基于MoCA量表的神经心理学评估与应用

2009年5月欧洲卒中大会上的一篇重要报告
作者：S.T.Pendlebury, F.C.Cuthbertson等 作者单位：英国牛津大学约翰拉德克利夫 医院，卒中预防研究单位，临 床神经病学系
Cerebrovasc Dis 2009;27(suppl 6):55
方法学问题：不同诊断工具的结果有差异
Stroop test
河内塔测验
执行功能测评方法
“热”执行功能的研究方法：
心理理论任务 延迟满足任务 博弈任务 反向择物
延迟满足-棉花糖实验
为什么会hold 不住自己的 欲望呢？
视觉空间加工
视觉空间加工
画钟测验
筛选痴呆，可靠性稍差 痴呆：3分以下 可疑损害：3分 正常：4分以上
视觉空间加工
基于MoCA量表的神经心理学评估与应用
Neuropsychological evaluation and application based on the MoCA scale
安徽中医学院神经病学研究所 王共强 主任医师
E-mail：wgq616@163.com
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微表情心理学
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关于神经心理学
神经心理学（Neuropsychology）是最近三十年 来逐渐成熟起来的一门分支学科。 神经心理学主要从解剖、生理、生化的角度研 究脑组织与言语、思维、智力、行为等心理现 象的关系。 与神经生理学、神经化学及临床心理学有密切 关系。
神经心理学研究的领域
忽视症的功能定位
忽视症的功能定位
右脑损伤为主（左脑损伤者较少见） 顶叶多受累，但其它部位亦参与 皮质下部位：
丘脑（右侧多见） 基底节 脑白质
命名
命名
命名是对一种以及各种事物的确定，然后再用 一种名称符号加以表示，是一个语言表达的过 程。 语言产生包含过程： 最高层：概念化（确立意图和想表达的概念） 中间层：是言语组织（要表达的概念转换为 语言学形式） 最底层：表达（具体的文字或发音的计划）
定向障碍(disorientation)
指对环境或自身状况的认识能力丧失或认识错误。 定向障碍多见于症状性精神病及脑器质性精神病 伴有意识障碍时，定向力障碍是意识障碍的一个 重要标志。 有定向障碍不一定有意识障碍。如酒精中毒性脑 病(Korsakov syndrome)可以出现定向障碍，而没 有意识障碍 。
NPE -特异性检查法
用于详细评定某种特殊类型的认知障碍。 单项结果异常仅说明存在某种认知功能缺陷如面 孔失认或结构性失用等。
面孔失认症
NPE -成套测验
全面评价主要的脑功能，用于认知功能较全面的 定量测定。 成套测验由各种单项测验组成，每一个具体检查 项目都可以视为独立的特异型临床检查方法。 常用成套测验有H.R神经心理学成套测验 （H.R.N.B）、 L.N神经心理成套测验（LNNB）、 洛文思顿作业疗法用认知成套测验（LOTCA）， 检查耗时长、结构复杂、不用于筛查。
划消测验
语言复述
复述障碍
指病人不能完整无误地重复检查者所说的内容。 外侧裂周围失语综合征：病灶都在外侧裂周区， 共同特点是均有复述障碍 。
词语流畅性(Verbal fluency ,VF)
词语流畅性作业
词语流畅性作业是一种包含速度要求的词语 记忆作业，包括说、读、写的流畅性。 主要涉及记忆信息的提取速度和注意能量， 需要长时记忆(提取)、选择性注意及工作记 忆等多种认知成分的参与 。
执行功能
执行功能（Executive Function，EF）指确立目标、 制定和修正计划、实施计划，从而进行有目的活 动的能力，是一种综合运用知识、信息的能力。
执行功能分类
