护理文书书写规范
2024版护理文书书写规范
护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。
重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。
护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。
护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。
护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。
护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。
护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。
完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。
准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。
规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。
02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。
01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。
02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。
病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。
评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。
调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。
2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。
3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。
4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。
5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。
6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。
7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。
8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。
以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。
在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。
第 1 页共 1 页。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医护人员记录患者诊疗过程和护理情况的重要工具，其书写规范直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。
因此，护理文书的书写规范至关重要。
下面将从护理文书的书写内容、格式和注意事项等方面详细介绍护理文书的书写规范。
一、护理文书的书写内容1. 护理记录：护理记录是医护人员对患者护理情况的详细记录，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、药物使用等内容。
护理记录应真实准确，不得随意涂改或删除已有内容。
2. 护理评估和计划：护理评估是医护人员对患者病情和护理需求的综合评估，护理计划是根据护理评估结果制定的针对性护理计划。
护理评估和计划应结合患者实际情况，具体详细，目的明确。
3. 护理执行：护理执行是医护人员根据护理计划实施的护理措施，包括给药、输液、换药等一系列护理操作。
护理执行记录应准确完整，标志清晰，操作规范。
4. 护理效果评价：护理效果评价是对护理措施的实际效果进行评价，包括疗效、患者满意度等内容。
护理效果评价应客观真实，具体量化，能够反映护理的实际效果。
二、护理文书的书写格式1. 护理文书应使用规范的护理记录本或纸质文书，书写应整洁清晰，字迹工整，不得有涂改和划改现象。
2. 护理文书应按照时间顺序编写，每次护理操作都应有具体日期、时间和操作人员的签名，并注明患者姓名、年龄等基本信息。
3. 护理文书内容应简明扼要，重点突出，必要时可以使用符号、缩写等简化书写。
4. 护理文书的页眉应标注患者姓名、病历号等信息，页脚应标注文书的页数，确保文书的完整和顺序性。
三、护理文书的书写注意事项1. 护理文书应及时完成，对于重要护理操作和观察结果应立即记录，不得拖延。
2. 护理文书的内容应真实准确，不得夸大或隐瞒事实，不得私自涂改或篡改已有内容。
3. 护理文书应保密存档，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者信息的安全性和保密性。
4. 护理文书应经常复核和审核，发现错误应及时更正，确保文书的准确性和可靠性。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求单应当规范填写，以保证病人的治疗效果和护理质量。
护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单和手术清点记录单。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写，并使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
实护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
体温单是护理文书中非常重要的一种，其填画要求如下：体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏和特殊项目栏。
