临床营养学 肠外营养
肠外营养药物临床使用规范
肠外营养药物临床使用规范一、总则1、肠外营养药物ICU临床应用较广。
为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。
2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。
肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。
所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。
最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。
二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。
肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。
故应进行个体化营养评估。
成人营养素需要量推荐意见如下：1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。
（B）2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。
（D）3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。
（C）4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。
（A）5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。
（A）6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。
中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)解读
EN治疗期间如何应对腹泻？
推荐意见 ：EN 治疗期间发生的腹泻应首先排除疾病或非营养药物性原因，而非停止EN（证据C， 强推荐，98.9%）。
腹泻是 EN 治疗的常见并发症，严重者可出现电解质紊乱、脱水、肛周皮肤破裂和伤口污染等不良 事件。EN相关腹泻的干预措施包括改用短肽配方和联合益生菌治疗。也有研究发现，等渗短肽型 EN配方可改善患者粪便硬度和排便次数，并提高患者的生活质量。与单独使用EN制剂相比，EN 制剂联合复合益生菌组的机械通气患者腹泻发生率明显降低，更有利于EN治疗的顺利进行。
对于持续性腹泻患者（除外药物和艰难梭菌感染等原因），使用含混合纤维的配方或仅含可溶性纤
维的标准 EN 配方可能获益。建议膳食纤维摄入量 25~30 g/d。不溶性纤维配方可能导致重症患者 发生肠梗阻，因此对存在肠缺血或肠梗阻等较高风险的患者应慎用混合纤维配方。
短肽型EN配方有何适应证？
推荐意见 ：对于消化吸收功能不全的炎症性肠病患者，初始可考虑短肽型EN配方；合并严重吸收不 良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者，可考虑使用短肽型EN配方；重症胰腺炎、短肠综合征及放 射性肠炎等患者，使用短肽型 EN 配方亦可获益。 短肽型 EN 的氮源来自于蛋白质的分解物，更易消化吸收，且残渣少，用于肠功能不全患者的初始 EN治疗。对于持续腹泻伴严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者可使用短肽型配方。
PN适用于哪些患者？
推荐意见 ：PN 适用于无法通过口服和（或）肠内途径满足其营养需求的患者 （证据A，强推荐，99.3%）。 推荐意见 ：对于需要营养支持治疗的患者，若EN提供的能量和蛋白质低于机 体目标需要量的60%，通过补充性PN（SPN）增加能量及蛋白质摄入量，以 减低或避免喂养不足，改善临床结局（证据A，强推荐98.6%）。 推荐意见 ：对于肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘘及腹腔间隔室 综合征等患者，建议使用PN（证据B，强推荐，96.8%）。 推荐意见 ：PN 可改善晚期肿瘤患者的营养不良状态。（证据C，弱推荐， 96.8%）。
中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)解读PPT课件
注意并发症的预防和处理 。
05
并发症预防与处理策略
常见并发症类型及危险因素分析
感染并发症
肠外肠内营养支持患者易发生感 染，包括导管相关血流感染、肺 部感染等，危险因素包括患者年 龄、基础疾病、营养状况、导管 留置时间等。
代谢并发症
如高血糖、低血糖、电解质紊乱 等，危险因素包括营养液成分、 输注速度、患者代谢状况等。
胃肠道并发症
如腹泻、腹胀、恶心、呕吐等， 危险因素包括营养液渗透压、输 注温度、速度、患者肠道功能等 。
预防措施建议
1 2
严格执行无菌操作
在置管、更换敷料、连接输液装置等操作时，应 严格遵守无菌原则，减少感染风险。
合理选择营养液
根据患者营养需求和代谢状况，选择合适的营养 液成分和输注方式，避免代谢并发症的发生。
加强对患者的教育与沟通，让患者和家属了解肠外肠内营 养支持治疗的重要性和必要性，提高患者治疗依从性和满 意度。
THANKS
等肠外营养制剂。
营养支持方案调整
在营养支持过程中，需密切关注 患者的营养状况、胃肠道功能和 疾病变化，及时调整营养支持方 案，以满足患者的个体化需求。
