖、吸烟、心血管病家族史。 一般认为40岁以上男性、绝经期后女 性，血清总胆固醇、甘油三脂及低密 度脂蛋白水平过高、高密度脂蛋白水
急性ST段抬高性心肌梗死(教学及宣教)
急性ST段抬高型心肌梗死疾病概述ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指具有典型的缺血性胸痛，持续超过20min，血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变，心电图具有典型的ST段抬高的一类急性心肌梗死。
STEMI 病理基础主要是冠脉斑块损伤的基础上诱发急性闭塞性血栓，病理学形态研究证实ST段抬高型心肌梗死（STEMI）冠脉内含大量纤维蛋白的红色血栓，而NSTEMI为富含血小板的白色血栓。
这一点病理学形态改变具有非常重要的临床意义。
正是因为者病理学形态不同，才导致了两者心电图改变不同，治疗手段不尽相同（药物溶栓适宜STEMI,但不宜用于NSTEMI）。
急性ST段抬高型心肌梗死发病机制冠状动脉病变绝大多数AMI患者冠脉内可见在粥样斑块的基础上有血栓形成使管腔闭塞，但是由冠状动脉痉挛引起管腔闭塞者中，个别可无严重粥样硬化病变。
此外，梗死的发生与原来冠状动脉受粥样硬化病变累及的支数及其所造成管腔狭窄程度之间未必呈平行关系。
1.左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。
2.右冠状动脉闭塞，引起左心室膈面(右冠状动脉占优势时)、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。
3.左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、膈面(左冠状动脉占优势时)和左心房梗死，可能累及房室结。
4.左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。
右心室和左、右心房梗死较少见。
心肌病变冠状动脉闭塞后20～30分钟，受其供血的心肌即有少数坏死，开始了AMI的病理过程。
1～2小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润。
以后，坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。
大块的梗死累及心室壁的全层或大部分者常见，心电图上相继出现ST段抬高和T波倒置、Q波，称为Q波MI，或称为透壁性心梗，是临床上常见的典型AMI。
它可波及心包引起心包炎症；波及心内膜诱致心室腔内附壁血栓形成。
急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南
急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一种严重的心脏疾病，需要迅速进行正确的诊断和治疗。
以下是急性ST段抬高型心肌梗死的诊疗指南。
1. 快速诊断：对于疑似心肌梗死的患者，应立即进行心电图（ECG）检查来确定是否存在ST段抬高。
ST段抬高超过0.1mV（1mm）在两导联连续存在，如果只有1个或2个相邻的导联ST段抬高，则应考虑侧壁梗死。
在ST段抬高的同时，出现新出现的左束支传导阻滞或高度二度房室传导阻滞加快第一束脚传导速度（奇异型房室传导阻滞）也被认为是STEMI的医学临床定义。
2.确定病情严重程度：根据ECG的结果，可以进一步根据患者的症状和体征来确定心肌梗死的严重程度。
心肌梗死的严重程度通常分为高危、中危和低危三个等级。
高危患者指的是在ECG检查中出现较广泛的ST段抬高，伴随有持续性胸痛和心肌酶的升高。
中危患者指的是在ECG检查中出现轻至中度的ST段抬高，伴随有不稳定的心绞痛和心肌酶的升高。
低危患者指的是在ECG检查中出现轻度的ST段抬高，伴随有轻度的心绞痛和心肌酶的轻微升高。
3. 确定治疗策略：根据患者的严重程度，可以确定相应的治疗策略。
对于高危患者，应立即进行急诊血运重建治疗，包括溶栓治疗或直接冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）等。
对于中危患者，可以考虑先进行药物治疗，如抗血小板治疗和抗凝治疗，并在病情稳定后再决定是否需要进一步进行血运重建。
对于低危患者，可以考虑进行冠脉疾病的评估，如选择性冠脉造影等。
4. 快速溶栓治疗：溶栓治疗是通过溶解血栓来恢复冠状动脉的血流，从而减轻心肌的缺血病变。
常用的溶栓药物包括组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，tPA）和尿激酶等。
溶栓治疗应在患者症状出现后的30分钟内开始，并应由专业人员监测血栓形成和溶解的情况。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗
溶栓治疗的效果评估和后续处 理
溶栓治疗后，需要进行心电图和心肌酶谱的监测来评估治疗效果。患者还需 要进行后续治疗，如冠状动脉血运重建手术或冠状动脉支架植入。
溶栓治疗中的注意事项和并发 症
在进行溶栓治疗时，需要注意患者的出血风险和药物过敏反应。并发症包括 出血、再梗死和心律失常。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的前景和发 展方向
急性ST段抬高型心肌梗死 溶栓治疗
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种心肌梗塞，常见于冠心病导致的心 肌供血不足。溶栓治疗是一种常用的治疗方法，通过溶解血栓来恢复冠状
急性ST段抬高型心肌梗死是一种严重的心脏疾病，主要由冠状动脉的血栓形成导致。它通常表现为剧烈的胸痛和心 肌损伤。
随着科学技术的不断进步，急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的前景越来越好。未来的发展方向包括更安全和有效 的溶栓药物以及个体化的治疗策略。
急性ST段抬高型心肌梗死的主要症状和诊断
急性ST段抬高型心肌梗死的主要症状包括胸痛、呼吸困难和恶心。诊断通常通过心电图和血液检查来确定。
溶栓治疗的原理和作用
