中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中国幽门螺杆菌耐药率调查
甲硝唑40%~70% 克拉霉素20%~50% 左氧氟沙星20%~50%
幽门螺杆菌耐药率
国内上海、北京、广州
国甲硝唑 69.7% 克拉霉素 37.8% 阿莫西林 0%-5% 四环素 0%-5% 呋喃唑酮 0%-1%
左氧氟沙星 36.4%
莫西沙星 38.2%
新共识
推荐经验性铋剂 的四联方案疗程 为10或14d
四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐
根除治疗共识推荐总结
推荐铋剂 四联疗法
含克林霉素，甲硝唑或 左氧氟沙星的三联疗法 要行药敏试验
两次治疗失败 后“踩刹车”
方案不分 一、二线 推荐10天、 14天的疗程
四 H.pylori 感染与胃癌
目前认为 Hp 感染是预防胃癌最重要的可控的危险因素 根除 Hp 可降低胃癌发生风险 根除 Hp 预防胃癌的时机很重要，胃黏膜萎缩/肠化 生发生前根除预防效果明显
Hp“检测和治疗”策略: 不适合中国
我国的现实情况是：
1 胃镜的检查费用低
2 上消化道肿瘤发病率高
支持GERD根除幽门螺杆菌
根除幽门螺杆菌可增加胃体胃炎者
GERD发生危险性。 胃体胃炎者长期Hp感染胃癌发生危
险性增加。
GERD的危险性
胃癌的危险性
两害相权取其轻
二 幽门螺杆菌感染的检测
经内镜的检测方法
尿素呼气试验 粪便抗原试验 三项之一阳性
幽门螺杆菌感染检测时间
停PPI 2周内
停抗生素、铋剂、 抗菌作用中药4周内
PPI、 抗生素、 铋剂、 抗菌作用中药
根除治疗
间隔4周内
尿素呼气试验是非侵入性诊断 Hp 感染的 “金标准”
Maastricht-5 共识提出，13 C-尿素呼气试验是诊断 Hp 感 染最好的方法，具有高敏感性和特异性; 14 C-尿素呼气试验 因为廉价也被建议，但有放射性，不能用于儿童和孕妇。
√ √ √
治疗作用
根除幽门螺杆菌的适应证(4)
幽门螺杆菌阳性疾病 证实有幽门螺旋杆菌感染 强烈推荐 推 荐
√
H.pylori 感染可以在人-人之间传播，因此不管有无症 状和（或）并发症， 它是一种感染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者。 获益各异：有胃癌发生高风险、有症状和（或）并发症者获益较高，无症 状、无并发症及低风险者获益较低。 有一定潜在风险：增加耐药性，掩盖病情
中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识 ──解读
共识内容分为六个部分
适应症 检测方法 治疗方法 胃癌 特殊人群 胃肠道微生态 哪些病人应该治疗 如何诊断Hp感染 如何有效治疗 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染
新共识的内容：三大重点内容+三个关注问题
幽门螺杆菌感染 根除适应证 幽门螺杆菌感染 检测 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染 胃癌 幽门螺杆菌感染 特殊人群 幽门螺杆菌感染
标准剂量PPI
克拉霉500mgbid 甲硝唑400mgbid 7天
序贯疗法
标准剂量PPI
标准ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ量PPI
甲硝唑400mgbid
伴同疗法
标准剂量PPI
标准剂量PPI
标准剂量PPI
甲硝唑400 mgbid
甲硝唑400 mgbid
左氧氟沙星三联疗法
标准剂量PPI
左氧氟沙星500mg/d
耐药率上升是根除率下降的主要原因
我们应该清醒地看到，尿素呼气试验是间接检测 Hp，其 依赖的尿素酶并非 Hp 所特有;影响尿素呼气试验检测准确 性的因素很多，重要的因素包括试餐中是否包含柠檬酸、 气体收集时间、临界值设定等
13C-尿素呼气试验
测试值在临界值(Cut-off value)附近时结果不可靠
临界值
阴性 阳性
可间隔一段时间后再次检测, 或用其他方法检测。
幽门螺杆菌 根除治疗
方案推荐
铋剂四联疗法的抗生素选择
敏感抗生素
阿莫西林