03
肠外营养支持治疗原则与实 践
肠外营养支持适应症与禁忌症
适应症
包括无法经胃肠道摄取或摄取不足、 胃肠道功能障碍或衰竭、高代谢状态 等需要补充足够营养的患者。
3
控制输注速度和温度
根据患者肠道耐受情况，控制营养液的输注速度 和温度，减少胃肠道并发症的发生。
处理方法探讨
感染并发症处理
一旦发生感染，应立即拔除导管，进行抗感染治疗，同时加强对 患者的营养支持，提高患者免疫力。
代谢并发症处理
根据具体代谢异常情况，调整营养液成分和输注方式，如降低葡萄 糖浓度、补充电解质等。
肠内肠外营养
中链脂肪酸的代谢特点(2)
5. MCT血中清除较快而完全，减轻了网状内皮系统的负 担，对免疫功能影响小。 6.临床上，50％长链脂肪酸与50％中链脂肪酸混合使用。
MCT在血中的水解速度显著大于LCT
脂肪酸释放 (nmol/l) 脂肪酸释放 (nmol/l)
水解速度
A 400
200
0
MCT LCT
4 ．认为营养支持是辅助治疗，不是急需的治疗
人体组成
FAT
骨骼肌
BCM
内脏蛋白
LBM 血浆蛋白
氮平衡 ECM
骨骼
TSF
MAMC Cr/H
血浆蛋白
TLC DCH
人体组成
血浆蛋白
半衰期
白蛋白 转铁蛋白 前白蛋白 纤维结合素 视黄醇结合蛋白
21 天 8天 2天 20小时 12小时
糖是最主要的能源, 储备却很少
6
部分胃切除术
迷走神经切除术和幽门成形术
瘘管性腹膜炎
胆汁性腹膜炎
大手术，脓毒症，肠瘘
多发性创伤或脓毒症
13 15 16 18 22 27
氨基酸在营养支持中的应用
营养支持的主要目标： 获得满意的氮平衡
正常成人每日蛋白质的生理需要量 60-80g (每6.25g蛋白质含1g氮)
氨基酸在营养支持中的应用
Index)(CI)
肌酐身高比(Creatinine Height Rate)(CHR)
CHI：24小时尿肌酐值/24小时理论尿肌酐值(标准身
高下)
CI： 24小时尿肌酐值/理想体重尿肌酐值
理想体重尿肌酐值=理想体重×肌酐体重系数
肌酐体重系数：男性20mg/kg；女性15mg/kg
CHR：24小时尿肌酐(mg)/身高(cm)
临床营养(clinical nutrition)
临床营养（clinical nutrition）临床营养是现代营养学的重要组成部分，也是现代医学的重要组成部分。
它是研究合理应用各类食物和营养素来预防、治疗有关疾病，增进健康，延缓衰老的综合性科学。
肠外营养与肠内营养（parenteral and enteral nutrition）近代概念的临床营养还包括肠外营养（parenteral nutrition PN）与肠内营养（enteral nutrition EN）支持，其营养基质的构成包括氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等，均系中小分子营养素，与普通的食物有根本的区别。
由于历史上是以外科医生作为先驱，故亦有人称之为外科营养（surgical nutrition）。
肠外与肠内营养都是适应现代治疗学的需要而发展起来的。
由于外科治疗上的扩展，肠功能衰竭及术前已经有营养不良的病人，如短肠综合征、近端小肠窦道或严重的吸收不良症病人，经平常的口服普通食物途径不能达到营养需求，只得采用肠外营养及肠内营养支持来提供维持生命所需要的热量和营养基质。
目前，人们在新的基础上认识到肠道（gut）的重要性，并提出"如果肠道功能允许，首选肠内营养"（If the gut works, use it!）临床营养的主要应用和研究内容目前，临床营养的主要应用和研究内容包括：（1）各类疾病的应用支持与干预；（2）在疾病和应激状态下，各类营养基质的代谢特点及对疾病转归的影响；（3）住院病人的营养状况评定及人体组成分析；（4）应激状态下的营养支持及代谢调理；（5）营养与感染、免疫等的关系；（6）特殊营养因子的应用与研究；（7）肠道粘膜屏障损害的诊断与营养支持；（8）各类器官移植病人的营养支持；（9）营养素与药物的关系研究；（10）营养支持与证据医学；（11）营养在预防各类慢性疾病发生等方面的作用；（12）先进的营养支持途径的建立与现代输液系统的应用。
中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)解读PPT课件
03
营养支持剂量与调 整
根据患者的营养需求和耐受情况 ，确定营养支持的剂量和速度， 并根据患者情况进行及时调整。
03
肠外营养临床应用
适应症与禁忌症
适应症
包括无法经胃肠道摄取或摄取不足、 胃肠道功能障碍或衰竭、高代谢状态 等需要补充或加强营养的患者。
禁忌症
严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、 电解质及酸碱平衡紊乱，严重肝功能 衰竭等。
团队职责
制定营养支持计划、监测营养支持效果、调 整营养支持方案等。
团队协作
团队成员之间保持密切沟通，共同为患者提 供全面、个性化的营养支持。
个体化营养支持方案制定
01
方案制定依据
根据患者的疾病类型、营养状况 、饮食习惯等制定个体化营养支 持方案。
02
营养支持途径
根据患者情况选择肠外或肠内营 养支持途径，优先选择肠内营养 。
肠内营养途径选择
要点一
鼻胃/肠管
适用于短期（<4周）肠内营养支持，具有操作简便、经济 实用的优点。
要点二
胃造瘘/空肠造瘘
适用于长期肠内营养支持，可减少鼻咽部刺激和肺部感染 风险。
肠内营养剂类型及特点
要素型
以氨基酸或多肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素等为主要成分， 无需消化即可直接吸收，适合消化功能受损的患者。
