临时医嘱执行单
医嘱执行说明

呼吸/神经内科医嘱查对记录说明一、医嘱查对制度1 、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名,若有疑问必须问清后方可执行。
各班医嘱均由当班护士两名进行查对并签名。
2 、白班护士对当日医嘱要进行查对,每周五大核对一次,并根据需要进行重整治疗单,整理后需经另一人查对,方可执行。
3 、抢救患者时,下达口头医嘱后执行者须复诵一遍,由二人核对后方可执行,并暂保留用过的空安瓿。
抢救结束后及时补全医嘱,执行者签全名,执行时间为抢救当时时间。
4 、护士长每周五总查对医嘱一次。
二、医嘱查对要求1、医嘱实行每班—每日—每周核对;并要求落实到每一细小环节中。
2、白班医嘱由办公护士和治疗护士士两人查对,并签名;(每日查对)3、白班大输液前必须三人(配药护士、责任护士、办公护士)查对,才能到病房输液。
4、中班医嘱由中班护士与夜班护士共同查对,并签名;(每班)5、夜班医嘱由夜班护士与办公护士共同查对,并签名;(每班)6、各班护士查对医嘱后须同时查对计费情况,做好记费监管。
7、护士长每周五组织总查对医嘱一次,并签名(每周)。
三、护士执行电子医嘱规范1、操作流程:护士进入→护士工作站→入科、入床、护理级别→校对医嘱→发送医嘱→打印长期医嘱执行单(输液)、输液条码、(注射)、(口服药)、(专项护理)→护士核对→分别执行。
2、长期医嘱执行单数量及用法:⑴(输液)单,每天打印2份,一份挂病员床旁,进行执行签名;一份放治疗室摆药核对和准备者签名输液条吗⑵(注射)单,打印一份,夹小治本,用于各种注射核对和执行签名。
⑶(口服药)单,打印一份,夹小服药本,用于每天药房摆药和病房每次发药核对及执行签名。
医嘱有变化时,可用手工填写或再打印一份,(4)(专项护理)单,用于每天执行专项护理核对和执行签名。
长期医嘱执行单保存方式:科室自行保存一月以备查。
校对医嘱→发送医嘱→打印长期医嘱执行单(输液)、输液条码、(注射)、(口服药)、(专项护理)→护士核对→分别执行。
电子病历护理文件书写规范(精选)

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体温单
姓名 日
黄晓波
年龄 45岁
期 2012年3月26日
性别 男 27
科别
骨科 28
床号 1325 29
入院时间
2012年3月26日 30
住院病历号 31
236498 4月1日
住院 天数
1
2
3
4
5
6
7
术/产后天数
1
2
时
间 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6
长度不超过2小格
红虚线与降温前体温相连,4h内多次降
6
高热降温处理30分钟后监测的体温值
降温前体温的同一纵格内绘制红圈“○”
温者仅绘制第一次降温处理后的体温值
7
口温<35℃时,长度不超过2小格;
在35℃处绘制体温,并在蓝点下绘制蓝“↓” 并与相邻的体温相连
8
人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)
在35℃处绘制体温,并在蓝点下绘制蓝“↓” 空格栏的相应时间填写“人工冬眠”
9
体温单--体温频次
体温监测频率与绘制时间
编号 项目
频次(次/日) 绘制时间
备注
1
一般患者
2
8:00--16:00
2
新人、转入、分娩、手术 4
4:00--8:00--16:00--20:00
3
口温≥37.3℃,且≤39℃ 4
4:00--8:00--16:00--20:00
4
口温≥39.1℃,且≤41℃ 6
2、生命体征:根据患者病情、医嘱、护理常规监测记录。 3、入院时行患者自理能力评估,制订健康教育计划及危重病 人护理计划(特级护理、Ⅰ级护理),填写护理记录首页,生命 体征异常者,向主管医生或值班医生汇报,并书写观察记录。
医嘱处理、核对、执行流程