耐药抗生素
甲硝唑
四环素
呋喃唑酮
克拉霉素
左氧氟沙星
铋剂+PPI+两种抗生素
推荐的根除幽门螺杆菌方案
四环素 呋喃唑酮 四环素 甲硝唑
阿莫西林 呋喃唑酮
PPI+铋 剂
阿莫西林 克拉霉素
阿莫西林 左氧氟沙星
初次治疗 (initial therapy) 补救治疗 (rescue therapy)
幽门螺杆菌检测假阴性
活动性消化性溃疡患者排除NSAID后， 幽门螺杆菌感染的可能性>95%
在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀
疑假阴性
三 幽门螺杆菌根除治疗
背景
标准三联疗法
序贯疗法
伴同疗法 铋剂四联疗法
左氧氟沙星三联 疗法
标准三联疗法
标准剂量PPI
克拉霉500mgbid 阿莫西林1000mgbid 7天
根除治疗
胃肠道 微生态
一 幽门螺杆菌根除适应证
幽门螺杆菌感染 根除适应证
根除的益处
有争议的问题
根除幽门螺杆菌的适应证
个人要求治疗
ㇾ
根除幽门螺杆菌的适应证(1)
幽门螺杆菌阳性疾病
消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史) 胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状
强烈推荐
√ √
推 荐
老年人( 年龄>70 岁) 对根除H.pylori 治疗药物的耐受 性和依从性降低，发生抗生素不良反应的风险增加。
另一方面，非萎缩性胃炎或轻度萎缩性胃炎患者根除 H.pylori 预防胃癌的潜在获益下降。
老年人中相对突出的服用阿司匹林和NSAID 和维生素 B12 吸收不良等已列入成人H.pylori 根除指征。
实施中需注意的问题
四 PPI在根除治疗中起重要作用。高效、受 CYP2C19基因多态性影响较小PPI可提高根除
率
受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI
埃索美拉唑
20mg bid
雷贝拉唑
20mg bid
青霉素过敏铋剂四联方案
四环素+甲硝唑 四环素+呋喃唑酮 四环素+左氧氟沙星 克拉霉素+呋喃唑酮 克拉霉素+甲硝唑 克拉霉素+左氧氟沙星
新共识推荐的四联方案*中抗生素 剂量和用法
二次治疗失败后的处理
四四联方案10天或14天 失败 第一次治疗 四联方案10天或14天 失败 第二次治疗
再次治疗失败的可能性很大
次次再次
再
平衡获益于风险
两次治疗失败后的推荐
需评估再次根除治疗风险-获益比: 方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败 原因基础上，精心设计。 如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。
实施中需注意的问题
一 强调个体化治疗
既往抗生素应用史 (克拉霉素、左氧氟沙星等) 药物过敏史和潜在不良反应史
伴随疾病 (影响药物代谢、排泄，增加不良反应)
年龄 (高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低)
根除指证 (PUD根除率高于NUD; 获益大小)
吸烟 (降低疗效)
实施中需注意的问题
二 根除治疗前停服PPI两周，停服铋剂，抗生素四 周。如是补救措施，建议间隔2至3月。 三 告知根除治疗潜在的不良反应和服药依从性的 重要性
六 H.pylori 感染与胃肠道微生态
根除 Hp 治疗对胃肠道微生态产生短期不利影响，但在 老年、免疫功能受损或幼年儿童中不排除会有较长时间 的影响 补充微生态制剂主要是补充益生菌。“以菌制菌”这 是一个很好的策略，如果有效，安全性高，应大力推 广
以安慰剂作对照研究的 meta 分析否定了补充益生菌 可提高根除率的结论，补充益生菌是否提高根除率还 待进一步观察研究
幽门螺杆菌感染
根除适应证
有争议的问题
是否实施“Hp检测和治疗”策略 根除Hp对GERD的影响
幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略
年龄可根据当地消化 道肿瘤发病率调整 呼气试验，或粪 便抗原试验
消化不良
年龄<35 无报警症状
幽门螺杆菌 检测