肠内营养制剂的发
展
随着营养学和医学的进步，肠内 营养制剂逐渐丰富，包括要素型 、整蛋白型、组件型等不同类型 的肠内营养制剂。
肠内营养途径的多
样化
除了鼻胃/肠管途径外，胃造瘘、 空肠造瘘等手术途径也逐渐应用 于肠内营养支持。
国内外指南现状及对比
国外指南现状
欧美等国家已制定并更新了多版肠内肠外营养指南，内容涵盖营养风险筛查、营养支持 途径、营养制剂选择等多个方面。
肠外肠内营养临床指南手册
肠外肠内临床营养指南手册济宁医学院附属医院营养科二O一一年六月前言20世纪60年代末，肠外营养（PN)与肠内营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代谢有了广泛、深入的研究。
40年来,在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。
如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。
在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代谢紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。
其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。
社会的发展是在实践中反复改善而进步的。
医学亦然，在实践中不断认识，不断提高.临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。
本指南由中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规范化的序贯肠内肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义.如有不明之处，请与营养科联系.二O一一年六月目录常用名词定义4第一章成人营养素需要量4一、背景4二、证据5三、推荐意见6第二章住院患者营养风险筛查6一、背景6二、证据7三、推荐意见8第三章肠外营养素8第一节氨基酸8一、背景8二、证据9三、推荐意见9第二节脂肪乳9一、背景9二、证据9三、推荐意见11第四章营养支持输注系统11第一节肠内营养管饲途径11一、背景11二、证据12三、推荐意见12第二节肠内营养输注泵（Enteral Feeding Pump)12一、背景12二、证据12三、推荐意见13第三节肠外营养输注途径13一、背景13二、证据13三、推荐意见15第五章疾病营养支持15第一节术后糖电解质输液16一、背景16二、证据16三、推荐意见17第二节围手术期肠外营养17一、背景18二、证据18三、推荐意见19第三节围手术期肠内营养19一、背景19二、证据19三、推荐意见20第四节危重病21一、背景21二、证据21三、推荐意见22第五节成人烧伤22一、背景22二、证据23三、推荐意见23第六节胰腺炎24一、背景24二、证据24三、推荐意见25第七节短肠综合征与胃肠道瘘25一、背景25二、证据25三、推荐意见25第八节炎性肠病25一、背景25二、证据26三、推荐意见26第九节肝脏疾病27一、背景27二、证据27三、推荐意见28第十节肝移植28一、背景28二、证据28三、推荐意见29第十一节心血管疾病30一、背景30二、证据30三、推荐意见30第十二节神经系统疾病与营养支持30一、背景30二、证据30三、推荐意见32第十三节糖尿病33一、背景33二、证据33三、推荐意见33常用名词定义营养支持（nutrition support)：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素.目前临床上包括肠内营养(enteral nutrition，EN)和肠外营养（parenteral nutrition,PN)肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN、短肽型EN和氨基酸型EN.根据给于EN途径的不同，分为口服和管饲。
ICU患者肠外营养支持
ICU患者肠外营养支持在重症监护病房（ICU）中，肠外营养支持起着至关重要的作用。
对于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者来说，肠外营养是一种补充营养的重要手段。
本文将详细介绍ICU患者肠外营养支持的相关概念、适应症、实施方法以及护理管理等方面内容，以期帮助医护人员更好地应对这一重要挑战。
一、概述肠外营养是指通过静脉途径输注营养物质，以提供患者所需的营养元素和能量。
它通常适用于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者，如消化道功能障碍、管路阻塞、严重腹泻等情况。
ICU患者常常处于严重疾病状态，其代谢水平和能量消耗较高，因此肠外营养对于维持其营养平衡和促进康复至关重要。
二、适应症1. 消化道功能障碍：包括肠梗阻、肠瘘、胃肠瘘等情况，患者无法通过口服或肠内途径摄取足够营养的情况下，肠外营养支持是必需的。
2. 重大手术或创伤：手术后的恢复期以及严重创伤后，患者往往需要高能量和高蛋白质的营养支持，肠外营养可以提供充足的营养素。
3. 多器官功能衰竭综合征（MODS）：在MODS患者中，晚期肠功能障碍常常出现，肠外营养支持可以维持患者营养状态的稳定。
4. 重症胰腺炎：重症胰腺炎患者往往伴有消化道功能紊乱，肠道静脉营养支持可以减轻患者的胰腺负担。
