中医院肿瘤化疗知情同意书
肿瘤化疗同意书
黔江区中医院肿瘤化疗知情同意书患者姓名病区床号住院号一、临床诊断二、病理诊断三、拟化疗的方式：全身化疗□介入化疗□其他□四、拟化疗的方案五、化疗是一种特殊的治疗方法，它既杀灭肿瘤也损伤正常组织、具有局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症，特此向患者或代理人说明化疗可能存在的下列风险、不良反应和并发症：1、头晕、疲乏、四肢无力等全身反应，食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、黏膜反应等消化道症状等。
2、骨髓抑制引起的血细胞减少，易感染、出血、贫血等。
3、化疗药物引起的肝肾功能损伤等。
4、化疗药物引起的毛发脱落等。
5、化疗药物引起的心脏损伤等。
6、机体免疫功能下降等。
7、化疗药物对血管和组织的刺激、渗漏引起的静脉炎和局部组织的坏死，化疗引起过敏反应等。
8、化疗药物引起的神经毒性等。
9、治疗中病情进展，治疗后仍可能发生复发和转移。
化疗期间或化疗后有可能因肿瘤恶化、转移或上述并发症无法控制最终死亡。
其他：10、因上述不良反应和并发症而进行治疗或抢救的一切费用由患者及家属支付。
我作为主管医师保证严格遵守医疗操作规范，采取合理的治疗方案，力争将风险降低到最低限度并取得较好的疗效；治疗中如有病情变化会及时与家属取得联系。
医师与患者及其家属的愿望一样希望患者早日康复，让我们一起努力把治疗工作做好。
以上可能发生的化疗毒副作用及并发症您已了解，是否接受化疗请患者或受托代理人签署意见。
签署意见后医师会根据患者的病情需要和医院的实际情况安排化疗的时间。
患者或受托代理人签名：日期：年月日签名人与患者的关系：医师签名：日期：年月日。
化疗同意书
化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时对人体的正常细胞也有一定的毒副作用。化疗的毒副作用主要表现为恶心呕吐、血象降低、感染、脱发、口腔黏膜炎症、静脉炎等常见症状，还可对人体的心、肺、肝、肾、功能等造成不同程度的损害。化疗的毒副作用随所用药物及患者的耐受能力而异。
3、生物靶向治疗：
生物靶向治疗作为肿瘤全身治疗的手段应用逐渐广泛。但也有一定的副作用，如皮疹、腹泻、过敏、出血、胃肠穿孔、血压增高等，有时出现间质性肺炎等严重不良反应，严重者可导致死亡。
6、患者的配合：
在治疗中，患者应配合我们的检查和治疗。
如果您理解并同意，请在下边签字：
患者或
家属签字
与患者的
关系
医师签字
年月日
4、过敏反应：
由于患者体质的不同以及不可预测的因素，任何化疗药物及靶向治疗药物都由可能引起过敏反应，表现为皮肤瘙痒、皮疹、血管神经性水肿、寒战预防和积极处理治疗中的过敏反应。
5、医生的职责：
我们将通过讨论尽可能提供合理的治疗方案，以期达到最佳疗效，同时，我们将力争避免、预防和积极处理治疗中的毒副反应。
北京医院肿瘤内科
治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
病床号
诊断
治疗方案
1、化疗可能达到的疗效：
化疗作为治疗肿瘤的主要手段之一已广泛应用于临床，并对多种肿瘤具有良好的疗效，部分肿瘤患者经过化疗可以得到根治，更多的病人经过化疗可以延长生存时间及改善生活质量。但是，不是所有患者都适宜做化疗，也不是所有肿瘤都对化疗敏感。
化疗知情同意书
保康县中医医院特殊检查（治疗）知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号：特殊检查（治疗）名称根据患者目前的病情，需进行多治疗。
本医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述治疗。
医师已告知实施此治疗的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页前面举例讲解的共9 条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学外理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此治疗的必要性、可能发生的医疗风险和不良后果，以及拒绝检查（治疗）的医疗风险。
