临时医嘱执行单
医嘱执行说明
呼吸/神经内科医嘱查对记录说明一、医嘱查对制度1 、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。
各班医嘱均由当班护士两名进行查对并签名。
2 、白班护士对当日医嘱要进行查对，每周五大核对一次，并根据需要进行重整治疗单，整理后需经另一人查对，方可执行。
3 、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。
抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。
4 、护士长每周五总查对医嘱一次。
二、医嘱查对要求1、医嘱实行每班—每日—每周核对；并要求落实到每一细小环节中。
2、白班医嘱由办公护士和治疗护士士两人查对，并签名；（每日查对）3、白班大输液前必须三人（配药护士、责任护士、办公护士）查对，才能到病房输液。
4、中班医嘱由中班护士与夜班护士共同查对，并签名；（每班）5、夜班医嘱由夜班护士与办公护士共同查对，并签名；（每班）6、各班护士查对医嘱后须同时查对计费情况，做好记费监管。
7、护士长每周五组织总查对医嘱一次，并签名（每周）。
三、护士执行电子医嘱规范1、操作流程：护士进入→护士工作站→入科、入床、护理级别→校对医嘱→发送医嘱→打印长期医嘱执行单（输液）、输液条码、（注射）、（口服药）、（专项护理）→护士核对→分别执行。
2、长期医嘱执行单数量及用法：⑴（输液）单，每天打印2份，一份挂病员床旁，进行执行签名；一份放治疗室摆药核对和准备者签名输液条吗⑵（注射）单，打印一份，夹小治本，用于各种注射核对和执行签名。
⑶（口服药）单，打印一份，夹小服药本，用于每天药房摆药和病房每次发药核对及执行签名。
医嘱有变化时，可用手工填写或再打印一份，（4）（专项护理）单，用于每天执行专项护理核对和执行签名。
长期医嘱执行单保存方式：科室自行保存一月以备查。
校对医嘱→发送医嘱→打印长期医嘱执行单（输液）、输液条码、（注射）、（口服药）、（专项护理）→护士核对→分别执行。
电子病历护理文件书写规范(精选)
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体温单
姓名 日
黄晓波
年龄 45岁
期 2012年3月26日
性别 男 27
科别
骨科 28
床号 1325 29
入院时间
2012年3月26日 30
住院病历号 31
236498 4月1日
住院 天数
1
2
3
4
5
6
7
术/产后天数
1
2
时
间 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6
长度不超过2小格
红虚线与降温前体温相连，4h内多次降
6
高热降温处理30分钟后监测的体温值
降温前体温的同一纵格内绘制红圈“○”
温者仅绘制第一次降温处理后的体温值
7
口温＜35℃时，长度不超过2小格；
在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓” 并与相邻的体温相连
8
人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）
在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓” 空格栏的相应时间填写“人工冬眠”
9
体温单--体温频次
体温监测频率与绘制时间
编号 项目
频次（次/日） 绘制时间
备注
1
一般患者
2
8:00--16:00
2
新人、转入、分娩、手术 4
4:00--8:00--16:00--20:00
3
口温≥37.3℃，且≤39℃ 4
4:00--8:00--16:00--20:00
4
口温≥39.1℃，且≤41℃ 6
2、生命体征：根据患者病情、医嘱、护理常规监测记录。 3、入院时行患者自理能力评估，制订健康教育计划及危重病 人护理计划（特级护理、Ⅰ级护理），填写护理记录首页，生命 体征异常者，向主管医生或值班医生汇报，并书写观察记录。
医嘱处理、核对、执行流程
2.5打印医嘱单并签字：
• 2.5.1长期医嘱单由处理医嘱者签全名及处理时间，长期药物医嘱 由执行者在执行单上签名。 • 2.5.2临时医嘱单由执行者签名。皮试医嘱需在皮试结果出来以后， 通知医生下达药物医嘱，将标注皮试结果的标签贴到执行单上， 护士见到皮试结果方可执行输液医嘱。 • 2.5.3 医嘱执行后，应认真观察疗效和不良反应，必要时进行记录 并及时将患者信息反馈给医生。
3.核对医嘱
• 3.1每日下午核对医嘱。由处理医嘱者与执行医嘱者共同核对并在 查对医嘱本上签名。 • 3.2每周六全面核对医嘱，并记录签名。
医嘱处理、核对、执行流程
主讲人----王春燕
禹城市人民医院
七病区
• 1.提取医嘱：提取医生站提交的医嘱。医嘱随时提取，间隔时间 最长不超过1小时。每班接班后、交班前必须提取1次医嘱。
2.处理、执行医嘱
• 2.1临时药物或处置医嘱须处理到相应执行单上，处理医嘱的护士 打印执行标签，与执行护士一起将标签与微机医嘱核对（核对时， 由执行护士看微机，处理医嘱护士看标签）。临时医嘱执行后， 由执行者在执行单和临时医嘱单上签名及执行时间。 • 2.2处理单病人医嘱：将新医嘱逐条处理后，保存、校对。按此方 法逐一处理每位病人医嘱。 • 2.3处理化医嘱后打印化验条码，核对后执行。 • 2.4将长期医嘱打印到执行单上，需当天执行的长期医嘱，通知到 责任护士执行。需病人配合执行的医嘱由责任护士通知病人，医 嘱发生更改时要通知病人。