5. 严重腹泻：长时间的严重腹泻导致体液和营养的大量丧失，肠外营养可以提供必需的营养元素。
三、实施方法1. 营养评估：在决定是否使用肠外营养之前，首先需要进行全面的营养评估，包括患者的身体状况、病史、营养状况以及预测能量和营养需求等方面。
2. 静脉通路插管：在选择静脉通路时，应根据患者具体情况选择合适的插管方式，常见的包括中心静脉导管和外周静脉导管。
3. 营养配方选择：根据患者的具体需要和营养评估结果，选择适宜的营养配方，包括能量、蛋白质、脂肪以及必需的维生素和微量元素。
4. 营养输注控制：在开始肠外营养支持之前，需要明确输注的速度、时间和持续时间，以及监控相关的指标，如血糖、电解质、肝功能等，及时调整营养支持方案。
中华医学会肠外肠内营养学分会(一类特选)
肠道外营养疗法的指南中华医学会肠外肠内营养学分会2009年一、背景一般认为,临床营养支持包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括肠内营养(enteralnutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,PN)。
EN是指经消化道管饲较全面的营养素;PN即经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等营养素,又称全肠外营养(totalparenteral nutrition,TPN)。
在评价PN临床有效性的随机对照研究的文献中,常用糖电解质输液(5%GNS)与全肠外营养两种方法相对比。
当患者由于各种原因导致无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养风险(nutritionrisk)的患者经口方式提供营养素不足时,应给予PN支持。
营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证规范和使用规范进行。
二、证据国际上已有多项随机对照研究和系统评价发现,对于多数无营养不良风险的患者,常在围手术接受单纯的糖电解质输液治疗。
对于这类患者使用PN可能会导致感染和代谢并发症的增加,并且增加不必要的医疗费用。
本起草小组检索了国内文献,尚未发现有对比糖电解质输液与PN对患者临床结局影响的随机对照研究的报道。
显然,决定患者是否使用PN的一个决定性因素是有无营养风险,这就需要用到营养评定的方法。
营养评定方法自20世纪70年代以来在国际上得到了充分的发展,在发达国家中得到应用的营养评定工具有10余种之多。
其中体质指数(bodymassindex, BMI)是评价营养状况的众多单一指标中被公认为较有价值的一种,尤其是在评价肥胖症方面,它被认为是一个比较可靠的指标。
2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值(1815≤ BMI<2315)。
除单一指标外,近20年中还发展出为数种复合营养评定工具,如“主观全面评定”(SGA)、“微型营养评估” (MNA)等。
临床营养学课程大纲
《临床营养学》课程教学大纲一、课程的性质和任务临床营养学是关于食物中营养素的性质，分布，代作用以及对疾病发生、发展和康复的影响的一门科学，是在掌握基础营养学、生理学、病理生理学、生物化学等课程的基础上，使学生能进一步了解营养治疗和护理的基础理论知识，营养治疗与疾病的关系，以及营养素在预防和治疗疾病中的作用。
掌握医院的基本饮食，常用的治疗饮食和试验饮食，应用围，饮食治疗原则，以便更好地进行临床治疗和护理，以达到促进健康、加快疾病康复的目的。
《临床营养学》课程主要介绍机体能量需要，各种营养素的生理功能、来源和需要量，食物的营养价值和合理膳食的构成，人体在不同生理状态下的营养需求，医院营养膳食和饮食治疗等容。
本课程的总任务是使四年制护理专业学生不仅能应用临床营养学的基本知识、基础理论和基本技能配合医嘱和病人病情提供切实可行的营养实施指南，配制简单的膳食，以利于病人恢复健康，而且能面向社区所有的服务对象，为增强他们对疾病的免疫能力和延年益寿，实施有效的整体护理。
《临床营养学》是高等院校护理专业新开设的一门专业课程，在培养临床护理人才过程中起着重要作用，学生对本课程的掌握直接影响着临床护理课程的学习。
在学习过程中，要求学生达到基本知识教学目标包括：掌握人体所需各种营养素及其代的基本理论；理解合理营养的卫生要求与膳食要求；掌握不同生理与病理情况的营养需求。
达到能力培养目标：包括能够从事社区营养咨询、健康教育和干预工作；能够胜任医院营养科的一般工作；具有继续学习自我提高的能力。
达到思想教育目标：包括充分认识和理解我国制定的有关营养政策；热爱本职工作，对本专业有较深层次的理解；具有吃苦耐劳、勇于探索的精神和良好的职业道德。
二、课程教学目标《临床营养学》是护理学专业的一门主干课程，具有很强的理论和实际应用性特点，与国计民生的关系密切，它在增进我国人民体质、预防疾病、保护和提高健康水平等方面起着重要作用。
因此要求学生具有扎实的医学基础知识。
肠外营养的合理应用
1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全肠 外营养（TPN）长期健康生存。
1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全肠外营养（TPN）孕育 的第一人，载入吉尼斯世界纪录。
肠外营养适应症
强适应症 中适应症
