康复医学治疗病程记录
(仅供参考)6.脑梗死康复医疗病历书写示范
1般情况包括生命体征饮食睡眠和大小便等基本情况• 1.一般情况。
包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。
• 2.康复专科评定。
入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功，能变化情况进行一次中期评定（大约住院2周左右），出院前进行末期评定行末期评定。
意识状态的评定意识障碍运动功能障运动功能的评定感觉功能的评定运动功能障碍感觉功能障碍言语功能障碍康复评定记录表单入院现病史病史要点记录专科检查诊断查体内容功能诊断首次病程记录病例特点、病情评估病程记录三级查房记录病情分析、疗效、功能预后三次评定记录功能评定、治疗计划出院记录出院医嘱住院病历分析首次病程记录患者就诊的最主要原因包括主要患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的住院病历分析首次病程记录标点符号患者一般情况患者般情况既往史病程缓急初起发病、治疗经过并发症合并症及治疗经过入院时情况1.主诉及病史2.症状及体征3.影像学检查梗死、占位南京市第一医院康复医学科住院病历内容11.功能障碍及风险2住院病历内容分析2.饮食形状3. 服药大小便4.大、小便5.睡眠1.常规护理，饮食2.完善检查33.临床路径4.健康教育康复医学科病历书写要求（江苏省2015版）本次功能障碍的发生演变诊疗等方现病史：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）•起病情况：引起主要功能障碍的疾病的发病情况；•各种功能障碍的特点及发展变化情况；与疾病相关的主并发症•与疾病相关的主要并发症•发病后诊疗经过及结果康复医学科病历书写要求（江苏省2015版）：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细现病史情况（按时间顺序书写）•康复治疗经过及结果•功能障碍对患者日常生活社会生活功能障碍对者日常活和社会活方面的影响•患者就诊的目的现病史：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）•与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况都可在现病史后另起一段记录。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主诉：（患者的主要不适症状）
现病史：
（详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解情况，是否有伴随症状等）
既往史：
（包括既往的疾病史、手术史、外伤史等）
家族史：
（患者直系亲属中是否有相关疾病史）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、药物使用等习惯）
婚育史：
（是否已婚，有无子女）
体格检查：
（具体描述患者的身体状况，包括生命体征、一般状况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查结果）实验室检查：
（列出患者的各项实验室检查指标，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）
诊断：
（列出初步诊断结果，并进行详细解释）
治疗计划：
（包括药物治疗、物理治疗、营养支持、心理辅导等方面的治疗
计划）
住院经过：
（详细描述患者在住院期间的病情变化，以及各项治疗的效果）出院情况：
（患者在出院时的病情状况，以及出院指导和建议）
随访计划：
（根据患者的病情，制定出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）
医师签名：
时间：
以上是康复科病历书写模板的范文，模板中包括了姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，并对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史等进行了详细描述。
同时，还包括体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、住院经过、出院情况、随访计划等内容，以及医师签名和时间。
希望能够对您有所帮助，如有不足之处，还请指正。
康复病历的书写
• 动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动
• 量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区
等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录
辅助检查
• 入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类
病程记录
•入院第二天——主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目
标及康复计划的意见
•
入院第三天——主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；
明确康复问题、康复目标及康复计划；
•
以后至少每三天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、
治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康
• 康复病历是以残疾为中心的病历 • 康复病历是功能评定的病历 • 康复病历是综合评估的病历 • 康复病历是跨科性评估的病历
入院记录
• 由临床医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； • 简明扼要，重点突出。
主诉
• 患者就诊最主要的原因，包括主要的功能障碍的致因和表现，以及
持续时间，与主要诊断相关联的因素。
• （2）、中期评定：原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目
的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，分析原因， 作为调整康复治疗计划。
• （3）、末期评定：康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进
行，目的是估计患者的总的功能状态，评价康复治疗结果，提出今 后重返社会或进一步康复的建议。
病历
• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、
影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、
神经系统疾病康复记录
神经系统疾病康复记录神经系统疾病是一类较为复杂和困难的疾病，对患者的生活和工作产生了很大的影响。
本文将记录一位患者的神经系统疾病康复过程，并对其进行细致的分析和总结。
一、康复开始前的病情描述患者姓名：张先生性别：男年龄：45岁病症：脑卒中病情描述：张先生于去年突发脑卒中，导致右侧肢体瘫痪、语言困难等症状。
经过急救抢救后恢复意识，但身体功能受到严重损害，不能自理，无法开口表达需求。
二、康复方案制定根据张先生的病情和需要，康复团队制定了以下康复方案：1. 物理康复：通过推拿、物理疗法等手段，提高张先生受损肢体的肌肉力量和活动能力。
2. 言语康复：通过语言治疗师的训练，帮助张先生减少语言障碍，提高语言沟通能力。
3. 职业康复：根据张先生的职业需求和能力，设计适合他的职业康复计划，帮助他重新回归工作岗位。
4. 心理康复：为了帮助张先生克服康复过程中的心理障碍，康复团队配备了心理治疗师，进行相关心理咨询和支持。
三、康复过程记录1. 第一阶段：物理康复张先生开始接受物理康复治疗，包括按摩、理疗等。
经过一段时间的治疗，他的肌肉力量和灵活性有了明显提高。
他能够稍微用右手握取物品，右腿也能稍稍弯曲。
这些进展给了他很大的鼓舞和希望。
