ARDS患者的肺复张
ARDS之肺复张操作
PEEP效应
两组患者ZEEP时基本状况比较 PEEP的血流动力学、氧输送效应 使用PEEP后的肺容积改变
两组患者ZEEP时基本状况的比较
Cst FiO2 PaO2 PAWP PAP MAP CI
DO2I
PaO2 Qs/Qt
/FiO2
反 33±7 68±2 80.7 13±3 23±5 74±13 3.28 396±78 128 33±13
PEEP的血流动力学、氧输送效应
肺动脉嵌顿压
反应组
（ PAW P，m m H g） 无 反 应 组
平均肺动脉压 反应组
（ PA P ， m m H g） 无 反 应 组
平均动脉压
反应组
（ M AP， m m H g） 无 反 应 组
ZEEP
13± 3 11± 3 23± 5 24± 4 74± 13 84± 15
PAWP PAP
反应组 15±3 25±4 无反应组 12±3 24±5
MAP
75±12 83±17
CI
3.16±0.2 8
DO2I
395±90
PaO2/FiO
2
174±74
Qs/Qtห้องสมุดไป่ตู้
28±12
3.71±1.2 402±98 136±51 34±12 0
P值
0.976 0.158 0.623
0.056 0.874
使用PEEP后的肺容积改变
20cmH2O 反 应 组 时的肺容积
改变
Δ VPEEP 281± 214ml
无反应组 53± 84m l
P值 0.004
SI效应
两组患者PEEP时基本状况的比较 两组患者进行SI的基本情况 SI的血流动力学、氧输送效应 使用SI后的肺容积改变
一例ARDS患者实施俯卧位通气及肺复张的护理
一例ARDS患者实施俯卧位通气及肺复张的护理江苏省中医院重症医学科急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是临床常见的、以进行性低氧血症、难治性呼吸窘迫为特征的危重症。
俯卧位作为ＡＲＤＳ病人治疗的一种重要辅助技术，能显著改善病人的氧合状况。
有研究表明ＡＲＤＳ俯卧位通气联合肺复张较单应用俯卧位通气或肺复张能更好地改善氧合和增加肺复张容积ｎ１。
２０１１年２月我科收治了一名ＡＲＤＳ患者，同时给予了俯卧位通气和肺复张的治疗，虽然患者最终死亡，在实施俯卧位通气及肺复张过程中应的提供适当的护理，也是值得总结。
１病例介绍患者，女，５３岁因“头面部浮肿３月余，伴咳嗽咳痰ｌ周＂拟上呼吸道感染及肾病综合征收治入院，后患者出现呼吸困难，ＣＴ及胸片均显示两肺弥漫性病变，感染。
血气分析氧分压５５．０ｍｍｇ和二氧化碳分压３１．Ｉｍｍｇ，先予患者无创通气，患者氧合仍低，第四天起予患者俯卧位通气，俯卧位通气时患者的血气分析氧分压明显上升。
后患者病情变化治疗上予气管插管，镇静，ＣＲＲＴ，保肾，抗感染，增加机体免疫力等，治疗期间每日间断俯卧位通气及肺复张。
最后患者出现肾功能恶化，消化道出血患者死亡。
２讨论２．１俯卧位通气时可通过使患者肺内气体重新分布，改善膈肌运动，减轻心脏对肺的压迫，功能残气量的增加，ｖ／Ｑ的改善和分流减少从而改善患者的氧合。
２．２肺复张就是在机械通气过程中不断给予高于常规平均气道压力并维持一定的时间，一方面可使更多肺泡复张，另一方面还可以防止吸收性肺不张从而改善通气和氧合。
３护理３．１俯卧位前评估３．１．１评估患者的生命体征及病情变化判断患者是否可以进行俯卧位通气，并遵医嘱是否予患者行俯卧位通气，对于血流动力学不稳定、脑水肿、脊柱手术等患者不宜俯卧位；对于患者处于清醒期时与患者做好沟通。
３．１．２记录患者身上各导管的刻度，妥善固定并夹毕各引流管，防止逆行性感染；将患者前胸部电极片取下，调节呼吸机氧浓度１００％，如果正在进行肠内营养的应暂停肠内营养剂饲入。
ards患者的肺复张教材教学课件
预防并发症
患者舒适度考虑
注意预防气压伤、气胸等并发症的发生， 及时发现并处理。
在实施肺复张过程中，应充分考虑患者的 舒适度，合理选择方法和参数，避免给患 者带来不必要的痛苦。
03
ARDS患者的呼吸机治疗
呼吸机的选择
容量控制模式
