BPPV

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•BPPV发生的基础
膜迷路的模式图
前庭部分
•半规管是三个膜性管腔，水 平半规管有两个开口与椭圆 囊相交通，与水平面形成30 度夹角。另外两个半规管都 呈垂直位，彼此之间存在相 切关系。水平以及上半规管 的前开口和后半规管下口都 形成膨大部分，称为壶腹。 其中，三个半规管是相互垂 直的，分别为外、后和上半 规管。
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BPPV的分型
• 脱落的耳石既可以存在于后半规管，也可
以沉淀在水平半规管，因此，临床上最常 见的类型分为后半规管和水平半规管型 BPPV。
后半规管型
• 最常用的诱发试验是Dix-Hallpike 试验。首先让患
者端坐在检查床上，检查者将病人的头部向下垂 于床边，将头朝向检查耳侧旋转45度，注意观察 典型的眼球运动。
Epley氏耳石复位手法
• 第1步 让患者纵行坐在床上，检查者在其背
后扶头，按下列步骤进行治疗。 • 第2步 快速躺下，头放置在床上面，患耳向 下。对于后半规管来说，这个位置也正是 后半规管BPPV诱发的位置，即Dix-Hallpike 实验的体位，因此，这个位置时引发的眩 晕和眼震更为显著。
• 耳石从近壶腹的位置沉降到后半规管中部，
内淋巴离壶腹流动，产生同侧的眼震，伴 随眩晕症状。至少保持这种位置达30秒以 上，或者直至眼震消失，随着眼震和眩晕 的消失，我们也可以推知耳石已经被移动 到了新的位置，因此，保持这个位置上需 要给予足够的时间，以便耳石充分沉降在 半规管的中部，为下一步向总脚的移动奠 定基础。
• 第3步 将头逐渐转正，继续向对侧转45°，
• 头部随着身体向一侧的90度倾倒，该侧水
平半规管弓的外侧处于整个管腔的最低部 位，使得原来静止在弓后方的耳石颗粒朝 下运动，除了出现主观的眩晕感觉外，还 合并水平性眼震，而且，方向指向朝下的 耳侧。对于这类 BPPV 的诊断主要是分别向 两耳侧卧位进行激惹诱发实验，看到患者 产生朝向下面耳侧的水平性眼震时，便可 得以确诊。
Epley 技术
复位中的注意事项
• 在执行Epley变位操作过程中，需要注意每
个步骤的头部所处的位置，特别是旋转的 角度，这决定着是否将患者的责任半规管 放置在最利于耳石沉降的位置，为下一步 骤的操作奠定基础。 • 同时，准确的头位不仅保证了耳石沿着我 们预想的方向沉降，也使得误入其它半规 管继发形成另外类型的BPPV的可能性减小 到更低的限度。
包括椭圆囊和球囊，其中椭圆囊与三个半规管直 接相连，距离较近，因此，椭圆囊斑的耳石脱落 更容易漂到三个半规管的部位，而且，直立位置 时后半规管的位置最低，更容易接纳从椭圆囊漂 来的游动耳石颗粒。 强烈的头部震动、炎症、耳手术或血管阻塞或退 行性变等都可能是BPPV发病的重要诱因。
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直立时后半规管壶腹
• 1.治疗后休息10分钟再回家，以防随后耳石复位
后立即引发短暂的眩晕发作。切勿驾车返回。
2. 半卧位休息两个晚上，也就是说患者的头部处 于仰卧和直立之间，抬高45度。白天，尽可能保 持头部的垂直位置，不要护发和看牙医，不要进 行活动头部的锻炼。
3. 至少保持一周，避免可能引起BPPV复发的诱发 性头位，诸如睡觉时填上两个枕头，避免朝患侧 卧位，不要过于抬头和低头，小心避免仰卧时头 部过于后仰，尽量保持直立位。
• 理论上讲，从囊斑脱落的耳石颗粒散在于
内淋巴液内，不仅可以沉积在三个半规管 内形成嵴帽沉结症，也可以存在于椭圆囊 与半规管结合部分的前庭内，即半规管嵴 帽的前庭侧，形成前庭结石症；另外，也 可以散落并嵌顿在嵴帽顶部形成所谓的嵴 帽结石症。
BPPV的治疗方法
• 目前对BPPV的治疗有药物治疗、康复训练法、复
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• Semont 氏复位法 又称为翻滚法（Logroll ） • 第1步 身体端坐，水平半规管处于前倾位，