2. 第二阶段：言语康复张先生接受了大量的语言治疗，包括发音练习、语言表达训练等。
康复师耐心指导他进行口腔肌肉的锻炼，帮助他改善咬字不清的问题。
逐渐地，张先生可以清晰地发出简单的词语，并能通过手势表达自己的需求和意愿。
3. 第三阶段：职业康复在物理和言语康复阶段取得一定进展后，康复团队开始帮助张先生进行职业康复。
根据他的工作特点，制定了一系列的康复训练课程，包括培训他使用辅助工具、通过电脑进行工作等。
他通过专业培训和日常实践，逐渐恢复了工作能力。
4. 第四阶段：心理康复张先生在整个康复过程中都伴有一定的情绪波动和心理压力。
因此，在康复团队的协助下，他得到了专业的心理支持和咨询。
经过心理治疗的辅导，张先生逐渐调整了自己的心态，积极面对康复过程中的挑战和困难。
康复科门诊病历
姓名： 联系人： 民族：
性别： 职业： 电话：
出生 年月 婚姻：
特殊检查：扣顶（ ）压头试验（ ）臂 丛牵拉（ ）头部上提（ ）椎旁压痛（ ）放射痛至（ ）椎旁扣击试验（ ）屈 颈试验（ ）直腿抬高试验（ ）“4”字
工作单位或住址：
试验 （ ）踇趾背伸试验（ ）小腿
药物过敏史：
就诊时间
X线片 医院
年月日
CT片 医院
年月日
其他检查： 诊断：(中医)
（西医）
诊疗意见：
肩关节：前屈90、后伸40、上举150－ 170、外展90、内收30－40、外旋45－60 、内旋45－70；杜加征（）肱二长头试 验（） 肘关节： 伸肌紧张试验（ ）密勒 （Mill）征（ ）
腕关节：泰勒征（）、屈拇握拳试验 （）、拇背伸抗阻力试验（）、拇掌屈 抗阻力试验（）
年月日 时
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
外侧皮肤痛觉（）肱二头肌反射（）肱 三头肌反射（）膝反射（）跟腱反射 （）
主诉：
现病史（外院治疗经过）：
各部检查
颈椎活动度：伸30－45、屈30－45、侧 弯45、左右旋转60－80、霍夫曼征 （ ）握力试验（ ）
既往史： 体格检查：
脊柱活动度：前屈90、后伸20－30、侧 屈30、旋转30；髌、跟腱反射（ ）下肢 内旋、外旋试验；脊柱侧弯试验；胫神 经弹拨试验；
骨盆部：骨盆挤压试验（）骨盆分离试 验（ ）床边试验（ ）
膝部：压髌（）髌股研磨（）髌周指压 痛（）关节间隙压痛（）麦氏试验（） 浮髌（）膝过伸过屈试验（）膝内外翻 试验（）抽屉试验（）
医师签名：
病程记录： 年月日时
踝部：足内外翻（）跟骨扣击（）前足 横挤压（）
康复科病历书写范文
康复科病历书写范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：45岁住院号：2021001入院日期：2021年1月1日主诉：患者因右腿疼痛、无力一个月，加重伴步态异常5天，入院治疗。
现病史：患者一个月前开始感觉右腿有隐隐的疼痛，以及走路时右腿无力的感觉，但并未引起重视。
近5天来，患者的症状明显加重，不仅感觉到右腿疼痛加剧，还出现了步态异常，行走时右腿无法正常屈伸。
患者未曾外伤史，亦未感觉到任何全身性不适。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，亦未做过任何手术。
家族史：患者的父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：患者神志清楚，面色正常，呼吸平稳。
心率：80次/分钟，血压：120/80mmHg。
头部、颈部未见异常，颈软，无抵抗感。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无明显压痛，未触及肿块。
四肢活动自如，右下肢无力，步态异常，无明显肿胀。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：肝功能、肾功能正常。
4. 颅脑CT：未发现明显异常。
5. 腰椎MRI：右侧L4椎间盘突出。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧L4椎间盘突出所致的坐骨神经痛。
治疗计划：1. 给予患者镇痛药物缓解疼痛。
2. 给予患者抗炎药物减轻炎症反应。
3. 给予患者物理治疗，包括理疗、康复训练等，以帮助恢复右腿的功能。
预后评估：根据患者的年龄、病情以及治疗情况，预计患者经过一段时间的康复治疗后，右腿的疼痛和无力症状会有所缓解，步态也会逐渐恢复正常。
出院计划：1. 根据患者的病情，预计住院治疗7天左右。
2. 出院后患者需继续康复治疗，定期复诊，以监测病情的变化。
以上是李某的康复科病历，详细记录了患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、预后评估和出院计划等内容。
希望通过科学的治疗和康复措施，能够帮助患者尽快康复，并恢复正常的生活。
康复科病历书写(共58张PPT)
• 肛门及外生殖器；
• 脊柱、四肢；
• 神经系统。
入院记录——专科情况
专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病 间接相关的阳性体征。包含： • 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；
• 运动及感觉功能；
• 内脏功能，膀胱与直肠功能；
合并症
9/8/2022
脑外伤康复
• 现病史内需要记录：
• 受伤原因及时间，头部着力部位； • 有无头痛、呕吐及意识状态； • 有无抽搐、大小便失禁及五官出血； • 伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳； • 感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。
9/8/2022
9/8/2022
• 专科检查内记录
既往史：
➢ 重点记录可能与此次发病有关的病史；
➢ 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；
➢ 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是 心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的 危险因素。
脊髓损伤--病历书写规范与要求
• 记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史， 以及与本病有关联的阴性病史。包括：
• 既往一般健康状况、疾病史、传染病史；
• 预防接种史； • 手术史、外伤史、输血史；
• 药物过敏史等。
9/8/2022
入院记录——其他病史
• 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的 重大变化等。
• 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； • 颈、气管、甲状腺、颈静脉；
• 心、肺、腹部； • 脊柱及四肢；
康复科病历书写要求内容
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：一、入院记录书写要求和格式（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（住址要具体到门牌号）。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
（三）现病史：应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（功能障碍的内容、性质及程度）。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
康复医学-治疗病程记录
安徽省立医院康复医学科
康复治疗病疗记录
（一）简要病史：
（二）评估情况：
（三）目前存在的功能障碍情况：
（四）康复目标
1:近期目标：
2：出院目标：
（五）康复治疗计划：
（六）需要注意的问题：
日期：
记录者
日常治疗记录
要求：原则上前三天每天一次记录，三天后每周一次记录，记录内容：治疗过程中遇到的问题及常见原因分析，特殊变化及治疗变更需及时记录.