2.5打印医嘱单并签字:
• 2.5.1长期医嘱单由处理医嘱者签全名及处理时间,长期药物医嘱 由执行者在执行单上签名。 • 2.5.2临时医嘱单由执行者签名。皮试医嘱需在皮试结果出来以后, 通知医生下达药物医嘱,将标注皮试结果的标签贴到执行单上, 护士见到皮试结果方可执行输液医嘱。 • 2.5.3 医嘱执行后,应认真观察疗效和不良反应,必要时进行记录 并及时将患者信息反馈给医生。
3.核对医嘱
• 3.1每日下午核对医嘱。由处理医嘱者与执行医嘱者共同核对并在 查对医嘱本上签名。 • 3.2每周六全面核对医嘱,并记录签名。
医嘱处理、核对、执行流程
主讲人----王春燕
禹城市人民医院
七病区
• 1.提取医嘱:提取医生站提交的医嘱。医嘱随时提取,间隔时间 最长不超过1小时。每班接班后、交班前必须提取1次医嘱。
2.处理、执行医嘱
• 2.1临时药物或处置医嘱须处理到相应执行单上,处理医嘱的护士 打印执行标签,与执行护士一起将标签与微机医嘱核对(核对时, 由执行护士看微机,处理医嘱护士看标签)。临时医嘱执行后, 由执行者在执行单和临时医嘱单上签名及执行时间。 • 2.2处理单病人医嘱:将新医嘱逐条处理后,保存、校对。按此方 法逐一处理每位病人医嘱。 • 2.3处理化医嘱后打印化验条码,核对后执行。 • 2.4将长期医嘱打印到执行单上,需当天执行的长期医嘱,通知到 责任护士执行。需病人配合执行的医嘱由责任护士通知病人,医 嘱发生更改时要通知病人。
正确执行医嘱及注意事项

正确执行医嘱及注意事项医嘱是医生根据患者病情的需要,为达到诊治的目的而拟定的,由医护人员共同执行。
医嘱的内容包括:日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(注明剂量、用法、时间等)、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。
一、医嘱分类1、长期医嘱:有效时间超过24小时以上,医师注明停止时间后即失效。
如出院、死亡,其医嘱则自动停止。
2、临时医嘱:有效期在24小时以内,指定执行的临时医嘱,应严格按指定时间内执行。
3、临时备用医嘱(SOS医嘱):仅在12小时内有效,过期尚未执行则自动失效。
4、长期备用医嘱(prn医嘱):有效时间在24小时以上,经治医师注明停止时间后方失效,每次执行后应在临时医嘱内做记录。
二、正确执行医嘱及注意事项1、处理医嘱前首先查对医嘱,如医嘱类别、内容及执行时间等。
药物治疗性医嘱需查对药名、剂量、浓度、方法、时间、医嘱类别等是否正确、完整,确定无误后方可存盘执行。
对有疑问的医嘱及时向医师查询,严防盲目执行医嘱。
2、处理医嘱时应根据医嘱类别,遵循先急后缓,先临时后长期的原则,合理处理医嘱。
3、医嘱护士根据医嘱类别打印诊疗单、治疗单及输液卡片,核对无误后交与病房护士执行,并在医嘱本上注明处理医嘱时间由病房护士签字。
4、在执行医嘱过程中,必须严格遵守查对制度,以防差错事故发生。
5、对于各类临检医嘱(如B超、心电图、CT等医嘱),及时给与预约,各种急诊检查化验单应及时送交有关科室。
6、医嘱执行后,病房护士要观察效果与不良反应,在输液过程中应根据患者病情及药物作用调节静脉输液速度,预防输液反应。
对因各种原因所致患者未能及时用药者应及时报告医生,并做好相关记录。
7 、对于过敏性药物的医嘱,在未做皮试前不予执行。
皮试后,执行护士在医嘱执行单上填写皮试执行时间、皮试结果及签名。
8、医护人员应严格遵照医院的规章制度,对特殊药物,如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱和电话医嘱;执行口头医嘱或电话医嘱中需要注射治疗的医嘱时,不要把液体瓶、安瓿遗弃,以便核对时使用;建立双方查对制度,确保口头医嘱或电话医嘱的正确实施,同时确保医疗记录和护理记录的一致性,以保证患者安全。
医嘱单2

一、概念和分类:医嘱的概念:是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
分类:医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单:指医嘱有效时间在24小时以上,当医生注明停止时间后即失效。
临时医嘱单:指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行,限定执行时间的医嘱,应在限定时间内执行。
二、医嘱单书写的要求:1、内容:医嘱的内容主要包括:护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。
医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟,并在“医师签名栏”签名。
医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。
医嘱内容的顺序为:护理常规,护理级别、病危或病重,隔离种类,饮食,体位,各种检查和治疗,药物名称、剂量和用法。
2、书写要求:1.一般情况下,医师不得下口头医嘱。
因抢救危急患者需下达口头医嘱时护士应当复诵一遍。
抢救结束后,医师应当及时据实补记医嘱。
2.医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。
3.医嘱应紧靠日期线书写,不得空格;一行不够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂量和时间,则与末尾排齐写于第二行。
同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需第一行及最后一行写明时间。
4.同一患者若有数条医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名;临床医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间。
5.长期医嘱转抄于执行单上(服药单、治疗单、注射单、饮食单等),护士必须在医嘱单上签名。
6.指定执行的临时医嘱,应严格在指定时间内执行。
临时备用医嘱(SOS医嘱):仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效。
每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。
7.长期备用医嘱(prn医嘱)有效时间在24小时以上,经治医师注明停止时间后方失效,每次执行后应在临时医嘱内作记录。
医嘱执行流程