各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）和入院日期，均使用正楷字体书写。
一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
体温单记录规范化是医院日常工作中的重要环节。
在记录40℃－42℃之间的体温时，要用红色水笔填写，并按24小时制精确到分钟，除手术不写具体时间外，其余均要填写。
体温符号也要注意，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
每小格为0.2℃，相邻温度用蓝直线相连。
2023年护理文书书写规范
2023年护理文书书写规范引言：护理文书是护士工作中不可或缺的一部分，也是护理工作的重要组成部分。
良好的护理文书书写规范能够确保信息的准确性和一致性，提高工作效率和质量，保证护理工作的安全可靠。
本文将就2023年护理文书书写规范进行阐述。
一、护理文书书写的基本规则1.1 字迹工整：护理人员在书写护理文书时，应该保证字迹清晰、规范、易于阅读和理解。
使用黑色或蓝色的钢笔书写，避免使用铅笔或者彩色笔。
1.2 避免涂改：护理人员在书写过程中，应尽量避免涂改，如有需要涂改时，应使用涂改带进行处理，并在涂改上方注明原来的书写内容。
1.3 使用规范词语：护理人员在书写护理文书时应使用规范的词语和术语，避免使用口语化的表达，确保信息的准确性和专业性。
1.4 留有空白：在书写护理文书时，应保留足够的空白或者空行，方便他人填写或者添加信息。
二、常见护理文书书写规范2.1 护理记录单：护理记录单是记录护理过程的重要文书，书写时应注意以下几点：（1）填写日期和时间：在每一条护理记录上方标明日期和时间，确保记录的时效性和准确性。
（2）目的和手法：清晰地描述护理目的和采用的具体方法，以便其他护理人员能够了解和实施。
（3）护理观察和措施：详细记录护理观察和所采取的护理措施，包括患者的身体状况、体征、病情变化、用药情况等，确保信息的完整性和连续性。
（4）签名和注解：每次完成记录后，在记录的末尾签名并注明自己的姓名和工号，对于记录中的异常情况，要及时注解并报告相关医务人员。
2.2 护理评估表：护理评估表是评估患者健康状况和制定护理计划的重要依据，书写时应注意以下几点：（1）全面准确：评估表应包含患者的基本信息、生活习惯、家族病史、主观评估和客观观察等内容，全面准确地反映患者的整体情况。
（2）按照逻辑顺序：评估表应按照逻辑顺序填写，每一项内容都要清晰明了，便于其他护士了解患者的健康状况。
（3）记录时间：在填写评估表的每一项内容时，应标明填写的日期和时间，以便后续对病情的变化进行跟踪和分析。
护理文书书写规范
02
护理记录的书写规范
患者入院护理记录
患者基本信息
姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
患者主诉
简要描述患者入院时的症状和不适感。
护理评估
对患者的病情状况、认知情况、心理状态等进行简要评估。
患者病情观察及护理措施记录
生命体征监测
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等指标的变化情况 。
病情观察
详细记录患者的病情变化，如疼痛、呼吸困难、发热 等症状。
护理措施
针对患者的病情状况，采取相应的护理措施，如给药 、输液、吸氧等。
患者出院护理记录
01
出院评估
对患者出院时的病情状况、认知 情况、心理状态等进行简要评估 。
出院指导
02
03
家属告知
针对患者的具体情况，提供相应 的出院指导，如饮食、运动、用 药等。
告知家属患者的出院情况，并指 导家属如何在家中继续照顾患者 。
护理文书书写规范
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 护理文书概述 • 护理记录的书写规范 • 交接班记录的书写规范 • 其他护理文书的书写规范 • 护理文书书写的质量监控与改进
01
护理文书概述
定义与作用
定义
护理文书是护理人员在护理实践过程 中，以文字形式记录的患者病情状况 、护理措施及效果评价的资料。
提高护理文书书写质量的措施
01
加强培训
对护理人员进行文书书写培训，提 高书写技能和规范意识。
定期检查
建立护理文书质量检查制度，定期 对文书进行抽查和审核。
03
02
建立标准
制定护理文书书写规范和模板，明 确书写要求和格式。
反馈与整改
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
护理电子文书书写要求规范
护理电子文书书写要求规范一、引言护理电子文书是现代医疗技术与信息化管理的结合，为提高医护人员工作效率和患者护理质量提供了便利。
良好的护理电子文书书写能够保证文档的准确性、规范性和实用性。
因此，知道护理电子文书书写要求是每位护士必备的技能。
二、字体要求1. 字号应统一使用宋体，一般选择12号字。
2. 标题应使用14号粗体字，居中对齐。
3. 标题下方应有1.5倍行间距后再写正文，正文段落间距设为1倍行距。
三、标题1. 标题应简洁明了，能够准确反映文档内容。
2. 避免使用特殊符号和标点，如冒号、句号等。
3. 标题不加粗，不使用红色或其他醒目颜色。
四、结构1. 护理电子文书应包括标题、患者基本信息、护理记录、护理计划、护理评估等部分。
2. 每个部分顺序排列，内容清晰明了，段落分明。
五、语言要求1. 用简练准确的语言表达护理内容，避免使用过于专业的术语。
2. 语句应连贯通顺，杜绝错别字、漏字和标点符号错误。
3. 避免使用虚词和废话，保持句子简洁和凝练。
4. 使用标点符号时，遵循正确的标点规范。
六、准确性要求1. 所有内容应准确无误，不能包含虚假信息。
2. 护理记录部分内容应详实，包括时间、观察结果、操作过程等。
3. 护理计划部分应明确护理目标、护理措施和评估指标。
七、规范要求1. 所有文书应按照规定格式进行书写，不得随意增加或删除内容。
2. 所有附件应完整、规范地上传，如病历资料、化验单、影像学报告等。
3. 护理电子文书应保密存储，避免被未授权人员查看或篡改。
八、参考文献及引用1. 如果引用了其他文献或研究内容，应在文中标明出处。
2. 在文末列出所引用的参考文献，按照规定格式书写。
九、总结护理电子文书的书写规范对于提高工作效率和护理质量至关重要。
准确性、规范性和实用性是护理电子文书书写的基本要求，同时也是我们应努力达到的目标。
通过合理规范的书写，可以提高信息共享和交流的效率，也有助于提升患者满意度和医院的整体形象。