正确执行医嘱及注意事项
正确执行医嘱及注意事项医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的，由医护人员共同执行。
医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。
一、医嘱分类1、长期医嘱：有效时间超过24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
如出院、死亡，其医嘱则自动停止。
2、临时医嘱：有效期在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格按指定时间内执行。
3、临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则自动失效。
4、长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内做记录。
二、正确执行医嘱及注意事项1、处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别、内容及执行时间等。
药物治疗性医嘱需查对药名、剂量、浓度、方法、时间、医嘱类别等是否正确、完整，确定无误后方可存盘执行。
对有疑问的医嘱及时向医师查询，严防盲目执行医嘱。
2、处理医嘱时应根据医嘱类别，遵循先急后缓，先临时后长期的原则，合理处理医嘱。
3、医嘱护士根据医嘱类别打印诊疗单、治疗单及输液卡片，核对无误后交与病房护士执行，并在医嘱本上注明处理医嘱时间由病房护士签字。
4、在执行医嘱过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错事故发生。
5、对于各类临检医嘱（如B超、心电图、CT等医嘱），及时给与预约，各种急诊检查化验单应及时送交有关科室。
6、医嘱执行后，病房护士要观察效果与不良反应，在输液过程中应根据患者病情及药物作用调节静脉输液速度，预防输液反应。
对因各种原因所致患者未能及时用药者应及时报告医生，并做好相关记录。
7 、对于过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不予执行。
皮试后，执行护士在医嘱执行单上填写皮试执行时间、皮试结果及签名。
8、医护人员应严格遵照医院的规章制度,对特殊药物,如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱和电话医嘱;执行口头医嘱或电话医嘱中需要注射治疗的医嘱时,不要把液体瓶、安瓿遗弃,以便核对时使用;建立双方查对制度,确保口头医嘱或电话医嘱的正确实施,同时确保医疗记录和护理记录的一致性,以保证患者安全。
医嘱单2
一、概念和分类：医嘱的概念：是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
分类：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单：指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。
临时医嘱单：指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。
二、医嘱单书写的要求：1、内容：医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。
医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别、病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。
2、书写要求：1.一般情况下，医师不得下口头医嘱。
因抢救危急患者需下达口头医嘱时护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。
2.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。
3.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。
同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间。
4.同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临床医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
5.长期医嘱转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），护士必须在医嘱单上签名。
6.指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。
临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。
每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。
