CRRT
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①颈内静脉插管 ②锁骨下插管 ③股V插管 ④皮下埋置长期颈内静脉插
管
⑤动静脉内瘘
CVVH置换液补充方法对溶质清 除的影响
筛选系数为 1 的小分子溶质：
前稀释：对流清除率= Qf 血流量/（血流量+置换 液输入率）
需较高的Qf以增加溶质对流清除率 滤器不易堵塞 不能用抗凝剂者用前稀释 血浆中可滤过物质被浓缩，有利于增加小分子溶质清 除率 需Qf量小 Qf过高引起血液浓缩致滤器堵塞
后稀释：对流清除率近似等于Qf
简易CVVH的操作
项目 管路通畅 监测 时间间隔 随时 处理
内容 跳动、温度、 肝素25mg iv， 3-6mg/hr持续 颜色 小分子肝素5000iu/6小时 无肝素，其他 水平衡 随时-1小时 调整置换液进入速度和滤器 与尿袋(废液袋)的相对高度 置换液总用量比例为林格液 电解质 2-4小时 (糖胶体、NaHCO3、治疗需输入 抗生素等)=3:1。据情况可加 NaHCO3或胶体成份入量。 酸碱平衡 2-4小时 5％ NaHCO3 糖(CVVHD) 随时-4小时 必要时泵入胰岛素
传统CRRT技术种类
SCUF－缓慢连续超滤 CAVH－连续动静脉血液滤过 CVVH－连续静静脉血液滤过 CAVHD－连续动静脉血液透析 CVVHD－连续静静脉血液透析 CAVHDF－连续动静脉血液透析滤过 CVVHDF－连续静静脉血液透析滤过
CRRT的临床应用
重症ARF应用IHD可能发生的问 题
1、合并心血管功能衰竭：小分子物质快速清 除加重肺水肿和低 血压，间断超滤不利于缓解肺水肿。 2、合并脑水肿：失衡综合征引起脑水肿。 3、合并高分解代谢，营养支持可能不充分。 4、血容量不足、低血压可能导致肾缺血加重
有关CRRT的争论
与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率 需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问 题？） 费用问题，Nephrologists or Intensivists, Nurses 继续教育 CRRT用于无ARF的严重感染及感染性休克患 者是否有益
1、患者血液动力学不稳定，需要平衡渐进 性治疗。 2、患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷。 3、患者少尿或无尿，需要实现体液、电解 质、酸碱平衡。 4、患者病症危重，需要大量静脉用药。 5、患者多伴有高分解代谢，需要充分的营 养支持。
危重病征伴ARF对肾脏替代疗法 的要求
1、血液动力学稳定 2、缓慢清除溶质和水分 3、有助于炎性介质的清除 4、便于肠外营养支持、静脉用药及输 血
CRRT在重症ARF的应用
CRRT在非肾脏疾病中的应用
ARF伴心血管功能衰竭 ARF合并脑水肿 ARF伴高分解代谢
系统性炎症反应综合征（SIRS)
成人呼吸窘迫综合征（ARDS) 急性坏死性胰腺炎 肝性脑病 烧伤, 挤压综合征 乳酸酸中毒 顽固性水肿
Fra Baidu bibliotek
药物或毒物中毒
CRRT血管通路的建立
治疗数小时后膜的吸附能力可能达到饱和 临床意义尚不明确，需进一步研究
CRRT的优点
血流动力学状态稳定(等渗清除水分、缓慢治疗、清除前炎性介质） 电解质及酸碱紊乱逐渐纠正（碳酸或乳酸） 维持氮平衡 极好的容量控制可有效清除多余的水分(0.2-2 L/h) 清除细胞因子及炎症介质（对流及吸附） 补液方便，便于营养支持
使用高通透性合成膜，根据液体溶质滤 过的原理，并可结合透析作用或液体置换。 连续、缓慢地清除水分及溶质，具有较好的 血液动力学稳定性，可更好地维持体内水电 平衡
CRRT的基本作用原理
滤过－对流基础上的溶质与水分清除（中大分子） 透析－弥散基础上的溶质清除（小分子）
吸附－炎性介质（某些膜特别是聚丙烯腈、聚酰胺膜、聚砜膜）
连续性肾脏替代疗法的临床应 用
北京协和医院 肾内科 李明喜
连续性肾脏替代疗法(CRRT)的临 床应用
CRRT的概念、原理及种类 CRRT的临床应用(适应症、血管通路、 溶质清除、液体管理、抗凝、简易
CVVH）
CRRT在重症ARF中的应用
有关CRRT的争论、ADQI
CRRT(Continuous renal replacement therapy)