护理文书书写基本规范
护理文书书写基本规范护理文书书写是医务人员在工作中必不可少的一项技能，它记录了患者的情况、护理措施和效果等信息，是医务人员之间交流的重要工具。
因此，护理文书的书写应符合一定的基本规范。
下面将介绍护理文书书写的基本规范。
一、整洁规范护理文书是记录和传递信息的工具，因此，书写应保持清晰、整洁、易读。
字迹应端正、规范、工整，避免倾斜、歪斜、断笔、潦草等现象。
如果在书写过程中犯错误，应使用橡皮擦或涂改液进行修改，切勿使用剪刀剪裁或使用涂改带进行涂改。
二、准确规范护理文书要求准确详细地记录患者的情况和护理措施等内容。
应使用专业术语，避免使用模糊、漏洞的词语，以免产生歧义或误解。
如对患者的病情、症状进行描述时，应明确、全面地叙述其表现特点。
对实施的护理措施，应具体、详细地记录步骤、时间、剂量等信息，以便他人了解和参考。
三、编号规范护理文书应按照一定的编码规范进行编号。
常见的编号方式有按照时间顺序编号、按照患者病历号编号等。
编号可以方便护理人员和其他医务人员查找和管理文书，避免文书混乱或遗失。
四、时间规范护理文书应在事情发生后及时书写，避免遗忘或记错。
对于需要连续记录的护理措施，应按照事实发生的时间顺序进行书写，以便他人了解护理的顺序和过程。
五、签名规范护理文书的签名是确认文书真实性和责任归属的重要标志。
护理人员在书写完毕后，应在文书的相关位置签上自己的姓名和职称，并注明签名时间。
签名应清晰、完整，避免模糊不清或出现划线等情况。
同时，签名后的文书应加盖护理章或其他相关章印，以确保其真实性和有效性。
六、机密规范护理文书涉及患者的隐私和个人信息，因此，应保持机密性。
在书写护理文书时，要注意保护患者的隐私，并遵守相关法律法规和医院规定的保密制度。
不得将患者的隐私信息泄露给无关人员，确保护理文书的安全性。
总之，护理文书书写的基本规范包括整洁规范、准确规范、编号规范、时间规范、签名规范和机密规范。
遵守这些规范，能够提高护理文书的质量和效果，保障医务人员之间的交流和患者护理的连续性和安全性。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
护理文书规范要求
护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。
因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。
本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。
一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。
1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。
1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。
二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。
2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。
2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。
三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。
3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。
3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。
通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。
只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。
希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
01
核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
2023年护理文书书写规范
2023年护理文书书写规范随着医学科技的不断进步和护理专业的发展，护理文书的书写规范也在不断更新和完善。
规范的护理文书书写不仅能提高信息的准确性和传达的清晰度，还能保护患者隐私和医疗机构的合法权益。
以下是2023年护理文书书写规范的要点。
一、书写工具和格式1. 书写工具宜使用规范的医疗文书书写工具，如黑色或蓝色的签字笔，避免使用铅笔、彩色笔等不易被复印的工具。
2. 护理文书应按照医疗机构的书写格式进行排版，包括页眉（包含患者姓名、住院号等信息）、页脚（包含页码和日期等信息）以及章节标题等。
3. 文字应使用标准的字体和字号，如宋体或新宋体，字号宜选择小四号或小五号，确保文字清晰可读。
4. 文字行间距宜适中，避免过于紧凑或过于松散，一般不超过1.5倍行距。
二、书写内容1. 护理记录应包括患者基本信息、护理过程、护理措施、护理效果评估等内容。
2. 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、住院号等，应准确无误地填写，避免混淆患者身份。
3. 护理过程应详细记录，包括患者病情变化、体征观察、疼痛评估、药物使用等，准确反映护理工作的全过程。
4. 护理措施应具体明确，包括给予药物、做好生命体征监测、提供心理支持等，避免使用模糊的词语或口语化的表达。
5. 护理效果评估应客观准确，如药物是否达到预期效果、患者疼痛是否有所缓解等，避免主观臆断或模棱两可的表述。
三、时间要求1. 护理文书应及时完成和填写，避免拖延或遗漏。
2. 时间的记录应精确到小时和分钟，避免模糊的时间描述，如“早晨”、“下午”。
3. 针对特殊情况或病情变化，应及时记录，如突发抢救、意外事件等，确保后续工作的顺利进行。
四、签名和确认1. 护理文书应由责任护士亲自签名，签名应清晰、规范，避免过于潦草或难以辨认。
2. 护理文书的确认应按照医疗机构内部的规定，一般由护士长或值班护士长进行确认，确保文书的真实性和有效性。
3. 责任护士的变更应及时更新，避免发生责任不明确或责任错位的情况。
护理_文书书写规范与示例
容包括：患者、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数(日)等.