适用于需要控制潮气量的患者，能够 提供稳定的通气支持。
压力控制模式
适用于需要限制气道压力的患者，能 够降低气压伤的风险。
发病机制
多种因素导致肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞损伤，引发弥 漫性肺泡水肿和渗出，使肺泡萎陷，通气/血流比例失调。
临床表现
呼吸急促、发绀、血氧饱和度下降、双肺听诊可闻 及湿啰音等。
02
ARDS患者的肺复张策略
肺复张的必要性
01
02
03
改善氧合
通过增加肺容量和改善肺 泡通气，提高氧合能力， 缓解低氧血症。
吸氧浓度
根据患者的氧合状况进 行调整，以维持适当的
血氧饱和度。
呼气末正压
根据患者的氧合状况和 肺顺应性进行调整，以 改善氧合和通气/血流比
例。
呼吸机治疗的副作用及处理
气压伤
由于气道压力过高或吸气峰压过大导 致的气道或肺部损伤。处理方法包括 调整呼吸机参数、使用保护性肺通气 策略等。
呼吸机相关性肺炎
05
ARDS患者的肺复张案例分析
案例一：成功肺复张的病例分享
患者基本信息
患者张某，男性，45岁，因重症 肺炎导致ARDS，入住ICU。
治疗效果
患者氧合明显改善，呼吸功能 恢复良好，顺利脱离呼吸机。
肺复张过程
采用适当的肺复张手法，逐步 提高气道压力，成功实现肺复 张。
总结
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的肺复张的方法与监测
急性呼吸窘迫综合征的肺复张的方法与监测ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种危重疾病，其治疗方式与监测关键是肺复张，在ARDS的治疗过程中，肺复张起着非常重要的作用。
本文将为您详细介绍ARDS的肺复张的方法与监测。
一、ARDS的肺复张的方法ARDS的肺复张的方法主要有以下几种：1、气道压力控制模式下的呼气末正压（PEEP）呼气末正压是个人工通气时常用的一种技术参数，它在ARDS的治疗中起到了非常重要的作用。
呼气末正压可以增加气道压，使肺泡保持部分开放状态，减少肺泡塌陷，改善通气和换气功能。
同时，呼气末正压还可以增加肺容积的稳定性，并改善肺弹性恢复时间，以减少肺泡复充期。
2、低潮气量通气低潮气量通气是一种通过调节呼吸频率和呼吸潮气量的方法，达到同时减少气体体积和体内压力的目的。
在ARDS的治疗中，该方法可以减少大气道压力，减轻动脉压力，从而减少肺萎缩和肺泡损伤。
此外，低潮气量通气还可以提高呼吸道分泌物的清除效率，使气体交换更加顺畅。
3、体位治疗体位治疗是一种通过改变患者体位，使肺部实现更加均匀的通气和血流分布的治疗方法。
在ARDS的治疗中，体位治疗可以帮助肺泡复张和保持肺部开放，提高了通气效率。
同时，体位治疗还可以降低肺动脉压力和改善肺部血流动力学指标。
二、ARDS的肺复张的监测ARDS的肺复张的监测主要有以下几种：1、气体交换监测血气分析是治疗ARDS的关键步骤之一。
在ARDS的治疗过程中，要密切关注患者的氧合状态和二氧化碳排泄情况。
需要通过监测气体交换参数对患者进行早期肺复张并评估治疗效果。
2、肺容积监测肺容积监测是治疗ARDS的重要方法之一。
它可以提供有关肺泡塌陷，通气不足等病理过程的信息，并帮助监测肺复张的效果。
肺容积监测可以通过体外描记测量或气道描记进行。
3、血流动力学监测ARDS的治疗过程中，血流动力学监测是必不可少的。
血流动力学监测可以测量心肺功能，评估通气和循环的匹配程度。
通过定量血流动力学参数，评估肺复张的效果并指导ARDS的治疗。
ARDS患者的肺复张(下)
不同RM方法的比较
Sustained inflation 45 for 40 s
Incremental PEEP PIP 35, PEEP 8 - 35
PCV PIP 45, PEEP 16 I:E 1:2, 2 min
Lim CM, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss JR, Marini JJ. Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury. Crit Care Med 2004; 32: 2371-2377