与水平面构成的仰角为30度，脱落的耳石 很容易沉落在半规管的外弓的后方。 • 第2步头部随着身体侧卧，使患侧耳朝下接 触床面。此时，可以驱使耳石向壶腹的方 向移动，出现朝向患侧的水平性眩晕。
良性阵发性位置性眩晕
• 早在1921年，匈牙利医生Barany就描述了一种以
发作性眩晕为特点的征候群，后来 Dix 和 Hallpike 重新确定认了这个综合症，将其称为良 性阵发性位置性眩晕 ( Benign Paroxysmal Positional Vertigo ，简称BPPV )。据统计， BPPV在周围性眩晕中约占25 %。 随着实验研究和临床观察的不断深入，确认这种 疾病是由于囊斑上面耳石脱落进入内淋巴液中， 撞击半规管的感受器造成的眩晕症状。
• 第5步 头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈
头直位。此时耳石已经进入椭圆囊近囊斑 的位置，耳石所处的空间突然增大，而且 面对着三个半规管的五个脚，所以误进入 半规管形成前庭结石的可能性也最大。至 此，Epley耳石复位已经全部完成。
• 作为后半规管的耳石复位法，Epley 技术可
以简略为345，以便记忆。这个复位过程中， 头部先后旋转了3 个 45度，即朝受试侧旋 转 45 度，然后，朝对侧旋转 45 度；最后， 进一步朝对侧转头45度。因此，可以用3个 45 度来表示，即345。
• 这些半规管含有能够流动的内淋巴液，可
以随头或身体的位置变化发生流动，通过 半规管的感受器使大脑感知三维空间的运 动，即左右、前后和上下方向；而三个半 规管都直接与椭圆囊相沟通，后者又通过 球囊管与球囊相连接。
壶腹结构的模式图
壶腹结构的模式图
壶腹结构的模式图
壶腹嵴的组织切片
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壶腹嵴的组织切片
• 在治疗中，此法可以重复进行，直至眩晕
及眼震消失，如此反复2～3次，直到任何 头位均引不出眼震，为一次治疗。 • 对双侧患者需行双侧复位。治疗后嘱患者 保持健侧卧位1周，同时避免剧烈活动，不 作体育活动和体力劳动。对一次治疗无效 者，间隔7-10天可重复治疗，重复3次无效 者采用其他方法治疗。
复位后的注意事项
外半规管型
• 外半规管型BPPV占3-12 %，而且，绝大多
数是由于接受Epley 氏复位法造成的结果。 正常人直立时，水平半规管并不是处于水 平位置，而是与水平面构成3 0 度的夹角。 当囊斑上面脱落的耳石颗粒漂到水平半规 管后，因于颗粒自身的质量形成的重力而 沉降和驻留在半规管的最下方，即水平半 规管外侧的后端。
Dix-Hallpike 试验
Dix-Hallpike试验的连续过程
由端坐到仰卧时耳石离开壶腹漂动
患者端坐位时，后半规管的壶腹正处在各个半规管 的最底部分，随着头部的后垂和转动45度，内淋巴 液以及其中的耳石离开壶腹运动。
• 按照Ewald第一定律，后半规管的内淋巴液
的离壶腹运动对壶腹嵴产生兴奋刺激。患 耳的后半规管处于兴奋状态，鉴于眼震的 方向朝向前庭兴奋侧的原则，可以推知后 半规管兴奋时产生的眼震朝向下面的耳侧。 倘若看到眼震的同时，病人也有头晕的主 观感觉，那么，就可以确认朝向地面的耳 存在着耳石脱落。假如没有发现眼震的话， 可以重复这项实验。
Semont氏复位法
• 外半规管BPPV占 3-9 %，多数系Epley复位继发
的结果。观察眼震的最佳位置是身体仰卧，头前 屈30度，随后向两侧翻身时，最容易出现同侧的 眼震。 对于外半规管 BPPV的治疗并不像后半规管BPPV 那样明确，继Epley 复位法后出现的外半规管结 石症常常不需要治疗，一周后可以自行缓解。 目前主要采用的耳石复位法是Semont 氏复位法
• 为了更好地理解BPPV患者半规管的功能状态，我们有必
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要强调 Flourens 定律和Ewald第一、二定律。 1 ) Flourens 定律：半规管受到刺激引起内淋巴液的流动， 眼震的平面与该半规管所处的空间平面相一致，例如水平 半规管受到刺激可以引发水平性眼震； 2 ) Ewald第一定律：在后半规管内，运动引起内淋巴液 离开壶腹的流动造成兴奋刺激，而朝向壶腹的流动则产生 抑制效应，而外半规管恰恰相反； 3 ) Ewald第二定律：眼震的快相指向前庭功能亢进侧。 掌握上述的前庭功能规律，对于我们理解和把握BPPV的 诊断以及治疗具有重要的意义。