(二)用蓝黑墨水笔填写下列各项：
1.眉栏：
(1)
(2)入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月—日。例如：2022-07-06
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者、科别、诊断、床号和住院号。
(七)测量频率：
新入院患者每天测体温、脉搏2次(6：00、14：00)，连续3天，无异常者改为每日14：00测体温、脉搏1次；体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏4次(6：00、10：00、14：00、18：00)，至体温恢复正常3天后改为每日1次(14：00)。呼吸遵医嘱测量并记录。
(八)其他：
体温单只能单面使用，不可以正反面印刷和使用。长期住院的精神、康复科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采取自制记录单记录生命体征的测量值。
护理记录书写规与示例
一、护理记录书写规
护理记录是患者住院期间护理过程的客观记录。容包括记录日期、时期、病情、护理措施及效果、护士签名。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
月—日，遇到新的年度，填写年—月—日。
3.住院日数：从住院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。
4.底栏：
在体温单绘制图以下栏包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
医院护理文书书写基本规范及管理制度
医院护理文书书写基本规范及管理制度
一、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，在旁侧进行修改，并注明修改日期、时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
三、护理文书应符合书写要求，由具有由本机构符合资质的执业护士签名；实习、进修及未取得执业资格的护理人员书写的护理文书由本医疗机构指定的合法护士及时审阅、修改并手工或电子确认签名。
四、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
五、抢救记录应当在抢救结束6小时内由当班护士据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；手术护理记录应当在手术结束后及时完成，规范填写，并存放于患者的病历中。
六、护理文书出科前，护士长或质控护士应对护理文书进行审阅，发现问题及时修改。
七、护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期检查护理文书书写质量，保证书写规范、完整。
护理文书书写规范要求
护理文书书写规范要求业务学习材料护理文书是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾;书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范;根据两个通知要求,护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、患者护理记录;体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号或病案号、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高;要求如下：1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高这点现在新的护理系统不需要记录,只要在入院评估单上填写好,系统自动更新在体温单上;2、入院前三天要测两次体温：06:00和14:00;3、高热、术前一天要测四次体温,发热病人体温要测至正常三天后方可一日一次,发热体温界限为T≥℃包括小儿;4、术后3天二级的患者每天都应测四次体温,危重及一级的患者一天六次;5、有监测血压BID的都应记录在体温单的血压栏内;6、有引流管的患者都要记录引流液的量,都记在前一天;引流管的种类应规范书写;7、皮试结果也要记录,药物剂量可不记,如遇到皮试同种药物两种剂量时要记录剂量;8、术后当天及转入应在床头事件里选择录入;术前送手术时及接手术时的生命体征要录入体温单内;9、每日大便应是记录昨天14:00到今天14:00之间;洗肠的话应记录为1/E；如果一天有两次洗肠在14:00以前应记录为2/2E;如果是晚上洗肠应记录在第二天内;10、出院时体温单上要填写床头事件出院并录入体温、脉搏、呼吸;长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号或病案号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码;其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间;护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历;要求如下：1、长期医嘱单核对无误后应当签名,如果医嘱很长需要中间用顿号代替的话需书写到位;2、签字时应跟随医生,医生签多少也需跟着签多少,不能因麻烦用顿号代替;3、核对医嘱时有疑问都应跟医生再次确认,不能盲目执行;临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号或病案号、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码;其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名;要求如下：1、临时医嘱的有效时间在24小时内;2、临时医嘱如需停止时需用红笔注明DC,要用红笔签名,如护士未在执行栏内签名,那也不必再签红色签名,不然两项都得签名,医生为分子,护士为分母;