全凭静脉麻醉专家共识

推荐意见3 TCI镇静管理策略，麻醉维持期间的靶浓度略高于个
体意识消失时的效应室浓度即可，镇痛和∕或肌松不足 时可应用相应药物｡（专家支持率：93.3%）
二、TIVA的适应症 【问题3】哪些外科手术可以应用TIVA？
除外明确对静脉麻醉药物过敏的患者，TIVA可 应用于所有需要全身麻醉的手术，尤其是由于手 术特点或病情限制不宜采用吸入麻醉的手术（见 表1）｡
2.依托咪酯：麻醉诱导和恢复非常迅速，特点是对血流动 力学影响轻微，安全性高，特别适合于高龄､危重､休克 ､心衰患者的麻醉诱导｡其时-量相关半衰期比丙泊酚还 短，由于对肾上腺皮质功能有一定抑制作用，因此依托 咪酯长时间麻醉维持的安全性仍有争议｡
3.氯胺酮：与传统镇静催眠药不同，氯胺酮产生意识消失， 并有镇痛作用｡同时兴奋中枢交感系统，血压､心率和血 浆儿茶酚胺水平升高｡因此适用于血容量不足､失血性休 克患者的麻醉，成为自然灾害或战伤救治情况下的首选 ｡小剂量氯胺酮也用于术后疼痛的防治｡
全凭静脉麻醉专家共识 （2016）
全凭静脉麻醉（TIVA）已在临床上广泛应用， 近年不乏国内相关的临床研究报道，包括多中心 RCT｡为推动TIVA在我国规范化应用，中华医学会 麻醉学分会组织17位专家起草了《全凭静脉麻醉 专家共识》｡共识历经专家反复修改和两次专家 会议集体讨论，并对推荐意见进行逐条投票｡编 写方法首次采用“问题-陈述-推荐意见-专家投 票”的模式，以方便读者阅读时抓住重点｡
相对于手动输注，TCI使得静脉麻醉更加精确稳定，易于控制[9-11] ｡
推荐意见2 中国成年手术患者（<65岁）TCI丙泊酚时，意识消失
的效应室EC50和EC95分别为2.2（2.2~2.3）和3.2 （3.1~3.3）μg∕ml｡意识消失与苏醒时的效应室浓度 基本相同，因此停药后可根据意识消失时的效应室浓度 大致判断苏醒所需的时间｡（专家支持率：100%）
推荐意见1
由于速效和超短效静脉麻醉药物的问世；多室药代模型 和效应室概念的应用；TCI的诞生；以及由此所带来的快速 与舒适化的麻醉恢复质量，促使TIVA已成为主流的麻醉方 法之一｡（专家支持率：100%）
【问题2】TIVA的核心技术是什么？
TCI是TIVA的核心技术，是将药代动力学理论用于临床 麻醉实践的典范｡与持续输注方法不同，TCI根据药代动力 学模型自动计算出达到设置的靶浓度所需的给药速率，并 使麻醉从诱导到维持成为一个连续的过程｡TCI技术解决了 静脉麻醉可控性不如吸入麻醉，以及难于连续监测血药浓 度的不足，使静脉麻醉的管理如同吸入麻醉一样，通过设 定和调节静脉麻醉药物靶浓度的方法来实施[7]｡
TCI解决了持续输注时维持特定药物靶浓度的输注速率问题，并未解 决静脉麻醉药个体差异较大的药效动力学问题｡麻醉医师需要根据麻醉 手术中不同的刺激强度，如气管插管､手术切皮等，参考药物作用的 EC50至EC95浓度范围指导用药，并提倡使用相应的监测｡个体化的TCI 管理，麻醉诱导时，静脉麻醉药缓慢给药达到意识消失，记录意识消 失时静脉麻醉药的效应室浓度，麻醉维持在略高于个体意识消失的效 应室浓度即可，如丙泊酚效应室浓度的维持高于意识消失时浓度约 0.5~1.0μg∕ml｡镇痛和∕或肌松不足时可用相应药物来解决｡意识消 失和苏醒时的效应室浓度基本相同[8]，因此停药后可根据意识消失的 效应室浓度大致判断苏醒所需的时间｡中国成年手术患者（<65岁）TCI 丙泊酚麻醉时，意识消失的效应室EC50和EC95分别为2.2（2.2~2.3） 和3.2（3.1~3.3）μg∕mL[7]｡
全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）是指采用多种静脉麻醉药物 完成麻醉诱导和维持全过程的技术[1]｡近30年来 TIVA的兴起，主要源于静脉麻醉三个主要方面的 进展，即新型静脉麻醉药物的问世､新的药代动 力学和药效动力学概念的应用以及静脉麻醉给药 新技术的诞生，从而使静脉麻醉发生了划时代的 变化[2-3]｡
推荐意见4
丙泊酚和瑞芬太尼因药代动力学及药效动力学 特点，是TIVA最常用的组合｡（专家支持率： 100%）
【问题5】实施TIVA常见药物有哪些？各药物的药 理特点是什么？
TIVA常用药物包括三大类：
（一）镇静催眠药及辅助镇静药：丙泊酚､依托咪 酯､氯胺酮､咪达唑仑､右美托咪定等｡
1.丙泊酚：起效迅速､作用时间短，可控性强，对血容量 不足､心功能低下患者可能引起血压显著下降，心率相 应减慢｡反复给药或静脉输注时蓄积少，停药后苏醒较 快，明显减少术后恶心呕吐｡小儿对其清除率更高､代谢 更快，因此小儿麻醉诱导和维持比成人需要更大的剂量 [12]｡
三、TIVA的药物选择及常用方法
【问题4】实施TIVA的药物选择原则是什么？
TIVA需要复合使用静脉麻醉药､阿片类镇痛药和肌肉松弛 药来实现全身麻醉的三要素：意识消失，充分镇痛和满意 的肌肉松弛状态｡三类药虽然不可相互替代，但是静脉麻醉 药与阿片类镇痛药有明显的协同作用，可以减少各自用量｡
TIVA的理想药物应具有起效迅速､作用时间短､清除率高､ 体内蓄积少､副反应少､代谢产物无活性的特点，其中丙泊 酚和瑞芬太尼因药代动力学和药效动力学特点是TIVA最常 用的组合｡依托咪酯和尼或丙泊酚用于TIVA的诱导和 维持[4]｡
一、TIVA的应用基础
【问题1】TIVA的理论基础是什么？
静脉麻醉药物的药代动力学及药效动力学理论成功用 于指导临床实践，如：多室药代模型､时-量相关半衰期 ､效应室浓度等[4-5]｡新型静脉麻醉药速效和超短效的 特征，提高了静脉麻醉的可控性，如：镇静催眠药（丙 泊酚）､阿片类镇痛药（瑞芬太尼）等｡新的静脉麻醉给 药技术，如：计算机化的靶浓度控制静脉自动输注系统 （target-controlledinfusion，TCI），以药代动力学 为基础，以血浆或效应室药物浓度为指标，由计算机根 据药代动力学模型计算并控制输注速率，自动达到预期 的靶（镇静或镇痛药物）浓度[6]｡