1.胃肠道1梗.大阻手术创伤和复合性外弱伤适（应5症-7天内胃肠 2.胃肠道道吸无收法功利能用障者碍于手术后48小时内开始） 345恢6....大中严严复剂重重重者量度营的无23456放急养分须.....中肠肠妊需化性不解P度瘘道娠接N疗胰良代1下2期）应炎剧受后腺伴谢..营肝，间激性吐大或炎胃状养脏消状疾或手接肠态良、化态病神术受功（好小道经或骨能5的肠功-性强7髓障病等天能拒烈移碍人脏内1食化植（0于器胃天疗病3轻移肠-内的5人度植道天可中应后无可恢度激功复营或能养创尚不伤未情恢况复 法利用者良）（大手术前7-10天开始）
电解质及 微量元素
Na+≥100mmol/L K + >50mmol/L时 将导致脂肪乳剂丧 失稳定性； Ca2+≥1.7mmol/L Mg2+≥3.4mmol/L 时可引起脂肪乳立 即产生沉淀。
肠外营养的处方设计
特殊病人的个体化配方原则
特殊病人的个体化配方原则
• 以慢性阻塞性肺部疾病(COPD)为例： • COPD患者接受营养支持时，其基础代谢率、氧耗随之增
肠外营养的 合理应用
2017-9-16
内容
定义及分类 适应症、禁忌症、并发症 肠外营养的处方设计 特殊病人的个体化配方原则 常见问题 注意事项
定义及分类
• 肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素， 包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、 维生素、电解质及微量元素。
临床营养学第二篇临床营养支持与摄入量计算
特点：渗透压接近等渗，口感较好，适合口服， 也可管饲；适用于胃肠道功能较好的患者。
❖ 1）混合奶
是一种不平衡的高营养饮食，能量主要取自牛乳（粉）、鸡蛋和白糖。
常用混合奶：
①普通混合奶：把奶、蛋、糖、油、盐按比 例做成流质状；
②高能量高蛋白混合奶：在普通混合奶基础 上增加蛋白质和能量。
以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物来源；
以植物油为脂肪来源；
并含有多种维生素和矿物质；
化学成分明确。
❖ 营养全面 ❖ 无须消化即可直接或接近直接吸收 ❖ 成分明确，便于选择 ❖ 不含残渣或残渣极少 ❖ 不含乳糖，适用于乳糖不耐受者 ❖ 刺激性小，胆管及胰腺疾病患者适用 ❖ 适合特殊用途，如适用于食物过敏和乳糖不耐受患
在70年代，选择营养支持的“金标准” （golden standard）是“当病人需要营 养时，首选是PN”。在临床应用得很广， 当病人不能经口进食时，即开始给予腔 静脉置管输注PN制剂。但腔静脉置管有 一定的并发症，穿刺可直接造成腔静脉 损害，置管能导致感染，脓毒症。
1978年，统计1400例因导管引起的静脉 栓塞、气栓等并发症高达5.5%。有文献 报道，脓毒症（sepsis）发生率为2%～ 12%。除此，尚有肝功能损害、淤胆等 并发症。
2）经口摄食不足 因疾病导致营养素需要量增 加而摄食不足，如大面积烧伤、创伤、脓毒 血症、甲亢、AIDS及癌症化疗、放疗患者；
3）无法经口摄食 由于脑血管意外以及咽反射 丧失而不能吞咽，脑部外伤导致中枢神经系 统紊乱、知觉丧失而不能吞咽者。
2、消化道疾病稳定期
1）各种原因所致小肠部分或广泛切除的短肠综合征 患者，如肠扭转、肠系膜血管栓塞、克罗恩病等。
肠内肠外营养
肠内营养是指对于不能耐受正常膳食的患 者，经胃肠道供给只需要化学性消化或不 需要消化、由中小分子营养素组成的营养 液提供营养素的方法。
2
经口摄食摄食不足者；
3
肠胃道疾病 短肠综合征 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 顽固性腹泻 急性胰腺炎 结肠手术前准备
6
消化系统疾病 消化道瘘 言行肠道疾病 短肠综合征 急性重症胰腺炎 胃肠道梗阻 其他
7
大面积烧伤 严重感染与败血症 围手术期 急性肾衰竭 妊娠剧吐与神经性厌食 其他
8
4
胃肠道外疾病 围手术期 肿瘤的化疗和放疗 烧伤和创伤 肝功能衰竭 肾衰竭 心血管疾病 先天性氨基酸代谢缺陷病
5
肠外营养是指无法经胃肠道摄取营养或摄 取营养物不能满足自身代谢需要的患者， 通过肠道外通路输注包括氨基酸、脂肪、 碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养 素，提供能量，纠正或预防营养不良，改 善营养状态，并使胃肠道得到充分休息的 营养治疗方法。
中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)解读
中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）解读指南提出的问题及推荐意见问题1：哪些患者需要进行营养筛查和评估？推荐意见1：住院患者均应进行营养筛查；对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。
门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估（证据B，强推荐，100.0%）。
营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，进而导致人体组分改变，生理功能和精神状态下降，有可能导致不良临床结局。
住院患者常发生营养不良，近年来国内多中心调查研究显示，住院患者入院时营养不良发生率为14.67%~31.02%，其发生与患者年龄、基础疾病和手术因素等有关；营养不良也是导致不良临床结局的主要因素，包括住院时间延长、并发症发生率和死亡率增加等。