PEEP 8
对于VILI模型PCV是 最佳的RM方法
其他模型结果相似
Pቤተ መጻሕፍቲ ባይዱEP 12
PEEP 16
Lim CM, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss JR, Marini JJ. Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury. Crit Care Med 2004; 32: 2371-2377
内容
小潮气量通气的问题 肺复张的理论与实践 肺复张与PEEP 肺复张后的PEEP 不同复张方法的差异 肺复张的临床适应症 肺复张的副作用 肺复张存在的问题
RM保护肺内皮而非肺泡上皮
试验动物: 大鼠
模型制备: 酸(pH 1.5)吸入
机械通气:
– Vt
6 ml/kg
– PEEP – FiO2 –F
ARDS肺复张
Mediator translocation Bacteria and LPS translocation
MODS/MOF
邱海波. 中华急诊医学杂志, 2001, 10(5): 293-294
持续肺泡塌陷-----预后不良
Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.
临床研究: 塌陷肺泡越多, 病死率越高
N Engl J Med 2006;354:1775-86
内容提要
• 病理生理特点
• 肺泡塌陷的危害 • 如何实施肺复张?
• 肺复张疗效的判断 • 影响肺复张实施的因素
肺复张是压力依赖性过程
100 R = 100% R = 93% R = 81% 1/5 of “Recruitable” Units
(Reabsorption)
0
10-20 cmH2O
20-60 cmH2O
Consolidation
(modified from Gattinoni)
肺泡复张的决定因素(3): 压力与时间
• 实现 open the lung and keep the lung open in the 24/26 pats
• 肺复张疗效的判断 • 影响肺复张实施的因素
A .低氧血症
PEEP— 肺复张与 低氧血症改善
Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164:1701-1711
B. 剪切力(Shear force)
内容提要
• 病理生理特点
• 肺泡塌陷的危害 • 如何实施肺复张?
《ARDS之肺复张操作》课件
一、ARDS简介1.1 ARDS的概念：急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome）1.2 ARDS的病因：感染、创伤、毒素、药物等1.3 ARDS的临床表现：呼吸急促、低氧血症、肺部浸润影等1.4 ARDS的诊断标准：根据临床表现和相关检查结果进行综合判断二、肺复张操作概述2.1 肺复张操作的定义：通过机械通气手段，使萎陷的肺泡重新开放，改善肺通气和肺换气功能2.2 肺复张操作的目的：纠正低氧血症、改善呼吸功能、促进肺泡分泌物排出等2.3 肺复张操作的适应症：重症ARDS患者、肺不张、肺炎等2.4 肺复张操作的禁忌症：严重心功能不全、肺气胸、气胸等三、肺复张操作步骤3.1 患者准备：摆放合适的体位，连接呼吸机管道，设置合适的呼吸参数3.2 选择肺复张模式：根据患者病情选择合适的肺复张模式，如PEEP、PSV等3.3 设置肺复张参数：根据患者病情设置合适的肺复张压力和时间3.4 观察和评估：观察患者呼吸状况、血压、心率等指标，评估肺复张效果四、肺复张操作的注意事项4.1 严密观察患者病情变化，及时调整呼吸机参数4.2 避免过度肺复张，以免引起气胸、纵隔气肿等并发症4.3 注意患者的保暖，避免寒战、发热等不良反应4.4 做好患者的心理护理，减轻其紧张、恐惧情绪五、肺复张操作的临床应用案例5.1 