护理不良事件警示教育(新)

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加强压疮的管理
• 1、认真落实交接班制度及分级护理制度。 • 2、责任护士认真做好高风险评估,根据评估结果采取有效措施，悬挂 警示标示，对有高风险坠床、跌倒、压疮的患者做好登记、交班，重 点管理,高风险压疮患者使用翻身卡。 • 3、责任护士认真履行职责，采取个性化的健康教育，使患者及家属 对潜在并发症充分重视，提高患者及家属对疾病的认识，主动配合治 疗。 • 4、加强健康教育宣教力度，及时评价宣教效果，陪护更换时要再次 宣教，以引起患者及家属重视。 • 5、患者出现病情变化后，及时进行再评估，对潜在风险做到心中有 数，对跨专业疾病的护理，及时请相关专业科室指导。 • 6、组织学习压疮的预防及护理相关知识，提高认识，根据患者病情 按时翻身观察皮肤受压情况，做好压疮预防工作。 • 7、加强患者营养的摄入，保持会阴部皮肤清洁、干燥。 • 8、增加护理用具，根据科室需要申请配备气垫床。
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大骨展开法——发散思考
人 医生/护士 配置比例 权限 评价 资质 培训 岗位职责 同工同酬 绩效/能力 人员调配 工作能力 和水平 患者/家属 文化 认知 健康教育 诊疗风险 防护 诊疗方案 选择 复查预约 出院随访 服务机构 委员会 科室 设备 仪器 信息化 日常维护 保养记录 应急调配 废弃设备 回收 材料 药品 血液 有害 物质 病例 标识 法律/法规 制度 流程 应急预案 规范 技术 操作手册 更新、修 订的及时性 空间 通道 物体 患者隐私 保护 各种危险 提示 各类服务 信息显示 巡查 检测指标 不良事件管理 数据收集汇总 分析报告 绩效评价 机 料 法 环 测
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2017年二级护理不良事件发生类别统计表
从上表中看出，2017年全年发生二级护理不良事件15例，从 护理不良事件频次分析，压疮事件居第一位，非计划性拔管、跌 倒、烫伤事件居第二位。
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2017年发生二级护理不良事件科室情况统计表
从上表中看出发生二级护理不良事件的科室中外三科居第一位。
人
未与家属做到有效沟通 检查患者人数多
工作量大 未准确告知注 意事项 未指导患儿做好检查前准备
为 什 么 婴 幼 儿 磁 共 振 检 查 会 失 效 ？
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2、归纳法(小骨集约法)
1.给患儿预约检查 时间不合适 2.未准确告知注意 事项 3.未指导患儿做好 检查前准备 4、不了解患儿睡眠 习惯 5.工作量大 6.检查患者人数多 7.未与家属做到有 效沟通
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2017年护理不良事件分级构成情况统计表
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2017年护理不良事件分级情况与2016年同期比较
从上表中可以看出，这25例护理不良事件中，二级护理不良 事件为15例，三级护理不良事件为10例。2017年护理不良事件发 生总例数较2016年下降，但是二级护理不良事件发生例数较2016 年增多，二级护理不良事件都对患者造成不同程度的伤害，应高 度重视，加强管理。
如 何 ？
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如何进行原因分析
• 常用方法有大骨展开法(演绎法)和小骨集约法(归纳法)
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如何进行原因分析
大骨展开法(演绎法) 优点 缺点 此法可使特性要因图快速完 成 容易造成圈员的思考方向局 限在这里,而忽略其他大要因
小骨集约法(归纳法) 所列出的原因会较完整,不太会被 局限在某一范围内 所花费的时间稍长几个大要因上
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2017年护理不良事件发生率居前五位的与2016年同期对比
从上表可以看出，药物事件、跌倒事件发生率较2016年下降， 压疮事件、非计划性拔管、烫伤事件较2016年增加，坠床事件发生 例数与2016年一样。
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（二）护理不良事件分级情况
表1：2017年护理不良事件分级情况统计表
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大骨展开法——发散思维
1、没做过
2、很久不做饭 3、心情不好，没认真做 4、失误、没做好
人
1、锅受热不好 2、电源线故障 3、断电 4、锅有味道
测
1、未评价过炒菜技术 2、未检修过做饭工具 3、对质量无评价机制
机
炒菜不 好吃
环
1、不新鲜 2、调料不好 3、菜没洗干净 4、材料变质
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用途
• 找出问题症结的原因,针对大问题,找到中原因,层层分解, 直至末端原因。从而促进问题的解决。 • 用于单一目标的分析。
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用途
1、绘制因果图是一种教育 • 让大家一起讨论,就是每一个人把自己的经验及技术内容 发表出来,每一位参加绘图的人员就可以获得新知,并且只 要看到因果图就可以学到很多东西。 2、因果图为讨论问题的捷径 • 因果图是以问题的原因为目标,大家一起检讨的方法。这 样大家的讨论就不会脱线,对着共同的目标可提出建设性 的意见供大家讨论,所以效果很大。 3、因果图可表示出技术水平 • 因果图若写得好,可以说对制程的内容已有充分的把握,技 术水平越高,绘制出的因果图内容就越充实。
