健康评估 第三章 健康史采集
健康史采集
婚育史： 月经史：初潮的年龄、月经周期、经期天数、经血的 量和色、经期症状、末次月经日期、闭经日期、绝 经年龄。
初潮年龄 行经期（天） 末次月经时间(LMP)或绝经 年龄 月经周期（天）
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婚育史 生育史 系统回顾：是避免再问珍重忽略或遗漏的
除现病以外的其他各系统的疾病。主要内 容：头颅五官、呼吸、笑话、泌尿生殖、 心血管、内分泌、造血、神经等各大系统。
评估者在非正式场合与评估对象随意而自然的交 谈称为非正式交谈，可了解评估对象的心理反应。 交谈的效果取决于交谈双方相互信任的程基本资料 主诉 现病史 既往健康史 个人史 家族史 婚育史 系统回顾 精神状态
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基本资料：包括姓名、性别、年龄、民族 文化程度等
主诉：患者感觉最主要、最明显的症状或 体征。如：发热、右下腹疼痛2h或多饮多 食多尿1年。
现病史：包括起病情况与患病时间、主要 症状的特点、病情的发展与演变、伴随症 状、治疗和护理经过
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个人史： 社会经历 职业及工作经历 习惯及爱好
家族史：家庭成员的健康与疾病情况，特 别应询问是否有与患者同样的疾病，若在 几个成员或几代人中皆有同样疾病发生， 则表明有家族史。
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会谈的技巧
1、准备阶段 环境：安排舒适、安静的交谈环境，避免
干扰。 时机：一般在患者入院事项安排就绪后进
行交流。 交谈内容准备：事先考虑好重点内容避免
遗漏。
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2、起始阶段
有礼貌的称呼评估对象 自我介绍 先进性一般性交谈 有关说明：应向评估对象介绍会谈的目的
及所需大概时间，并确保其隐私受到保护， 消除顾虑。
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评估资料应尽量询问评估对象本人，对于重症、 意识不清者可由亲属代替。
《健康评估》课程标准
《健康评估》课程标准一、课程性质与目标《健康评估》是一门重要的医学课程，旨在培养学生掌握健康评估的基本理论、方法和技能，为今后从事医疗、护理、康复等工作奠定基础。
本课程的目标是使学生具备以下能力：1. 掌握健康评估的基本理论、知识和技能，能够正确运用各种评估方法；2. 具备临床思维能力和问题解决能力，能够根据患者具体情况制定合理的评估方案；3. 具有良好的沟通能力和团队协作精神，能够与患者及家属进行有效沟通，共同参与治疗和康复计划；4. 具有一定的创新意识和实践能力，能够不断探索和研究健康评估的新方法和技术。
二、课程内容和要求本课程主要包括健康史采集、身体评估、实验室检查、影像学检查、心电图检查等内容。
具体要求如下：1. 健康史采集：要求学生掌握常见症状和体征的评估方法，能够正确采集和整理健康史；2. 身体评估：要求学生掌握身体评估的基本方法和技巧，能够正确运用各种身体评估工具；3. 实验室检查：要求学生掌握常见实验室检查的意义和方法，能够根据患者具体情况选择合适的实验室检查项目；4. 影像学检查和心电图检查：要求学生掌握影像学检查和心电图检查的基本知识和技能，能够正确解读检查结果。
同时，本课程注重理论与实践相结合，要求学生在掌握基本理论和方法的基础上，能够进行实际操作和案例分析，不断提高自己的实践能力和临床思维能力。
三、教学方法与手段本课程采用多种教学方法和手段，包括课堂讲授、案例分析、小组讨论、实验教学等。
通过这些教学方法和手段，可以激发学生的学习兴趣和积极性，提高教学效果和质量。
四、课程评价方式本课程的评价方式包括平时成绩和期末考试两部分。
平时成绩包括出勤率、作业完成情况、课堂表现等，占总评成绩的30%；期末考试采用闭卷形式，主要考察学生对健康评估基本理论、方法和技能的掌握情况，占总评成绩的70%。
同时，本课程注重学生综合素质的评价，鼓励学生积极参与课堂讨论、实践操作等活动，注重学生的创新意识和实践能力的培养。
健康评估第三章健康史
可以使用电子设备或软件记录个体的 健康史信息，如电子表格、数据库等， 便于存储、查询和管理。
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健康史采集内容
一般资料
姓名、性别、年龄、身高、体重、出生日期和地点
这些基本信息有助于了解个体的生理特点和生长发育情况。
职业、工作性质和环境
了解个体的职业和生活环境，有助于评估其面临的主要健康风险。
居住地和居住环境
人工智能与健康史
人工智能在健康史领域的应用，如自然语言处理和机器学习算法，能够自动化地分 析健康数据，提高健康评估的效率和准确性。
人工智能有助于预测个体的健康风险和疾病发展趋势，为预防和早期干预提供指导， 降低医疗成本和改善患者预后。
人工智能与健康史的结合有助于推动远程医疗和移动健康的发展，为患者提供便捷、 个性化的健康管理服务。
安全存储。
的权益保护，避免造成不公平的健康信
息不对称。
THANKS
感谢观看
健康史的伦理问题
随着健康史的不断发展，涉及到的伦理 问题也日益突出，如隐私保护、数据安
全和知情同意等。
保护个人隐私和数据安全是健康史发展 在收集和使用健康史数据时，应尊重个
的基础，应建立严格的数据管理和隐私 体的知情同意权，告知数据用途和风险，
保护政策，确保个人信息的合法使用和 并获得合法授权。同时应关注弱势群体
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预防疾病发生
通过了解个人健康史，可以识别和评估患病风险， 提前采取预防措施，降低患病概率。
制定个性化预防计划
根据个人健康史和家族遗传因素，制定个性化的 预防保健计划，包括定期检查、饮食调整、运动 锻炼等。
及时发现潜在疾病
通过了解个人健康史，可以发现一些潜在的疾病 或健康问题，及时采取干预措施，避免病情恶化。
健康评估绪论(1)
● 家族健康史