案例介绍：患者男性，45岁，因感染性休克合并ARDS入院5.2 治疗过程：采用肺复张操作，结合抗感染、抗休克等治疗措施5.3 治疗效果：经过治疗，患者呼吸功能明显改善，低氧血症得到纠正，病情逐渐稳定5.4 总结：肺复张操作在治疗重症ARDS患者中具有重要意义，可提高患者生存率和生活质量六、肺复张操作的生理效应6.1 改善肺通气：通过肺复张操作，使萎陷的肺泡重新开放，增加肺通气量6.2 提高肺泡氧合：肺复张操作可增加肺泡氧分压，提高肺泡氧合功能6.3 促进肺泡分泌物排出：肺复张操作可增加肺泡压力，有助于排出分泌物6.4 减轻肺泡水肿：肺复张操作可减轻肺泡水肿，改善肺顺应性七、肺复张操作的临床研究进展7.1 肺复张操作在不同类型ARDS患者中的应用研究7.2 肺复张操作联合其他治疗措施的效果研究7.3 肺复张操作的时机和持续时间的研究7.4 肺复张操作对肺功能和氧合功能的影响研究八、肺复张操作的并发症及其预防8.1 气胸：肺复张操作过程中，部分肺泡破裂导致气胸8.2 纵隔气肿：肺复张操作过程中，气体进入纵隔导致纵隔气肿8.3 呼吸机相关肺损伤：肺复张操作过程中，过度牵拉肺组织导致肺损伤8.4 预防措施：合理设置肺复张参数，避免过度肺复张；密切观察患者病情变化，及时处理并发症九、肺复张操作的培训和质控9.1 肺复张操作的培训：对医护人员进行肺复张操作的理论和实践培训9.2 肺复张操作的质控：制定肺复张操作的标准化流程，确保操作的规范性和安全性9.3 肺复张操作的评估：定期评估肺复张操作的效果和并发症发生情况十、总结与展望10.1 肺复张操作在ARDS治疗中的重要作用：提高呼吸功能、纠正低氧血症、改善预后10.2 肺复张操作的临床应用前景：随着研究的深入，肺复张操作在ARDS治疗中的应用将更加广泛10.3 肺复张操作的挑战：如何进一步提高操作的安全性和有效性，降低并发症发生率10.4 展望未来：期待更多高质量的临床研究，为肺复张操作的应用提供更多依据和支持十一、肺复张操作在不同年龄段患者中的应用11.1 儿童ARDS患者肺复张操作的适应性和效果11.2 老年ARDS患者肺复张操作的考量和特殊性11.3 不同年龄段患者肺复张操作的疗效对比和分析十二、肺复张操作在特殊人群中的应用12.1 孕妇ARDS患者肺复张操作的评估和风险管理12.2 肥胖ARDS患者肺复张操作的挑战和策略12.3 合并心血管疾病ARDS患者肺复张操作的注意事项十三、肺复张操作的联合治疗策略13.1 肺复张操作与抗感染治疗的联合应用13.2 肺复张操作与激素治疗的联合应用13.3 肺复张操作与血液净化治疗的联合应用十四、肺复张操作在COVID-19 ARDS治疗中的应用14.1 COVID-19 ARDS患者肺复张操作的适应症和时机14.2 COVID-19 ARDS患者肺复张操作的疗效评估14.3 COVID-19 ARDS患者肺复张操作的并发症管理十五、未来研究方向和临床实践的发展15.1 肺复张操作机制的深入研究15.2 新型肺复张设备的研发和应用15.3 肺复张操作在不同疾病中的应用研究15.4 肺复张操作在临床实践中的标准化和规范化15.5 肺复张操作的结局研究和长期随访重点和难点解析本文主要介绍了ARDS之肺复张操作的相关内容，包括ARDS的定义、病因、临床表现和诊断标准，肺复张操作的概念、目的、适应症和禁忌症，肺复张操作的步骤、注意事项以及生理效应，肺复张操作的临床研究进展、并发症及其预防，肺复张操作的培训和质控，以及肺复张操作在不同年龄段患者和特殊人群中的应用，肺复张操作的联合治疗策略，肺复张操作在COVID-19 ARDS治疗中的应用，和未来研究方向和临床实践的发展。
ARDS的机械通气参数及肺复张方式流程图
ARDS的机械通气参数及肺复张方式流程图最近一段时间，接触此类病人较多，ARDS合并新冠，呼吸机支持参数很高，但氧饱和度维持欠佳，再次复习下肺复张，镇静镇痛剂量很大，但病人呼吸次数人较高，有时需要应用肌松药物。
ARDS以肺容积减少、顺应性下降、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性渗出性病变。