“冷”执行功能（Cool EF）：是纯认知的，脑功 能区定位于背外侧前额皮层（dorsolateral prefrontal cortex, DL-PFC）。冷执行功能在出生 1岁左右开始发展，3-4岁是发展关键期。 “热”执行功能（Hot EF）：也称情感决策，有高 度情感卷入，要对刺激的情感意义做出灵活的评 价。脑功能区定位于眶前额叶皮层 （orbitofrontal cortex, OFC）。
命名障碍(AM)与命名性失语(AA)
命名障碍：常是各型失语症恢复后的残留表现。 还可以出现于弥漫性、多发性等非局限性脑病， 也可作为痴呆的早期症状出现。 命名性失语：是指以命名障碍为唯一或主要症状 的失语，其特点为流利性口语，神经系统检查一 般无阳性体征，亦可有轻度偏瘫，病灶在左颞枕 顶结合区。
记忆
NPE方法
分为四类： （1）筛查法 （2）特异性检查法 （3）成套测验法 （4）功能检查法
NPE -筛查法
属于甄别测验，结构简单、耗时短、检查方便。 从总体上检出患者是否存在认知障碍，以决定是 否需要进一步详细、深入的检查。 不能为特异性诊断提供依据，临床不能通过筛查 来诊断存在何种认知障碍。 常用的筛查量表有MMSE、MoCA、CDT等。
L.A.Davison,1974：
实验神经心理学 行为神经心理学 临床神经心理学
实验神经心理学
研究对象：动物，偶尔用人。人，要在精细条 件控制下进行，伦理道德。 研究目的：研究脑的机能或脑与行为的关系的 基本原理。 研究方法：损毁、刺激和割裂脑。
左右脑功能的不同分工
脑神经网络
行为神经心理学
MoCA的灵敏度远远高于MMSE，诊断 率是MMSE的2倍以上
MMSE评估正常而MoCA评估不正常 的受试者特点
98%
回忆延迟
98%的受试者有回忆延迟
83%
83%的受试者有视觉/执行能力损害
视觉/执行能力损害
59% 59%的受试者抽象能力损害
抽象能力损害
Cerebrovasc Dis 2009;27(suppl 6):55
视觉空间加工过程要经过信号刺激到感觉到大 脑分析整合形成表象，然后反馈给眼睛。
视觉空间加工
脑功能定位主要在外侧膝状体和顶叶区。
视空间障碍
视空间障碍指不能正确把握、认识物体间 的关系及物体与患者间的空间关系的症状 的总称。 由于视觉空间认识机能失调造成物体在空 间内的各种特性的认知障碍。
视空间障碍—单侧忽视症
命名
不出声图片命名的神经激活网络包括双侧枕回 及小脑、双侧辅助运动区、中央后回、双侧额 下回和前扣带回。 出声图片命名时除在上述不出声时的激活区有 更强激活外，还激活了双侧中央前回(BA4)、 双侧后上颞回、左侧前上颞回、双侧丘脑及基 底节区、左侧岛叶。
孙洪赞,郭启勇,王晓明,于兵,卢再鸣.不出声与出声图片命名任务神经激活机制差异的功能磁共振成 像[J].中国医学影像技术,2010,26(3):444~447
执行功能测评方法
“冷”执行功能的研究方法： 搜寻任务（连线测验、瑞文测验） 规则运用任务（强制性卡片演绎分类） 反应抑制任务（威斯康辛卡片分类测验） 矛盾冲突任务（ Stroop 测验） 问题解决任务（河内塔和伦敦塔）
执行功能测评方法
瑞文测验
Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
时间：1秒左右-数秒 形式：未加工的原型 信息量较大，不予注意便很快丧失。
瞬时记忆评定
数字复述-主试者从两位数开始，以每秒一数的 速度念下列各行数字，每念完一列即让患者复 述，直到失败为止。能复述5～7位数字为正常。
短时记忆
时间：1分钟左右-数分钟 形式：听觉（主要），视觉 容量：7个单元左右
长时记忆
记忆的种类
回顾性记忆（Retrospective memory ,RM）： 人们对曾经经历过或学习过的事物依然保留印 象。包括瞬时记忆、短时记忆、长时记忆三种。 前瞻性记忆（prospective memory,PM）：对 将来某一时刻要做的事或任务的记忆。可分为 基于时间和基于事件两种类型。
瞬时记忆（感觉登记）
神经心理学评估(NPE)
神经心理学评估(Neuropsychological evaluation ,NPE) 以大脑各种心理功能分析评定为主要目标 的神经心理学技术，也是脑病损的重要诊 断工具之一。 即使病损存在解剖和病理改变的证据，这 种功能分析评定同样是必要的补充手段。