别是与现在有关的患病情况。包括 病人既往的健康状况和过去的疾病 ，特别是与现病有密切关系的疾病 。
A、一般健康状况的评价。
B、急慢性传染病史和预防接种史。
节 ● 系统回顾
C、有无外伤、手术史。
D、用药史。
概 述
E、过敏史。
整理课件
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第 二、问诊的内容
2 ● 一般资料
章 ● 主诉
问 ● 现病史
• 病例引入：分析实习护士护理评估记录： • 患者，男，42岁。因“慢性支气管炎5年，加重1天”
入院。最近患者因受凉感冒后症状加重，出现咳嗽 咳痰，并伴发热1天。患者曾自行服药，未到医院 进行正规治疗。
• 思考： • 1、找出该患者的主诉存在什么问题？正确主诉应
该怎么记录？
• 2、找出该现病史的不足之处。
健康评估
整理课件
1
目录
第1章 绪论 第2章 健康史采集 第3章 护理诊断 第4章 常见症状评估 第5章 身体评估 第6章 心理评估
第7章 社会评估 第8章 实验室检查 第9章 心电图检查 第10章 影像学检查 第11章 护理病历书写
整理课件
2
整理课件
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• 概念 • 1、健康评估（health assessment）是研究个体、家庭或社区
整理课件
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附：健康评估发展简史
了解你的病人是什么样 的人，比了解他们患了什么 病，要重要得多。 Hippocrates （西波克拉底）
整理课件
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“以个人为中心的照顾”的内涵
• 以病人为中心的临床护理模式 ，需要全面了解
病人的情况，包括：
• 病患体验
• 期望
• 情感
护理专业《健康史采集的流程》
2环境：安静舒适
方案Biblioteka 交谈记录填写“健康评估〞表中相应的内容
健康史采集的流程
评估
1进入交谈：包括自我介绍、询问入院感受及一般情况，逐步进入交谈
2实质性交谈：按健康史的内容：一般资料、主诉、现病史、既往史、成长发育、个人史及家族健康史、功能性健康形态
顺序逐步进行交谈
3结束交谈：复述局部交谈内容，以纠正沟通过程中理解的错误或口误所出现的错误。解释患者提出的问题，有礼貌地结束交谈
健康评估健康史采集课件
强化信息审核机制
建立多层次的审核机制， 对采集的信息进行严格 把关，确保信息的准确 性和完整性。
培训专业采集人员
加强采集人员的专业培 训，提高其信息采集技 能和责任心，确保采集 质量。
强化健康史采集在医疗保健中的作用
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促进个性化诊疗
基于健康史信息，为患者提供更加精准和个性化的诊疗方案，提高治疗
在健康管理中的应用
个性化健康计划
基于个人健康史，为个体量身定制健康管理计划，包括饮食、运 动、作息等方面。
监测健康状况
定期采集健康史数据，监测个体的健康状况变化，及时发现潜在 的健康问题。
提高健康意识
通过教育宣传，让个体了解健康史采集的重要性，提高自我健康 管理意识。
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未来展望与总结
健康史采集技术的发展趋势
根据患者的病情和治疗情况，制定随 访计划，定期评估患者的病情变化和 治疗效果，及时调整治疗方案。
治疗计划
根据患者的具体情况，制定个性化的 治疗方案，包括药物治疗、生活方式 调整、康复训练等。
02
健康史采集内容
一般信息
姓名、性别、年龄、出生日期和地点
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有助于了解个体的生理特点和生长发育情况。
民族、国籍、宗教信仰
智能化采集
利用人工智能和大数据技术，实现健康史信息的自动采集、整理和 分析，提高采集效率。
移动化采集
借助移动设备和应用，方便用户随时随地记录和上传健康信息，提 高采集的便捷性。
标准化采集
制定统一的健康史采集标准，规范信息格式和内容，提高信息共享和 利用价值。
提高健康史采集的效率和准确性
优化信息采集流程
健康评估第三章健康史采集
在疾病诊断中的应用
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提供诊断线索
健康史采集可以帮助医生 了解患者的症状和体征， 为疾病的诊断提供线索。
辅助诊断
结合患者的健康史和体格 检查，医生可以对疾病做 出更准确的诊断。
鉴别诊断
通过比较不同疾病的典型 表现和患者的健康史，医 生可以鉴别诊断出相似症 状的不同疾病。
CHAPTER
健康史采集技巧
沟通技巧
建立信任关系
与患者建立良好的信任关系，是准确 采集健康史的前提。医生应表现出关 心、耐心和友善的态度，让患者感到 舒适和放松。
清晰简洁的表达
主动倾听
医生应积极倾听患者的陈述，不要打 断或引导话题，以便全面了解患者的 健康状况和需求。
医生在提问和交流时应使用简单明了 的语言，避免使用专业术语，以确保 患者能够理解并准确回答问题。
开放式提问
采用开放式提问的方式，鼓励患者自由表达自己的感受和经历，以便更全面地了解患者的健康状况。
注意语言和语气
温和的语言
使用温和、亲切的语言与患者交流， 营造轻松、愉快的氛围，减轻患者的 紧张情绪。
尊重的语气
在交流过程中，应保持尊重的语气， 避免使用命令式或责备式的口吻，以 免引起患者的反感和抵触情绪。
健康史采集流程
采集准备
了解患者基本情况
在开始采集之前，需要了解患者的年 龄、性别、职业等基本信息，以便更 好地理解患者的背景和健康状况。
确定采集目标和内容
根据患者的具体情况，确定需要采集 的健康信息，包括生活习惯、家族病 史、用药情况等，为后续的采集工作 提供指导。
采集实施
健康评估-第三章 健康史评估
第一节 健康史采集的方法与注意事项