ARDS是急性呼吸衰竭最常见的原因。
ARDS的病因及危险因素ARDS病因上可分为直接损伤和间接损伤。
直接损失如误吸、肺部感染、肺手术、肺挫裂伤、肺栓塞、放射性肺损伤。
间接性肺损伤如：休克、非胸部创伤如骨折、代谢紊乱如胰腺炎、DIC、药物、脑干损伤、妊高症等。
ARDS：是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性低氧性呼吸衰竭。
主要病理改变为肺泡毛细血管膜（ACM）的通透性增加，肺间质和肺泡水肿，肺泡陷闭和透明膜形成。
典型患者的病变分布范围有一定的重力依赖性。
主要病理生理改变为肺内静动脉分流（包括实变区持续性分流和陷闭区间歇性分流），一定程度的V/Q 失调和弥散功能减退，通气功能相对完善。
临床表现为进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症。
应用呼气末正压(PEEP)或肺复张手法(RM)复张塌陷肺泡是ARDS常用的治疗手段。
大量肺泡塌陷的直接后果是不同程度的肺容积降低，主要表现为肺总量、肺活量、潮气量和功能残气量明显低于正常，其中以功能残气量减少最为明显。
大量肺泡塌陷也是导致肺顺应性明显降低和通气／血流比例失调的主要原因。
机械通气的策略和参数肺保护性通气策略核心内容：1、小潮气量(4ml/kg～7ml/kg)；2、控制气道平台压≤30cmH20；3、允许性高碳酸血症；4、最佳PEEP。
肺复张是该通气策略的补充。
潮气量逐渐降低至6 ml/kg(理想体重)。
注意平台压目标水平应低于30 cmH2O。
测平台压时应充分镇静或肌松以避免自主呼吸的干扰。
若平台压>30 cmH2O，应逐渐以1 ml/kg的梯度降低VT至最低4 ml/kg。
《ARDS之肺复张操作》课件
的通气量
3 患者需要进行术后
康复训练
肺复张在 ICU 中的应用和意义
ICU中的应用
肺复张技术是ICU中常见的一种肺部支持性治疗手段，对缓解呼吸窘迫等症状有帮助。
意义
通过肺复张技术的应用，早期纠正肺通气和肺循环的功能不足，减轻肺水肿和肺不张等肺部 病变所致的呼吸衰竭，提高ARDS患者的治疗效果及生存率。
后期护理
肺复张操作后，对患者进行密切监测，并进行错 误纠正和调整等护理工作。
肺复张后如何评估治疗效果
1
肺功能评估
通过监测氧合情况、肺的扩张情况以及患者的生命体征等进行肺功能评估。
2
精准监测
通过对患者精准的监测来评估肺复张的治疗效果。
肺复张术的术后常规护理
1 患者的呼吸机设置
要逐渐降低
2 对于患有呼吸衰竭
肺复张后的检测及处理方法
氧合指数的监测
根据患者的实际情况监测氧合指数，并辅助呼吸。
临床效果的评估
通过临床效果的评估来判断治疗效果并进行调整。
呼吸机、血氧监测
实时监测呼吸机和血氧情况，以及对应的调整。
肺复张中常见的并发症
1 气道压力过高
肺复张操作时，气道压力过高可能会导致气胸等并发症。
2 低气道阻力综合征
目的
肺复张的主要目的是恢复失去通气功能的肺泡， 缩小肺泡和肺泡之间的通气差距，提高肺功能。
肺复张技术的分类
1 主动肺复张
患者主动完成，如口吹球囊法和吸入氧气辅助呼吸
2 被动肺复张
通常通过机械通气测压辅助呼吸
3 特殊肺复张技术
如体位引流法、水封法和肺牵张技术等
体位引流法的操作步骤
1
准备工作
ARDS肺可复张性评估
肺可复张性的评价 ——The CT Scan ARDS Study Group method
“lobar” ARDS
PEEP-induced alveolar recruitment
中国危重病急救医学，2004,16:603-607
精品课件
肺复张手法
精品课件
肺可复张性初步评估
精品课件
N Engl J Med, 2006 :17751786
肺可复张性的评估办法
精品课件
CT——评价肺通气的金标准
“diffuse” ARDS
精品课件
“lobar” ARDS
Crit Care Med 2003;31[Suppl.]:S285–S
呼气末肺容积（EELV）
