静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症(VTE)

近十年来，经过诸多有识之士极力推动，在国内医学界同道的共同努力下，我国对肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT)的诊治发生了很大的变化，广大患者也深受其益；国内相关领域的学者同时开展了一系列研究工作，在很大程度上推进了PTE-DVT的防治与研究[1,2]。越来越多研究者已经将DVT和PTE作为一个整体––静脉血栓栓塞症(VTE)来看待。VTE作为一种最可能被预防的临床疾患，建立和完善医院内的综合防治管理体系至关重要。

过去十年间，国内在推进VTE防治工作中主要贯穿三条主线[3,4]：

一是提高意识，即通过宣传和社会健康教育，提高医务界乃至全社会对VTE 的认识与认知，对高危患者应当强化积极的预防观念；

二是规范诊治，即通过出台指南，举办各种各样规范化诊治培训班推广VTE 的规范诊治；

三是深化研究；通过深化流行病学、临床、基础等一系列的研究，获得我国VTE发病学、诊断、治疗、预防的基线资料。三条主线极大推动了我国VTE的防治工作，但仍需不断深化。

应该与时俱进，考虑增加新的方略，以进一步推进我们的工作。新的方略主要应包括两个方面：

(1)建立体系：即在拥有整个技术方法的基础上，针对医院个性化的医疗团队和个性化的管理方法进行整体推动。这个体系应该包括院内和院际两个方面。

(2)加强管理：目的是把现在制定的政策转化成为医院和社会的行动，把新的观念与卫生政策的推行、医院管理制度的落实状态结合起来。

一、关于体系建设

在体系建设方面，首先要在医院成立VTE防治专家委员会，建立全方位的VTE防治体系，其中应该涵盖多个学科，包括高风险科室、诊断相关科室、治疗相关科室以及管理部门等。VTE防治院内体系建设需要这些学科的共同努力，协调发展。

1．高风险科室：

医院内许多临床科室(如肿瘤科、心脏科、血液科、妇产科、骨科、普通外科、血管外科、老年医学科等)的患者容易出现VTE，科室间的合作与交流需要加强。这些科室的医务人员应该提高意识，尽早识别高危患者。

患者如果出现不明原因胸闷，气短、胸痛、晕厥、休克甚至猝死表现时应该考虑PTE的可能；如果出现不明原因单侧或双侧下肢水肿、疼痛不适等表现时应该考虑到DVT的可能，并尽快请相应科室会诊；更为重要的是，这些科室的医务人员应该提高预防意识，加强预防观念，针对不同的人群，采取不同的预防策略与方法。

2．诊治相关科室：

包括与诊断、治疗和监测相关的科室。诊断相关的科室包括放射科、介入科、核医学科、超声科、检验科、病理科等。治疗相关的科室包括呼吸科、心脏科、

血液科、药剂科等。一旦VTE诊断明确，这些科室同时也承担着病情监测和随访的功能。

在诊断方面，强调影像学技术操作的规范性，包括CT肺动脉造影(CTPA)、磁共振显像、肺核素通气/灌注(V/Q)显像、心脏彩超和下肢静脉超声检查等，同时也强调影像学读片的规范性和一致性；检验科医生需要在易栓症和D-二聚体等的监测方面建立一整套规范的技术方法和质量控制体系；临床相关科室则应该努力寻找合理的诊断路径，以避免VTE的"过度"诊断和"延误"诊断；一旦明确VTE，在治疗过程中，临床医生需要与药剂科和检验科协作，进行合理药物选择和治疗监测，以达到最佳的治疗效果，最大可能地降低治疗并发症(如出血等)。

以上诸多方面，充分体现了多学科立体交融、加强协作的重要性。体系建立的目标就是希望培养出一批VTE防治的专业人员，组建一支技术精湛、业务娴熟的专业队伍。

3．医院管理相关科室：

多学科的问题往往需要医院管理部门的协调与管理，如果问题发生在急诊或门诊，需要门诊管理部门的协调；如果问题发生在住院期间，医务处和医院内有关管理部门应该发挥应有的管理和协调作用；护理作为一种特殊的行业，在高危人群识别、预防措施实施、患者早期发现及治疗护理等方面至关重要，护理部有必要制定一系列相关文件，让患者得到更大程度的关爱；信息相关管理部门(包括计算机室、病案室等部门)在疾病发生统计、卫生经济学等方面可以提供有价值的数据，为国家卫生政策的制定能够提供依据。

二、关于加强管理

国际新近的指南越来越关注VTE的规范管理问题[5,6]。体系的建立可能并不困难，但对体系的维持、实施、运转和评价则需细致的管理，需在医院内建立管理委员会，监督、管理VTE防治措施的实施，包括医院内临床、护理及医政管理等不同层面。

1．VTE防治应该作为疾病综合管理的重要组成部分：

对于外科手术患者，围手术期非预期死亡的最主要的原因之一就是PTE。预防PTE发生的首要措施即为预防DVT，高危人群的识别与相应预防策略的实施非常重要。ICU患者往往合并多种危险因素，即是VTE的高危人群，又是出血的高风险人群。

对此类患者制定有效的预防策略，同时减低出血的风险，全方位的管理至关重要。肿瘤患者VTE的防治至关重要，综合预防可以减少由PTE所致的猝死事件发生。肿瘤的综合治疗，除了化疗、手术、放疗、生物治疗，其中必含VTE 的预防与抗凝治疗。

2．配备并完善VTE防治相关技术与设备：

在VTE高危科室，配备相关的各种设备，包括序贯加压泵和加压弹力袜等。完善VTE诊断相关的技术手段，其中包括：(1)影像学技术：如CTPA、V/Q、超声技术等，右心体系的评价方法，下肢静脉加压技术方法的规范等；(2)检验相关技术：如易栓症监测和高敏感、特异性的D-二聚体检验方法的建立等。

3．防治网络体系的建立：

VTE防治网络体系的建立是构建体系的又一个非常重要的方面[7,8]，而防治协作组是一个重要的平台，是院际间进行学术交流和管理的一个重要方式，也是从决策制定到具体落实重要保证。在VTE防治协作组中应该完善院际间的通畅会诊与转诊机制，并在诊断、治疗、预防等诸多方面，建立统一的技术规范和管理规范。

4．组织协作研究，更高层面完善VTE管理：

临床研究包括很多方面：建立数据库，进行系统的注册登记，在规范化诊疗和动态随访基础上的注册登记；队列研究，随机对照临床(RCT)研究，基于人体标本的基础研究等。这些研究的顺利开展，有助于进一步完善VTE的管理体系构建问题。

三、结语

经过过去十多年的努力，我国VTE的防治工作取得了极大的进步，公众意识显著提高，诊治水平亦有很大进步[2]，在VTE领域的研究也不断深化。在前期系列推动工作基础上，我们发表了《院内静脉血栓栓塞防止建设和管理》[9]，强调了构建院内VTE防治管理体系的重要性，在一定程度上推动了国内VTE的防治与管理。

但需要我们更深层次地思考，并结合当前实际情况进行更新，以更好地指导临床实践。在以后的工作中，我们需要在提高意识、规范诊治、深化研究三步走的战略基础上，进一步构建医院内的防治体系，完善国内的网络体系；同时在行