一、健康史评估的方法与技巧 交谈是健康史采集的主要方法。 交谈的方式有： • 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有 层次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。 谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。 • 非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈， 谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人 多种信息，从中选择有价值的资料记录。
测试题
4．现病史内容不包括 A．起病时的情况 B．主要症状特点 C．伴随症状 D．病情发展与演变 E．习惯与嗜好 5．病史的主体部分是 A．主诉 B．现病史 C．既往史 D．家族史 E．个人史 6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择） A．让病人按自己的方式叙述发病经过 B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问 C．注意文化差异 D．婴幼儿可向家属了解护理病史 E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜 答案：4.E 5.B 6.ACD
五、用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用 法、用量、效果及不良反应等。
• 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过 敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适 时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或 过量而致的毒性反应。
六、生长发育史
• 1.个人史 (1)社会经历:包括出生地、居住地、居住或生活地区的主要传染病和地方病、经济生活和业余爱好等。 (2)职业及工作条件:包括工种、工作环境、有无工业毒物的接触等。 (3)习惯与嗜好: 包括卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好及有无毒品吸食等。 • 月经史 4 ~ 6天 例 : 14 岁 2007 年6月 18 日 记录格式： 28 ~ 31天
第三章
健康史评估
健康评估智慧树知到答案章节测试2023年潍坊医学院
第一章测试1.收集主观资料的方法是（）。
A:交谈B:查阅C:听诊D:观察E:触诊答案:A2.护士采集客观资料的主要方法是（）。
A:影像学检查B:实验检查C:检查身体状况D:交谈E:心电图检查答案:C3.健康史采集错误的是（）。
A:其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据B:避免套问提示性诱问C:最好病人自已叙述病史D:先问感觉最明显最易回答的问题E:语言要通俗易懂答案:A4.病史的主体部分是（）。
A:既往史B:现病史C:主诉D:个人史E:家族史答案:B5.主诉的基本内容应反映（）。
A:主要症状或体征及其持续时间B:症状和发病时间不包括体征C:病人就诊时的症状和体征D:主要症状体征及伴随症状E:主要症状和发病时间答案:A6.对发热病人的询问，正确的是（）。
A:“您发热时有谵妄吗？”B:“您除了发热还有哪里不舒服吗？”C:“发热前有寒颤吗？”D:“您发热时有无头痛？”E:“您体温上升都在下午吗？”答案:B7.关于问诊，下列哪项是错误的？（）A:问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行B:问诊要全面，危重病人更应详细询问后再处理C:问诊是采集健康史的重要手段D:问诊中应注意与病人的非语言沟通答案:B8.下列各项属于主观资料的是（）。
A:蜘蛛痣B:肝脏肿大C:肝功能异常D:恶心答案:D9.身体状况评估基本方法包括（）。
A:触诊B:嗅诊C:听诊D:视诊E:叩诊答案:ABCDE10.护理病史采集中，正确的方法是（）。
A:病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜B:让病人按自己的方式叙述发病经过C:婴幼儿可向家属了解护理病史D:注意文化差异答案:BCD第二章测试1.双侧眼球突出常见于（）。
A:Horner综合征B:局部眶内占位性改变C:甲状腺功能亢进D:局部炎症答案:C2.判断甲状腺Ⅱ度肿大的标准是（）。
A:能触又能见，在胸锁乳突肌以内B:能触到不能看见C:超过胸锁乳突肌外缘D:看不见也触不到答案:A3.正常瞳孔直径为（）。
健康评估问诊及病史采集实验报告
竭诚为您提供优质文档/双击可除健康评估问诊及病史采集实验报告篇一：患者健康评估单金塔县人民医院患者入院评估表科室床号住院号护士签名：记录时间：年月日时分篇二：健康评估习题-问诊+症状第二章问诊一、单选题1．关于问诊，下列哪项是错误的：A．问诊是采集健康史的重要手段b．问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行c．问诊要全面，危重病人更应详细询问后再处理D．问诊中应注意与病人的非语言沟通2．采集病史过程中，下列哪项提问不妥A．您病了多长时间？b．您感到哪儿不舒服？c．您的粪便发黑么？D．您一般在什么时候发热？3．下列各项中属于客观资料的是A．头痛b．关节酸痛c．肝大D．腹泻4．下列各项中属于主观资料的是A．肝脏肿大b．肝功能异常c．蜘蛛痣D．恶心二、多项选择题1．病史问诊内容的要点为A．起病情况及患病时间b．主要症状及其特点c．病因与诱因D．病情的发展演变及伴随症状e．诊断、治疗及护理经过第三章常见症状一、选择题1．引起发热最主要的原因是A．感染性发热b．免疫反应所致发热c．吸收热D．自主神经功能紊乱所致发热2．以口腔温度为例，超高热是指体温在A．37.3℃-38℃b．38.1℃-39℃c．39.1℃-41℃D．41℃以上3．小儿高热易发生A．昏迷b．消瘦c．惊厥D．脱水4．中枢性发热的特点为A．高热多汗b．高热无汗c．低热多汗D．低热无汗5．内脏痛的特点为A．双重痛觉b．定位明确c．疼痛的同时常在体表某部位亦发生痛感D．剧烈而短暂6．慢性疼痛的特点为A．常突然发生b．