对医师以上说明及本页前面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且明确知道接受治疗和拒绝治疗应承担的风险，决定拒绝接受该治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分肿瘤化疗知情同意告知基本内容患者免疫治疗（干扰素、白介素）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）基本内容列举如下：一、低血压、发热、寒战、乏力、食欲缺乏、头痛、呼吸困难等。
二、体腔积液、肺水肿、体重增加；三、骨髓抑制：血小板减少，嗜酸性白细胞增加等；四、胃肠道反应：表现为腹部不适、恶心、呕吐、腹痛及腹泻，食欲减退等；五、肝脏损害，表现为转氨酶升高或黄疸等；六、过敏反应‘七、肿瘤的复发；八、肾功能损害；九、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
肿瘤化疗知情同意书[修订]
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北京国济中医院肿瘤化疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：恶性肿瘤是危害人体健康的重要疾病，中晚期可发生全身不同器官转移。
其中化疗是恶性肿瘤综合治疗的措施之一，是采用各种不同作用机制的细胞毒性药物联合或单独使用对肿瘤细胞进行作用，对生长快的肿瘤细胞进行杀灭或抑制其生长，达到治愈或控制肿瘤的目的。
多在术后进行辅助化疗、术前进行新辅助化疗、同步放化疗，少数高危患者进行预防性化疗等。
用药途径包括静脉途径、动脉介入途径和局部用药如腹腔化疗，胸腔注射，鞘内注射，心包内注射及局部间质注射等。
由于采用的化疗药物为细胞毒性，在发挥抗肿瘤的同时，也对体内生长快的组织和细胞产生毒副作用，不同组织系统表现各异，如血液系统可抑制骨髓生长，引起白细胞减少，贫血，血小板减少，导致机体发热，器官内出血等症状，消化系统可引起恶心，呕吐等常见症状。
循环系统可引起心律失常，心肌缺血，但少数还可引起心、肝、肾功能的衰竭等，严重危及生命。
有时化疗的用药局部也会产生静脉炎，局部血栓等。
2.拟实施的医疗方案：□方案二全身化疗□方案三腹腔穿刺化疗□方案五胸腔穿刺化疗□其他方案3.麻醉方式：一般无需麻醉或局麻下进行，特殊情况，视患者病情和麻醉师建议采用不同的麻醉方法。
4.拟实施医疗方案的目的及预期效果：多数肿瘤经过化疗后，可以达到治愈或控制肿瘤的目的，可以长期无瘤生存，复发后再次进行治疗，预后较好。
但也有少数患者原发化疗耐药，或化疗一定时期后获得性耐药，需进行化疗方案的更改，甚至进行姑息治疗，预后较差。
手术潜在风险和对策医生告知我如下化疗中可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何医疗操作都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
化疗知情同意书
化疗知情同意书XXXXXXX医院化学治疗知情同意书患者性别年龄岁，病案号：于年月日在XXX住院，经检查后诊断为，经医学评估后认为患者需进行化学治疗。
化学治疗为治疗恶性肿瘤的重要方法之一，药物在杀伤肿瘤组织的同时，也对正常组织有一定的损害，表现为一定的毒/副作用，化疗药物分类不同、副作用表现亦各有侧重，治疗过程中可能会出现以下一些情况：1．化疗药物具有血液系统毒性，将有可能产生骨髓抑制，引起因白细胞、中性粒细胞减少发生感染，血小板减少出现出血倾向，血红蛋白减少产生贫血。
2．化疗药物有可能引起恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状，有的患者还会出现腹泻、便秘、口腔红斑、溃疡等，严重腹泻者可能危及生命。
3．化疗药物的毒性作用可能造成心、肝、肺、肾等重要器官功能损害，严重可危及生命。
4．化疗药物有可能损害神经系统，在化疗中或化疗后可能出现末梢神经炎、听力障碍等反应。
5．化疗药物可能招致过敏而出现水肿、支气管痉挛等，亦可能引起红斑、瘙痒、皮疹等皮肤反应，部分药物使用后可能发生脱发、出现色素沉着。
