儿科抗菌药物的合理使用

儿科抗菌药物的合理使用

儿科药物应用特点

一、概述：

1. 小儿新陈代谢比成人旺盛，药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的过程比成人快。

2. 小儿时期体液占体重比例较大，其中细胞内液（％）比成人小，但组织间液（％）比成人大，故小儿用药相对剂量比成人大。

3. 小儿肝肾功能发育未完善、酶系统尚未成熟，用药不良反应的概率比成人高。

4. 动态发育之中和个体差异，故小儿用药剂量应该按体表面积或体重计算。

二、药代动力学特点：

药代动力学是研究药物进入体内后随时间而变化的量的动态规律，其受药物的吸收、分布、代谢和排泄等影响。

1. 吸收小儿口服药物的吸收与成人区别较大，口服应该是儿科用药主要途径。小儿胃酸度较低、胃排空较快，总体吸收比成人快。新生儿则情况特殊: 其胃容积小、胃酸低、胃肠蠕动慢，因此一些对酸不稳定药物，如氨苄西林吸收会增加，而弱酸性药物则吸收减少，如利福平等。小儿皮下脂肪相对少、易发生感染，故皮下注射给药法很少使用。肌肉注射的疼痛以及小儿臀部肌肉不发达，加之局部肌肉注射易造成非化脓性炎症以及臀肌挛缩等并发症，因此肌注给药尤其长时期使用应予限制。静脉注射或滴注给药，药物直接进入体循环，故不存在吸收过程。

2. 分布新生儿体液占体重的80％、1岁婴儿70％、成人则60％；同时，小儿组织间液高于成人，达体重40％以上，成人仅20％。因此，水溶性药物在小儿体液内分布相对广泛，而药物剂量就相对较大。

3. 血浆蛋白结合率低于成人，这是因为小儿血浆蛋白偏低，而血PH偏酸，这均可影响药物与血浆白蛋白的结合。磺胺类药物可与胆红素竞争结合血浆白蛋白，故这类药物不宜在新生儿尤其早产儿使用。

4. 代谢年龄越小，肝内各种酶活性越低，使药物代谢较慢，药物易在体内蓄积，如氯霉素在新生儿引起灰婴综合征就是由于肝内葡萄糖醛酰转移酶活性低下致血中游离氯霉素过高所致。

5. 排泄小儿肾小球滤过、肾小管再分泌和浓缩功能均比成人差，致使相当部分从肾排泄的药物半衰期延长，这必然会影响用药间隔时间。如青霉素G半衰期在生后0-6d者长达3.2h，≥14d则减为1.4h; 氯霉素在新生儿半衰期长达250h，而成人仅1.5h。

三、药效学特点

小儿用药必须注意药物与药物间的相互作用，应尽可能发挥“协同”或“相加”作用，避免拮抗作用。要注意协同和相加作用并不总是对机体有利的，例如氨基糖苷类抗生素与利尿剂合用，可使听神经损害加重、甚至发生永久性耳聋。又如磺胺类与氨甲喋啶、水杨酸类合用，会加重骨髓抑制作用。

儿科抗菌药物合理使用的原则

抗菌药物包括抗生素和人工合成的有抗微生物作用的化学制剂，是儿科使用的最主要的药物。合理使用的最基本原则是有效、安全和低潜在耐药性等。

一、抗菌药物使用指征明确正确诊断、尽可能确立病原学是合理选用抗菌药物的基础。治疗开始往往经验选用抗菌药物，所谓经验，除了个人经验外，更重要是它人积累经验、文献资料中总结经验和当地细菌耐药的实际情况，而不是盲目地、习惯性地使用抗菌药物，应综合患儿年龄、疾病严重度、X线胸片和各项检查等特征。评估病原学的过程实际也是循证医学的一种体现。

二、抗菌药物合理选择分析病原微生物与抗菌药物间相互关系，选出几种可能有效抗生素。选择依据是感染部位、严重度、病程、患儿年龄、原先抗菌药物使用情况和全身脏器（肝、肾）功能状况等。医生要区分社区感染和院内感染，两者的病原菌及其耐药性差异很大；对可能的病原菌，要了解其固有耐药性和获得耐药性；要了解当地细菌耐药的流行病学资料。一般应先选出几种可能有效抗菌药物，根据抗菌药物—机体—致病菌三者关系，择优选取最适宜的、有效而安全的抗菌药物。对一般感染，应保留1~2种有效抗菌药物或有效方案，以作备选。所谓“一线”与“二线”抗菌药物仅仅是相对而言的，必须注意个体特点，对危重患儿和耐药菌感染就不能按常规逐步升级。