有明确开始时间c．持续时间较短D．临床较难控制7．锐痛是指A．酸痛b．切割痛c．胀痛D．压榨样痛8．全身感染性头痛的特点为A．整个头部胀痛b．重压感、紧缩感或钳夹样痛c．阵发性电击样剧痛D．程度剧烈伴喷射样呕吐9．心源性水肿的特点为A．首先出现在身体下垂部位b．初为眼睑与颜面水肿c．以腹水为主要表现D．以口唇、眼睑及下肢胫前较明显，呈非凹陷性10．肝源性水肿的特点为A．水肿与体位有明显的关系b．于直立或体位有明显的关系c．以腹水为主要表现D．指压凹陷不明显11．肾源性水肿的特点为A．常伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现b．初为眼睑与颜面水肿c．水肿发生前常有消瘦、体重减轻e．以低垂部位显著12．干性咳嗽常见于下列哪种疾病A．胸膜炎b．肺炎c．支气管扩张D．二尖瓣狭窄13．长期慢性咳嗽、咯血、咯大量脓痰见于A．肺癌b．支气管扩张c．慢性支气管炎D．肺炎14．咳粉红色泡沫样痰见于A．支气管扩张b．大叶性肺炎c．肺水肿D．肺梗死15．痰液有恶臭见于A．大肠杆菌感染b．绿脓杆菌感染c．金黄色葡萄球菌感染D．厌氧菌感染16．中等量以上咯血者咯血前的先兆症状为A．喉痒、烦躁不安、发绀b．喉痒、胸闷、咳嗽c．喉痒、咳嗽、呛咳D．胸闷、咳嗽、发绀17．大量咯血是指一次咯血量达300-500ml，或每日咯血量达A．500ml以上b．600ml以上c．700ml以上D．800ml 以上18．咯血直接致死的重要原因为A．肺部感染b．窒息c．肺不张D．失血性休克19．大咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失，见于A．窒息b．肺不张c．感染D．失血性休克20．导致发绀的常见原因是A．严重贫血b．组织缺氧c．高碳酸血症D．循环血液中脱氧血红蛋白增多21．周围性发绀的特点为A．除四肢及颜面外，亦可见舌、口腔黏膜和躯干皮肤b．发绀部位皮肤温暖c．按摩或加温后发绀可消失D．常伴杵状指（趾）及红细胞增多22．中心性发绀主要见于A．药物中毒b．心肺疾病c．右心衰竭D．严重休克23．全心衰竭引起的发绀属于A．混合性发绀b．肺性发绀c．心性发绀D．周围性发绀24．呼气性呼吸困难见于A．喉痉挛b．胸腔积液c．气管异物D．支气管哮喘25．严重吸气性呼吸困难的特征A．端坐呼吸b．鼻翼扇动c．“三凹征”D．哮鸣音26．夜间阵发性呼吸困难见于A．急性左心衰竭b．右心衰竭c．支气管衰竭D．糖尿病酮症酸中毒27．代谢性酸中毒所致呼吸困难的特点为A．呼吸浅快、伴口周、肢体麻木b．呼吸深长规则，可伴有鼾音c．呼吸急促，心率加快D．呼气费力，常伴哮鸣音28．生理性因素诱发的心悸，其临床表现特点A．持续时间长b．反复发作c．常伴有胸闷D．一般不影响正常活动29．下列引起心悸的病因中哪项不是病理性的A．严重贫血b．甲亢c．心脏扩大D．服用阿托品30．幽门梗阻所致呕吐的特点是A．进餐后即刻发生b．剧烈呈喷射状c．多为宿食，常于夜间发生D．胃排空后仍干呕不止31．呕吐与头部位置改变有关，常有恶心先兆，并伴有眩晕、眼球震颤，见于A．中枢神经系统病变b．胃肠神经官能症c．前庭功能障碍D．消化道梗阻32．呕吐物多为宿食，有酸臭味，见于A．幽门梗阻b．低位肠梗阻c．急性胃肠炎D．晕动症33．导致呕血与黑便最常见的病因是A．消化性溃疡b．食管或胃底静脉曲张破裂c．急性胃粘膜病变D．胃癌34．出现黑粪提示上消化道出血量达A．10-30ml以上b．30-50ml以上c．50-70ml以上D．70-90ml以上35．呕血提示胃内积血量至少达A．150-200mlb．250-300mlc．350-400mlD．450-500ml 36．判断呕血严重程度最后价值的指标是A．呕血量b．呕血颜色c．血压、脉搏和心率D．外周血红细胞计数与血红蛋白37．血液与粪便混合或全为血液，提示出血部位在A．直肠b．肛门c．肛管D．上消化道或小肠38．血色鲜红附于粪便表面，或为便后有鲜血滴出，见于A．上消化道出血b．小肠出血c．直肠、肛门或肛管出血D．结肠出血39．洗肉水样血性便，有特殊腥臭味，见于A．急性细菌性痢疾b．急性出血坏死性肠炎c．肛裂D．痔疮40．渗出性腹泻特点A．水样b．排便量每日大于1000mlc．无脓血与粘液D．多伴腹痛与发热41．分泌性腹泻特点为A．腹泻量大呈水样b．多有粘液与脓血c．与进食有关D．常伴有里急后重42．下列可致重度脱水的腹泻为A．霍乱b．溃疡性结肠炎c．慢性细菌性痢疾D．吸收不良综合征43．吸收不良性腹泻的特点A．含大量脂肪及泡沫b．量少而臭c．伴腹痛D．禁食后不缓解44．便秘者每周排便次数大多少于A．3次b．4次c．5次D．6次45．关于便秘的概念，错误的是A．排便次数减少b．每日少于1次c．排便困难D．粪便干结46．下列哪项不是功能性便秘的原因A．食物缺乏纤维素b．肠易激综合征致肠道运动功能紊乱c．长期滥用泻药D．肛门病变致排便疼痛而惧怕排便479．下列哪项不是器质性便秘的原因A．全身性疾病致肠肌松弛，排便无力b．多次妊娠所致腹肌及盆肌张力不足c．腹腔或盆腔内肿瘤压迫D．铅中毒所致肠肌痉挛48．当血清胆红素浓度超过多少时可出现黄疸A．1.71umol/Lb．3.42umol/Lc．17.1umol/LD．34.2umol/L 49．下列哪项不是溶血性黄疸的临床表现A．黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄b．不伴皮肤瘙痒c．粪便颜色加深D．血总胆红素增加，以结合胆红素增高为主50．下列哪项不是肝细胞性黄疸的临床表现A．皮肤、粘膜呈浅黄至深金黄色b．可有皮肤瘙痒c．血中结合胆红素和非结合胆红素均增加D．尿结合胆红素定性试验阴性51．下列哪项不是胆汁淤积性黄疸的临床表现A．黄疸多较严重，皮肤呈暗黄色b．伴皮肤瘙痒及心动过缓c．尿色加深如茶色D．粪便颜色加深52．导致小儿惊厥最常见的原因是A．高热b．低钙c．癔症大发作D．癫痫大发作53．惊厥伴瞳孔散大、意识丧失、排便排尿失禁见于A．酒精中毒b．癫痫大发作c．低血糖D．有机磷中毒54．低钙所致抽搐的临床表现特点为A．突发意识模糊或丧失b．全身肌肉强直c．排便排尿失禁D．手足搐搦，呈“助产士手”和“芭蕾舞足”55．短期内惊厥频繁发作可致A．高热b．血压降低c血糖降低D．昏迷56．鉴别深昏迷与浅昏迷最有价值的项目是A．能否被唤醒b．