日期:
记录者：
康复科病历书写
脑卒中--病历书写规范与要求 • 体格检查——专科检查
运动功能： 步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿
支撑时间，10米起立-步行时间； 平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表 综合运动能力：Brunnstrom分级； 被动关节活动范围（PROM） 肌张力（改良Ashworth） 肌力（MMT） 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉
膀胱容量测定。
• 脊髓损伤--病历书写规 范与要求
实验室及器械检查
脊柱脊髓影像学检查结果 其他检查结果
• 脊髓损伤--病历书写规范与
入院诊断
要求
病因[脊髓损伤（损伤平面，损伤程度）] 功能障碍1（神经源性膀胱） 功能障碍2（神经源性直肠） 并发症1（压疮） 并发症2（异位骨化） 并发症3（骨质疏松） 并发症4（下肢深静脉血栓形成） 并发症5（抑郁状态）
•11/18/201 9
• 叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程 及当前症状。包括：
– 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、 时间；
– 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气 管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽 搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史 及其后遗功能障碍；
– 功能障碍的内容、性质及程度；
主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现 及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如： 双下肢活动受限六月余。 四肢活动受限伴二便障碍六月余。
脊髓损伤--病历书写规范与要求
现病史：
造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向； 高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折； 肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损
脑萎缩病历书写康复医学科住院病历
脑萎缩病历书写_康复医学科住院病历文档来自网络，是本人收藏整理的，如有遗漏，差错，还请大家指正！昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号姓名：叶礼唐性别：男年龄：68岁民族：汉族病史陈述者：患者本人入院时间：2011年10月11日09时40分病史采集时间：2011年10月11日09时40分主诉：左侧肢体乏力、麻木2月余现病史：患者于2011年08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为"右侧基底节出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞"，经治疗患者病情有所好转，于2011年10年10月11日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗既往史：高血压病史10余年，否"肝炎、结核、伤寒"等传染病史，预防接种史不详个人史及职业史：籍贯：广东出生地：广东省佛山市居住地（农村∨、城市、楼、有电梯、无电梯）利手（左、右∨）生活饮食习惯：可吸烟史：无∨有年饮酒史：无∨有年文化程度；初中职业：农民毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史：无∨有业余爱好：无主要家庭成员：妻子、女儿、儿子主要经济来源：务农婚姻史：已婚∨、未婚、离婚、其他月经生育史：初潮时间（男性）行经史（）天闭经年龄（）岁月经周期（）天昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号一般体格检查体温36.5℃呼吸20 次／分脉搏70 次／分血压135/90 mmHg发育：可营养（良好中等∨不良）病容可体位：（自动∨被动助动）皮肤：粘膜颜色：无黄染浮肿（无∨、有）弹性：可皮疹（无∨、有）温度（正常∨、异常）血管痣（无∨、有）皮下结节（无∨、有）疤痕（无∨、有）压疮（无∨、部位分期）淋巴结：（无肿大∨、肿大位置个数大小活动压痛）头部：外观形状正常头皮无破溃颅骨缺损无缺损五官：眼球（正常∨、凸出、凹陷、震颤、斜视）结膜（正常∨、充血、水肿，苍白、出血、滤泡）角膜（正常∨、混浊、瘢痕）瞳孔等大等圆耳无分泌物鼻无分泌物舌居中扁桃体无肿大咽无充血牙齿正常口腔无异物颈部：气管（居中∨偏左偏右）甲状腺（正常∨肿大）颈强直（无∨有）颈静脉怒张（无∨有）颈动脉搏动（两侧对称∨、左减弱、右减弱）血管杂音未闻及病理性杂音肝颈静脉回流征（-）肺脏：胸廓（正常∨、扁平、桶状）呼吸节律（整齐∨、不齐、潮式呼吸）；触诊未触及叩诊音清听诊双肺未闻及干湿性啰音肺功能损伤程度分级（I、II、III、IV）心脏：心界无扩大心率70 次／分节律（正常∨不齐）心音（正常∨强弱不等）杂音未闻及心功能分级：（I、II、III、IV）腹部：腹（平∨、膨隆、凹陷）腹壁（软∨紧张揉面感静脉怒张）肝脾腹内肿块（无∨、有）压痛（无∨、有）腹水（无∨、有）肠鸣音（正常∨、减弱、增强、消失）肛门：外生殖器：（痔、肛裂、肛瘘、直肠指检正常）排泄：排便控制：（正常、失禁、潴留）排便频率1 次／天排尿控制：（正常、失禁、潴留、留尿管）排尿频率5-6 次／天昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号康复专科检查精神行为障碍无∨、有1、意识障碍：无∨，有GCS 分、ＲＡＬ分2、认知及知觉障碍：无，可疑，有∨ＭＭＳＥ27分3、残疾心理反应阶段（kreuger）:震惊，否认，抑郁，反抗独立，适应∨；4、行为障碍：无∨、有言语语言功能障碍：失语：无法查，无∨，可疑，有构音：无法评，清晰∨，欠清晰吞咽障碍无，可疑，有：口腔前期，口腔期，咽期∨颅神经障碍无法查、无∨、有：I 嗅觉：左侧减退、缺失；右侧减退、缺失II 视力、视野、眼底：正常III、IV、VI眼睑下垂、眼球运动、眼球震颤：正常V 面部感觉、角膜反射、张口、咀嚼：正常VII 口角偏、皱额、闭目、鼓腮、鼻唇沟、面肌抽搐：正常VIII 听觉：左侧正常∨、减退、耳鸣；右侧正常∨、减退、耳鸣；IX、X 发音（正常∨、嘶哑、鼻音）；吞咽（正常∨、呛咳、不能）；软腭上抬（能∨、否）；软腭及悬雍垂（居中∨、偏左、偏右）咽反射：正常迟钝（左∨右）消失（左右）XI 转颈及耸肩（正常∨、无力、不能）XII 