精品课件
P-V曲线与EELV的一致性良好
精品课件
EIT可以显示肺复张后各区域呼气末肺容积的变化
精品课件
EELV评估肺可复张性
肺复张EELV的增加与氧合指数的改善明显相关
精品课件
Journal of Critical Care,2013,28: 534.e1–534
EELV评估肺可复张性
The percentage of potentially
recruitable lung≥9% 为高可复 张性
精品课件
N Engl J Med 2006;354:1775
肺可复张性的评价——Gattinoni method
The decrease in the percentage of nonaerated lung tissue as PEEP was raised from 5cmH2O to 15cmH2O was highly correlated with the percentage of potentially recruitable lung (r2 = 0.72, P<0.001) PEEP-induced alveolar recruitment (RECALV) was expressed as percentage of variation of the weight of the nonaerated lung parenchyma:
ARDS患者肺复张策略选择及机械通气管理
气压伤预防
呼吸机相关性肺炎（VAP）预防
避免过高的气道压力和肺容积，以减少气 压伤的发生。
采取严格的无菌操作、定期更换呼吸机管 路、加强口腔护理等措施预防VAP。
肺不张和肺实变预防
脱机与拔管
定期评估患者的肺部情况，采取适当的肺 复张策略预防肺不张和肺实变。
根据患者的具体情况和呼吸力学指标，逐步 减少呼吸机支持，实现脱机和拔管。
02
肺复张策略选择
肺复张策略分类
间断性肺膨胀
通过短暂、反复地增加气道压力 来实现肺泡复张。
俯卧位通气
通过改变体位，利用重力作用促 进背部肺泡复张。
01
02
持续性肺膨胀
通过持续正压通气使肺泡重新开 放并保持稳定。
03
04
阶梯式肺膨胀
逐步增加气道压力，使肺泡逐步 开放，避免压力骤变带来的损伤 。
不同策略适用人群及效果
家属沟通技巧及心理支持
及时向家属通报病情
以诚恳、耐心的态度向家属解释患者病情及治疗方案，消除其疑 虑和不安。
鼓励家属参与患者照护
指导家属掌握基本的照护技能，如翻身、拍背等，增强其对患者的 关爱和支持。
提供心理支持与安慰
关注家属情绪变化，及时给予心理疏导和安慰，共同面对治疗过程 中的困难和挑战。
06
3
病例三
68岁男性，ARDS伴有多器官功能衰竭 ，双肺广泛实变，PaO2/FiO2 50。治疗 方案：在ECMO支持下，采用超保护性 肺通气策略（3-4ml/kg PBW）联合高 频振荡通气（HFOV），进行肺复张操作 。
实际操作中注意事项总结
操作过程中应密切监测患者生命 体征及呼吸机参数变化，及时调 整通气策略。
03
ARDS肺复张专题知识
A .低氧血症
ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊疗明 确，常规旳氧疗经常难以奏效，机械通气依然是最主要旳 呼吸支持手段。
-----2023急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊疗治疗指南
4.0 3.0 2.0 1.0 0.0
0
B.剪切力-萎陷伤
Pressure wedge
Shear force
至2 cm H2O 通气
无复张组 : 0 PEEP 不采用任 何肺复张手法
腹部手术后肺不张及增长气道内正压旳肺复张作用
Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2023, 167: 1633-1640.
Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2023, 167: 1633-1640.