深浅反射是否全部消失c．有否排便、排尿失禁D．肌肉松弛与否57．浅昏迷与昏睡最有价值的鉴别是A．对光反射是否存在b．排便、排尿是否失禁c．吞咽反射是否存在D．病人是否被唤醒58．病人处理病理性睡眠状态，唤醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激停止后又很快入睡，称为A．意识模糊b．嗜睡c．昏睡D．谵妄59．以中枢神经兴奋性增高为主的急性脑功能失调，称为A．意识模糊b．癔症c．幻觉D．谵妄二、多项选择题1．与弛张热热型相符的是A．体温常在39以上b．24小时搏动范围超过2c．体温最低时仍高于正常水平D．体温骤升骤降e．高热期与无热气反复交替出现2．最易观察到发绀的部位是A．舌b．口唇c．鼻尖D．颊部e．甲床3．左心衰竭所致呼吸困难的临床表现有A．活动时出现或加重，休息后减轻或缓解b．仰卧加重，坐位减轻c．常被迫取半坐位或端坐位呼吸D．可出现夜间阵发性呼吸困难e．重者出现三凹征4．关于中度昏迷的描述，正确的是A．对周围事物及各种刺激均无反应b．对剧烈刺激可有防御反应c．角膜反射减弱D．瞳孔对光反射迟钝e．有眼球运动三、思考题1．如何对发热进行临床分度。
2、健康评估-健康史
THE END !
（1）患者自评 （2）即往病史 既往患病史或传染病史 住院史、手术史 预防接种史、输血史 外伤史 （3）过敏史
健康史内容
*
5、用药史：名称,用法,剂量,用药时间,效果 6、成长发展史 （1）生长发育史、个人史 （2）月经史 行经期（天） 记录格式：初潮年龄 -------------末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天） （3）婚姻史 （4）生育史 7、家族健康史 8、系统回顾：11个功能形态、身体心理
健康史内容
*
3、现病史：详细描述患病后健康问题发生、发展、演变的全过程。 内容： （1）起病情况—时间以及发病急缓 （2）病因和诱因、 （3）主要症状特点—部位、性质、程度、频率、缓解方式 （4）病情发展演变 （5）伴随症状 （6）诊断、治疗、护理经过 （7）对患者的影响
健康史内容
*
4、既往健康史
健康资料 健康史
一、健康资料的来源
主要来源 患者本人 次要来源 家庭成员或关系密切者 事件目击者 其他卫生保健人员 健康记录或病历
健康资料
二、健康资料的类型
主观资料 经交谈所得有关病人健康状况的资料 为病人患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验 客观资料 经体格检查、实验室及其他辅助检查所得有关病人健康状况的结果 为个体患病后机体表面或内部结构发生的可以观察到或感触到的改变
健康资料
主观资料 （症状）
客观资料 （体征）
目前资料
既往资料
二、健康资料的类型
健康资料Biblioteka *健康史内容健康史包括：目前、过去健康状况及影响因素、患者对健康状况的认识和反应。 内容：一般资料、主诉、现病史、既往史、用药史、生长发育史及家族史和系统回顾。
健康评估选择题1-5章
健康评估1-6章复习题选择题部分希望同学们认真复习第一章绪论1．收集主观资料的方法是A.交谈B.观察C.触诊D.听诊E.查阅2．护士采集客观资料的主要方法是A.交谈B.检查身体状况C.实验检查D.心电图检查E.影像学检查第二章健康史评估1．对发热病人的询问，正确的是A．“发热前有寒颤吗？”B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？”C．“您体温上升都在下午吗？”D．“您发热时有无头痛？”E．“您发热时有谵妄吗？”2．健康史采集错误的是A．最好病人自已叙述病史B．先问感觉最明显最易回答的问题C．避免套问提示性诱问D．语言要通俗易懂E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3．主诉的基本内容应反映A．主要症状和发病时间B．主要症状或体征及其持续时间C．症状和发病时间不包括体征D．病人就诊时的症状和体征E．主要症状体征及伴随症状4．现病史内容不包括A．起病时的情况B．主要症状特点C．伴随症状D．病情发展与演变E．习惯与嗜好5．病史的主体部分是A．主诉B．现病史C．既往史D．家族史E．个人史6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）A．让病人按自己的方式叙述发病经过B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问C．注意文化差异D．婴幼儿可向家属了解护理病史E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜第三章心理评估1．最有说服力的自我评价标准是A.幸福感B.他人的评价C.与他人比较D.活动成果的分析E.高等学历2．人对客观外界事物的态度的体验，并反映人与客观事物之间关系的是A.情绪情感 B.需要 C.人格 D.动机 E.态度3．情绪的基本表现形式是A.高兴与悲伤B.激动与平静C.喜、怒、哀、乐D.快乐、悲伤、愤怒和恐惧E.高兴、悲伤、激动、平静4．病人常见的不良情绪包括A.害怕、焦虑、烦躁B.惊恐不安、犹豫、抑郁C.抑郁、犹豫、害怕D.焦虑、抑郁、担心E.恐惧、焦虑、抑郁、愤怒5．心理过程包括（多项选择）A.认知B.情绪情感C.意志D.人格E.自我6．病人自我认知紊乱包括（多项选择）A.体像改变B.社会角色改变C.生理功能改变D.自尊的消极认知E.压力的体验7．评估情绪的常用方法有（多项选择）A.医学检测法B.投射法C.会谈法D.观察法E.量表评定法第四章社会评估1．护士角色属于A．第一角色B．第二角色C．第三角色D．基本角色E．独立角色2．病人角色属于A．第一角色B．第二角色C．第三角色D．基本角色E．独立角色3．个体对角色的理解和认识是A．角色领悟B．角色实践C．角色期待D．角色准备E．角色冲突4．光环效应产生的认知偏差是一种A．社会感应的现象B．以偏概全的现象C．信息干扰的现象D．先入为主的现象E．社会适应的现象5．矩阵分析法是评估A.情绪的方法B.社会角色的方法C.社会支持的方法D.自尊的方法E.人际关系的方法6．人际关系人与人之间A.生理上的联系B.空间上的距离C.心理上的联系D.社会上的联系E.