伸舌（居中∨、偏左、偏右）肌力障碍（无法查、中枢性、周围性）：未评测昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号偏瘫Brunnstrom分期：部位Brunnstrom分期部位Brunnstrom分期左上肢III-IV右上肢正常左手II右手左下肢IV右下肢正常肌张力障碍：无；有∨感觉障碍：；无法查；无；有∨疼痛：无法查；无∨；有（VAS评分分）畸形：无∨；有关节活动度障碍：无∨；有反射浅反射腹壁反射上中下+++右+++提睾反射肛门反射未查未查未查未查肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝反射踝反射膝阵挛踝阵挛左++++++++++++右正常正常正常正常正常正常病理反射Hoffmann Babinski Chaddock Gordon Oppenheim 左-+---右-----平衡障碍：无；可疑；有∨，坐位平衡（无I II III∨），站立位平衡（无I ∨II III）共济运动障碍：无∨；有异常姿势特征及步态分析：无法评测昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号辅助检查暂缺存在的主要问题1、精神行为异常2∨、认知障碍3、言语障碍4、吞咽障碍5∨、运动障碍6∨、感觉障碍7、关节活动障碍8、大小便障碍9∨、ADL障碍10、疼痛初步诊断确定诊断1、脑出血恢复期1、脑出血恢复期2、脑梗塞恢复期2、脑梗塞恢复期3、右脑积水3、右脑积水4、脑萎缩4、脑萎缩5、高血压三级，极高危组5、高血压三级，极高危组确诊日期2011.10.11 确诊日期2011.10.11治疗目标1、短期目标站立平衡II 级，提高肌力，降低肌张力，改善认知2、长期目标生活自理昆明医学院附属第二医院康复医学科康复病历神经康复住院号诊疗计划1、如院行三大常规、血脂四项、肾功能、心功能、心电图检查；2、行营养神经针，控制血压，预防并发症；3、主要综合康复治疗为主：针灸、按摩、理疗、康复功能训练等；医师签名完成时间2011年10月11日时分上级医师签名签名时间2011年10月11日时分住院病历书写笺姓名：叶礼唐科别：康复科床号：2011年10月11日首次病程记录叶礼唐男68岁因"左侧肢体乏力、麻木2月余"收治入院主诉：左侧肢体活动不灵2月余天现病史：患者于2011年08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为"右侧基底节出血"，经治疗患者病情有所好转，于2011年10年10月11日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变化不明显体格检查：T 36.5℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 135/90mmHg神志清，发育正常，营养中等，体型偏瘦，查体合作全身皮肤巩膜无黄染，广泛性色素沉着全身表浅淋巴结无肿大，局部皮肤无红肿及瘘管双眼脸、眼球正常，结膜无充血，瞳孔圆形，大小、形态正常，对光调节反射正常耳廓鼻、口唇无畸形，口唇红润，外耳道及鼻孔通畅，无分泌物咽部无充血，扁桃体无肿大，无沙哑、失音等颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大胸廓对称，肋间隙无增宽，呼吸频率、节律正常，两肺呼吸音清，无闻干湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导正常心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位置、强弱和范围正常心率70次/分，心律齐，未闻杂音及心包摩擦音腹平软，无压痛及反跳痛，肝、胆、脾未触及，肠鸣音正常脊柱无畸形，双下肢无浮肿，生殖器及肛门未检专科检查：理解力可记忆力及计算力下降言语清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双眼球活动可，无视物模糊，无重影，水平眼震（-），伸舌居中，双咽反射减弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射++++，膝腱反射++++，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（+），余病理征未引出，脑膜刺激征（-）辅助检查：我院2011.08.07头颅CT（31549）：右侧外囊区及右丘脑出血011.08.12我院ＣＴ、ＭＲ检查，诊断：右基底节脑出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞、高血压３级，极高危组入院诊断：1、脑出血恢复期２、脑梗塞恢复期３、右脑积水４、脑萎缩５、高血压病3级，极高危组诊断依据：（1）老年男性患者，左侧肢体乏力、麻木两月余（2）入院查体：理解力可记忆力及计算力下降言语清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双眼球活动可，无视物模糊，无重影，水平眼震（-），伸舌居中，双咽反射减弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射++++，膝腱反射++++，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（+），余病理征未引出，脑膜刺激征（-）（3）辅助检查：我院2011.08.07头颅CT（31549）：右侧外囊区及右丘脑出血2011.08.12我院ＣＴ、ＭＲ检查，诊断：右基底节脑出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞、高血压３级，极高危组，故上述诊断成立鉴别诊断：脑肿瘤，慢性起病，也可有头晕、头痛等，同时伴有肢体活动障碍等神经定位体征、但可无高血压病，头颅ＣＴ科明确诊断诊治计划：１、入院行三大常规血脂四项、肾功能、心功能、心电图检查；２、行营养神经针、控制血压、预防并发症；３、主要综合康复治疗为主：康复功能训练、针灸、理疗、按摩等；主治医师签名：/病程记录2011.10.12 08:30今晨随XXX主任医师X级医师查房，患者未诉特殊不适，神志清楚，精神一般，左侧肢体乏力、麻木，左手持物无力，行走不稳，腰骶部疼痛，并放射至左小腿，二便通畅查体：BP 142/86mmHg，理解力可，记忆力及计算力下降言语清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双眼球活动可，无视物模糊，无重影，水平眼震（-），伸舌居中，双咽反射减弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射++++，膝腱反射++++，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（+），余病理征未引出，脑膜刺激征（-）辅助检查：尿常规正常血常规大致正常血脂四项正常离子三项正常XXX主任医师查房后指示予患者行肌力训练及抗痉挛模式训练注意偏瘫步态的纠正患者行走不便，嘱注意安全，慎防跌倒主治医师签名：/2011.10.15 09:00今晨随XXX主任医师X级医师查房，患者神志清楚，精神可，左侧肢体麻木、乏力，左手持物无力，行走不稳，腰痛，左下肢放射痛，纳眠可，二便正常查体：记忆力及计算力下降双咽反射减弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射++++，膝腱反射++++，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（+）处理：患者病情稳定，继续行综合的康复治疗，指导患者适当功能锻炼主治医师签名：/昆医附二院康复科作业治疗脑卒中作业治疗评估、计划记录表（参考香港职业治疗学院）科别：康复科住院号：姓名：叶礼唐性别：男年龄：６８床号：部门：ＯＴ职业：农民婚姻状况：已婚教育程度：初中患侧：左_∨_右__ 利手：左__右∨__目前诊断既往病史病因发病日期2011.08. 