导致ARF诱因已纠正
中心静脉插管保留
BUN稳定 尿量稳定或增加
尿量下降 BUN增加
拔除中心静脉插管
恢复CRRT, 直至ARF缓解
急性肾脏功能衰竭 Acute Renal Failure，ARF
是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危 及患者生命的严重肾脏综合征之一。
ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死 亡。 近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功 能脏器功能障碍综合征（MODS）及老年患 者比例上升。
动物试验证实CRRT对这些疾患的益处
与IHD比较CRRT是否能提高患者 存活率
需大系列随机对照研究 对病变严重程度，ARF原因，CRRT和IHD的 量和模式进行分层 尽管缺乏明确的临床证据表明CRRT可提高患 者预后，由于更符合生理性，故临床上广泛 采用
有关CRRT的争论
CRRT的应用－ARF的起因
原发性急性肾脏功能衰竭
肾缺氧：血流量减少 肾脏血管梗阻
肾中毒：肾脏毒性物质
继发性急性肾脏功能衰竭 烧伤科：休克、败血症 外科：急性创伤、大手术后 消化科：急性坏死性胰腺炎 重症监护（ICU）：多脏器衰 竭、感染、中毒性休克
重症ARF患者的临床特点
与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率 需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问 题？） 费用问题，Nephrologists or Intensivists, Nurses 继续教育 CRRT用于无ARF的严重感染及感染性休克患 者是否有益
CAVH模式图：
置换液及肝素 可从同一通路给予。 滤出液用标准尿袋 收集并计量。 用滤器和尿袋 的相对高度调节出 量。 CVVH在管路 中加一血泵。
何时终止CRRT治疗
尚缺乏大系列前瞻性临床研究 Claudio Ronco 的中心推荐（Advances in RRT, Oct,12002) CRRT 暂时终止24hr 肾功能恢复，尿量 －1.5L/d
管
⑤动静脉内瘘
CVVH置换液补充方法对溶质清 除的影响
筛选系数为 1 的小分子溶质：
前稀释：对流清除率= Qf 血流量/（血流量+置换 液输入率）
需较高的Qf以增加溶质对流清除率 滤器不易堵塞 不能用抗凝剂者用前稀释 血浆中可滤过物质被浓缩，有利于增加小分子溶质清 除率 需Qf量小 Qf过高引起血液浓缩致滤器堵塞
后稀释：对流清除率近似等于Qf
简易CVVH的操作
项目 管路通畅 监测 时间间隔 随时 处理
内容 跳动、温度、 肝素25mg iv， 3-6mg/hr持续 颜色 小分子肝素5000iu/6小时 无肝素，其他 水平衡 随时-1小时 调整置换液进入速度和滤器 与尿袋(废液袋)的相对高度 置换液总用量比例为林格液 电解质 2-4小时 (糖胶体、NaHCO3、治疗需输入 抗生素等)=3:1。据情况可加 NaHCO3或胶体成份入量。 酸碱平衡 2-4小时 5％ NaHCO3 糖(CVVHD) 随时-4小时 必要时泵入胰岛素
传统CRRT技术种类
SCUF－缓慢连续超滤 CAVH－连续动静脉血液滤过 CVVH－连续静静脉血液滤过 CAVHD－连续动静脉血液透析 CVVHD－连续静静脉血液透析 CAVHDF－连续动静脉血液透析滤过 CVVHDF－连续静静脉血液透析滤过
CRRT的临床应用
重症ARF应用IHD可能发生的问 题
1、合并心血管功能衰竭：小分子物质快速清 除加重肺水肿和低 血压，间断超滤不利于缓解肺水肿。 2、合并脑水肿：失衡综合征引起脑水肿。 3、合并高分解代谢，营养支持可能不充分。 4、血容量不足、低血压可能导致肾缺血加重
有关CRRT的争论
与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率 需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问 题？） 费用问题，Nephrologists or Intensivists, Nurses 继续教育 CRRT用于无ARF的严重感染及感染性休克患 者是否有益