化疗期间可能出现药物性发烧、发生化学性的静脉炎，严峻者发生构造坏死，使用中心静脉给药途径可能减少上述情况发生。
6．化疗药物的远期毒性可能造成免疫功能抑制，第二种恶性疾病的发生，对生殖系统可能发生影响，甚至可能影响未来的生育本领。
7.化学治疗过程中，使用不同药物可能出现其他难以预料的严重情况或危险。
8.化疗药物及防治毒/副作用发生的辅助用药价格较贵，治疗费用较高，因治疗需要可能使用非医保或医保增付药品。
大夫已向患者本人或／和家属申明了有关化疗的各种问题，如化疗的原因及目的、化疗的毒/副感化以及可能出现的并发症。
患者本人或/和家属关于以上介绍的化学治疗中和治疗后出现的问题曾经知晓和相识，并表示同意接受化学治疗。
治疗癌症知情同意书模板
治疗癌症知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您接受治疗癌症的过程中，为了确保您充分了解治疗的风险、效果和可能的后果，我们需要您签署这份治疗癌症知情同意书。
在签署之前，请仔细阅读以下内容：
治疗方法：您将接受的治疗方法是 {治疗方法}。
治疗目的：这项治疗旨在 {治疗目的}。
治疗流程：治疗流程包括 {治疗流程}。
治疗风险：治疗过程中可能出现的风险包括但不限于：
1. {风险一}
2. {风险二}
3. {风险三}
治疗效果：治疗可能带来的效果包括但不限于：
1. {效果一}
2. {效果二}
3. {效果三}
治疗后果：治疗可能产生的后果包括但不限于：
1. {后果一}
2. {后果二}
3. {后果三}
请注意，以上列举的风险、效果和后果可能不是所有情况下都
会发生，具体情况将根据您的病情、身体状况和治疗进展而定。
我已阅读并理解以上内容，并确认我已经向医生提出了我可能
有的所有问题和疑虑，并已得到满意的回答。
我自愿选择接受治疗，明白治疗的风险、效果和后果，并同意遵守医生的建议和治疗计划。
患者姓名：________________
患者签名：________________
日期：________________
签署该同意书并不代表您放弃权利，您随时可以撤销同意并与
医生商讨其他治疗方案。
请咨询您的医生或我们的医疗团队，了解更多信息，以便做出
明智的决定。
感谢您的合作！
注意：本知情同意书仅作模板参考，具体内容还需根据您的具
体治疗情况进行调整。
请在签署前充分阅读，如有疑问请咨询医生。
化疗知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：廊坊市中医院化疗知情同意书患者姓名：性别男年龄：科室：六病区床号：阳光室住院号：诊断（病理诊断）：化疗方案：由于患者低增生性急性粒细胞型白血病复发病情所在，需要进行抗肿瘤药物治疗（化疗）。
但化疗药物在作用于肿瘤细胞的同时，化疗后低细胞期时间长，对人体正常细胞、组织和器官也有一定的毒副作用。
虽然我们严格依据《医疗护理技术操作常规》和《药典》等有关要求实施化疗，但病人在接受化疗过程中仍可能发生的医疗意外及并发症，主要有：1、骨髓抑制，引起血象下降、严重出血、感染等，甚至危及生命。
2、胃肠道反应，表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘或口腔黏膜炎等。
3、对心、肺、肝、肾功能、膀胱、性腺、内分泌功能等造成不同程度的损害。
4、化疗药物引起的过敏、皮肤、神经毒性，出现脱发、四肢末梢感觉异常或疼痛等。
5、血栓形成(造成深静脉血栓形成、脑梗塞、心肌梗塞等)。
6、化疗药物刺激性较强，易引起药物外渗或外漏，造成静脉炎、局部组织损伤甚至坏死。
7、有些患者化疗中及化疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险。
8、化疗中由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗。
9、部分病人对化疗治疗不敏感，治疗后病情不缓解。
10、除上述情况外，尚有可能发生其他不能预见的并发症。
对于化疗过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
患者及亲属如能理解并同意接受化疗请签字。
