颅内压增高

颅内压增高

颅内压增高是指颅腔内容物(脑组织、脑脊液和血液)对颅腔壁所产生的压力。正常情况三者保持一定的比列,颅内保持一定的压力,即颅内压。正常成人为70~200mmH2O(0.7~2.0kPa),儿童为50~100mmH2O(0.5~1.0kPa)。当颅内容物体积增加或颅腔容积缩小,使颅内压持续高于200mmH2O(2.0kPa),并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大症状时,即为颅内压增高。

一、病因

颅内压容物的体积增加是导致颅内压增高的常见病因,以脑水肿最为常见,其他有颅内血容量增加、脑脊液增多等;颅内占位性病变及颅腔容积变小等亦可引起颅内压增高。

二、临床表现

（1）颅内压增高“三主征”。头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现。头痛是颅内压增高最常见的症状，有颅内压力增高使脑膜血管和神经受刺激或牵拉引起，常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重；呕吐因迷走神经受激惹所致，常在头痛剧烈时出现，呈喷射性，可伴有恶心，与进食无直接关系；视神经乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征，常为双侧性。早期多不影响视力，存在时间较久者有视力减退。

（2）生命体征改变。当颅内压明显增高时，为了改善脑缺氧，机体代偿性出现血压升高，尤其是收缩压增高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢（二慢一高），这种典型的生命体征改变

称为库欣反应。晚期失代偿时，病情严重者出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸，瞳孔散大，不等圆，最终呼吸衰竭、循环衰竭而死亡。

（3）意识障碍。急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍，由嗜睡、淡漠逐渐发展成昏迷。慢性颅内压增高病人，表现为神志淡漠、反应迟钝和呆滞，症状时轻时重。

（4）其他症状和体征。颅内压增高还可引起一侧或双侧展神经麻痹或复视、头晕、猝倒等。婴幼儿可见前囟饱满隆起、颅缝增宽、头皮静脉怒张等。

三、辅助检查

（1）腰椎穿刺。可以直接测量颅内压力，同时取脑脊液做检查。但颅内压增高明显时，有促进枕骨大孔疝的危险，应避免进行。（2）影像学检查。CT、MRI、数字减影血管造影等检查能显示病变部位，有助于诊断病因和确定病变的部位。

四、治疗要点

颅内压增高的病人应及早治疗，发生脑疝后再抢救则可遗留严重的后遗症。病因治疗时最根本的治疗方法，如手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿，处理大片凹陷性骨折、控制颅内感染等。不能解除病因者，先采取限制体液入量、应用脱水剂、冬眠低温等疗法。脱水治疗可选20%甘露醇静滴或呋塞米静推。有脑积水的患者先行脑室穿刺引流，待病因明确再手术治疗。

五、护理措施

1．一般护理

（1）体位。头高斜坡卧位（床头抬高15°~30°的斜坡位），有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出及防止呕吐物误吸。

（2）饮食与补液。不能进食者，成人每天静脉输液量在1500~2000ml，其中等渗盐水不超过500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且要控制输液速度，防止短时间内输入大量液体，加重脑水肿。神志清醒者给予普通饮食，但要限制钠盐摄入量。（3）吸氧。间断或持续给氧，可以降低PaCO2使血管收缩，减少脑血流量。

（4）加强生活护理，避免意外损失。昏迷躁动不安者切忌强制约束以免病人挣扎导致颅内压增高。

2．病情观察

意识反映了大脑皮质和脑干的功能状态，是分析病情进展的重要指标；急性颅内压增高早期病人的生命体征常有“两慢一高”现象瞳孔的观察对判断病变部位具有重要的意义，颅内压增高病人出现病侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失，应警惕小脑幕切迹疝的发生。

3．防止颅内压骤然升高的护理

（1）保持病室安静，病人卧床休息，头部不可翻转过剧。清醒病人不要用力坐起或提重物。稳定病人情绪，避免情绪激烈波动。（2）预防和及时治疗感冒，保持呼吸道通畅。防止呕吐物吸入

气道，及时清除呼吸道分泌物；有舌根后坠影响呼吸者，应及时安置口咽通气管；昏迷病人或排痰困难者，应配合医生及早行气管切开术。

（3）避免剧烈咳嗽和用力排便诱发脑疝的发生。2天以上未排便者，及时给缓泻剂以防止便秘，已发生便秘者切勿屏气排便，可用缓泻剂或低压小量灌肠，避免高压大量灌肠，必要时用手指抠出粪块。

（4）控制癫痫发作。癫痫发作可加重脑缺氧和脑水肿。

4.用药护理

（1）脱水剂。最常用的高渗性脱水剂为20%甘露醇，常用250ml，在15~30分钟内快速静脉滴注，每日2~4次。若同时使用利尿剂，效果更好。脱水治疗期间，应准确记录出入量，并注意纠正利尿剂引起的电解质紊乱。停止使用脱水剂时，应逐渐减量或延长给药间隔，防止颅内压反跳现象。

（2）糖皮质激素。主要通过改善血脑屏障通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。常用地塞米松5~10mg，每日1~2次静脉注射。在治疗中应注意防止并发感染和应激性溃疡。

5.脑室外引流的护理

侧脑室外引流主要用于脑室出血、颅内压增高、急性脑积水的急救；还可以通过脑室外引流装置监测颅内压变化、采取脑脊液标本进行试验检查，必要时向脑室内注药治疗。其护理要点是：

将引流管及引流瓶妥善固定在床头，引流管开口高于侧脑室平面10~15cm；引流量每日不超过500ml，避免颅内压骤降造成伤害；保持引流通畅，若引流管有堵塞，可挤压引流管，将血块等阻塞物挤出，或用注射器抽吸，切不可用生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲入脑室系统，造成脑脊液循环受阻；注意观察引流量和性质，严格遵守无菌操作原则，预防逆行感染；引流时间一般为1~2周，开颅手术后脑室引流不超过3~4天，拔管前应行头颅CT 检查，并夹住引流管1~2天，夹管期间应注意病人神志、瞳孔及生命体征变化，若无颅内压增高的症状可以拔管，拔管后要注意观察有无脑脊液漏出。

6.冬眠体温疗法的护理

目的是降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿，增加脑对缺氧的耐受力。适用于各种原因引起的严重脑水肿、中枢性高热病人。但儿童和老年人慎用，休克、全身衰竭或有房室传导阻滞禁用此法。

冬眠低温疗法前应观察生命体征、意识、瞳孔并记录，作为治疗后观察对比的基础。先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过调节滴速来控制冬眠深度，待病人进入冬眠状态，方可开始物理降温。降温速度以每小时下降1℃为宜，体温降至肛温31~34℃较为理想，体温过低易诱发心律失常。在冬眠降温期间不宜翻身或移动体位，以防止直立性低血压；严密观察生命体征变化，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸慢而不规则时，应及