3、有新增医嘱单时要及时把页眉的各项内容及页码填写完整;夜查有查这项,注意手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号或病案号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等;手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签名;临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录;内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等;记录时间应具体到分钟;护理记录应当具体动态和连续反映病情的特点;应当根据相应专科的护理特点书写;语言精练、概括、避免重复书写;一入院评估单入院要填写入院评估单,要求每项都评估到位,每项都要真实记录,如果是因疼痛入院的患者要具体记录疼痛的程度、部位;二自理能力评估表入院或转入要填写自理能力表,术后一级病人都要再评一次自理,改为二级护理后自理能力要再评估,出院当天自理能力也要评估;三防坠床、防意外表入院或转入要填写防坠床、防意外表,若有符合其中一项,要告知患者各种注意事项,若符合其中两项,要床头挂牌并告知,后面措施要认真勾选,符合三项或以上者,告知、挂牌并每周再评价;护理系统也会自动提醒哪些病人需要再评价的;四压疮风险因素评估表1、患者入院或转入需进行压疮风险评估,评估分值≤18分时,需在护理记录单上记录评估分值和采取的护理措施,同时在健康教育中勾选预防压疮选项;之后每周评估一次,分数有高于18分以上,可不再评估,若分数低于12分,则要天天评估,同时记录护理记录单;2、发生压疮后,须在护理记录单上记录“压疮部位、分期、面积、有无告知患者或家属及采取的护理措施;五护理记录单1、入院患者若是一级护理需在护理记录单上记录入院时间、入院诊断、入院方式及按医嘱予以如何处理;2、病情不稳定、病重、病危、特级、术后一级护理、心电监护的患者每班都要观察病情变化,包括引流量;心电监护的记录中,心率如有出现变化要有体现,比如：窦缓、窦速等,心电监护栏要打钩;3、除以上外病情有变化要记录,没变化可不记,手术患者每班观察切口情况及术后第二天肛门排气情况至排气;尿管拔除后首次要评估有无自解小便,其他引流管拔除无出现阳性体征可不评估;4、需要记录24小时出入量的患者护理记录单要记录,出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等,并将颜色、性质记录与病情栏内;入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等;出入量统计均截止至每日晨间7时,由N班护士负责统计并记录;统计时间不足24小时的,按实际时间数记录,如“10小时总入量”;患者同时有两路及两路以上输液的,应标明1、2、3路;患者晨间7时输液仍在进行的,计算入量时应减去未输入的部分;遇到交接班时间记录引流液量,交班者应及时清空引流袋,以免造成统计量的误差;5、术前一天要记录“按医嘱予以术前准备”;并在健康宣教内按医嘱在术前指导内点选打钩;6、手术当日送手术时要记录生命体征体温、脉搏、血压、呼吸,术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等,如果心电监护、氧气要点选,全麻患者要评估有无恶心、呕吐;大手术患者要评估自理能力、防坠床、防意外及压疮评分;7、病情变化要及时书写,如医嘱中有用药,护理记录单中可记录为“按医嘱给予处理“,药名可不必写,特殊用药后要效果评价,所有血制品均要记录输注过程及有无不良反应;8、因抢救急危患者未能及时书写护理记录时,护士应在抢救结束后6小时内据实补记,于护理记录单的病情与措施栏内第一行定格写“抢救补记：;;;”记录时间写补记的实际时间具体到分钟;9、患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录;10、患者为自动出院或转科、转院护理记录里要体现;六健康教育1、入院或转入时要根据医嘱在健康教育内打钩,同一种辅助检查项目反复检查时,要反复的给予指导并在健康教育中打钩体现;2、术前在健康宣教内按医嘱在术前指导内点选打钩,有特殊术前准备要具体打钩,比如肠道准备; 术后健康宣教内禁食禁饮要打钩,防坠床、防压疮、呕吐都要打钩,第10项无特殊处理时不能打钩;3、出院时要根据医嘱有出院带药或带管出院的都要勾选;注：出院患者如是大手术,病例质控时应将危险因素评估表压疮危险、跌倒坠床打印出来放在“各种评估表”的盒子里的“已出院病人的评估表”里;。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
三、体温单的绘制及记录
• （1）1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示 腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温， 相邻体温之间以蓝线相连。
三、体温单的绘制及记录
• （2）药物或物理降温后测量的体温用红 “○”表示，划在降温前体温的同一纵格 内，并用红虚线与降温前的体温相连，下 次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
二、体温单的填写方法
• 3、用蓝色钢笔（碳素笔）填写每页日期栏 的第一日填写年、月、日，其余只填写日； 如遇到新的月份或年度，应填写月、日或 年、月、日。
二、体温单的填写方法
• 住院天数栏：自入院当日开始计数，直至 出院。
• .手术日期的填写：在体温曲线上录入手术 时间，体温单自动生成手术1、手术2及手 术后天数。
• 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱 执行后应注明执行时间并签全名，执行时 间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应 在临时医嘱单内注明执行时间并签全名； 临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色 墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字， 签名应清晰完整。