患者签名：日期: 年月日亲属签名：与患者的关系: 日期: 2011年月日医师签名: 上级医师签名：日期: 2011年月日廊坊市中医院医生签名（手写有效）：第页。
化疗知情同意书
1)全身反应如头晕、疲乏等；
2)消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、便秘、腹泻等；
3)骨髓抑制引起的血细胞减少，免疫抑制，严重可致感染、出血死亡。
4)肝肾及膀胱功能损害，严重的致肝肾功能衰竭；
5)心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化、肺功能受损及衰竭；心律失常、心肌缺血、心肌损伤及心脏衰竭；
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名签名日期年月日
淮安市第四人民医院
化疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
□ 全身化疗□ 胸腔内化疗□腹腔内化疗□动脉介入化疗□ 其它
方案
化疗是治疗肿瘤的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症
治疗潜在风险和对策
6)神经系统损害，如末梢神经炎和精神症状及肠麻痹、白细胞脑病等可能；
化疗同意书
4、化疗药物可影响心脏、肝脏、肾脏等脏器和中枢神经系统、内分泌系统、生殖系统等系统的功能，引起心律失常或心脏骤停、肝肾功能异常、四肢麻木或震颤、糖尿病、不孕或不育等副作用；
5、化疗后可发生严重骨髓抑制，造成白细胞减少，免疫功能低下，引起发热、感染或败血症，严重者可造成感染性休克而危及生命；
恶性肿瘤化疗知情同意书
病例号：
姓名：
性别：
年龄：
科别：
床号：
临床诊断：
治疗项目：化疗
一、化疗目的：为使疾病得到有效控制而必须进行的治疗。
二、化疗过程中有可能发生下列问题：
1、由于化疗药物对局部皮肤、血管有刺激作用，化疗药可能引起局部静脉炎或皮肤坏死，严重者引起肢体残疾；
2、部分患者在化疗过程中可发生药物过敏，引起皮疹、发热、胸闷、甚至造成过敏性休克，危及生命；
6、化疗后可发生血小板减少，引起皮肤、内脏或脑出血，严重者危及生命；
7、少数患者由于对化疗药原发耐药或对高危患者的化疗，可造成化疗药不能达到其应有的治疗效果，而毒副作用加重。
8、化疗过程中可能出现罕见的或不可预测的意外，甚至危及生命。
三、患者及家属意见：
上述有关化疗的各种不良反应已告知家属，虽经积极预防和处理，有些化疗不良反应仍不可避免。同意由贵院实施化疗，愿意承担化疗风险及费用、若化疗中发生意外情况，同意接受系：
不同意化疗：患者：家属：与患者关系：
联系电话：
医生签字：签字时间：
化疗知情同意书模板
化疗知情同意书您的姓名：_______您的年龄：_______您的联系方式：_______我已阅读并理解以下有关化疗的知情同意书，并在明确了解治疗过程、风险和可能的副作用后，自愿同意接受化疗。
1. 化疗的目的和原理化疗是一种使用化学药物来治疗癌症的方法。
化疗的目的是通过抑制癌细胞的生长和分裂，以达到杀死癌细胞或控制其生长的效果。
化疗药物可以通过直接作用于肿瘤细胞，或者通过影响其周围的血液供应来发挥作用。
2. 化疗的治疗周期和剂量化疗的治疗周期和剂量将根据个体情况和癌症类型而定。
化疗通常会分为若干个周期，每个周期之间会有一定的休息时间。
剂量的确定将根据医生的建议和您的身体状况来进行调整。
3. 化疗的常见副作用化疗可能会引起一系列的副作用，包括但不限于以下几种：•恶心和呕吐：化疗药物可能会刺激胃部，导致恶心和呕吐的感觉。
医生会根据您的情况给予相应的药物以缓解这些症状。
•脱发：某些化疗药物可能会导致头发脱落。
这是由于药物对发根细胞的作用，通常在停止化疗后会逐渐恢复生长。
•免疫系统抑制：化疗药物可能会抑制免疫系统的功能，使您容易感染。
医生会建议您采取一些预防措施，如勤洗手、避免接触病菌等。
•疲劳：化疗可能会导致身体疲劳和乏力。
在治疗期间，您可能需要更多的休息和睡眠。
4. 化疗的风险和不良反应除了上述常见的副作用外，化疗还可能引起其他不良反应和风险，包括但不限于以下几种：•骨髓抑制：化疗药物可能会抑制骨髓造血功能，导致贫血、白细胞减少和血小板减少等问题。