医嘱执行、药物查对程序
1、按医嘱执行,拿到医嘱(临时或当天长期),先与病历核对无误后摆药,经第二人核对无误后,按三查七对要求化药液及执行到病人(具体内容要讲)。
并做到班班查对(上午医嘱—连班查对,下午医嘱—前夜班查对,前夜班医嘱—后夜班查对,后夜班医嘱—次日办公班查对,查对项目:治疗卡、药卡、长期医嘱执行单、电脑、记事本),每日总查对一次,并有记录。
2、临时医嘱要记录执行时间,并签名,对有疑问的医嘱,查清后方可执行。
3、抢救病人,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,然后执行。
用过的安瓿,必须经另一人核对后方可弃去,抢救完毕,瞩医生补开医嘱并签名。
4、整理医嘱单后必须经第二人查对并签名。
5、易致过敏的药物,给药前应询问过敏史(若需做皮试的药物,皮试阴性方可使用),配药时应注意配伍禁忌。
6、发药和注射时,病人如提出疑问,应及时查清,核对无误后方可执行。
7、发药或注射时,应核对床头卡(手腕识别带),并呼唤病人姓名,执行前再次检查药品质量。
8、药物查对程序:
A、严格按医嘱用药。
B、二人核对后方可执行。
C、必须执行三查七对。
临嘱口服药发放流程

临嘱口服药发放流程
一、执行临时口服药医嘱流程
接到医嘱指示—查对医嘱—复核确认医嘱—打印医嘱执行单(临时口服药发放单)—责任护士/执行护士进行医嘱双人核对——提交药房。
二、临嘱口服药发放流程
秘书班从药房取药回病房——责任护士/执行护士双人核对药品及相关信息——床旁双人核对患者身份及相关信息后发放给患者,并看服进口(操作前、操作中、操作后进行查对)——观察疗效及不良反应—书写记录。
医嘱处理护士(秘/P/N)接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对
查对医嘱无质疑后复核确认医嘱
打印临时口服药发放单,责任护士/执行护士核对
(核对电脑内医嘱及执行单,双人核对)
提交药房
秘书班从药房取药回病房
责任护士/执行护士双人核对药品及相关信息
床旁双人核对患者身份及相关信息后发放给患者,并看服进口(操作前、操作中、操作后进行三查八对)严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,执行完毕在口服药发放单上签名,并
在电脑上执行签名
医嘱执行后,认真观察疗效与不良反应,必要时与医生进行反馈
书写各项记录、签名。
医嘱书写规范

1. 长期医嘱单超过3页或停止医嘱过多应重整医嘱。需在原医嘱最后一行下 面画一红横线
2. 红线下写“重整医嘱”红线上下不得有空行 3. 病人手术分娩转科也需要重整医嘱
注意事项
1. 处理医嘱时如有疑问,必须询问或核对清楚后在执行。 2. 医嘱必须由医生签名后方可有效。一般情况下不执行口头医嘱。在抢救或手术过程中
核对后在执行栏内注明时间并签全名
1. 医嘱单书写不得空格,各行对齐
2. 同一患者若有数条医嘱,且时间 相同,签名者只需第一行及最后 一行采用封头封尾签名,余项用 (..)
3. 长期医嘱的下达顺序:疾病护理 常 规 ·护 理 级 别 ·饮 食 ·体 位 要 求 ·特 殊处理(监测血压 记出入量 雾 化等)常用口服药·注射用药
2. 医嘱单书写不得空格,各行对齐
3. 同一患者若有数条医嘱,且时间 相同,签名者只需第一行及最后 一行采用封头封尾签名
4. 出院转院死亡等列入临时医嘱
停止医嘱
1. 医生在长期医嘱单上相应医嘱后,写上停止日期 时间并签全名。 2. 护士在相应的执行单上注销有关项目,然后在医嘱单该项医嘱的停止日
期栏内注明停止日期与时间,并签全名 3. 如果转科 出院 死亡医嘱自动停止
间内执行,有的立即执行(st) 另外出院 转科 死亡等也列入临嘱。
备用医嘱 长期备用医嘱:有效时间24小时以上 临时备用医嘱:有效时间仅在12小时内
医嘱的处理
1. 长期医嘱:医生开写在长期医嘱单上,注明日期和时间,并签全名 护士将长期医嘱分别转抄至各种执行单(如服药单 注射单 治
疗单 输液单)
2 临时医嘱:医生开写在临时医嘱单上,注明时间和日期,签全名。 护士将临时医嘱分别转抄至各种临时医嘱执行单 与执行护士一起核对后执行,执行后必须写上执行时间并签全
执行医嘱制度