使耳石移近总脚，保持头位30秒以上。由 于后半规管与上半规管共同享有一个单脚， 因此，耳石被移动到总脚的时候，完全有 可能误进上半规管形成上半规管的结石症。 在这个位置时，切记不要把患者的头部后 垂过低，否则，容易造成耳石脱落到上半 规管内。
• 第4步 头与躯干同时向健侧转135°，使耳
石回归到椭圆囊，维持此位置30秒以上。 解剖学上，水平半规管的单脚位于总脚的 前下方，因此，这个时候的耳石容易进入 水平半规管造成该管的耳石症。尤其需要 注意的是头位的旋转不要大于45度，而且， 不要抬头过高，否则，可能造成水平半规 管的位置过低，耳石利用自身的质量下沉 到水平半规管内。
壶腹的扫描电镜照片
• 椭圆囊和球囊的囊斑上面存在着耳石膜的
结构，由一层粘多糖类的物质和碳酸钙结 晶颗粒组成，覆盖在毛细胞的纤毛顶部。 通常，这种所谓的耳石颗粒被粘多糖黏附 在囊斑上面，不能够游走到半规管内。
球囊与椭圆囊的模式图
球囊与椭圆囊斑
耳石器的结构
耳石的扫描电镜照片
• 从BPPV的发病方面来讲，原始发病部位在于囊斑，
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位手法及手术治疗。许多学者推荐复位手法。 主要治疗措施包括：避免诱发体位，特别是老年 人；抗眩晕药物；前庭习服疗法，以引起中枢神 经系统的代偿，增加对眩晕的耐受力；体位疗法， 通过体位变换，有助于分散在迷路的碎块；耳石 复位，多主张采用此法，经济简便、安全有效； 手术治疗，少数保守治疗无效，可行手术治疗， 如半规管阻断术、单孔神经切断或前庭神经切除 术等。
• 简而言之，眼震的出现就意味着耳石已经或正在
移动，也就表明内淋巴液也随之流动，对壶腹嵴 形成着刺激；一旦眼震消失，则说明移动的耳石 已经沉降到新的位置，而且，由移动逐渐变为固 定，内淋巴液也随着停止波动，半规管所受到的 刺激逐渐减弱直至消失。在这种治疗期间，我们 希望看到每个位置诱发的典型前庭反应，即耳石 移动的表征；同时，还需要待到眼震消失后，即 耳石稳定在新的位置后进行下一个位置的计划。
人体直立时，三个半规管中 后半规管壶腹的位置最低， 耳石自身的质量使得它很容 易沉积在这个部位，所以后 半规管是最容易受到这些脱 落颗粒影响的部位。
耳石颗粒靠重力朝后半规管壶腹沉积
因此，BPPV的前庭症状多是内淋巴液中 脱落的耳石颗粒撞击后半规管的结果。
眩晕特点
• 从功能上讲，半规管主要对角加速度比较敏感，
而球囊和椭圆囊则司理直线运动，因此，BPPV伴 随的眩晕症状是半规管受到刺激造成的，因此， 产生的眩晕必须是旋转性的。 由于病变主要是囊斑耳石的脱落，随着头部或身 体的运动，对半规管构成物理性刺激，进而造成 一侧半规管的功能亢进，产生两侧前庭功能的不 对称形成平衡失调。这种病理状态仅仅是在脱落 的耳石漂动撞击半规管壶腹嵴时发生，因此，这 种眩晕具有一过性，仅仅持续几秒钟。
• 第3步 再端坐，脱落的耳石重新回到半规
管的外弓的后方，引发内淋巴液的离壶腹 流动，眼震方向朝向对侧。 • 第4步 朝向对侧耳方向侧卧，耳石朝向半 规管的单脚方向漂动，内淋巴液仍然是离 开壶腹的流动，对半规管的功能产生抑制 作用，眼震方向转向对侧耳。 第5步 然后，坐起头低位时，耳石通过单 脚进入椭圆囊内。
手法复位法
• 手法复位的方法主要是 Epley氏耳石复位和
Semont 氏释放疗法，前者主要是针对后半 规管型，而后者则对水平半规管型BPPV患 者更为适宜，也有人将这两种技术进行整 合改良成为Epley氏改良耳石复位法，获得 了更好的效果。1次或多次耳石复位治疗 BPPV成功率可达84%-100%。每种方法需 要十五分钟时间。
• 上述变位方法也可以在卧床条件下完成：
• 第1步 患者侧卧位，患耳朝向下面，这就使得水
平半规管弓部的外侧处于整个管腔的最低位，促 使耳石朝向壶腹方向流动，无疑出现同侧的眼震。 耳石逐渐沉落在半规管弓的最外侧。
• 第2步 患者转向仰卧位，造成水平半规管弓的后
部处于最低位置，耳石便沿着管腔下沉到弓的后 部，接近单脚的部位。因为这是一种由近壶腹向 远壶腹的移动，因此，内淋巴液离壶腹流动，诱 发出的眼震朝向对侧耳。