这可能会增加感染和出血的风险。
•肝脏和肾脏损伤：某些化疗药物可能会对肝脏和肾脏造成损伤。
医生会定期监测您的肝功能和肾功能，并根据需要调整治疗方案。
•心脏毒性：某些化疗药物可能会对心脏造成损伤，导致心脏功能不全或心脏病。
医生会根据您的心脏状况来决定是否适合进行化疗。
5. 其他治疗选择和风险除了化疗外，还有其他治疗癌症的选择，如手术、放疗、靶向治疗等。
每种治疗方法都有其独特的风险和可能的副作用。
肿瘤化疗知情同意书
患者姓名：性
别：
年
龄：
岁
住院号：
诊
断：
化疗药物在杀伤癌细胞的同时，对正常组织器官亦有损害及毒性作用。
我
们会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情变化，及时处理，力争将化疗反应降低到最低限度。
可能出现的反应如下：
1. 骨髓抑制：白细胞下降、发热、贫血、出血
2. 胃肠道反应：恶心呕吐、腹泻、腹痛
3. 肝肾功能损害、出血性膀胱炎
4. 心脏及肺毒性
5. 神经毒性
6. 其他不良反应：1、听力减退2、脱发、色素沉着3、指甲变形、皮
疹、黏膜炎4、发热5、血栓性静脉炎6、药物外渗致局部组织坏死
7、过敏反应8、胰腺炎9、低血压、高血糖10、电解质紊乱11、生殖
系统影响
7. 化疗并发症及急症：1、感染2、出血3、胃肠道穿孔4、高尿酸血症
5、高钙血症
8. 严重过敏反应：血管性水肿、荨麻疹、喉头水肿、低血压、过敏性
休克
9. 严重心血管事件：心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭、心源
性猝死
10. 严重脑血管事件：脑梗塞、脑出血等
11. 肿瘤导致血栓形成，引起肺栓塞及其他脏器栓塞
12. 其他难以预料并发症
若出现上述情况，医生将及时给予处理。
特殊情况将及时与家属取得联系，请患者与家属积极配合，并予以理解。
医师签字
年月日
上述情况医生已讲明，我（患者、授权人）对可能发生的风险表示充解，愿意承担由疾病本身或现有医疗技术所限而致的意外和并发症，同意治疗并签字负责。
患者亲属与患者关系
年月日。
化疗知情同意书范本模板
化疗知情同意书范本模板化疗知情同意书范本模板第一部分：引言在接受化疗治疗之前，了解和理解治疗的后果和风险是非常重要的。
本文将提供一份化疗知情同意书范本模板，旨在帮助患者或患者家属更好地理解和接受化疗治疗。
第二部分：背景和概述化疗是一种常见的肿瘤治疗方法，通过使用化学药物来杀死癌细胞。
这种治疗方法可以有助于控制和缓解癌症的症状，但同时也伴随着一些可能的风险和副作用。
在接受化疗治疗之前，患者需要签署一份知情同意书，以确保他们充分了解治疗的可能效果和潜在风险。
第三部分：知情同意书模板尊敬的患者或患者家属：在您决定接受化疗治疗之前，请仔细阅读以下信息。
这份知情同意书将提供有关化疗治疗的基本信息，您需要了解化疗治疗的风险和副作用。
请注意，这只是一个范本，您的实际知情同意书将由医生根据您的具体情况编制。
1. 化疗的目的和预期效果：（在这里详细描述化疗的目的，包括对癌症的治疗效果和可能带来的改善）2. 可能的风险和副作用：（在这里列举出化疗可能带来的主要风险和副作用，如乏力、恶心、呕吐、脱发等）3. 个人适应性和治疗计划：（在这里提供关于您的情况和个体化治疗计划的信息，说明治疗的持续时间、频率和时间表）4. 替代治疗选择：（在这里提供其他可能的治疗选择，让患者了解化疗以外的可行选择）5. 后续监测和支持措施：（在这里提供关于化疗结束后的监测和支持措施，如定期检查和康复计划）6. 知情同意：本知情同意书为您提供了化疗治疗的基础信息，您已经理解了可能的风险和副作用。
通过签署下方的同意书，代表您同意接受化疗治疗，并且声明您已经明确了解了相关的信息。
如果您有任何疑问，请在签署前与您的医生进一步讨论。
患者签名：日期：医生签名：日期：第四部分：观点和理解化疗治疗是一种重要的癌症治疗方法，对于许多患者来说，它可以帮助控制和缓解症状。
然而，化疗也伴随着一系列可能的副作用和风险。
患者或患者家属在签署知情同意书之前，应充分了解治疗的各个方面，包括可能的效果和潜在的不良反应。
医院肿瘤化疗知情同意书肿瘤化疗志愿书
医院肿瘤化疗知情同意书肿瘤化疗志愿书.