1、患者血液动力学不稳定，需要平衡渐进 性治疗。 2、患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷。 3、患者少尿或无尿，需要实现体液、电解 质、酸碱平衡。 4、患者病症危重，需要大量静脉用药。 5、患者多伴有高分解代谢，需要充分的营 养支持。
危重病征伴ARF对肾脏替代疗法 的要求
1、血液动力学稳定 2、缓慢清除溶质和水分 3、有助于炎性介质的清除 4、便于肠外营养支持、静脉用药及输 血
CRRT在重症ARF的应用
CRRT在非肾脏疾病中的应用
ARF伴心血管功能衰竭 ARF合并脑水肿 ARF伴高分解代谢
系统性炎症反应综合征（SIRS)
成人呼吸窘迫综合征（ARDS) 急性坏死性胰腺炎 肝性脑病 烧伤, 挤压综合征 乳酸酸中毒 顽固性水肿
Fra Baidu bibliotek
药物或毒物中毒
CRRT血管通路的建立
治疗数小时后膜的吸附能力可能达到饱和 临床意义尚不明确，需进一步研究
CRRT的优点
血流动力学状态稳定(等渗清除水分、缓慢治疗、清除前炎性介质） 电解质及酸碱紊乱逐渐纠正（碳酸或乳酸） 维持氮平衡 极好的容量控制可有效清除多余的水分(0.2-2 L/h) 清除细胞因子及炎症介质（对流及吸附） 补液方便，便于营养支持
使用高通透性合成膜，根据液体溶质滤 过的原理，并可结合透析作用或液体置换。 连续、缓慢地清除水分及溶质，具有较好的 血液动力学稳定性，可更好地维持体内水电 平衡
CRRT的基本作用原理
滤过－对流基础上的溶质与水分清除（中大分子） 透析－弥散基础上的溶质清除（小分子）
吸附－炎性介质（某些膜特别是聚丙烯腈、聚酰胺膜、聚砜膜）
连续性肾脏替代疗法的临床应 用
北京协和医院 肾内科 李明喜
连续性肾脏替代疗法(CRRT)的临 床应用
CRRT的概念、原理及种类 CRRT的临床应用(适应症、血管通路、 溶质清除、液体管理、抗凝、简易
CVVH）
CRRT在重症ARF中的应用
有关CRRT的争论、ADQI
CRRT(Continuous renal replacement therapy)
导致ARF诱因已纠正
中心静脉插管保留
BUN稳定 尿量稳定或增加
尿量下降 BUN增加
拔除中心静脉插管
恢复CRRT, 直至ARF缓解
急性肾脏功能衰竭 Acute Renal Failure，ARF
是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危 及患者生命的严重肾脏综合征之一。
ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死 亡。 近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功 能脏器功能障碍综合征（MODS）及老年患 者比例上升。
动物试验证实CRRT对这些疾患的益处
与IHD比较CRRT是否能提高患者 存活率
需大系列随机对照研究 对病变严重程度，ARF原因，CRRT和IHD的 量和模式进行分层 尽管缺乏明确的临床证据表明CRRT可提高患 者预后，由于更符合生理性，故临床上广泛 采用
有关CRRT的争论
CRRT的应用－ARF的起因
原发性急性肾脏功能衰竭
肾缺氧：血流量减少 肾脏血管梗阻
肾中毒：肾脏毒性物质
继发性急性肾脏功能衰竭 烧伤科：休克、败血症 外科：急性创伤、大手术后 消化科：急性坏死性胰腺炎 重症监护（ICU）：多脏器衰 竭、感染、中毒性休克
重症ARF患者的临床特点
与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率 需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问 题？） 费用问题，Nephrologists or Intensivists, Nurses 继续教育 CRRT用于无ARF的严重感染及感染性休克患 者是否有益
CAVH模式图：
置换液及肝素 可从同一通路给予。 滤出液用标准尿袋 收集并计量。 用滤器和尿袋 的相对高度调节出 量。 CVVH在管路 中加一血泵。
何时终止CRRT治疗
尚缺乏大系列前瞻性临床研究 Claudio Ronco 的中心推荐（Advances in RRT, Oct,12002) CRRT 暂时终止24hr 肾功能恢复，尿量 －1.5L/d