通过对近年席卷全球的新型冠状病毒感染的相关研究进行系统评价及荟萃分析显示，新型冠状病毒感染住院患者营养不良发生率达49.11%，合并营养不良的新型冠状病毒感染患者的死亡率是营养良好患者的10倍。
多项研究证实对存在营养风险的患者进行营养支持治疗可改善其预后，如减少并发症、缩短住院时间及减少医疗费用等。
首次营养筛查应当在患者入院后24 h内与问诊、体格检查等同时进行。
经筛查存在营养风险的应及时进行营养评估。
营养筛查和评估应由有相关执业资质并经过相关培训的医务人员完成，并及时将结果规范记录在病案首页上；经筛查暂无营养风险者，若住院时间较长，建议1周后再次筛查。
对于门诊患者，若伴有严重疾病或存在明显摄入不足或体重下降者，也应进行营养筛查和评估。
尽管已有多种营养筛查工具应用于临床和医疗机构，但其各有所长，其筛查的信度和效度受人种、生活习惯、身体组成、年龄及合并疾病等多种因素影响，但尚无适合所有患者的营养筛查工具。
问题2：何种营养筛查方法适用于成人患者？推荐意见2：营养风险筛查2002（NRS 2002）可用于成人患者；住院、门诊、社区居家及医养机构的成人群体可用微型营养评定法简表（MNA-SF）及营养不良通用筛查工具（MUST）等进行营养筛查（证据A，弱推荐，99.3%）。
医院肠外营养管理制度
医院肠外营养管理制度一、引言肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）是指通过静脉途径为患者提供营养支持的方法。
随着临床营养学的不断发展，肠外营养已成为临床治疗中不可或缺的一部分。
为了规范肠外营养的管理，确保患者安全、有效、经济地接受治疗，特制定本制度。
二、肠外营养管理组织架构1. 成立肠外营养管理委员会，由医院领导、临床营养科、药剂科、护理部等相关科室负责人组成。
2. 肠外营养管理委员会负责制定医院肠外营养政策、规章制度、操作规程，并对肠外营养工作进行监督、指导、评价。
3. 临床营养科作为肠外营养管理的专业科室，负责肠外营养的日常工作，包括患者营养评估、肠外营养方案的制定、实施及效果评价等。
三、肠外营养适应症与禁忌症1. 适应症：（1）严重营养不良或无法通过胃肠道摄入营养的患者。
（2）胃肠道功能障碍或无法耐受胃肠道营养的患者。
（3）围手术期、重症患者、烧伤患者等需要额外营养支持的患者。
2. 禁忌症：（1）严重心、肝、肾功能不全的患者。
（2）严重电解质紊乱、酸碱平衡失调的患者。
（3）严重感染、败血症等病情不稳定的患者。
四、肠外营养操作规程1. 营养评估：（1）对患者进行全面营养评估，包括体重、身高、体质指数、血红蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数等指标。
（2）根据营养评估结果，确定患者是否需要肠外营养。
2. 肠外营养方案制定：（1）根据患者病情、营养状况、肝肾功能等制定个性化肠外营养方案。
（2）肠外营养方案包括营养素种类、剂量、输注方式、输注速度等。
3. 肠外营养实施：（1）建立静脉通道，确保肠外营养液输注的顺畅。
（2）按照肠外营养方案输注营养液，注意观察患者病情变化。
（3）定期监测患者肝肾功能、电解质、血糖等指标，调整肠外营养方案。
4. 肠外营养并发症处理：（1）密切观察患者病情，及时发现并处理并发症。
（2）对于出现并发症的患者，调整肠外营养方案，必要时停止肠外营养。
五、肠外营养质量控制1. 肠外营养液的质量控制：（1）确保肠外营养液的配制、储存、输注过程符合无菌操作规程。
临床营养学
食谱：为了科学调配食物以达到合理营养的要求而安排的膳食计划.EN：经消化道给予代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。
肠外营养：经静脉系统补充病人所需营养，病人可在不进食的情况下减少和防止体内蛋白质消耗，促进合成，有效地降低病死率。
试验诊断饮食:指通过特定的饮食，在短期的试验过程中，限制或添加某种营养素，观察机体的反应，借以达到辅助临床诊断的目的。
癌症:是由于细胞遗传信息改变导致难以控制的细胞增殖为特点的多种疾病的总称。
环境\遗传营养：指人体摄取、消化、吸收、转运和利用食物中营养物质以满足机体生理需要并排除废物的过程。
营养平衡：指通过合理的膳食和科学的烹饪加工，向机体提供足够的能量和各种营养素，并保持个营养素之间的平衡，以满足人体的正常感官需求和维持人体健康的营养。
营养素：指食物中可给人体提供能量、机体构成成分和组织修复以及生理调节功能的化学成分。
基础代谢：是指维持生命的最低能量消耗，即人体在安静和恒温条件下（18—25），禁食12h后，静卧放松而清醒时的能量消耗。
基础代谢率：指人体处于基础代谢状态下，每小时每平方米表面积（每公斤体重）的能量消耗。
食谱制定方法：手工计算法、实物交换份法、计算机制定食谱法。
糖尿病常用三种方法编制食谱：食品交换份法、营养成分计算法、主食固定法。
人体能量消耗：基础代谢、食物热效应、体力活动。
总能量的10%-15%，20%-30%和55%-65%评价内容和方法：膳食调查、人体测量、营养缺乏病的临床检查、临床生化检验。
膳食调查方法：询问法、称重法、查帐法、化学分析法、食物频数法。
询问法：通过询问了解患者饮食摄入情况。
简便易行，费用低；但准确性较差查帐法：通过查询食物出入帐目，了解个体的营养摄入情况。
特点：适合于集体就餐的人群，所需人力少；但难以对不同个体实际摄入各种营养素量作出较准确的估算。
称重法：对所消耗的全部食物在烹调前和烹调后进行称重，再根据实际就餐人数和生熟比值折算出每人实际摄入的食物重量。