医院肿瘤化疗书知情同意书(肿瘤书化疗志愿书)姓名
病区
床号
住院号
诊断
拟施化疗方案
药物组成、剂量及用法
可能发生的常见毒副反应：
血液毒性：白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少、贫血消化道毒性：恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘、口腔溃疡心脏毒性：心肌损害、心
率失常、心电图异常、心功能异常、冠脉痉挛肝脏毒性：转氨酶升高、胆
红素升高泌尿生殖系统毒性：肾功能损害、出血性膀胱炎、生殖功能下降
神经毒性：外周神经毒性、中枢神经毒性皮肤毒性：皮肤角化、色素沉着、脱发、静脉炎、手足综合症、皮疹过敏症状：皮疹、荨麻疹、颜面潮红、
心动过速、血压下降、呼吸困难其他：
.注：由于篇幅所限，某些化疗导致的少见毒副反应并没有包括在上
述毒性描述之中，但不代表不会发生。
化疗作为目前恶性肿瘤的主要治疗手段之一，对全身多个系统均有可
能产生严重的毒性。
如果发生任何毒副反应，均可给病人带来一定的危害。
医务人员将采取有关措施积极处理这些毒性反应。
医师已经向本人或本人的代理人详细说明了化疗可能带来的毒性，在
了解相关信息的前提下，经慎重考虑：
本人
□同意/
□不同意（请选择一项）进行化疗，并签字为证。
患者本人签名
日期
.患者委托代理人签名
日期
与患者关系
.医师签名
日期
（建议及注意：
书写工整不可潦草，宜将本表制成电子模版，签名处必须由本人手工
书写）
）。
化疗知情同意书
化疗知情同意书
患者姓名：年龄：性别：疗方案：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施化疗，但化疗存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的意外，包括但不限于：
1.化疗作为治疗肿瘤的主要手段已广泛应用于临床，对多种肿瘤具有良好的疗效，但不是所有患者都适宜于化疗，也不是所有肿瘤都对化疗敏感。
经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行化疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝化疗，并且愿意承担因不施行化疗而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为
6.可能出现骨髓抑制，如粒细胞下降、血小板降低、贫血；严重的可能出现暴发性感染、大出血等。
7.神经损伤症状：如：感觉麻木、感觉缺失。
8.其他，如：伪膜性肠炎；疲乏无力；药液渗漏导致注射部位的局部坏死、感染；出血性膀胱炎；发热等。
9.在化疗中，患者应配合我们的检查和治疗。
如果不进行化疗，患者可能面临的风险是：
医师签字：日期
化疗志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行化疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受化疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
化疗拒绝声明部分：
2.化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞也有一定的毒副作用，并随所用药物及患者的耐受能力而异。
化疗知情同意书(医患管理表格资料模板)
化疗知情同意书患者姓名年龄科室住院号尊敬的患者、家属、授权委托人：您好！医生已告知我患有，需要进行化疗。
化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症。
药物选择。
治疗潜在风险和对策医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，如果我有特殊的问题可与医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：全身反应如头晕、疲乏；消化道症状如食欲减退、消化道溃疡、恶心、呕吐、腹泻等；骨髓抑制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等，严重可致休克危及生命；肝、肾功能损害；心脏损伤；神经毒性，可出现皮肤麻木、感觉减弱甚至消失；不孕不育；毛发脱落；药物对血管和组织刺激；药物渗漏引起的局部组织的坏死；药物过敏反应；治疗无效。
如为腹腔化疗，腹腔穿刺过程中可能损伤盆腹腔脏器，可能出现出血，化疗药物可能经穿刺孔渗出导致坏死性筋肌膜炎、蜂窝织炎等。
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
