保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病暂行管理办法

保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病暂行管理办法

第一条为规范我市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理，根据《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（保政发〔2016〕33号）和《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》(保人社

病

、

生障碍性贫血）、精神系统疾病（精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍）、泌尿系统疾病（肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑

瘫。

（二）门诊大病：恶性肿瘤放化疗（癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤）、脏器移植抗排异治疗（异体器官移植术后、骨髓移植）。

此外，学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼

本医疗保险的人员向所在区人社部门医保经办机构提出申请，经医保经办机构汇总整理后，统一由市人力资源和社会保障局组织鉴定。

鉴定结束后，社区、高校、村委会及时按时间要求领取鉴定结果并进行公示，公示期限7天。参保人员对鉴定结果有异议者可自公示之日起10日内补充相关病例资料并提出复核申请，统一由市人力资

源和社会保障局组织专家进行复核鉴定，复核鉴定结果作为本年度内最终鉴定结果。通过鉴定的参保人员病种信息由参保地城乡居民基本医疗保险经办机构及时录入医保信息系统，次年1月1日起享受相关待遇。门诊特殊疾病鉴定结果和有关申报资料由各县（市、区）城乡居民基本医疗保险经办机构统一保管，建立档案，不返还参保人员。

时向参保地医保经办机构集中申报。

第九条学生儿童如发生门诊意外伤害，可到参保地城乡居民医疗保险定点医院（社区卫生服务中心）门诊就医，本次门诊治疗结束后，将相关报销手续交参保地医疗保险经办机构报销（报销所需材料见附件1）。

第十条门诊特殊疾病的用药、治疗、检查报销范围

限定在《保定市城乡居民门诊大病药品、检查、治疗范围》（附2）和《保定市城乡居民门诊慢性病药品、检查、治疗范围》（附3）。

第十一条门诊特殊疾病待遇

（一）门诊慢性疾病待遇

住院期间不能同时享受门诊大病医保待遇。

超过门诊特殊疾病支付限额标准或统筹基金最高支付限额的，统筹基金不予支付。

第十二条门诊特殊疾病实行定点管理

经同级人力资源和社会保障部门及其经办机构核准的门诊特殊

疾病患者，须到城乡医保定点医疗机构（不含村卫生室和社区卫生服务站）就医。

第十三条就诊、购药与结算

（一）门诊特殊疾病患者凭本人医疗保险证到定点单位就诊、购药。实现门诊联网结算的只需交纳个人负担部分，属于统筹基金支付

未实

对

的1月5日到25日期间，将门诊财政票据原件（机打票据）、门诊处方、检验报告、外购（外检）审批单等同医疗保险证于交参保地医疗保险经办机构办理报销手续；对未在上述规定时间办理报销手续的，视为自动放弃该部分门诊特殊疾病待遇。

第十四条不予报销的门诊费用

（一）门诊特殊疾病患者在非城乡居民医保定点单位发生的门诊费用；

（二）在城乡居民医保定点单位未使用参保卡（证）按门诊特殊疾病结算发生的门诊医药费用；

（三）未经审批的外购药品、外地检查化验费用；

第十七条对于伪造病例、诊断证明或冒名顶替等采取违规手段骗取门诊特殊疾病待遇的，一经查实，取消其门诊特殊疾病待遇，造成医保基金损失的，人社部门将依法予以追回；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十八条本办法自2017年1月1日起实施,有效期两年。

附件：1、保定市学生儿童门诊意外伤害报销所需材料

2、保定市城乡居民门诊大病药品、检查、治疗

范围

3、保定市城乡居民门诊慢性病药品、检查、治

疗范围

4、费用明细单

5、门诊病历

6、诊断证明书

二、注意事项

1、门诊意外伤害票据为保定市医疗保险定点医疗机构正式门诊

财政票据（机打票据）。

2、门诊意外伤害治疗结束，将所有票据一次报销。

3、如在统筹区域外发生门诊意外伤害，可就近就医治疗。附件2

保定市城乡居民门诊大病药品、检查、治疗范围

附件4

保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表

注：1、此表一式两份，为门诊特殊疾病患者的档案依据。

2、申报病种必须是规定范围内疾病，否则不予受理。

3、鉴定通过后，申报资料将建档留存，如有重要资料，请自行备份。

附件5

保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申报汇总表