7.长期备用医嘱(prn医嘱）有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内作记录。
医嘱执行流程
医嘱执行、药物查对程序
1、按医嘱执行，拿到医嘱（临时或当天长期），先与病历核对无误后摆药，经第二人核对无误后，按三查七对要求化药液及执行到病人（具体内容要讲）。
并做到班班查对（上午医嘱—连班查对，下午医嘱—前夜班查对，前夜班医嘱—后夜班查对，后夜班医嘱—次日办公班查对，查对项目：治疗卡、药卡、长期医嘱执行单、电脑、记事本），每日总查对一次，并有记录。
2、临时医嘱要记录执行时间，并签名，对有疑问的医嘱，查清后方可执行。
3、抢救病人，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行。
用过的安瓿，必须经另一人核对后方可弃去，抢救完毕，瞩医生补开医嘱并签名。
4、整理医嘱单后必须经第二人查对并签名。
5、易致过敏的药物，给药前应询问过敏史（若需做皮试的药物，皮试阴性方可使用），配药时应注意配伍禁忌。
6、发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。
7、发药或注射时，应核对床头卡(手腕识别带)，并呼唤病人姓名，执行前再次检查药品质量。
8、药物查对程序：
A、严格按医嘱用药。
B、二人核对后方可执行。
C、必须执行三查七对。
临嘱口服药发放流程
临嘱口服药发放流程
一、执行临时口服药医嘱流程
接到医嘱指示—查对医嘱—复核确认医嘱—打印医嘱执行单（临时口服药发放单）—责任护士/执行护士进行医嘱双人核对——提交药房。
二、临嘱口服药发放流程
秘书班从药房取药回病房——责任护士/执行护士双人核对药品及相关信息——床旁双人核对患者身份及相关信息后发放给患者，并看服进口（操作前、操作中、操作后进行查对）——观察疗效及不良反应—书写记录。
医嘱处理护士（秘/P/N）接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对
查对医嘱无质疑后复核确认医嘱
打印临时口服药发放单，责任护士/执行护士核对
(核对电脑内医嘱及执行单，双人核对)
提交药房
秘书班从药房取药回病房
责任护士/执行护士双人核对药品及相关信息
床旁双人核对患者身份及相关信息后发放给患者，并看服进口（操作前、操作中、操作后进行三查八对）严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，执行完毕在口服药发放单上签名，并
在电脑上执行签名
医嘱执行后，认真观察疗效与不良反应，必要时与医生进行反馈
书写各项记录、签名。
医嘱书写规范
1. 长期医嘱单超过3页或停止医嘱过多应重整医嘱。需在原医嘱最后一行下 面画一红横线
2. 红线下写“重整医嘱”红线上下不得有空行 3. 病人手术分娩转科也需要重整医嘱
注意事项
1. 处理医嘱时如有疑问，必须询问或核对清楚后在执行。 2. 医嘱必须由医生签名后方可有效。一般情况下不执行口头医嘱。在抢救或手术过程中
核对后在执行栏内注明时间并签全名
1. 医嘱单书写不得空格，各行对齐
2. 同一患者若有数条医嘱，且时间 相同，签名者只需第一行及最后 一行采用封头封尾签名，余项用 （..）
3. 长期医嘱的下达顺序：疾病护理 常 规 ·护 理 级 别 ·饮 食 ·体 位 要 求 ·特 殊处理（监测血压 记出入量 雾 化等）常用口服药·注射用药
2. 医嘱单书写不得空格，各行对齐
3. 同一患者若有数条医嘱，且时间 相同，签名者只需第一行及最后 一行采用封头封尾签名
4. 出院转院死亡等列入临时医嘱
停止医嘱
1. 医生在长期医嘱单上相应医嘱后，写上停止日期 时间并签全名。 2. 护士在相应的执行单上注销有关项目，然后在医嘱单该项医嘱的停止日
期栏内注明停止日期与时间，并签全名 3. 如果转科 出院 死亡医嘱自动停止
间内执行，有的立即执行（st） 另外出院 转科 死亡等也列入临嘱。
备用医嘱 长期备用医嘱：有效时间24小时以上 临时备用医嘱：有效时间仅在12小时内
医嘱的处理
1. 长期医嘱：医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间，并签全名 护士将长期医嘱分别转抄至各种执行单（如服药单 注射单 治
疗单 输液单）
2 临时医嘱：医生开写在临时医嘱单上，注明时间和日期，签全名。 护士将临时医嘱分别转抄至各种临时医嘱执行单 与执行护士一起核对后执行，执行后必须写上执行时间并签全
执行医嘱制度
执行医嘱制度
1.医嘱要按时执行，开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时
间，转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改。
2.长期医嘱在一小时内转抄完毕，并在执行栏内填写执行时间，
立即盖章。
临时医嘱12小时内有效，应在15分钟内执行，只执行一次。
3.未经转抄的医嘱，如需更改，由医生在医嘱上用红笔注明“作
废”两字并盖章。
4.紧急抢救期间或手术期间，医生下达口头遗嘱时，执行护士
必须复诵一遍，准确无误后方可执行。
5.护士每班有查对医嘱，转抄、整理医嘱后需另一人查对，方
可执行。
6.手术后和分娩后要停止术前的和产前医嘱，重开医嘱，并分
别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