●我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
●我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
●我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
●我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名，如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者或授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
肿瘤治疗知情同意书
肿瘤治疗知情同意书您好，感谢您选择我们的医疗服务。
在为您提供肿瘤治疗之前，我们需要您签署一份知情同意书。
本同意书的目的是确保您充分了解治疗过程中可能发生的风险、益处以及其他相关信息，以便您能够做出知情的决策。
请您仔细阅读以下内容，并在同意参与治疗前签署。
I. 治疗过程1. 治疗方法：我们将根据您的具体情况，为您提供相应的肿瘤治疗方案。
治疗方法可能包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等。
我们将在治疗前向您详细解释具体的治疗方案。
2. 预期效果：每位患者对治疗的反应不同，因此预期效果可能因人而异。
我们将根据您的病情和治疗方案，以及现有的医学知识和经验，尽力达到最佳治疗效果。
3. 风险和不良反应：任何治疗方法都存在一定的风险和不良反应。
这些可能包括但不限于手术并发症、放疗引起的皮肤反应、化疗引起的恶心和脱发等。
我们将在治疗前向您详细解释所涉及的风险，并尽力减少不良反应的发生。
II. 附加治疗与费用1. 辅助治疗：根据您的具体情况，我们可能会推荐一些辅助治疗方法，如营养支持、疼痛管理等。
我们将在治疗前向您详细解释这些附加治疗的目的和可能的效果。
2. 费用：治疗过程中可能涉及到一定的费用，包括但不限于医疗费、药物费、检查费等。
具体费用将根据您的治疗方案而定，我们的工作人员将向您提供明细的费用清单。
III. 同意条款1. 知情同意：我已经详细了解了与肿瘤治疗有关的信息，包括治疗方法、风险和不良反应，以及附加治疗与费用等。
我已经提出了我的问题，并且得到满意的答复。
2. 自愿参与：我是自愿参与肿瘤治疗的，我理解并接受治疗过程中的风险和不良反应可能产生的影响。
3. 授权：我授权相关医务人员根据治疗方案为我提供肿瘤治疗，并在必要时进行相关检查和辅助治疗。
4. 解释权：本同意书的解释权归我拥有，我可以随时撤销或修改我的同意。
请您仔细阅读上述内容，并确保您已经了解并愿意接受这些条款。
如您同意参与肿瘤治疗，请您在下方签名，并注明日期。
化学治疗知情同意书
恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗前谈话记录及知情同意书患者姓名：性别：年龄：出生日期：科室：肿瘤科病房患者或授权委托人：根据患者的病情，医师建议患者接受抗肿瘤药物治疗。
依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在抗肿腐药物治疗前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行抗肿瘤药物治疗方案及抗肿瘤药物治疗中及治疗后的风险等情况，请您详细阅读以下告知内容，在认真考虑后签署您的最终意见。
一、诊断及分期：二、治疗目的：口失去手术时机，抗肿瘤药物是目前首选治疗方案口根据患者诊断和分期，应以抗肿瘤药物作为主要治疗方案口手术前或放疗前抗肿瘤药物治疗，以缩小病灶或清除微小转移灶等口手求后或放疗后，抗肿瘤药物治疗是进一步治疗的必要手段口手术后或放疗后复发，应以抗肿瘤药物作为主要治疗方案三、治疗指征及类别：根据诊断、分期及各项临床检查结果，患者具有抗肿瘤药物治疗适应征，无禁忌症，拟为患者施行以下抗肿瘤药物治疗：口化学治疗口靶向治疗口生物免疫治疗口内分泌治疗口自体造血干细胞支持下的大剂量化疗口其他四、拟行治疗具体方案：五、替代方案：根据患者的病情，拟行此抗肿瘤药物治疗方案作为推荐患者的治疗方案。
除此之外，目前还可以选择以下治疗方法：口手术方式口支持治疗口其它提示：由于其它治疗方案的优势和风险除医生介绍的情况外，患者及家属可以就所关心的其它治疗方案的问题详细询问您的医生，比较后做出决定。
患者及家属可以自主选择认可的其他治疗方案，患者及家属不会因为自主的选择受到不公正的对待。