溶栓治疗通过使用药物溶解血栓来恢复冠状动脉的血流。这种治疗方法可以迅速缓解心肌缺血，减少心肌损伤。
常用的溶栓药物及其使用方法
常用的溶栓药物包括阿司匹林和组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。这些药物可 以通过静脉注射或冠状动脉插管进行给药。
急性ST段抬高型心
(四)体征 AMI时心脏体征可在正常范围内，体征异常者大多数无特征 性：心脏可有轻度至中度增大；心率增快或减慢；心尖区第一 心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律，反映左室舒张压和 舒张期容积增高，常表示有左心室衰竭。右室梗死较重者可出 现颈静脉怒张，深吸气时更为明显。除发病极早期可出现一过 性血压增高外，几乎所有患者在病程中都会有血压降低，起病 前有高血压者，血压可降至正常；起病前无高血压者，血压可 降至正常以下，且可能不再恢复不再恢复到起病之前的水平。
1. 特征性改变 有Q波MI者，在面向透壁心肌坏死区的
导联上出现以下特征性改变①宽而深的Q波(病理性Q波)； ②ST段抬高呈弓背向上型；③T波倒置，往往宽而深，两 肢对称。在背向梗死区的导联上则出现相反的改变，即R 波增高、ST段压低、T波直立并增高。
2. 动态性改变 ①起病数小时内可无异常，或出现异常高
5. 心力衰竭 主要是急性左心衰，可在起病最初几天 内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后以 及舒缩力显著减弱或不协调所致。发生率约为32%~48%。 出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可 发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等 右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心 衰表现，伴血压下降。
(二)心室游离壁破裂 3%的MI患者可发生心室游离壁破裂，是心脏破裂 最常见的一种，占MI患者死亡的10%。心室游离壁破裂 的典型表现包括持续性心前区疼痛，可迅速发生循环 衰竭、急性心包压塞而猝死，ECG呈电机械分离。心室 游离壁破裂偶可为亚急性，形成包裹性心包积液或假 性室壁瘤，患者能存活数月。
2. 全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和血沉 增快等，由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛发生 24~48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一 般在38℃左右，很少超过39℃，持续约1周。 3. 胃肠道症状 可伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛， 与迷走神经受坏死心肌再刺激和心排出量降低、组织灌 注不足等有关。多见于下壁心肌梗死。
急性ST段抬高型心肌梗死
问题2：对该患者进行查体时，有哪 些体征需要注意？
AMI体格检查应注意患者的一般生命体征及心血管 的阳性体征。小面积AMI患者查体可无特殊发现。 心尖区第一心音减弱，出现第三心音或第四心音奔 马律，常提示有左心衰竭。如发现心动过缓伴血压 下降，多见于下、后壁急性心肌梗死患者。若心尖 区出现粗糙的全收缩期杂音，提示有乳头肌功能失 调或断裂引起二尖瓣关闭不全。发生室间隔穿孔者， 胸骨左缘可出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤。此 外，体格检查时还应注意有无颈静脉怒张、肝脾大 和两肺啰音情况、外周动脉搏动、四肢循环状况、 尿量以及患者神志精神状态，以综合判断患者AMI 面积大小、心功能状况及血流动力学状态。
急性ST段抬高型心肌梗死
急诊科 高永 2016-10-25
急性心肌梗死是临床常见的一种危及生命的疾 病，是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，出现 斑块破裂、血栓形成，或冠状动脉痉挛等原因， 引起冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的 心肌发生持续而严重的急性缺血，最终导致心 肌急性坏死。临床表现通常为持续剧烈的胸痛， 伴心电图动态演变和心肌酶的升高。早期诊断、 治疗对于疾病的转归有着至关重要的作用。
AMI危险评估：对急性心肌梗死进行危险评估是相当重要的， Killip分级根据有无心衰表现及血流动力学改变严重程度，将 AMI分为4级。
Killip分级
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 无明显心功能衰竭证据 轻中度心衰表现：肺底啰音（<50%）、第 三心音及X胸片上肺淤血表现。 重度心衰（肺水肿）；啰音>50%的肺野
疼痛，显著改善 预后，因此是急性心肌梗死治疗的 核心，主要包括溶栓治疗及介入治疗。诊断明确的 急性心肌梗死患者起病<12小时，症状持续不缓解 均应考虑行再灌注治疗；如果起病12-24小时，胸 痛剧烈，ST段抬高导联仍有R波者，仍可考虑再灌 注治疗。该患者发病在12小时内，因此有再灌注治 疗指征，应尽早进行再灌注治疗。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南护理课件
03
急性ST段抬高型心肌梗 死护理要点
病情观察与评估
观察病情变化
密切监测患者的生命体征，如心率、 血压、呼吸等，以及心绞痛、呼吸困 难等症状的严重程度。
评估风险因素
诊断与鉴别诊断
根据患者症状、体征和实验室检查结 果，及时确诊急性ST段抬高型心肌梗 死，并与其他心脏疾病进行鉴别。
了解患者的基础疾病、家族史、生活 习惯等，评估心肌梗死的风险程度。
临床表现与诊断标准
临床表现
STEMI的典型表现为胸痛、胸闷、心 悸、呼吸困难等，可伴有心律失常、 低血压等并发症。
诊断标准
根据患者的临床表现、心电图和心肌 酶学检查等综合判断，符合STEMI的 诊断标准。
02
急性ST段抬高型心肌梗 死治疗原则