医嘱单
• 长期医嘱单：包括长期医嘱与长期备用医 嘱，前者指医嘱有效时间在24小时以上， 当医生注明停止时间后即失效，后者指医 嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医 生注明停止时间后失效。
晨起7时，夜班护士总结24小时出入液量时，
将小便量及大便次数录入体温单相应栏内。 对于病情稳定、医嘱只需要记录24小时尿 量患者，三测单上要有24小时尿量的原始 记录，将24小时尿液总量记录于体温单上。
体温单底栏填写要求
• 出入水量记录： • 入水量：包括饮水量、食物含水量、输入
液体量等。 • 出水量：包括尿量、大便量、呕吐量、痰
• 呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以
黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表
述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以
上，应当在相应的栏目内上下交错记录，
呼 吸
第1次呼吸应当记录在上方。
曲
线
的
绘
制
三、体温单的绘制及记录
• 呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。 • 使用呼吸机的患者，呼吸以黑 R 表示，在
量、胃肠减压量、 腹腔抽出量、各种引写要求
• 6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的 血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以 上的血压须记录在护理记录单上。
• 体重以kg为单位。新入院患者当日须测量 体重并记录，不能测量的患者应注明“轮 椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1 次体重，病情危重或卧床的患者，在体重 栏内填写“卧床”。
• 确保医疗病程记录与护理记录的一致性
• 因抢救危重患者而未及时书写的记录， 相关人员应当在抢救６小时及时据实补记。
• 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病 历应当按照规定的内容录入并及时打印、 手写签名。
存在问题
•
客观
真实 准确 及时 规范
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
书写的具体要求
护
护
• 3、大便以次数为单位。“※”表示大便失 禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0” 表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以 “E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠 后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E 表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便 1次以1表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。
体温单底栏填写要求
• 4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内 签名及执行时间，中间用竖线相连。不同 执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。
医嘱处理原则
• 医嘱必须由医生签名方有效。 • 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 • 先急后缓。 • 执行者需在医嘱单上签全名。
医嘱单
• 5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物 皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护 士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性 需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑 或碳素墨水笔填写“-”表示。
三、体温单的绘制及记录
• 介于两次绘制之间如有发热或物理降温， 除每4小时测量并记录于体温单外，应记录 于护理记录单上，如无护理记录单，记录 于交班报告上，及时告知值班医生或主管 医生。
• ）测量体温、脉搏、呼吸、血压的原始记 录单保存1个月。
三、体温单的绘制及记录
• 脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以 红线相连。
• 小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留 置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示 留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日 记录患者小便次数，次日记录尿量ml数； 拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小 便次数。膀胱造瘘采用留置尿管表示方法。
体温单底栏填写要求
• 5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小 时的出入液总量。记录出入液量患者，下 午绘制体温单时，大小便暂不记录，次日
体 温
医 嘱
理
理
评
记
估
录
单
单
单
单
护理文书书写什么