高血压∨车祸/入院日期2011.10.11 糖尿病/ 跌倒/诊断：右侧基底节脑出血心脏病/肿瘤/其他/ 其他/日期2011年10月11日年月日年月日1、意识水平清醒∨嗜睡朦胧清醒嗜睡朦胧清醒嗜睡朦胧2认知功能（mmse）时间定向短时记忆跟随指示总分（27 /30）无明显认知障碍正常∨受损正常受损∨正常受损：跟随0/1/2个指令正常受损总分（/30）无明显认知障碍正常受损正常受损正常受损：跟随0/1/2指令正常受损总分（/30）无明显认知障碍正常受损正常受损正常受损：跟随0/1/2个指令正常受损3.患肢感觉功能正常减弱∨消失过敏正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏温度觉正常减弱∨消失过敏正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏痛觉正常减弱∨消失过敏正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏上肢本体感觉正常减弱∨消失正常减弱消失正常减弱消失实物觉试验3 /5/5/5患侧忽略正常∨视觉忽略偏身忽略正常视觉忽略偏身忽略正常视觉忽略偏身忽略4.患侧运动功能口及面部肌肉活动正常∨受损正常受损正常受损PROM左肩正常肘正常腕正常右肩正常肘正常腕正常左肩肘腕右肩肘腕左肩肘腕右肩肘腕肩痛有没有∨程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 有没有程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 有没有程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10肩半脱位没有∨向下向前没有向下向前没有向下向前水肿有没有∨注明有没有注明有没有注明肌张力ashworth肩周肌群（）、胸大肌（1 ）、肱二头肌（2 ）、肱三头肌（1）、旋前圆肌（1）、屈腕肌（1）、屈指肌（）肩周肌群（）、胸大肌（）、肱二头肌（）、肱三头肌（）、旋前圆肌（）、屈腕肌（）、屈指肌（）肩周肌群（）、胸大肌（）、肱二头肌（）、肱三头肌（）、旋前圆肌（）、屈腕肌（）、屈指肌（）上肢功能恢复级别第__四__级（七级分法）第____级（七级分法）第____级（七级分法）平衡功能一级坐、二级坐、三级坐、一级站∨、二级站、三级站一级坐、二级坐、三级坐、一级站、二级站、三级站一级坐、二级坐、三级坐、一级站、二级站、三级站日期日期BaRthEl日常生活评估表进食0较大和完全依赖5需部分帮助10全面自理修饰0依赖5自理，能独立洗脸、梳头、刷牙、剃须0洗澡0依赖5自理穿衣0依赖5需一半帮助10自理，能系开纽扣、关、开拉链和穿鞋等5控制大便0昏迷或失禁5偶失禁（每周<1次/24小时）10能控制10控制小便0昏迷或失禁5偶失禁（<1次24小时，>1次/周）10能控制10用侧（包括擦拭干净，整理衣裤，冲水0 0依赖5需部分帮助10自理床椅转移0完全依赖5需大量帮助（2人），能坐10需小量帮助(1人)或监督15自理10活动（平地行走50m）0不能走5在轮椅上独立行走10需1人帮助（体力或语言监导）15独自步行（可用辅助器）10上下楼梯0不能5需帮助10自理总分100/100/100治疗计划存在问题：患者脑出血后至左侧偏瘫，左上肢深浅感觉减弱，实物觉3/5左上肢功能恢复级别为四级，坐位平衡3级，Barthel日常生活指数评分为45分，治疗给予运动疗法、手功能训练、关节松动训练，作业疗法病人及家属意见：希望生活自理短期目标：1、增加上肢的肌力，降低肌张力2、强化ADL活动长期目标：ADL自理治疗师签名：偏瘫上肢功能评估分级表（香港职业治疗师协会－中风研究小组．２００２）姓名：叶礼唐性别：男年龄：68岁床号：入院日期：2011.10.11 住院临床诊断：右侧基底节脑出血上肢患侧：左_∨___ 右_____ 利手______ 非利手___∨___七个级别第一级：肩关节、手肘及手部没有随意活动能力第二级：肩关节及手肘有少许随意活动能力第三级：肩关节有共同屈曲模式成30～60度，及手肘成60～100度，手部能持松弛抓握达3～5磅负重第四级：肩关节有>60度共同屈曲，及手肘成>100度；有少许手肘外展；及有3～5磅手部松弛抓握，并有少许侧面捏握达1/2至3磅第五级；开始有联合强力的共同屈曲及外展；>5磅手部抓握；超过3磅侧面捏握及能随意放松，第六级：有肩胛、手肘及手腕的个别控制；肩关节、手肘、手腕及手指有完全的外展能力；>5磅手部抓握；超过3磅侧面捏握；但协调动作比较差第七级：上肢各肌肉有很好的个别操控及协调评测内容（请在通过或不通过下面的括号内打∨）日期（2011年10 月11 日）初期（）中期（）末期（）级别项目通过不通过通过不通过通过不通过1没有反应2A、联合反应B、患手放在大腿上（∨）（）（）（∨）（）（）（）（）（）（）（）（）3C、健手将患侧衣服塞入裤里时，提患侧手臂D、提着一公斤重袋子（持续15秒）（∨）（）（）（∨）（）（）（）（）（）（）（）（）4Ｅ、稳定瓶子盖（用健手打开瓶盖）Ｆ、将湿毛巾拧干（健手扭两圈）（∨）（）（）（∨）（）（）（）（）（）（）（）（）5Ｇ、拿起并搬移小木块Ｈ、用匙子进食（）（∨）（）（∨）（）（）（）（）（）（）（）（）6Ｉ、提举盒子Ｊ、用胶杯喝水（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）7Ｋ、用钥匙开锁头Ｌ１、操控筷子（强手）Ｌ２、操控夹子（非强手）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）总体级别第（）级第（）级第（）级治疗师签名昆明附二院康复科物理治疗神经病历姓名：叶礼唐性别；男年龄：６８科室：康复科床号：住院号：诊断：右侧基底节出血并左侧肢体活动不灵现病史：患者于2011年08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，家属急送至我院救治，被诊断为右侧基底节出血，病情稳定之后遂于2011年10月11日转入我院康复科进行康复治疗既往史：高血压史十余年社会经济状况：精神状态：良好疼痛：无肌张力：上肢左右下肢左右胸大肌0。
康复科病历书写-PPT
入院记录——体格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 按系统循序进行书写，包括：
• 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； • 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； • 头部及其器官，颈部； • 胸部（胸廓、肺、心、血管）； • 腹部（肝、脾、肿块等）； • 肛门及外生殖器； • 脊柱、四肢； • 神经系统。