工作上的联系7．影响个体吸引力最稳定、最重要的因素是A.熟悉B.人格品质C.外貌D.相似性E.邻近8．熟悉能增加吸引力的程度，但交往的频率与喜欢的程度呈A.倒U型曲线关系B.U型曲线关系C.线性关系D.指数关系E.互补关系第五章身体状况评估第一节身体状况评估的准备与基本方法1．身体状况评估的基本方法包括（多项选择）A．视诊B．触诊C．叩诊D．听诊E．嗅诊2．深部触诊法包括（多项选择）A．深部滑行触诊法B．浅部触诊法C．冲击触诊法D．深压触诊法E．双手触诊法3．浊音可在以下哪个部位叩出A．正常肺部B．胃泡区C．心、肝被肺覆盖部分D．心、肝E．阻塞性肺气肿第二节一般状态评估1．“三凹征”见于A．气管异物B．支气管哮喘C．大量胸腔积液D．阻塞性肺气肿E．重症肺炎2．提示病情危急，常在临终前出现的呼吸改变是A．潮式呼吸B．间停呼吸C．抑制性呼吸D．库什摩呼吸E．叹气样呼吸3．理想血压是A．<120/80mmHg B．<140/90mmHg C．<130/85mmHg D．<90/60mmHg E．130～139/85～89mmHg4．下夜巡视时，发现傍晚平车入院的病人正坐在床沿上，下肢下垂，两手扶持床边，其体位是A．自主体位B．被动体位C．强迫坐位D．辗转体位E．角弓反张位5．起步时必须抬高下肢才能行走，属于何种步态A．醉酒步态B．蹒跚步态C．剪刀步态D．慌张步态E．跨阈步态6．混合性呼吸困难多见于A．喉头水肿B．重症肺炎C．喉头异物D．支气管哮喘E．阻塞性肺气肿7．成人正常脉率为A．60～100次/分B．60～90次/分C．90～100次/分D．60～80次/分E．80～100次/分8．某男性病人，因急性脑出血入院两天，连续睡眠19小时，期间呼之能醒，可进行简单对话，过后很快又入睡，此时病人处于A．昏迷状态B．昏睡状态C．意识模糊状态D．嗜睡状态E．清醒状态9．李某，男，44岁，车祸后1小时入院。
健康史采集的内容
❖婚姻史
➢ 婚姻状况 ➢ 结婚年龄 ➢ 配偶的健康状况 ➢ 性生活情况 ➢ 夫妻关系
生育史----G3P2L1
妊娠与生育次数、人工或自然流产次 数、有无死产、计划生育、避孕措施 等
• 七、家族健康史
患者双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，是否有与患者 同样的疾病，以及有无具有遗传倾向的疾病史。
❖ 起病情况和患病时间 ❖ 主要症状的特点：如症状出现的部位、性质、持续时间，诱发与缓解
因素； ❖病情的发展与演变： 肝性脑病。 ❖ 伴随症状 ❖ 诊断、治疗与护理过程 ❖ 一般情况：体重变化，精神状况，自理能力、饮食、睡眠
四、既往健康史
❖ 相关既往疾病史 ❖ 预防接种史 ❖ 外伤、手术史 ❖ 过敏史 ❖ 居住地传染病史 ❖ 既往住院史
THANK YOU！
2现病史的内容不包括（ ）
A起病时的情况 B主要症状特点 C伴随症状 D病情的发展与演变 E习惯与嗜好
3.病史的主体部分（）
A主诉 B现病史 C既往史 D家族史
4.主诉的基本内容应反映（）
A主要症状和发病时间 B主要症状或体征及其持续时间 C症状和发病时间不包括体征 D病人就诊时的症状和体征 E主要症状体征及伴随症状
• 书写要求
高度概括、使用患者自已的语言，不用诊断用语。
主诉
注意事项： 记录主诉时应围绕主要疾病，突出重点，简明扼要，不
超过20字， 时间的表达要尽量准确。不要将发病三天写数天 避免使用诊断性的用语。
三、现病史
发病情况
主要症状 2
1 5
疾病对患者生活影响
伴随症状 3
4 诊疗和护理经过
现病史
• 八、系统回顾
1、按身心-心理-社会系统回顾 2、以功能性健康形态为框架系统回顾
健康史采集报告
健康史采集报告健康史采集是现代医学中重要的流程之一。
在接诊患者前，医生通常会要求患者提供自己的健康史，以便更好地了解病情和制定治疗方案。
本文将就健康史采集的重要性、采集方法以及对医疗保健的影响进行探讨。
首先，健康史采集对医生来说具有极高的重要性。
通过患者的健康史，医生可以了解患者的疾病史、家族病史、个人生活习惯等信息，有助于判断病情和制定治疗方案。
例如，如果患者有家族中有高血压病史，医生就会更关注患者的血压情况，并采取相应的措施进行预防和治疗。
此外，对于某些慢性疾病如心脏病、糖尿病等，医生需要了解患者的病史以进行长期监控和干预。
针对健康史采集，医生通常会在初诊时提供一份详细的问卷，患者填写后交还给医生。
问卷内容包括个人基本信息、既往和现病史、手术史、家族病史、生活习惯、过敏史等。
此外，医生还会进行详细的面询，以获得更准确的信息。
采集到的健康史应该客观、细致、准确，这对患者的诊断和治疗有重要影响。
然而，由于个人记忆的局限性和不完全性，患者提供的健康史可能存在一定程度的误差。
这就需要医生在采集过程中耐心细致，通过适当的引导和补充问询，尽可能获取最准确的健康史信息。
另一方面，患者也应该真实地向医生提供信息，不隐瞒或夸大事实，以免影响到自己的治疗效果。
健康史采集对于医疗保健具有重要的影响。
根据患者的健康史，医生可以为患者提供个性化的医疗服务。
例如，对于患有哮喘的患者，医生可以根据患者个人情况，对治疗方案进行调整，如调整药物剂量、指导日常生活中的注意事项等。
此外，健康史采集还有助于医生预测患者的健康风险，及时采取干预措施，对重大疾病进行早期筛查和治疗。
基于健康史采集的信息及其重要性，近年来，越来越多的医疗机构开始发展电子健康档案系统。
通过电子健康档案，患者的健康史可以更加方便地存储和管理，医生也能够更便捷地访问和分析患者的健康信息。
这不仅提高了医生的工作效率，也为医疗保健的智能化和个性化提供了有力支持。
总之，健康史采集是医疗过程中至关重要的环节。
第二章第三章健康评估基本方法健康史评估
常用器械第二节 护理体检
身体评估：是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具 （体温计、血压计）来评估患者身体状况的一种基本检查方 法。 由检查所获得的异常表现称体征。
注意点： • 1、接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细。 • 2、环境准备：安静、隐密、自然光线，必要时准备人工光线。3、