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PICC
• 主要有肘部静脉
– 贵要静脉----首选
– 肘正中----次选 – 头静脉----第三选择 头静脉 贵要静脉
肘正中静脉
PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (<2%) 留置时间长 (数月至壹 年) 长期静脉输液
CVC 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位留置 感染率高 (>26%) 短期留置
即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal
折合为20%脂肪乳： 900/500=1.8瓶
折合为30%脂肪乳：900/750=1.2瓶 葡萄糖热卡为： 1800Kcal*50%=900Kcal 折合为10%的GS：900/4/10%=2250ml 折合为50%的GS：900/4/50%=450ml(中心静脉输注）
□ 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行
TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单 位胰岛素
□高浓度（25％，50％），葡萄糖渗透压高，对静脉壁
刺激性大，不能经周围静脉输入 □ 利用限度5mg/kg/min □ 过量可致肝脂肪沉积 □ CO2生成过多，影响呼吸
26
⑴高能物质，颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症；20
如何为病人计算营养处方
第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基 酸的需要量。（以60公斤的肿瘤患者为例） 即：60kg*0.2g/kg.d=12g 12/3.5=3.4瓶 第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量 折合为8.5%乐凡命：
值。（热氮比以国际公认的150：1为准）
即：12g（氮量）*150=1800Kcal
即：12g（氮量）*150=1800Kcal
如何为病人计算营养处方
第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别 /年龄 体温：体温每升高1度，总热量需增加10% 性别：女性患者，总热量需增加10%
年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%
如何为病人计算营养处方
第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共 同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60
急重症、大手术，短期留 置
PN输注方法：重力滴注和泵输注
输注速度不易过快，8-12h输完即可。 全合一（AIO）输液系统---三升袋
22
糖脂利用率
更少的护理时间
氮平衡
代谢性并发症↓
更少的床旁技术设备
较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间
污染↓，导管感染↓
肠外营养中氨基酸的合理供给
没有至轻度应激
(正常/基础氮需要)
中度应激
(中等氮增加需要)
严重应激
(高度的氮需要)
0.15g氮/(kg.d) 0.7-1.0g蛋白质 热氮比
0.20g氮/(kg.d) 1.0-1.5g蛋白质 热氮比
0.30g氮/(kg.d) 1.5-2.0g蛋白质 热氮比
150-190:1
各种成份得到稀释
静脉炎和血栓形成↓
Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993
Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995
四、PN营养配方 的选择
糖 脂肪 氨基酸 谷氨酰胺 水溶性维生素 脂溶性维生素
PN
营 养 配
方
微量元素
葡萄糖： □ 首选和主要能量来源〔14kJ或 4kcal/g〕 □ PN中供能超过50％（一般为50-60%）
7
一、病人的选择
营养风险的筛查：NRS2002 胃肠道功能 肠外营养适应症和禁忌症
8
1
2
3
消化系统 疾病
高分解 代谢状态：
大面积烧伤、 严重复合伤、 严重感染和 败血症。
围手术期
9
1
3
胃肠道梗阻
重症胰腺炎
先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后， 若肠麻痹未消除、 无法完全耐受肠内营养， 则属肠外营养适应证。
不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；
3. 采用双能源方式供能；
脂肪供热以提供30－50％的热量为宜；
4. PICC是肠外营养推荐的输注途径； 5. 重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。
肠外营养使用中常见的问题
⒈无适应症用药
⒉电解质的大量使用影响营养液的稳定
⒊处方不合理 ⒋配伍不当，随意添加药物，影响营养液稳定性 ⒌处方设计未考虑患者个体化差异 ⒍处方的设计未考虑输注途径 ⒎超剂量用药
血脂、 血气 全身情况
营养指标
TPN
电解质
肝肾功能
39
血糖
TPN的并发症
技术性并发症