执行医嘱制度
1.医嘱要按时执行,开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时
间,转抄和整理医嘱必须准确,不得涂改。
2.长期医嘱在一小时内转抄完毕,并在执行栏内填写执行时间,
立即盖章。
临时医嘱12小时内有效,应在15分钟内执行,只执行一次。
3.未经转抄的医嘱,如需更改,由医生在医嘱上用红笔注明“作
废”两字并盖章。
4.紧急抢救期间或手术期间,医生下达口头遗嘱时,执行护士
必须复诵一遍,准确无误后方可执行。
5.护士每班有查对医嘱,转抄、整理医嘱后需另一人查对,方
可执行。
6.手术后和分娩后要停止术前的和产前医嘱,重开医嘱,并分
别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
7.凡需下一班执行的临时医嘱,要交待清楚,并在护士交班上
注明。
8.医师无遗嘱时,护士一般不得给病人做对症处理。
但遇抢救
危重病人的紧急情况下,医师不在,护士可针对病情给予必要处理,并及时向医师报告。
医嘱单书写要求

医嘱单书写要求
1)准确执行医嘱
医嘱是医护人员对患者进行诊断和实施治疗措施的依据,具有法律效应。
(1)护士对医师下达的医嘱,执行前要先检查格式是否符合要求,日期、医师签名等项目是否完整。
有疑义时及时澄清。
(2)在紧急情况下执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍,抢救结束后,医师护士应即刻据实补记医嘱,注明执行时间并签名。
其他时间护士一律不执行口头医嘱。
(3)取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名,护士认真核对。
(4)书面医嘱应经仔细查对、确信无误后方可执行。
2)执行医嘱的时限性
(1)临时医嘱有效时间在24小时以内,指定执行的临时医嘱,应严格在指定时间内执行。
(2)临时医嘱应先执行后签名,临时医嘱单上的执行时间和护士签名,为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。
(3)长期医嘱单的执行时间和护士签名,为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。
(4)护士执行长期备用医嘱(PRN)后,由执行护士记录在临时医嘱单上,注明执行时间并签名。
3)有关医嘱执行签名的一些规定
(1)对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱(如:心电图、各项化验检查、腰椎穿刺术等)护士不必签名。
(2)输血医嘱:须双人核对,在输血单上核对并双签名,(无其他护士进可由在岗医师核对签名)。
(3)各类药物医嘱给药后都须在医嘱执行单上记录执行时间并签名。
(4)药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上,执行者与复核者并双签名(无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名)。
若为阳性结果,“+”用红笔书写表示。
医嘱书写,检查单填写与粘贴,病历排列顺序

常用检查单的书写及粘贴要求一、申请单的书写:1、申请单由经治医师按规定逐项填写,楣栏项目不得漏填,字迹清楚,术语规范,严谨涂改,内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号;送检标本名称,检查项目,临床诊断。
然后由经治医师签字,如为实习医师,执业助理医师开单,必须由经治医师签字或盖章。
2、相关检查申请单书写病情摘要,包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果,以及临床初步诊断。
3、危急诊检查应在申请单右上角标明“急”字样。
二、报告单的粘贴要求:检查报告单依照报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上,每单退下0.5—1cm,主意上下列齐,后一张盖前一张,并在左上角注明检查日期及项目,正常报告用蓝黑墨水笔,异常报告用红色水笔书写。
心电图,X 线,脑电图,超声波等检查报告单,应粘贴在“其他检查报告粘贴单” 上,贴法通检验报告单。
与病历纸等大的报告单,依照报告日期置于“其他检查报告粘贴单”之前。
病历排列顺序住院病历排列顺序:1、体温单(逆序)2、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单)(逆序)3、入院记录或专科入院记录(顺序)4、入院病历5、病程记录6、特殊诊疗记录单,如术前小结、各类知情同意告知书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等。
7、会诊单8、危重患者护理记录9、一般患者护理记录10、检验报告单11、其他检查报告单12、院感调查表13、住院病历质量评定表14、病历首页15、门诊病历归档病历排列顺序1、病历首页2、出院记录(或死亡记录及死亡病历讨论记录)3、入院记录4、入院病历5、病程记录6、特殊诊疗记录单,如术前小结、各类知情同意告知书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等。
7、会诊单8、护理记录9、检验报告单10、其他检查报告单11、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单)12、体温单13、院感调查表14、住院病历质量评定表15、门诊病历各种记录的书写要求一、医嘱记录:1、医嘱内容应当准确清楚,每一项医嘱只能包含一个内容,并注明下达时间,具体到分。