阳性
根除 治疗
消瘦、消化道出血、 吞咽困难、吞咽疼痛、 持续呕吐、腹部肿块 等
根除幽门螺杆菌的适应证(5)
幽门螺杆菌阳性疾病 个人要求治疗 强烈推荐 推 荐
√
情况不同 获益各异 有一定潜在风险
个人要求治疗
应经过严格评估: 年龄<35岁, 无报警症状者，支持 根除治疗; 年龄≥35岁或有报警症状者则不予支持，
需先行内镜检查。
在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险， 如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。
快速尿素酶试验 病理切片染色 培养
不经内镜的检测方法
Hp粪便抗原试验
13C-或14C-尿素呼气试验
Hp血清抗体试验
黏膜涂片革兰氏染色
基因方法: PCR等
幽门螺杆菌感染的检测
感染诊断 胃粘膜活检
快速尿素酶试验 病理切片染色
幽门螺杆菌培养
判断根除 尿素呼气试验 粪便抗原试验 快速尿素酶试验 三项之一阴性
应该提高公众预防胃癌的知晓度 我国是胃癌高发国家，我国发现的胃癌多数是晚 期，预后差 内镜检查是早期发现胃癌的主要方法 根除H.pylori 可降低胃癌发生率
五 特殊人群H.pylori 感染
不推荐对14岁以下儿童行常规检测H.pylori 。 推荐对消化性溃疡儿童患者行H.pylori 检测 和治疗。 因消化不良行内镜检查的儿童建议行H.pylori 检测与治疗
谢谢大家
√
治疗作用
根除幽门螺杆菌的适应证（2）
幽门螺杆菌阳性疾病
慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除
强烈推荐
推 荐
√ √
长期服用质子泵抑制剂
胃癌家族史 计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）
√
√ √
胃癌
预防
消化性溃疡及并发症
根除幽门螺杆菌的适应证(3)
幽门螺杆菌阳性疾病 不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、 增生性胃息肉、Ménétrier病） 强烈推荐 推 荐
甲硝唑40%~70% 克拉霉素20%~50% 左氧氟沙星20%~50%
幽门螺杆菌耐药率
国内上海、北京、广州
国甲硝唑 69.7% 克拉霉素 37.8% 阿莫西林 0%-5% 四环素 0%-5% 呋喃唑酮 0%-1%
左氧氟沙星 36.4%
莫西沙星 38.2%
新共识
推荐经验性铋剂 的四联方案疗程 为10或14d
四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐
根除治疗共识推荐总结
推荐铋剂 四联疗法
含克林霉素，甲硝唑或 左氧氟沙星的三联疗法 要行药敏试验
两次治疗失败 后“踩刹车”
方案不分 一、二线 推荐10天、 14天的疗程
四 H.pylori 感染与胃癌
目前认为 Hp 感染是预防胃癌最重要的可控的危险因素 根除 Hp 可降低胃癌发生风险 根除 Hp 预防胃癌的时机很重要，胃黏膜萎缩/肠化 生发生前根除预防效果明显
Hp“检测和治疗”策略: 不适合中国
我国的现实情况是：
1 胃镜的检查费用低
2 上消化道肿瘤发病率高
支持GERD根除幽门螺杆菌
根除幽门螺杆菌可增加胃体胃炎者
GERD发生危险性。 胃体胃炎者长期Hp感染胃癌发生危
险性增加。
GERD的危险性
胃癌的危险性
两害相权取其轻
二 幽门螺杆菌感染的检测
经内镜的检测方法
尿素呼气试验 粪便抗原试验 三项之一阳性
幽门螺杆菌感染检测时间
停PPI 2周内
停抗生素、铋剂、 抗菌作用中药4周内
PPI、 抗生素、 铋剂、 抗菌作用中药
根除治疗
间隔4周内
尿素呼气试验是非侵入性诊断 Hp 感染的 “金标准”
Maastricht-5 共识提出，13 C-尿素呼气试验是诊断 Hp 感 染最好的方法，具有高敏感性和特异性; 14 C-尿素呼气试验 因为廉价也被建议，但有放射性，不能用于儿童和孕妇。
√ √ √
治疗作用
根除幽门螺杆菌的适应证(4)
幽门螺杆菌阳性疾病 证实有幽门螺旋杆菌感染 强烈推荐 推 荐
√