三、抗菌药物剂量和用法足量抗菌药物才能保证药效、减少耐药菌产生的机会。儿科特别要注意年龄的个体差异和肝肾功能发育不完善的特点，要注意抗菌药物血清浓度和感染组织部位浓度。目前国内儿科普遍存在抗菌药物每日用药次数和间隔时间上的问题，β内酰胺类抗生素是时间依赖性抗生素，为了达到最高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间的40%以上，就必须每6~8小时使用1次。β内酰胺类抗生素除头孢曲松半衰期达6~9小时、成为可以每日1次用药外，其余的半衰期均仅1~2小时，必须每6~8小时用药1次。抗菌药物的联合使用也是合理用药的一个重要方面，联合用药可以增强药效，还可治疗混合感染和延缓细菌耐药，故常用于严重感染、耐药菌感染、院内感染、混合感染和结核病等。

四、抗菌药物疗程取决于病原菌、部位、严重度、有无合并症、机体反应性和依从

性等。任何感染性疾病都有恰当的抗菌药物疗程，例如小儿肺炎一般用至热退、全身症状明显改善和呼吸道症状改善后5~7天。我们必须充分考虑机体对感染的抵御功能和免疫能力，必须完整地评估组织器官修复能力，而不是单一依靠抗菌药物并且无原则地延长其疗程。

五、抗菌药物应用警示小儿用药必须考虑抗菌药物的不良反应，因此氨基糖苷类、四环素类、氯霉素类、氟喹诺酮类药物在儿科的使用受到很大限制。

抗菌药物包括β内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类、林可霉素类、利福霉素类、多肽类、磺胺类、喹诺酮类和磷霉素等。氯霉素类由于对造血系统的毒副作用，尤其口服剂型可能导致再生障碍性贫血，虽其发生率仅1/24500~1/40800，但曾用过氯霉素者发生率是未用者的13倍，个别小儿白血病也可能与氯霉素有关，该药在新生儿尤早产儿可以引起灰婴综合征，因此目前这类药物在儿科使用已很有限。四环素类选择性沉积在牙和骨骼中，与钙结合引起牙釉质和骨质发育不全，牙齿变黄并影响婴幼儿骨骼正常发育，故不可用于8岁以下患儿。多肽类抗生素包括多粘菌素、万古霉素、杆菌肽等，其抗菌谱窄、选择性强，目前在儿科全身使用的仅万古霉素，主要针对耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）以及耐青霉素肺炎链球菌（PRSP），应该在有明确指征下方可选用这类药物。利福霉素类的利福平、利福定、利福喷丁均有一定的肝功能损害，儿科限用于结核病、麻风病和MRSA感染时联合用药。磷霉素是一类低毒广谱抗生素，单独使用抗菌作用不强，儿科常将此药与β内酰胺类抗生素联合使用。磺胺类是人类使用抗菌药物的里程碑，由于其可能引起肝肾损害、高铁血红蛋白血症等，故在婴幼儿原则不用。氟喹诺酮，如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等是成人常用的抗菌药物，然而在儿科受到很大限制，因其在动物实验中对幼年动物负重关节的软骨发育有破坏性改变，该类药物避免用于18岁以下未成年人。氨基糖苷类包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、妥布霉素，以及新一代的奈替米星、西索米星等。这类药物有明确的耳、肾毒性，在内耳外淋巴液中浓度超过在其它组织中浓度的670倍，而且一旦进入内耳，半衰期比其在血清中延长15倍。耳毒性在一般剂量发生率2.8%，大剂量时达44%。且有效血清浓度和中毒浓度甚接近，例如庆大霉素有效血清浓度5~12mg/L，＞12mg/L就可能致聋，丁胺卡那血清有效浓度15~25mg/L，＞30mg/L就可能致聋。《抗菌药物临床使用指导原则》及其《细则》中明确：小儿应尽量避免应用氨基糖苷类，仅在应用指征明确且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时方可选用，并在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测、个体化给药。由此，氨基糖苷类不宜作为儿科轻~中度感染和门急诊的一线用药。实际上，儿科广泛使用的抗菌药物局限在两大类：β内酰胺类包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素类和单环类抗生素；大环内酯类包括红霉