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于防止血栓形 成，降低心血管事件风险。
特点
发病急骤，病情严重，需要及时诊断和治疗，以降低病死率和改善预后。
病因与病理生理
病因
冠状动脉粥样硬化是STEMI的主 要病因，其他病因包括冠状动脉 痉挛、冠状动脉栓塞、冠状动脉 炎等。
病理生理
冠状动脉粥样硬化的斑块破裂后， 血小板和凝血系统激活形成血栓， 导致冠状动脉完全闭塞，心肌缺 血、缺氧和坏死。
02
通过导管技术开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌灌注。
CABG（冠状动脉搭桥手术）
03
通过取患者自身血管移植到冠状动脉狭窄部位，绕过阻塞区域，
恢复心肌灌注。
其他治 疗
01
02
03
一般治疗
包括吸氧、心电监测、卧 床休息等。
疼痛治疗
给予镇痛药如吗啡等缓解 患者疼痛。
控制危险因素
急性ST段抬高型心肌梗死
急性ST段抬高心肌梗死临床路径一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）（二）诊断依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1.持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1.一般治疗2.再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；②高危患者。
如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。
急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。
（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。
溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。
（四）标准住院日为：10-14 天。
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
病例 一
男性，58岁，吸烟，每天2包； 急性胸痛1小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感，
向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、恶 心、呕吐 BP 160/100mmHg，HR 78次/分，双肺呼吸音粗，无 啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，无杂音。
冠脉造影
冠脉造影
冠脉造影
冠状动脉球囊扩张
冠状动脉支架植入过程
冠状动脉介入治疗（PCI）
冠状动脉介入治疗（PCI）
STEMI直接PCI的适应征：
STEMI时间<12h 有溶栓禁忌证 无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭 12-24h，仍存在持续心肌缺血
经皮冠状动脉介入术(PCI)优点
1. 心肌坏死标志物：肌钙蛋白典型的升高,至少伴有下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) 病理性Q波形成; (3) ST段改变提示心肌缺血; (4) 冠状动脉介入治疗,如血管成形术。 2. 病理发现急性心肌梗死。
三 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床诊断
超急性期（急性损伤期） 急性期（充分发展期）
作业
急性心肌梗死的再灌注治疗有哪些方法？ 如何判断STEMI患者治疗后成功再灌注？
汇报结束
谢谢大家! 请各位批评指正
心肌标记物
检测时间
肌红蛋白
肌钙蛋白 cTnT cTnI
CK-MB
开始升高时间（h） 1-2
2-4
2-4
3-4
峰值时间（h）
4-8
10-24 10-24 18-24
持续时间（d） 0.5-1.0 5-10 5-14 3--4
四 急性ST段抬高型心肌梗死的治疗
› 药物治疗：一般治疗 抗凝、抗血小板 抗动脉粥样硬化 抗心肌缺血 止痛
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急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径
（一）适用对象
第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。
（二）诊断依据
根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。
血清心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考上限），并至少伴有以下1项临床指标。
1.急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10～20分钟），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。
含服硝酸甘油不能完全缓解。
应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。
2.新的缺血性心电图改变：STEMI的特征性心电图表现为ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST 段压低。
3.影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常。
4.冠状动脉造影证实冠状动脉内有血栓。
（三）治疗方案的选择及依据
根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用药指南（第2版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，人民卫生出版社，2018年），《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，2016年）。