H.pylori 感染可以在人-人之间传播，因此不管有无症 状和（或）并发症， 它是一种感染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者。 获益各异：有胃癌发生高风险、有症状和（或）并发症者获益较高，无症 状、无并发症及低风险者获益较低。 有一定潜在风险：增加耐药性，掩盖病情
中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识 ──解读
共识内容分为六个部分
适应症 检测方法 治疗方法 胃癌 特殊人群 胃肠道微生态 哪些病人应该治疗 如何诊断Hp感染 如何有效治疗 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染
新共识的内容：三大重点内容+三个关注问题
幽门螺杆菌感染 根除适应证 幽门螺杆菌感染 检测 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染 胃癌 幽门螺杆菌感染 特殊人群 幽门螺杆菌感染
标准剂量PPI
克拉霉500mgbid 甲硝唑400mgbid 7天
序贯疗法
标准剂量PPI
标准ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ量PPI
甲硝唑400mgbid
伴同疗法
标准剂量PPI
标准剂量PPI
标准剂量PPI
甲硝唑400 mgbid
甲硝唑400 mgbid
左氧氟沙星三联疗法
标准剂量PPI
左氧氟沙星500mg/d
耐药率上升是根除率下降的主要原因
我们应该清醒地看到，尿素呼气试验是间接检测 Hp，其 依赖的尿素酶并非 Hp 所特有;影响尿素呼气试验检测准确 性的因素很多，重要的因素包括试餐中是否包含柠檬酸、 气体收集时间、临界值设定等
13C-尿素呼气试验
测试值在临界值(Cut-off value)附近时结果不可靠
临界值
阴性 阳性
可间隔一段时间后再次检测, 或用其他方法检测。
幽门螺杆菌 根除治疗
方案推荐
铋剂四联疗法的抗生素选择
敏感抗生素
阿莫西林
耐药抗生素
甲硝唑
四环素
呋喃唑酮
克拉霉素
左氧氟沙星
铋剂+PPI+两种抗生素
推荐的根除幽门螺杆菌方案
四环素 呋喃唑酮 四环素 甲硝唑
阿莫西林 呋喃唑酮
PPI+铋 剂
阿莫西林 克拉霉素
阿莫西林 左氧氟沙星
初次治疗 (initial therapy) 补救治疗 (rescue therapy)
幽门螺杆菌检测假阴性
活动性消化性溃疡患者排除NSAID后， 幽门螺杆菌感染的可能性>95%
在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀
疑假阴性
三 幽门螺杆菌根除治疗
背景
标准三联疗法
序贯疗法
伴同疗法 铋剂四联疗法
左氧氟沙星三联 疗法
标准三联疗法
标准剂量PPI
克拉霉500mgbid 阿莫西林1000mgbid 7天
根除治疗
胃肠道 微生态
一 幽门螺杆菌根除适应证
幽门螺杆菌感染 根除适应证
根除的益处
有争议的问题
根除幽门螺杆菌的适应证
个人要求治疗
ㇾ
根除幽门螺杆菌的适应证(1)
幽门螺杆菌阳性疾病
消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史) 胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状
强烈推荐
√ √
推 荐
老年人( 年龄>70 岁) 对根除H.pylori 治疗药物的耐受 性和依从性降低，发生抗生素不良反应的风险增加。
另一方面，非萎缩性胃炎或轻度萎缩性胃炎患者根除 H.pylori 预防胃癌的潜在获益下降。
老年人中相对突出的服用阿司匹林和NSAID 和维生素 B12 吸收不良等已列入成人H.pylori 根除指征。
实施中需注意的问题
四 PPI在根除治疗中起重要作用。高效、受 CYP2C19基因多态性影响较小PPI可提高根除
率
受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI
埃索美拉唑
20mg bid
雷贝拉唑
20mg bid
青霉素过敏铋剂四联方案
四环素+甲硝唑 四环素+呋喃唑酮 四环素+左氧氟沙星 克拉霉素+呋喃唑酮 克拉霉素+甲硝唑 克拉霉素+左氧氟沙星