NPE的临床应用
诊断：脑损伤定位；脑功能与行为关系。 疗效评定：较敏感地测出脑损害患者神经心理功 能的变化。 康复：制定治疗和康复计划。 预测预后：预测心理功能可能改善的程度和质量。 研究：正常人脑与行为之间的关系，以及各种脑 损伤对心理或行为的影响。
国内文献报道
结论 MoCA用于 筛查MCI 病例优于 MMSE。
84
MoCA的临床应用
12年教育以下者加1分
筛选痴呆 敏感，但 不适用于 筛选MCI
MoCA 与 MMSE
MoCA 对 MCI 诊断的特异性（87%），敏感性（90%），阳性 预测率 91%，阴性预测率 89%。 Nasreddine，et al , 2005
MMSE量表实质上低估了TIA和卒中患者的认知功能损害： 一项使用MoCA量表以人口为基础的研究
NPE -功能检查法
通过直接观察患者从事日常生活活动的情况来评 价相关认知功能障碍的程度 如地形定向障碍（根据地图找到回家路线）、穿 衣失用（嘱患者脱或穿上衣，观察其动作表现）。
Montreal Cognitive Assessment（MoCA）
由加拿大Nasreddine等制定用来对认知功能异常 进行快速筛查的评定工具。 包括执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象 思维、注意、计算和定向力等8个认知领域的11 个检查项目。 总分30分，≥26分正常，其敏感性高，覆盖重要 的认知领域，测试时间短，适合临床认知筛查。
研究对象：脑病变病人的脑。 研究方法：主要是独特设计的神经心理测 验，fMRI、ERP和SPECT等影像电生理技 术功能定位研究。 研究目的：应用一些测验项目来研究病人 的行为。
临床神经心理学
研究对象：患脑高级机能障碍的病人。 研究方法：心理测验、成套测验、量表。 研究目的：测定脑损伤病人的智力、个性、感觉 运动机能以对病人脑损伤的部位及其心理、行为 障碍进行量化的诊断、鉴别、预后和治疗，也可 观察各种药物或外科手术的疗效。
时间：数分钟-数年 形式：内容、意义 容量：很大
记忆结构模式图
记忆的脑功能区定位
瞬时记忆 前额叶 短时记忆
前额叶
短时向长时的转化
海马
重要的记忆场所
间脑与颞叶间的环路
其它
杏仁核 小脑
关于工作记忆
常用记忆测评量表
韦氏记忆量表 临床记忆量表 语文记忆测验 非语文记忆测验
注意能力
注意能力的评估
划消测验 连线测验 符号-数字模式测验
抽象能力
抽象能力加工
指将观察对象遵循的规律泛化，寻找一 般规律。 泛化过程就是运用抽象能力的过程，不 断地训练可以提高抽象能力。
抽象能力评估
延迟回忆
定向能力(orientation)
定向能力(orientation)
定向力指一个人自己对时间、地点、人物以及对 自己本身状态的认识能力，包括环境定向和自我 定向。 环境定向指对周围环境的认识如时间、地点、人 物。 自我定向指对自己状态的认识，如自己的姓名、 年龄、职业等。
Montreal Cognitive Assessment（MoCA）
受教育程度、文化背景、检查者技巧和经验，检 查环境及被试者情绪及精神状态等均会对分值产 生影响。 对于轻度认知功能障碍（MCI）的筛查更具敏感 性。 目前国内中文版有五个版本（北京、长沙、广东、 香港、台湾） ，大同小异。
执行功能
命名障碍
临床表现和诊断标准
命名障碍突出，其它认知障碍相对不明显
脑定位
左颞中回后部或颞枕叶联结处
神经心理学意义
物体意义与名称的分离
Baidu Nhomakorabea
命名障碍的表现
表达性命名障碍 选词性命名障碍 词义性命名障碍 特殊范畴命名障碍
命名障碍(AM)与命名性失语(AA)
命名障碍是失语症最常见的关键症状 。 颞回与角回之间区域是物体的命名中枢，病 损时讲不出所见的人物名称，是命名性失语 症。 命名障碍(AM)与命名性失语(AA)是两个不 同的概念。