神经源性膀胱康复治疗ppt课件

❖适应证
❖ 任何神经病变引起的膀胱不能有效排空 （残余量〉100ml）。
❖ 运动瘫痪性膀胱功能障碍。 ❖骶髓、 马尾神经或盆神经损伤造成的逼尿
肌无反射性神经性膀胱。 ❖骶上神经病变 ,虽有逼尿肌反射亢进 ,但逼
尿肌的无抑制收缩能用药物抑制或通过某 种外科手术 ,使膀胱容量增加 ,膀胱储尿期 内压降低。
2、间歇性导尿IC★
❖ 间歇性导尿（intermittent catheterization, IC） 是指在无菌或清洁的条件下, 定时将尿管经尿道 插入膀胱内, 使膀胱能够有规律地排空尿液的方 法。
❖ 1971年，Lapides提出的间歇性清洁导尿技术， IC使得膀胱周期性扩张与排空，接近生理状态， 大大减少了感染的发生机会，间歇性清洁导尿术 目前已为大家认同采用。被国际尿控协会推荐为 治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法。
❖ 目标: 使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于 3～4h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干 扰，减少并发症。
神经源膀胱排尿功能重塑
一、导 尿
1、留置导尿
长期留置导尿可导致 膀胱输尿管返流、反复 尿路感染、尿道关闭不 全和尿漏、肾盂积水、 自主性异常反射、膀胱 结石、肾结石以及膀胱 癌等。
二、生物反馈疗法
★是通过生物刺激反馈仪，将其探头置入阴道或直肠内， 以检测盆底肌肉电信号活动及刺激相应的神经、肌肉， 并采用模拟的声音或信号反馈给患者和治疗者，使患者 根据这些信号训练，学会自主控制盆底肌的收缩和舒张， 而治疗者可以通过反馈的信息找到
正确的锻炼方法。
三、针灸治疗
◆针刺疗法是在中医理论的指导下把针具（通常指毫针） 按照一定的角度刺入患者体内，运用捻转与提插等针刺 手法来对刺激人体特定部位从而达到治疗疾病的目的。
潴留
交感兴奋+ 副交感抑制
逼尿肌张力降低 括约肌张力增高
潴留+失禁
交感和副交 感均兴奋
逼尿肌张力增高 括约肌张力增高 肾脏返流严重
康复评定
❖神经方面的病史 ❖神经系统体格检查 ❖泌尿系评定
泌尿系评定
❖ 上尿路检查方法
静脉造影 B超 24h肌酐清除率 定量肾扫描
CT
❖ 下尿路检查方法
膀胱造影 膀胱镜 尿动力学
❖ 潴留和失禁 由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降
逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系
失禁
副交感兴奋
逼尿肌张力异常增高 括约肌张力正常
失禁
骶丛损伤
逼尿肌张力正常 括约肌张力降低
失禁
骶丛损伤+ 副交感兴奋
逼尿肌张力增高 括约肌张力降低
潴留
SCI早期 交感兴奋 副交感抑制
逼尿肌张力正常 括约肌张力增高
❖ ③骶髓损伤:表现为逼尿肌无反射,膀胱贮尿功能正常,但 无排尿的动力,成为弛缓性膀胱。
神经源性膀胱分类（Nesbit分类：）
逼尿肌反射亢进 括约肌协调正常 外括约肌协同失调 内括约肌协同失调
逼尿肌无反射 括约肌协调正常 外括约肌痉挛 内括约肌痉挛 外括约肌去神经
尿流动力学和功能分类（Wein分类）
加感染发生率。 ❖ 在间歇性导尿开始阶段，需每周检查尿常规、定期尿培养。若出
现尿路感染征象，应及时应用抗菌药物，并根据具体情况，酌情 进行膀胱冲洗。
脊髓损伤病人每日定时定量饮水及定时导尿监测表
日期 饮水时间 饮水量 导尿时间 尿量 备注
★对进行IC治疗的患者，每日的液体摄入量应严 格控制在2000ml以内，约为1500～1800ml，具体 方案如下：早、中、晚入液量各400ml。可在 10Am、4Pm和8Pm各饮水200ml，8Pm到次日6Am不 再饮水。
❖禁忌证
1、尿道严重损伤，尿道畸形或有憩室；严 重的尿道炎或膀胱炎；尿道周围脓肿以及 尿道内压疮。 2、尿道狭窄、 膀胱颈梗阻、患者双手功能 极差。 3、患者神志不清或不配合。 4、接受大量输液。 5、全身感染或免疫力极度低下。 6、有显著出血倾向。 7、前列腺显著肥大或肿瘤。
间歇性导尿（CIC）
神经的阴部神经使尿道外括约肌松弛产生 排尿。
贮尿期
Stretch Receptors
(L2)
(L5) (S1) (S2) (S3)
排尿期
Stretch Receptors
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(L2)
(L5) (S1) (S2) (S3)
贮尿期 膀胱内压
排尿循环
排尿期
膀胱充盈 第一次的 正常排尿感 膀胱充盈感
◆灸法是以预制的灸炷或灸草在体表一定的穴位上烧灼、 熏熨，利用热的刺激来预防和治疗疾病。
四、药物治疗
1、抗胆碱药可降低膀胱收缩性和增加膀胱容积，适用于 逼尿肌痉挛或者是括约肌松弛引起的尿失禁。654-2。 2、2. 1.抑制膀胱收缩 (1)抗胆碱能制剂(2)β2-肾上腺素能制剂(3)平滑肌松弛 剂(4)钙拮抗剂。
的原因。
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脊髓损伤对膀胱功能的影响
❖ ①脊髓休克期:膀胱处于无反射、无收缩状态,括约肌张 力仍然存在,因此除非出现严重的过度充盈,一般不发生 尿失禁,主要表现为尿潴留。