新共识推荐的四联方案*中抗生素 剂量和用法
二次治疗失败后的处理
四四联方案10天或14天 失败 第一次治疗 四联方案10天或14天 失败 第二次治疗
再次治疗失败的可能性很大
次次再次
再
平衡获益于风险
两次治疗失败后的推荐
需评估再次根除治疗风险-获益比: 方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败 原因基础上，精心设计。 如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。
实施中需注意的问题
一 强调个体化治疗
既往抗生素应用史 (克拉霉素、左氧氟沙星等) 药物过敏史和潜在不良反应史
伴随疾病 (影响药物代谢、排泄，增加不良反应)
年龄 (高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低)
根除指证 (PUD根除率高于NUD; 获益大小)
吸烟 (降低疗效)
实施中需注意的问题
二 根除治疗前停服PPI两周，停服铋剂，抗生素四 周。如是补救措施，建议间隔2至3月。 三 告知根除治疗潜在的不良反应和服药依从性的 重要性
六 H.pylori 感染与胃肠道微生态
根除 Hp 治疗对胃肠道微生态产生短期不利影响，但在 老年、免疫功能受损或幼年儿童中不排除会有较长时间 的影响 补充微生态制剂主要是补充益生菌。“以菌制菌”这 是一个很好的策略，如果有效，安全性高，应大力推 广
以安慰剂作对照研究的 meta 分析否定了补充益生菌 可提高根除率的结论，补充益生菌是否提高根除率还 待进一步观察研究
幽门螺杆菌感染
根除适应证
有争议的问题
是否实施“Hp检测和治疗”策略 根除Hp对GERD的影响
幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略
年龄可根据当地消化 道肿瘤发病率调整 呼气试验，或粪 便抗原试验
消化不良
年龄<35 无报警症状
幽门螺杆菌 检测
阳性
根除 治疗
消瘦、消化道出血、 吞咽困难、吞咽疼痛、 持续呕吐、腹部肿块 等
根除幽门螺杆菌的适应证(5)
幽门螺杆菌阳性疾病 个人要求治疗 强烈推荐 推 荐
√
情况不同 获益各异 有一定潜在风险
个人要求治疗
应经过严格评估: 年龄<35岁, 无报警症状者，支持 根除治疗; 年龄≥35岁或有报警症状者则不予支持，
需先行内镜检查。
在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险， 如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。
快速尿素酶试验 病理切片染色 培养
不经内镜的检测方法
Hp粪便抗原试验
13C-或14C-尿素呼气试验
Hp血清抗体试验
黏膜涂片革兰氏染色
基因方法: PCR等
幽门螺杆菌感染的检测
感染诊断 胃粘膜活检
快速尿素酶试验 病理切片染色
幽门螺杆菌培养
判断根除 尿素呼气试验 粪便抗原试验 快速尿素酶试验 三项之一阴性
应该提高公众预防胃癌的知晓度 我国是胃癌高发国家，我国发现的胃癌多数是晚 期，预后差 内镜检查是早期发现胃癌的主要方法 根除H.pylori 可降低胃癌发生率
五 特殊人群H.pylori 感染
不推荐对14岁以下儿童行常规检测H.pylori 。 推荐对消化性溃疡儿童患者行H.pylori 检测 和治疗。 因消化不良行内镜检查的儿童建议行H.pylori 检测与治疗
谢谢大家
√
治疗作用
根除幽门螺杆菌的适应证（2）
幽门螺杆菌阳性疾病
慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除
强烈推荐
推 荐
√ √
长期服用质子泵抑制剂
胃癌家族史 计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）
√
√ √
胃癌
预防
消化性溃疡及并发症
根除幽门螺杆菌的适应证(3)
幽门螺杆菌阳性疾病 不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、 增生性胃息肉、Ménétrier病） 强烈推荐 推 荐