7.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班上
注明。
8.医师无遗嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。
但遇抢救
危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情给予必要处理，并及时向医师报告。
医嘱单书写要求
医嘱单书写要求
1）准确执行医嘱
医嘱是医护人员对患者进行诊断和实施治疗措施的依据，具有法律效应。
（1）护士对医师下达的医嘱，执行前要先检查格式是否符合要求，日期、医师签名等项目是否完整。
有疑义时及时澄清。
（2）在紧急情况下执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师护士应即刻据实补记医嘱，注明执行时间并签名。
其他时间护士一律不执行口头医嘱。
（3）取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名，护士认真核对。
（4）书面医嘱应经仔细查对、确信无误后方可执行。
2）执行医嘱的时限性
（1）临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。
（2）临时医嘱应先执行后签名，临时医嘱单上的执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。
（3）长期医嘱单的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。
（4）护士执行长期备用医嘱（PRN）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。
3）有关医嘱执行签名的一些规定
（1）对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如：心电图、各项化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。
（2）输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对并双签名，（无其他护士进可由在岗医师核对签名）。
（3）各类药物医嘱给药后都须在医嘱执行单上记录执行时间并签名。
（4）药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上，执行者与复核者并双签名（无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名）。
若为阳性结果，“+”用红笔书写表示。
医嘱书写,检查单填写与粘贴,病历排列顺序
常用检查单的书写及粘贴要求一、申请单的书写：1、申请单由经治医师按规定逐项填写，楣栏项目不得漏填，字迹清楚，术语规范，严谨涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号；送检标本名称，检查项目，临床诊断。
然后由经治医师签字，如为实习医师，执业助理医师开单，必须由经治医师签字或盖章。
2、相关检查申请单书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果，以及临床初步诊断。
3、危急诊检查应在申请单右上角标明“急”字样。
二、报告单的粘贴要求：检查报告单依照报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5—1cm，主意上下列齐，后一张盖前一张，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红色水笔书写。
心电图，X 线，脑电图，超声波等检查报告单，应粘贴在“其他检查报告粘贴单” 上，贴法通检验报告单。
与病历纸等大的报告单，依照报告日期置于“其他检查报告粘贴单”之前。
病历排列顺序住院病历排列顺序：1、体温单（逆序）2、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）（逆序）3、入院记录或专科入院记录（顺序）4、入院病历5、病程记录6、特殊诊疗记录单，如术前小结、各类知情同意告知书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等。
7、会诊单8、危重患者护理记录9、一般患者护理记录10、检验报告单11、其他检查报告单12、院感调查表13、住院病历质量评定表14、病历首页15、门诊病历归档病历排列顺序1、病历首页2、出院记录（或死亡记录及死亡病历讨论记录）3、入院记录4、入院病历5、病程记录6、特殊诊疗记录单，如术前小结、各类知情同意告知书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等。
7、会诊单8、护理记录9、检验报告单10、其他检查报告单11、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）12、体温单13、院感调查表14、住院病历质量评定表15、门诊病历各种记录的书写要求一、医嘱记录：1、医嘱内容应当准确清楚，每一项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分。