脑外伤康复
10/31/2024
• 现病史内需要记录：
• 受伤原因及时间，头部着力部位； • 有无头痛、呕吐及意识状态； • 有无抽搐、大小便失禁及五官出血； • 伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳； • 感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。
10/31/2024
10/31/2024
• 专科检查内记录
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脑卒中--病历书写规范与要求 体格检查——专科检查
脑卒中--病历书写规范与要求
实验室及器械检查
头颅影像学检查结果 其他检查结果
脑卒中--病历书写规范与要求
入院诊断
病因（脑梗死；脑出血） 功能障碍1（X侧偏瘫）
功能障碍2（失语症；构音障碍） 功能障碍3（血管性认知障碍） 功能障碍4（脑卒中后抑郁状态） 并发症（肩关节脱位；肩手综合征） 合并症
脊髓损伤--病历书写规范与要求 体格检查——一般检查
➢ T、P、R、BP； ➢ 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； ➢ 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； ➢ 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）； ➢ 颈、气管、甲状腺、颈静脉； ➢ 心、肺、腹部（有无粪块）； ➢ 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； ➢ 肛门、外生殖器有无畸形。
康复首次病程范文
求住院病历示范一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：工程师住址：XXX街道XXX号就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊科室：康复科就诊医生：XXX主诉患者因右侧腰部疼痛、活动受限3个月余，加重1周，就诊于我科。
现病史3个月前，患者右侧腰部出现不明原因疼痛，伴有活动受限，未予重视，仅口服止痛药缓解。
1周前，无明显诱因出现右侧腰部疼痛加重，伴有下肢麻木、乏力，坐立不安，不能行走。
遂就诊于我科。
既往史患者有高血压病10年余，定期服药控制，无手术史。
个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史患者父亲患有糖尿病，母亲患有高血压病。
体格检查一般情况：面色欠佳，精神状态一般，自主体位。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
皮肤粘膜：黏膜无苍白，皮肤无皮疹、出血点。
头颅：头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无紫绀。
颈部：无颈部活动受限，甲状腺无肿大。
胸廓：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及异常声音。
心脏：心音有力，心率规整，无明显杂音。
腹部：腹壁柔软，未见腹部肿块，肝、脾未及及压痛，肠鸣音正常。
四肢：双下肢感觉减退，无明显肌力下降，无红肿变化。
辅助检查1.血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L。
2.尿常规：未见异常。
3.肝肾功能：ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 90umol/L，BUN6.8mmol/L。
4.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎间盘突出。
诊断1.腰椎间盘突出症；2.高血压病。
治疗方案1.药物治疗：口服硬化骨酸钠片，口服甲泼尼龙片，口服抗生素等。
2.康复训练：康复科医生制定腰部功能锻炼方案，包括伸展操、按摩、热敷等。
3.保守治疗：建议患者避免长时间站立、过度疲劳，并指导患者正确姿势，避免腰部劳损。
随访计划1.回访患者，观察治疗效果，对症调整治疗方案。
2.指导患者注意休息，避免劳累，遵医嘱规范用药。
康复医学科病历
病愈医教科病历之阳早格格创做病愈医教是一门新兴的概括教科.到暂时为止，其病历的书籍写尚已产死独力的、统一的要领，故普遍采与临床医教病历的模式书籍写，但是由于病愈医教有其自己特性战央供，果此其病历的书籍写，便要充分反映出病愈医教的特性.病例特性：病愈病例是以残徐为核心的病例病愈病例是功能评比的病例病愈病例是概括评估的病例病愈病例是跨科性评估的病例1．基础央供共普遍病历.2．主诉写明患者便诊时最超过的症状、功能障碍及其出现时间.3．现病史应盘绕主诉.道述致残的本果、通过、演变、治疗历程及目前症状.包罗：（1）身体伤病爆收的部位及制乐成能障碍的部位、时间.（2）功能障碍的真量、本量及程度.（3）功能障碍对于患者凡是死计战社会死计圆里爆收的做用.（4）往常诊治的情况，是可担当过病愈调理.4．既往史沉面记录与目前病情死少有闭的病史，特天要对于以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统战肌肉骨骼系统.并注意病人对于往常徐病压力的反应.5.部分史注意患者饮食习惯、死计嗜佳、教力、特少、博业、处事经历、工做、支进、职位、人事闭系及处事单位的规模.6．家属史应相识家庭成员的形成及健壮情况、死计办法、经济情景、患者自己正在家庭中包袱的责任与包袱.7．婚育史8. 工做史8．情绪史脚段是支集有闭病人环境的疑息去决定社会对于徐病的做用.由于病残者往往有分歧程度的情绪包袱，果此掌握患者的情绪状态不妨为有针对于性的情绪治疗奠定前提.其余，还应相识职患者家庭的住宅结构、卫死办法、周围环境、接通情景、邻里闭系及附近调理战祸利办法等情况.主要真量：往日是什么性格，是可有要害情绪创伤史，病时性格怎么样，对于病愈知识有无认识，对于身体病愈的憧憬值怎么样9．体格查看（1）应包罗临床体格查看中的局部真量，沉面是与致残徐病相闭的查体的及阳性体征，辅帮查看，百般量表.（2）神经系统致残性徐病中，神经、肌肉骨骼系统是查看中最要害的一部分，应包罗对于患者战步态分解、肌力测定战闭节活动度测定等.（3）凡是死计活动本领的测定是病愈评介历程中的要害组成部分，应尽大概准确，以动做功能状态评介的依据.（4）博科所睹，应沉面证明患者功能障碍的部位以及与稀切相闭部位的功能状态.10．收端诊疗：主要诊疗、合并诊疗1.病例特性：查体包罗与致残徐病相闭的查体的及阳性体征，辅帮查看2.收端诊疗：主要诊疗、合并诊疗5.问题小结包罗年龄问题、病程问题、病情及沉沉问题、合并症问题、合并其余徐患情绪情况主瞅希视及徐病的认识、调理费用及家庭情况、转归问题6.病愈目标：近期：普遍为三个月内的近期：返回家庭7.诊疗计划：惯例查看、其余鉴别诊疗的查看、辅帮科室查看及会诊、病愈治疗、药物治疗及合并徐患治疗、防治合并症、请上级医师完备病愈计划8.病程记录：十天内完毕初级评比一个月一次病愈评比二次上级医师查房之间有一次自己查房背患者告知的注意事项等；患者的思维情绪及与家属、控制人道话真量.