• 1、观察到的情况，测量到的情况，病人反 映的情况，其他重要检测数据（客观病情）
• 2、为病人做了些什么（护理措施） • 3、做了以后病人又怎末样了（效果评价）
一、体温单内容及要求
•体温单主要用于记录患者的生命体征及有关 情况，以护士填写为主。 •内容包括：
护理记录
•概念： 护理记录是指在患者入院至出院期间，
护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施 整体护理过程的客观、真实、动态的记录。
护理记录
•患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者身心情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。
护理记录
•一般护理记录单（首次评估）书写
医嘱处理注意
•有药物过敏实验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，应在对应 的执行时间、执行者签名栏内签名。 •同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在 第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日 期、时间，并签名。 •即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 •对有疑问的医嘱，必须核对后方可执行。 •凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上注明。
护理文书书写规范
郑飞医院 李冉
一、概念
• 临床护理文书：指护士在临床护理 活动中形成的全部文字、符号、图 表等资料的总和，是护士观察、评 估、判断患者护理问题，以及解决 患者问题而执行医嘱、护嘱或实施 护理行为过程的记录。
护理文书包括
体温单
护理 记录单
医嘱单
手术清 点记录
单
二、护理文书的作用
• 1根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、 医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者 复印或复制的范畴，体现护理工作核心制 度（《护理工作管理规范》），护理文书 管理相关制度（《临床护理文书规范》） 和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
1、新入院患者，转入患者的首次记录，必须在患者入院后 8小时内完成，使用医学术语；有选项的内容在小方格内打 “√”。
2、书写要求： （1）眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。 （2）入院时间与体温单记录时间一致。 （3）入院填写入院主要诊断。 （4）入院方式依据实际情况选项。
1、眉栏 2、一般项目栏 3、体温、脉搏绘制栏 4、特殊项目栏
二、体温单的填写方法
• （一）、填写眉栏项目 • 1、用蓝色钢笔（碳素笔）填写患者姓名、
性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。 • 2、1月以内者记录至天，1岁以下记录至月
或几个月零几天，7岁以内记录至岁或几岁 零几个月，7岁以上者记录为岁。
脉 搏 的 绘 制
三、体温单的绘制及记录
• 脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 • 脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相
邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的 空白区，以红笔划直线填满。
三、体温单的绘制及记录
• 如置入起搏器，脉搏录入时，选择起搏器， 体温单上显示“H”外画红圈。
三、体温单的绘制及记录
ug、毫米汞柱mmHg
五、修改要求
• 书写过程中出现错字时，用双横线划在错 字上，保留原纪录清楚、可辨，在划线的 错字上方修改，并注明时间，签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹（注：上级护理人员有审查、修改下 级护理人员书写的记录的责任，修改时用 红色水笔修改并签名及时间。
其他
二、护理文书的作用
• 5、反映护士的依法执业行为，护 士及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实行 某种患者安全管理的护理行为。
三、基本要求
基本要求
客观
真实
准确
及时 规范
四、书写权限要求
• 1、有合法的执业护士书写，书写完毕应签 署全名。
• 2、实习护士、进修护士、试用期护士、未 取得护士资格证或未经注册护士书写的护 理记录，应由本医疗机构具有合法执业资 格的护士审阅并签名（带教老师/实习护 士），需修改时用红笔修改并签名及时间。
体温单底栏填写要求
• 药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种 以上（含两种）药物过敏应记录“多种药 物”。 入院评估单上记录过敏药物的名称。 住院期间发生的药物过敏，须填写在当日 日期栏内。
• 住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。
医嘱单
• 1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质 的注册护士签名，执行时间采用24小时制。
三、体温单的绘制及记录
• ①新入院、转入患者，每日测体温2次，连 测3天，体温正常改为每日测量1次。手术 患者每日测体温4次，连测3天，体温正常 改为每日测量1次。
三、体温单的绘制及记录
• ②体温（腋温）≥37.5℃-38.9℃，每日加测 4次（8时12时.16时.20时）, 39℃以上，每 4小时测量1次，体温正常﹙＜37℃﹚3天后 改为每日测量1次。高热时复测体温用红铅 笔“0“表示，用红虚线与降温前体温相连。 下次加测的体温与X相连。