1.一般治疗：心电、血压和血氧饱和度监测、有效镇痛等。
2.再灌注治疗：
（1）直接PCI（以下为优先选择指征）：①发病时间在12小时内且有持续性的ST段抬高的患者均推荐再灌注治疗。
②在无ST抬高但怀疑有进行性缺血心肌梗死的患者满足以下至少一条均推荐血运重建:血流动力学不稳定或心源性休克；反复或进行性的药物难以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳骤停；MI的机械性并发症；急性心衰；间歇性ST段抬高。
③发病时间虽已大于12小时，但患者仍有进行性缺血症状或血流动力学不稳定或危及生命的心律失常推荐进行血运重建。
④发病12～48小时患者可以考虑常规急诊PCI。
⑤发病超过48小时，无心肌缺血表现、血液动力学和心电稳定的患者不推荐行直接PCI。
（2）溶栓治疗（以下为优先选择指征）：急性胸痛发病未超过12小时，预期FMC（首次医疗接触时间）至导丝通过梗死相关血管时间＞120分钟，无溶栓禁忌证；发病12～24小时仍有进行性缺血性
胸痛和心电图至少相邻2个或2个以上导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件且无溶栓禁忌证，应考虑溶栓治疗。
溶栓后应尽早将患者转运到有PCI条件的医院，特别是溶栓成功的患者应在溶栓后2～23小时内常规行血运重建治疗。
溶栓剂优先采用特异性纤溶酶原激活剂。
（3）CABG：当STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。
3.药物治疗：抗栓治疗包括双联抗血小板治疗和抗凝治疗、抗心肌缺血治疗、调脂治疗等。
4.并发症的处理。
（四）标准住院日≤10天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码。
2.除外主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病等。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）就诊当天
1.必需的检查项目：
（1）心电、血压、血氧饱和度监测。
（2）心电图：应在FMC后10分钟内记录12或18导联心电图，首次心电图不能确诊时，需在10～30分钟后复查。
（3）血清心肌损伤标志物：包括肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白（cTn）的动态监测。
（4）心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-ProBNP）、血常规、尿常规、大便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、甲状腺功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
（5）床旁胸部X线片和超声心动图。
2.根据患者具体情况可查：
（1）血气分析、D-二聚体、红细胞沉降率、C反应蛋白或高敏C 反应蛋白。
（2）负荷超声心动图、心脏MRI、SPECT或PET。
（七）选择用药
1.抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。
2.抗血小板药物：常规阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂联合应用（DAPT），对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者，可考虑其他抗血小板药物替代。
直接PCI患者首选强效的P2Y12受体拮抗剂(替格瑞洛)，如不耐受，则可应用氯吡格雷。
DAPT一般需12个月以上，缺血高危和出血风险低的患者可适当延长(替格瑞洛剂量可减至60mg，每日2次)。
有无复流或有栓塞并发症，应使用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa
抑制剂。
3.抗凝药物：可常规使用普通肝素或低分子肝素或比伐芦定。
4.调脂药物：若无禁忌证，应早期开始高强度的他汀治疗，且长时间维持，必要时需加用其他种类的调脂药物。
5.ACEI或ARB：若无禁忌证，所有患者应使用ACEI，不耐受者可用ARB替代。
6.盐皮质激素受体拮抗剂：已接受ACEI和β受体阻滞剂治疗的患者，若LVEF≤40%且合并心力衰竭或糖尿病，应使用盐皮质激素受体拮抗剂。
7.镇静镇痛药：可静脉用吗啡，极度焦虑患者应考虑中度镇静药物（一般为苯二氮䓬类）。
8.质子泵抑制剂(PPI)：DAPT时尤其是高危消化道出血者，应联合应用PPI，优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑。
（八）介入治疗时间
发病12小时内的STEMI应立即再灌注治疗，根据病情选择溶栓或直接PCI。
发病12小时以上的STEMI，若仍有心肌缺血症状、血流动力学不稳定者，可酌情行PCI。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手术内置物：冠状动脉内支架。
3.术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药。
4.术后第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标志
物（动态监测）、血常规、尿常规、大便常规+隐血、肝功能、肾功能、血电解质、心力衰竭的生化标志物。
（九）术后住院恢复7～10天
（十）出院标准
1.生命体征平稳。
2.心电稳定。
3.心功能稳定。
4.心肌缺血症状得到有效控制。
（十一）有无变异及原因分析
1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠状动脉搭桥。
2.等待择期PCI。
3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院。
4.等待择期CABG。
注：适用于STEMI发病＜12小时者，择期PCI患者不适用本流程。