（均写进病程）9、完备天病愈病历包罗有三期评比的真量：（1）、初期评比：进院后7~10天完毕.由协做组组少（普遍由病愈医师担当）牵头，由协做组各博业成员根据各自对于患者查看评估的情况，真量有：找出患者的主要功能障碍，决定病愈治疗的目标，制定病愈治疗计划战注意事项，预测病愈治疗效验以及大概做用病愈治疗的果素.（2）、中期评比：准则上一月一次，住院时间较少可举止多次.脚段是相识通过一段时期的病愈治疗后功能的改变情况，分解本果，动做安排病愈治疗计划.（3）、终期评比：病愈治疗中断——患者返回社会或者出院前一周举止，脚段是预计患者的总的功能状态，评介病愈治疗截止，提出以后沉返社会或者进一步病愈的修议.例尾次病程记录2010-12-27 18：00***，男，72岁，汉族，退戚主诉：左侧（L）肢体活动没有灵20余天现病史：患者于20余天前（2010-12-4）干午饭时突感左上肢无力，意识止语尚浑，午饭后患者正在集步时再次出现左侧肢体无力，摇曳，但是止语浑.患者正在早饭时出现饮食呛咳，但是止语没有浑，没有克没有及独站及独止，家属坐将要其支进本医院查CT示脑梗塞，赋予革新循环，营养神经及药物对于症治疗，次日患者左侧肢体无力加沉，没有克没有及主动疏通，止语暗昧，短流利，吞吐没有克没有及，并下胃管鼻饲饮食，现患者左侧肢体没有克没有及疏通，坐位仄稳没有克没有及脆持，吞吐好，ADL大部分依好，为进一步病愈进尔科.患者自收病此后，鼻饲饮食，睡眠可，大小便仄常，体沉变更没有明隐.既往史，既往体健，启认下血压病，冠心病及糖尿病，启认肝炎，结核病史，正在306医院查肝功非常十分，患者于1976年果胃溃疡止胃大部切除术，启认中伤及输血史，对于西白柿、牛奶及木耳过敏，启认药物过敏史.体格查看℃，P80次／分，Ｒ18次／分，Bp120/80ｍｍHg，轮椅推进病房，查体合做，自动体位，营养及收育良佳，无肝掌及蜘蛛痣.神浑语利，下档脑神经功能查体大概仄常，单眼球各项疏通较充分，单侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对于光反射敏捷，角膜反射敏捷，单眼背左共背性偏偏盲，单侧额纹对于称，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏偏，单侧咀嚼肌对于称有力，Rinne真验气导>骨导，单侧硬腭上唇力可，左侧耸肩没有克没有及，左侧肌弛力偏偏矮，左上肢肌弛力有所回复，左侧肌力2级，布氏左上肢及下肢Ⅱ期，左脚为兴用脚，无集团伸直及伸展动做，左侧腱反射稍活跃，髌踝阵挛已引出，左侧病理征（+），霍妇曼（+），左正里部感觉减退，左侧肢体深浅感觉减退，以深感觉为著，左侧共济疏通没有克没有及完毕，坐位仄稳没有克没有及脆持，ADL大部分依好.辅帮查看：头部MRI(2010-12-04 .本院)，左侧大脑半球大范畴皮层肿胀，额，颞，顶叶战由此基底节大片状少T2旗号，头颅CTA，本院）血管壁，睹多收硬化及矮稀度斑块，左椎动脉起初部渺小约60%.进院诊疗：中医，中风西医：1、脑梗塞回复期左侧偏偏瘫病愈2、胃溃疡、胃大部切除术后3、肝功能非常十分诊疗依据：1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏偏，左侧吐反射早钝，左侧耸肩没有克没有及，定位于左侧皮量锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮量脊髓束血象战内侧血象，偏偏瘫左侧共背性偏偏盲，偏偏身感觉障碍，定位于干左侧基底节区.2、定性：患者老年男性，慢性起病，少久吸烟史，症状正在24h内达下峰，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞.鉴别诊疗：1、脑出血，猛烈头痛，呕吐陪偏偏瘫，头CT可鉴别2、颅内肿瘤：头痛，颅内效力，头CT可睹占位灶问题小结：1、单眼左侧共背性偏偏盲，吞吐障碍2、左侧偏偏瘫，左侧偏偏身深浅感觉障碍3、左侧肌力及肌弛力偏偏矮，左侧肩闭节半脱位一横指4、坐位仄稳脆持好5、ADL大部分依好6、社会介进本领下落病愈目标1、近期目标：普及左侧肢体肌力肌弛力，普及吞吐本领，普及坐位仄稳本领，革新左侧肩闭节半脱位，革新偏偏盲及偏偏身感觉障碍2、近期目标：返回家庭病愈诊疗计划1、完备进院惯例查看，精确肝功非常十分情况2、药物营养神经，革新循环，保肝治疗，药物二级防止3、请上级医师查房指挥2011-11-28 8:00 XXX主治医师查房XXX主治医师查房记录：暂时诊疗：中医，中风 .西医：1、脑梗塞回复期左侧偏偏瘫病愈2、胃溃疡、胃大部切除术后3、肝功能非常十分.诊疗依据：1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏偏，左侧吐反射早钝，左侧耸肩没有克没有及，定位于左侧皮量锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮量脊髓束血象战内侧血象，偏偏瘫左侧共背性偏偏盲，偏偏身感觉障碍，定位于干左侧基底节区.2、定性：患者老年男性，慢性起病，少久吸烟史，症状正在24h内达下峰，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞.鉴别诊疗：1脑出血，猛烈头痛，呕吐陪偏偏瘫，头CT可鉴别..2颅内肿瘤：头痛，颅内效力，头CT可睹占位灶.病愈诊疗计划：1.完备进院惯例查看，精确肝功非常十分情况.2.药物营养神经，革新循环，保肝治疗，药物二级防止.3.PT.OT锻炼.2011-11-29 8:00 XXX主任医师查房XXX主任医师查房记录：复习病史查看病人，病史及查体共前（略）.问题小结：1.单眼左侧共背性偏偏盲，吞吐障碍.2.左侧偏偏瘫，左侧偏偏身深浅感觉障碍.3.左侧肌力及肌弛力偏偏矮，左侧肩闭节半脱位一横指.4坐位仄稳脆持好.5.ADL大部分依好.6社会介进本领下落..病愈目标近期目标：普及左侧肢体肌力肌弛力，普及吞吐本领，普及坐位仄稳本领，革新左侧肩闭节半脱位，革新偏偏盲及偏偏身感觉障碍.近期目标：返回家庭.办理要领：针灸及PT、OT等病愈锻炼；病愈锻炼量及度符合，以主动活动为主，诱收主动疏通，患者咳嗽咳痰，需要时可止肺病愈促进排痰.2010-12-30 8：00初期病愈评介介进人员：主任医师xxx 主治医师xxx 病愈医师xxx PTxxx OTxxx 照顾护士xxx天面：病愈病房病愈医死报告病例，与病愈小组成员共共查看病人，病愈医师将患者暂时存留的问题及下一步治疗计划归纳如下：患者老年男性，体量好，左侧偏偏瘫，左上肢肌弛力矮，左脚为兴用脚，左侧肢体无自决疏通，左脚无集团伸直及伸展动做，患者现对于饮食较为排斥，常出现饭后反酸，烧心，恶心，病愈锻炼量及度符合，以主动活动为主，诱收主动疏通，患者咳嗽咳痰，需要时可止肺病愈促进排痰.XXX主任医师意睹：患者体量好，近几日泛酸烧心明隐，与饮食有闭，请消化科会诊，思量胃溃疡，已真止消化科会诊意睹，加强翻身拍背排痰，PT及OT治疗师针对于患者暂时情况即时调修理疗规划，注意锻炼量及度，患者主动经心进食，普及病愈效验.。
康复医学科病历
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到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例1．基本要求同一般病历。