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1、演绎法(大骨展开法)
◆按照层别的原理,将原因按照按“人、事、时、地、物” 或“人、机、料、法、环、测”先分成几大要因 ◆由这些大要因往下分别思考中要因和小要因 ◆运用头脑风暴法,每位成员发散性思维 ◆垂直型思考 ◆寻找问题可控的、客观的原因 ◆尽可能从流程、设备、环境方面找原因
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2、归纳法(小骨集约法)
第二步:系统整理 • 1、将多个原因按“人、事、时、地、物” 或“人、机、料、法、环、测”进行逐层分 类 • 2、按照不同层别的原因归类后,仔细找出相 同层别不同原因之间的因果关系 • 3.将原因之间的关系,在鱼骨图中用箭头联 接
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给患儿预约的检查 时间不合适 不了解患儿 睡眠习惯 登记中心录入人员
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压疮的发生原因
• 1、护理交接班制度及分级护理制度落实不到位，责任护士未认真履行 职责，责任护士与主班未到床头交接。 • 2、安全意识淡薄，对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评 估不到位，措施落实不到位，有依赖家属翻身现象，未认真观察受压 部位皮肤，发现潜在的压疮后未重视。 • 3、对骨折病人如何翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。 • 4、健康宣教不到位，未采取个性化健康教育，家属更换频繁，宣教未 引起患者及家属的重视，未及时评价宣教效果。 • 5、患者烦躁，表达不清，长期卧床、大小便失禁，营养状况差，全身 水肿。 • 6、压疮相关知识培训不到位，缺少风险管理培训，防压疮用具配备不 全。 • 7、护士长对核心制度落实情况监管不到位，对平时各班职责履行情况， 特别是夜间工作落实情况监管不到位。
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特性要因图
为多人共同讨论,以找出事物 之因(要因果(特性)关系的一种绘 图方式。代表“结果与原因”间 或“期望与对策”间的关系。 “鱼骨图” “因果图” “石川图”
石川馨博士
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特性要因图的意义
• 利用群体的脑力,完整地分析问题,切实掌握细节,并利用 图示”的方法详细地确认、发现问题产生的所有可能原因, 是找出问题根本原因的重要工具。 • 特性要因图是改善现场问题最方便又有效的方法
第一层原因
问题
原因类别
原因类别
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应用步骤
• 认真、客观的分析原因，以使因果图能反映原因的全貌 • 确认末端原因
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专科评估不到位的原因分析鱼骨图
管理 培训不足 考核不够 经验缺乏 观察、应变 能力不足 低年资护士 护士 专科知识不足 缺乏评判性思维 学习主动性不强 专科评估 不到位 评估流程未掌握 《临床护理考核评 分细则》未掌握 方法
类别 鱼头方向 箭头所指 鱼骨（要因） 如何发问 原因追求型特性要因图 向右 问题 原因 Why（为什么） 对策追求型特性要因图 向左 目的 对策或手段 How（如何）
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特性要因图的分类
A、原因 追求型
用于“要因分 析”(鱼头朝右）
B、对策 拟定型 用于“对策研 拟”(鱼头朝左）
为 什 么 ？
料
1、放菜顺序不对 2、油没烧开 3、调料放的时机不对 4、调料放的量不对
1、气压不够 2、光线不足 3、厨房杂乱
法
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大骨展开法——发散思维
材料
地板湿
垫圈损坏 未维修保养 一个开关漏水
摔倒
为什么1床在 卫生间受伤了？
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2、归纳法(小骨集约法)
此方法包括两项主要活动 •第一步:找原因 •第二步:根据层别,系统整理出这些原因
专科评估方法未掌握
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首优护理问题不准确的原因分析鱼骨图
管理
缺乏发散性思维
护士
专科知识缺乏
未重视
质控 不足
培训不够
概念不清 经验缺乏
未重视
病情不了解 低年资护士
病情复杂 未告 知不 适、 主诉
护理评 估不全 面
首优护理 问题不准 确
患者
方法
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பைடு நூலகம்
患者于某，女，86岁，于2018年1月19日12:00以“纳差，乏 力半月”为主诉入院。急诊轮椅推入病区，查体：神志清，精神 差，测：T：37.8℃ P：130次/分 R：18次/分 BP：142/79mmHg， 测随机血糖示：6.9mmol/L，入院时跌倒、坠床评分为85分，患 者近3个月内有2次跌倒史。诊断为：胃炎、肺部感染、胆囊结石、 脑梗塞。患者于2018年1月19日16:30分进入卫生间时，不慎跌倒， 导致左侧额顶部有一长约2.5cm裂伤，护士立即将患者扶至病房 取平卧位，同时告知值班医生遵医嘱给予伤口处止血包扎，测： T：37.2℃ P:110次/分 R:21次/分 BP:170/100mmhg,双侧瞳孔等 大等圆，直径约2.0mm,对光反应均灵敏。请急诊科值班医生会诊 并在局麻下行“头部外伤清创缝合术”，术后遵医嘱给予Ⅰ级护 理，持续吸氧2升／分，保持呼吸道通畅，心电监护，应用破伤 风抗毒素针剂及对症治疗，并密切观察病情变化。