代谢性并发症 感染性并发症
肠外营养治疗流程
配送/领取 审核
营养会诊 摆药核对配置
肠道功能异常 肠道功能正常
≥3分 营养风险
营养风险筛查
<3分 营养正常
无 需 营 养 支 持
肠外营养
肠内营养
中心静脉导管
>15d
生成并打印配 置输液卡及标 签 营养师和药师 审核
脂溶性维生素： A 2500IU D100IU 水溶性维生素： B1 3mg B2 3.6mg
E 10mg K1 10mg
B6 4 mg B12 5 ug
泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg
微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒30~60ug
钼19ug 锰0.2~0.3mg 铬10~20ug 铁1.2mg
严重营养 不良的肿 瘤病人：
12
1 2 3 4
胃肠道功能正常，适应肠内营养。
心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。
脑死亡、临终或不可逆昏迷病人
13
病人的选择
营养风险的筛查：NRS2002 胃肠道功能 肠外营养适应症和禁忌症
14
进入静脉的备选方式
外周
• 肠外喂养的预期时间< 2 周
150:1
120-150:1
如何为病人计算营养处方
第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基 酸的需要量。（以60公斤的男性肿瘤患者为例） 即：60kg*0.2g/kg.d=12g 12/3.5=3.4瓶 第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量 折合为8.5%乐凡命：
值。（热氮比以国际公认的150：1为准）
胃肠道吸收功能障碍
2 ①短肠综合征：广泛小肠切除70%-80% ②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、 多发肠瘘 ③放射性肠炎 ④严重腹泻、顽固性呕吐>7天
10
1
2
3
消化系统 疾病
高分解 代谢状态：
大面积烧伤、 严重复合伤、 严重感染和 败血症。
围手术期
11
4
5
6
急性肾功 能衰竭
妊娠期剧 烈呕吐 神经性厌食
29
PN中的热量分配
非蛋白热卡(NPC):占85% 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）
脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）
蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d）
热氮比：100-150kCal：1gN
糖脂比：7：3→5：5
如何为病人计算营养处方
第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达 美/格利福斯 第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。 第七步：合适的水量和渗透压。每1Kcal/(kg.d) 给水量
1~1.5ml
1.
营养风险评估 3 的患者给予肠外营养；
2. “全合一”是肠外营养的推荐模式；
1
Parenteral Nutrition，PN 又称静脉高营养，即不经口也不经胃管 或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来 供应病人所需要的全部营养物质。
2
3
十二指肠横结肠吻合 口
5
肠外营养的选择
6
肠外营养的选择
一、病人的选择
二、PN 输入途径的选择
三、PN输注方法的选择
四、PN营养配方的选择
％～30％的非蛋白热量，应激状态可达50％；脂肪乳剂
最大用量为2g/kg/d。
⑵一般主张采用双能源系统。 ⑶对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两者重量1：1）； 重度甘油三酯血症（＞4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。
⑷鱼油（ω 一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎 症反应和抑制血小板聚集等功能。
中央
• • • • 肠外喂养的预期时间> 2 周 可用作置管的外周静脉不足 有限制进液量等特殊需要 能进行中央静脉置管的操作
28
15
16
优点：感染率低 操作简便，普通病房即可操作 操作并发症较少
缺点：较低的渗透压 不能长时间留置
优点： 高渗透压和非血管相容性药物的输注；
长时间留置；避免多次静脉穿刺的痛苦和 不适； 保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓； 缺点：操作复杂，需在手术室进行 易感染，插管并发症多
27
是肠外营养的唯一氮源 TPN推荐氨基酸0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d
热氮比为100~150:1 ，此时氨基酸利用最佳
谷氨酰胺
28
能量 20~30Kcal/(kg.d) 1~1.5ml]
[每1Kcal/(kg.d) 给水量
电解质（肠外营养成人平均日需量）
钠 80~100mmol 钾 60~150mmol 氯 80~100mmol 钙 5~10mmol 镁 8~12mmol 磷 10~30mmol