六、拟行抗肿瘤药物治疗方案可能发生的情况及风险：拟行抗肿瘤药物治疗过程中存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或授校委托人告知，施行该抗肿瘤药物治疗方案过程中及抗肿瘤药物治疗后可能发生的情况及风险包括但不限于以下肉容：口皮肤粘膜毒性反应：皮肤颜色改变、皮疹、瘙痒，手足皮肤可以出现感觉异常、红斑、疼痛及形成水泡，严重时行走困难；黏膜炎及口腔炎，出现口腔疼痛、粘膜过敏和吞咽困难等。
肿瘤化学药物治疗知情同意书
医院
肿瘤化学药物治疗知情同意书
住院号：
姓名：性别：年龄：科别：病室：床号：临床诊断
需要进行化学药物治疗。
化学药物治疗期间可发生的一些风险，具体的化学药物治疗方案根据不同患者的情况有所不同。
1．任何化学药物治疗都存在风险，化疗期间及化疗后可能出现以下某些方面的发证及后遗症。
（1）消化道反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘和黏膜炎症、溃疡、出血。
（2）骨髓毒性：白细胞、血小板下降致全身感染、出血等。
（3）心、肺、肝、肾功能损害，心律失常、心衰、肺纤维化，膀胱炎、血尿、无尿等。
（4）血管、神经损害：静脉炎、周围神经炎、听力障碍、精神症状等。
（5）皮肤色素沉着、脱发。
（6）血栓栓塞。
（7）其他。
2．在化学药物治疗期间医师可以根据患者的病情对于化学药物治疗实施方案做出调整，经患者本人或法定代理人签字同意后实施。
对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。
患者或法定代理人签名医师签名
与患者本人关系上级医生签名
谈话地点
年月日时分年月日时分。
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中医肿瘤化疗知情同意书
患者姓名：科室：床号：住院号：
一、临床诊断：
二、拟行化疗的方式：全身化疗□介入化疗□其他□
三、拟行化疗方案：
治疗潜在风险告知：
化疗期间可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人的情况有所不同。
1、任何化疗都存在风险。
2、根据个体差异和化疗方案的不同，实施化疗存在以下风险：⑴骨髓抑制（白细胞、血小板、红细胞减少等）；⑵胃肠道反应（食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹痛等）；⑶肝功能损害（肝脏酶系增高、黄疽等）；⑷肾功能损害（肾功能异常、尿常规异常等）；⑸心脏毒性（心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、原有心脏病加重、心肌梗死几率上升等）；⑹肺毒性（肺间质病变、肺纤维化、肺功能损害、肺动脉栓塞等）；⑺神经毒性（乏力，肢体麻木、疼痛及感觉异常等）；⑻出血性膀胧炎；⑼内分泌功能损害（女性闭经、不育、血糖异常等）；⑽其他不良反应（发热、脱发、皮疹、过敏、色素沉着、指甲变形、薪膜炎、流感样症状、血栓性静脉炎、局部组织坏死、电解质紊乱等）；⑾少数病人可能出现难以预见和避免的不良反应；⑿个别严重不良反应者会出现死亡。
3、化疗对部分病人是无效的，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的复发和远处转移。
4、如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，也可能在治疗期间或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5、因病灶进展或自身健康的原因，化疗可能提前终止。
6、除上述情况外，本化疗方案尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者特列注意的特殊事项如：。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患方知情选择：
1、医生已经告知我将要进行的化疗方案、此次化疗及化疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次化疗的相关问题。
2、我同意在化疗期间医生可以根据病情对化疗实施方案做出调整。
3、我理解我的化疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
4、我并未得到化疗百分之百有效的许诺。
患者／授权委托人／法定代理人签名：签名日期：年月日与患者关系：
医务人员陈述：
我已经告知患者其病情及可选择的治疗方式，告知其化疗方案、此次化疗及化疗后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次化疗的相关问题。
经治医师签名：签名日期：年月日。