按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、颈、胸、腹、四 肢、生殖器、肛门、神经反射等。 • 4、检查前洗手，避免交叉感染； • 5、危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。
现存的诊断
生理方面的反应
•对护理诊断概念、类型的分析
• 李某，男，85岁。因“脑卒中”收 住院治疗。入院时，右半身肢体偏 瘫，身体肥胖，翻身困难。
• 护理诊断：有皮肤完整性受损的危 险：与年龄大，偏瘫，身体肥胖， 翻身困难有关
危险性的诊断
三、 护理诊断的构成
• 现存的护理诊断的构成
【名称】 【定义】 【诊断依据】 【相关因素】
与疾病之关系的一种评估方法。
•
这些异味多来自皮肤、粘膜、呼
吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌
物、脓液和血液等。
嗅诊
• 呼吸气味： 酒味—酒精中度； 蒜味—有机磷中毒； 烂苹果味—酮症酸中毒； 氨味—尿毒症； 肝腥味—肝昏迷
• 汗液异味：酸味—风湿热或长期服用阿司匹林、水杨酸 狐臭味—腋臭
• 痰液: 恶臭痰—支扩、肺脓肿； • 脓液：恶臭—气性坏疽； • 呕吐物： 酸臭—幽门梗阻、粪臭味—肠梗阻； • 尿液：氨味—膀胱炎及尿潴留、鼠尿味—苯丙酮尿症 • 粪便异味：腐臭味—消化不良；腥臭味—细菌性菌痢
诊断依据是作出该诊断 时的临床判断标准，即可 观察到的症状、体征和有 关的病史，以及可能出现
健康评估 第三章 健康史采集
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8、询问病史的每一部分结束时应进行归纳小结 和记录；
9、要实事求是，忌主观臆断； 10、避免暗示性套问； 11、鼓励病人提问； 12、承认经验不足； 13、仪表、礼节和友善举止； 14、恰当运用一些评价、赞扬与鼓励性语言；
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15、问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人 或体语暗示护患合作的重要性；
第三章 健康史采集
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一、一般项目：
主要包括病人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、 婚姻、文化程度、宗教信仰、职业、工作单位及 医疗费支付形式，家庭地址及电话、联系人与联 系方式，入院时间，病历记录时间、病史陈述人 及可靠程度等。
第一节 健康史内容
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二、主诉：
指病人感受到的最主要的痛苦或最明显的症状 或（和）体征及其持续时间。
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六、生长发育史
1、生长发育史：根据病人所处的生长发育阶段， 判断其生长发育是否正常。
2、月经史：月经初潮的年龄、月经周期和经期 天数、经血的量和颜色、经期症状、有无痛经与
白带，末次月经日期。
行经期（天）
初潮年龄 月经周期（天）末次月经时间或绝经年 龄
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3、婚姻史：包括未婚或已婚、结婚年龄、配偶 健康状况、性生活情况、夫妻关系等；
16、其他 （1）隐私：对病人的隐私，要保密，低声询问
泌尿生育系统病史；
（2）危重病人 （3）情绪改变或异常者
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1）缄默； 2）焦虑； 3）愤怒； 4）文化程度低或文化背景不同的病人：文化程
度低对病痛的忍耐力较强，常不能主动陈述，且 对医护人员过于顺从；尊重不同文化背景的人的 文化信仰和价值观；
健康评估题(1-9章)第四军医版
《健康评估》作业题第一章绪言一、选择题1．收集主观资料的方法是A.交谈B.观察C.触诊D.听诊E.查阅2．护士采集客观资料的主要方法是A.交谈B.检查身体状况C.实验检查D.心电图检查E.影像学检查二、简答题健康评估的内容有哪些？第二章健康史评估一、选择题1．对发热病人的询问，正确的是A．“发热前有寒颤吗？” B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？”C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？”E．“您发热时有谵妄吗？”2．健康史采集错误的是A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3．主诉的基本内容应反映A．主要症状和发病时间 B．主要症状或体征及其持续时间C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征E．主要症状体征及伴随症状4．现病史内容不包括A．起病时的情况 B．主要症状特点 C．伴随症状D．病情发展与演变 E．习惯与嗜好5．病史的主体部分是A．主诉 B．现病史 C．既往史 D．家族史 E．个人史二、填空题1、月经史的记录格式为（）2、健康史的评估内容包括（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）。
3、特殊评估对象包括人群为（）、（）。
4、交谈的阶段有（）、（）、（）、（）。
三、简答题简述交谈的技巧。
四、问答题交谈的注意事项。
第三章心理评估一、选择题1．最有说服力的自我评价标准是A.幸福感B.他人的评价C.与他人比较D.活动成果的分析E.高等学历2．人对客观外界事物的态度的体验，并反映人与客观事物之间关系的是A.情绪情感B.需要C.人格D.动机E.态度3．情绪的基本表现形式是A.高兴与悲伤B.激动与平静C.喜、怒、哀、乐D.快乐、悲伤、愤怒和恐惧E.高兴、悲伤、激动、平静4．病人常见的不良情绪包括A.害怕、焦虑、烦躁B.惊恐不安、犹豫、抑郁C.抑郁、犹豫、害怕D.焦虑、抑郁、担心E.恐惧、焦虑、抑郁、愤怒二、填空题1、自我概念由（）、（）、（）、（）组成。