2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3．现病史应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4．既往史重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
并注意病人对以往疾病压力的反应。
5. 个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
6．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
7．婚育史8. 职业史8．心理史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容，重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表。
康复首程的病历书写要求
康复医学科病历书写要求康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例首次康复病程记录要求1．主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
2．现病史:应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
有无特殊的既往史3. 查体（1）包括与致残疾病相关的阳性体征，重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
具体描述：神志、疼痛刺激反应、言语、吞咽；体位、带管情况，检查配合否；四肢有无水肿、肌张力、肌力、腱反射和病理反射、关节活动度、平衡功能；ADL4.临床诊断：主要诊断、合并诊断5.功能诊断：1、肢体功能障碍2、日常生活能力障碍3、言语／吞咽／认知功能障碍4、个体、社会参与6.存在问题：病情及轻重问题、合并症问题：神志、肌张力、肌力、关节活动度、ADL7. 康复目标：近期：一般为三个月内的远期：回归家庭8. 康复计划：常规检查、其他鉴别诊断的9. 注意事项：完整地康复病历包含有三期评定的内容：（1）、初期评定：入院后2-3天完成。
由康复医师担任牵头，由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，内容有：找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。
康复科病历书写-PPT
专科要求+功能评定 功能的变化，评定指标的变 化，检查报告
药物，相关检查 功能评定项目，治疗项目
内、外、妇、儿
主要内容
01/ 入院记录
02/ 亚专业病历
03/ 首次病程记录
04/ 病程记录
入院记录
入院记录
12/29/2023
12/29/2023
• 现病史：
12/29/2023
• 叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包 括：
• 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
• 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
管肿瘤等。
脊髓损伤--病历书写规范与要求
既往史： ➢ 重点记录可能与此次发病有关的病史； ➢ 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； ➢ 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估 价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关 的危险因素。
12/29/2023
重要性
➢ 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前 为止，其病历的书写尚未形成独立的、统 一的格式，故一般采用临床医学病历的模 式书写；
➢ 但由于康复医学有其自身特点和要求，因 此其病历的书写，就要充分反映出康复医 学的特点。
重要性
➢ 档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动 以及病情的变化情况；
脊髓损伤--病历书写规范与要求 体格检查——一般检查
➢ T、P、R、BP； ➢ 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； ➢ 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； ➢ 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）； ➢ 颈、气管、甲状腺、颈静脉； ➢ 心、肺、腹部（有无粪块）； ➢ 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； ➢ 肛门、外生殖器有无畸形。
康复医学科教学查房记录
（1）患者，女性，49岁；（2）“左侧肢体活动不利1月余”入院；
（3）既往否认糖尿病及心脏病病史。否认药物过敏史。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详），控制不详。
（4）查体:神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。（5）专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。（二）、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。（1）病例诊断：脑血管病恢复期（2）鉴别诊断：
临床意义：不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪（单瘫）；
不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：1.单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；2.偏瘫：为一侧肢体（上下肢瘫痪）常伴有一侧颅神经损害，多见于颅内损害或脑卒中；3.交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑干病变；4.截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，多见于脊髓外伤，炎症。查房结束后讨论记录：规培生发言：
诊疗计划：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况；监测血压，防止脑出血再次发作；偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。规培生体格检查情况记录：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。主查医生点评：规培学员体检规范，并示范全面的的体检方式，讲解异常体征。