❖ ②骶上脊髓损伤:逼尿肌反射亢进内括约肌协同功能正 常(胸腰髓交感神经中枢以下损伤) ,逼尿肌外括约肌协同 失调。后期多发展成高张力、高反射的痉挛性膀胱,导 致患者的贮尿和排尿功能双重障碍,对患者的危害最大。
❖ 失禁
❖
A. 由膀胱引：无抑制性收缩， 容量减少，顺应性低， 正常（因认知、运动等原因引起）。
B. 由流出道引起， 膀胱颈压下降， 外括约肌压下降
❖ 潴留
A. 由膀胱引起：逼尿肌反射消失，容量大/顺应性高， 正常（因认知、运动等原因引起）
❖
B. 由流出道引起：高排出压，伴低尿流率，内括约肌
协调不良，外括约肌协调不良，括约肌过度活跃
❖ 开始间歇性导尿的时机多为SCI后1～2周左右。 ❖ 每４~６小时导尿一次，每日不超过6次，或据摄入量定。 ❖ 每次导尿量约300~500ml，配合饮水控制。 ❖ 残余尿量少于80-100ml或只有膀胱容量的10%～20％时即认为
膀胱功能达到平衡，可停止导尿。 ❖ 导尿管用生理盐水冲洗、抗菌溶液消毒或沸水进行清洁，并不增
膀胱充盈
概述
控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的 排尿功能障碍，即称为神经源性膀胱(neurogenic bladder)。它可以由药物、多种神经系统疾病、外 伤等原因引起，并致排尿功能减弱或丧失，最终表 现为尿失禁或尿潴留。所有导致储尿和/或排尿生 理功能调节过程的神经系统病变，均可能出现膀胱 和/或尿道的功能障碍，从而成为神经源性膀胱的 病因。其中脊髓损伤（SCI）是最常见的引起NB
常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约 肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日3~5次。 5、排尿反射训练
叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压 阴茎龟头等；听流水声、口哨、热饮、洗温水浴等均为 辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率 50~100次/min，扣击次数100~500次。
新型膀胱功能测定训练仪
❖ 残余尿 ❖ 初始膀胱反射 ❖ 最大膀胱容量 ❖ 尿流率 ❖ 括约肌情况 ❖ 逼尿肌情况 ❖ 膀胱冲洗
康复治疗
❖ 原则：
恢复膀胱的正常容量； 增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-
输尿管返流，保护上尿路； 减少尿失禁； 恢复控尿能力； 减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。
2. 2 增加出口阻力 (1)α- 肾上腺素能制剂(2)β- 肾上腺素能拮抗剂 2.3 减少膀胱感觉传入 辣椒素 3、促进排尿功能的药物 （1）胆碱能制剂 （2）抑制外括约肌痉挛 ：巴氯芬、肉毒素。
五、其他非手术治疗
★膀胱再训练及习惯训练
1、屏气法（Vasalval法） 患者坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10~12 s，用 力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝 关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。 2、延时排尿 3、排尿意识训练（意念排尿） 4、膀胱括约肌控制力训练
电刺激法
2、耻骨上膀胱造瘘
3、膀胱功能重建术：膀胱尿道结构性手术及膀 胱尿道神经性手术。
4、经尿道膀胱颈切开术、经尿道外括约肌切开 术。
六、微创及手术治疗
1、电刺激疗法
经外科手术将电极植入体内， 通过电极直接刺激逼尿肌，诱导 逼尿肌收缩。电刺激还可以对骶 神经根（S2-4）进行刺激，使骶 神经兴奋，促使逼尿肌收缩，引 起排尿。
用于治疗保守治疗无效或不能 耐受保守治疗的非梗阻性尿潴留、 膀胱过度活动症的症状，包括急 迫性尿失禁、尿频尿急。
膀胱的神经支配
大脑皮质: 允许 & 注意力 脑干: 开关和协调
T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿 S2-4: 副交感神经纤维: 排尿
S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌
排尿生理 当膀胱贮尿量达到一定程度时
( 100～ 150ml 产生“ 尿意” , 300～ 400ml 时胀满感, 尿急感) , 膀胱胀满压力感 受器受刺激→传入交感神经→脊髓排尿低 级中枢→大脑皮层产生尿意→传出神经→ 脊髓中枢→副交感神经兴奋→膀胱逼尿肌 收缩, 膀胱内括约肌松弛→反射性抑制躯体
神经源性膀胱的康复 治疗
济南军区总医院康复医学科 范真真
排尿的生理基础
通路
高级排尿中枢在大脑皮质旁中央小叶→丘脑下部植物 神经中枢（主要对膀胱起抑制作用） →脑干（主要在膀 胱排尿使逼尿肌持续收缩） →脊髓排尿反射中枢
T11-L3是排尿交感神经中枢（支配膀胱颈平滑肌和尿道 内口括约肌）
S2-S4为副交感中枢（低级中枢，支配逼尿肌）和躯体运 动神经中枢协调使排尿随意控制。