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先后顺序记录。
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三、现病史：病史的主体部分，可按以下内容和 程序询问：
1、起病情况与患病的时间：包括起病时间、环境、 与本次发病有关的原因、诱因及起病急缓等情况；
2、病情发展与演变：包括患病过程中主要症状的 精品课件
特点、变化及有无新症状出现；
5、预防接种史：包括预防接种的时间及类型。
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五、个人史 1、社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间
（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、 经济与社交状况的等； 2、职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业 毒物的接触情况与时间。 3、习惯与嗜好：起居与卫生习惯。饮食规律与质 量。 4、有无冶游史，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿 疣等。
第三章 健康史采集
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一、一般项目： 主要包括病人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、
婚姻、文化程度、宗教信仰、职业、工作单位及 医疗费支付形式，家庭地址及电话、联系人与联 系方式，入院时间，病历记录时间、病史陈述人 及可靠程度等。
第一节 健康史内容
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二、主诉： 指病人感受到的最主要的痛苦或最明显的症状
问7、诊引技证巧核实；
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8、询问病史的每一部分结束时应进行归纳小结和 记录；
9、要实事求是，忌主观臆断； 10、避免暗示性套问； 11、鼓励病人提问； 12、承认经验不足； 13、仪表、礼节和友善举止； 14、恰当运用一些评价、赞扬与鼓励性语言；
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15、问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人 或体语暗示护患合作的重要性；
4、生育史询问妊娠与生育次数及年龄，人工或自 然流产次数，有无死产、手术产、围生期感染、 计划生育、避孕措施等情况。
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七、家族史
包括父母、兄弟、姐妹及子女身体健康与
疾病情况，特别询问是否患有与病人类似的疾病
及遗传性疾病。
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基本方法是：问诊。 一、问诊对象：尽量直接询问病人； 二、问诊顺序：指主诉和现病史中症状或体征出
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六、生长发育史
1、生长发育史：根据病人所处的生长发育阶段， 判断其生长发育是否正常。
2、月经史：月经初潮的年龄、月经周期和经期天 数、经血的量和颜色、经期症状、有无痛经与白
带，末次月经日期。
行经期（天）
初潮年龄 月经周期（天）末次月经时间或绝经年 龄
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3、婚姻史：包括未婚或已婚、结婚年龄、配偶健 康状况、性生活情况、夫妻关系等；
3、伴随症状：重点是与主要症状同时或随后出现 的其他症状；
4、诊断、治疗和护理经过：起病后就诊情况、治 疗及护理措施及效果；
5、发病以来的一般情况：患病后精神、体力状态、 食欲、睡眠、大小便、体重变化、生活自理能力 等情况。
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四、既往史：包括病人既往健康状况，曾患疾 病、外伤手术、预防接种、输血、过敏等。
16、其他 （1）隐私：对病人的隐私，要保密，低声询问泌
尿生育系统病史； （2）危重病人 （3）情绪改变或异常者
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1）缄默； 2）焦虑； 3）愤怒； 4）文化程度低或文化背景不同的病人：文化程度
低对病痛的忍耐力较强，常不能主动陈述，且对 医护员过于顺从；尊重不同文化背景的人的文 化信仰和价值观； 5）其他医疗单位转来的病情介绍或病历摘要； 6）问诊时间一般不超过40分钟，不少于10分钟。
1、病人对自己既往健康状况的评价：包括一 般健康状况，有无慢性病，如高血压、糖尿病 病史等；
2、急、慢性传染病史及住院史：询问所患疾 病的时间、诊疗、护理经过及转归情况；有无 住院经历、原因及时间；
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3、过敏史：记录是否有对食物、药物或环境因素 中已知的过敏物质等的过敏反应；
4、手术史、外伤史：询问有无手术史，手术时间、 原因及名称；有无外伤史，外伤时间、原因、诊 疗与转归等；
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现的先后次序； 三、问诊技巧
第二节 健康史采集方法与技巧
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1、解除病人的紧张情绪，可先自我介绍； 2、在问诊的两个项目之间使用过渡语言，向病人
说明即将讨论的新项目及其理由； 3、根据具体问题采用不同类型的提问（一般性提
问）； 4、抓住重点，分清主次； 5、重复提问； 6、语言要通俗易懂；