Borges JB, …, Amato MBP. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1–11, 2023
肺泡复张旳影响原因(4): ARDS病程(早期 vs 后期)
❖ N=17 ARDS with a lung protective vent ❖ Early ARDS (n=9) vs Late ARDS (n=8, >7d) ❖ RM: PCV 2min at PIP 50cmH2O/PEEP > PLIP
ALI/ARDS患者肺保护性通气策略旳RCT研究
研究
例数
潮气量 （ml/kg PBW）
PVS
CVS
平台压（cmH2O）
PVS
CVS
Brochard(1998)
116
7.8
11.3
25.7
31.7
Stewart(1998)
肺复张
• The responder group had been ventilated for a shorter period of time with less hemodynamic impairment than the nonresponder group.
Methods of Alveolar Recruitment 2
-肺复张术对家兔急性肺损伤早期肺脏病生理的影响 胡振宇 王广发
RM 组 对照组
1.58±0.58 0.5±0.32
正常
RM
肺复张可能的危害
总结
RM可以改善ARDS的氧合和病理生理
有反应者可减少上机时间，减少呼吸机相关性肺损
伤 可能改善肺脏损伤的病理过程
存在潜在风险——正常肺脏的损伤 是否改善患者预后？
• 可以使用短效的镇静剂，无需麻醉肌松
Methods of Alveolar Recruitment 1
High CPAP Levels
• After 2 mins：
Grasso
• CPAP 40 cm H2O for 40 secs. 20±3% increase in PaO2/FIO2 in the nonresponder 175± 23% increase in the responder
肺复张手法在ARDS 中的临床应用
为什么要进行肺复张
小潮气量不能保证有效通气和氧合 小潮气量、高浓度吸氧、反复吸痰会导 致进行性吸收性肺不张
早期ARDS患者存在多区域的不张，最 常见于下垂部位肺区，充气肺容量减少
肺泡复张手法（recruitment maneuver,RM）
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ARDSnet
Villar
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0.007
0.041
ARDS的肺保护性通气策略
小潮气量(6 ml/kg IBW)
– 避免过度膨胀造成的容积伤(volutrauma)
足够的PEEP
肺复张的各种方法
CPAP (SI) incremental PEEP PCV Sigh (modified) HFOV 俯卧位 …
SI改善氧合
250 200
PaO 2/FiO 2
150
100
50
Sustained Inflation: 45 cmH2O x 30 s
baseline 15 min 1 hr 4 hrs
小潮气量通气的问题
LVt (n = 15) Vt, ml Vt, ml/kg 411 55 61 CVt (n = 15) 664 84 10 1 P value < 0.01 < 0.01
setPEEP, cmH2O
PEEPtot, cmH2O Pplat, cmH2O
10 4
叹气改善氧合
Lim CM, Koh Y, Park W, Chin JY, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD: Mechanistic scheme and effect of extended sigh as a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome: A preliminary study. Crit Care Med 2001; 29: 1255-1260
ARDS的肺开放
Editorial
Open up the lung and keep the lung open
B. Lachmann
Dept. of Anesthesiology, Erasmus University Rotterdam, The Netherlands
(1992) 18:319-321
低位转折点 之上仍有肺 组织复张
Jonson B, Richard JC, Straus C, Mancebo J, Lemaire F, Brochard L. Pressure–Volume Curves and Compliance in Acute Lung Injury: Evidence of Recruitment Above the Lower Inflection Point. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1172-1178
小潮气量通气的问题
Richard JC, Maggiore SM, Jonson B, Mancebo J, Lemaire F, Brochard L. Influence of Tidal Volume on Alveolar Recruitment: Respective Role of PEEP and a Recruitment Maneuver. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1609-1613
RM能够使肺开放
RM: PIP 45 cmH2O, PEEP 35 cmH2O x 1 min
Halter JM, Steinberg JM, Schiller HJ, DaSilva M, Gatto LA, Landas S, Nieman GF. Positive End-Expiratory Pressure after a Recruitment Maneuver Prevents Both Alveolar Collapse and Recruitment/Derecruitment. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1620-1626
94.8 5.0
60 35 7.21 0.1 125 25 60 9 101 15
97.6 2.1
38 21 7.36 0.1 121 20 60 10 93 15
< 0.05
< 0.001 < 0.001 n.s. n.s. n.s.
Richard JC, Maggiore SM, Jonson B, Mancebo J, Lemaire F, Brochard L. Influence of Tidal Volume on Alveolar Recruitment: Respective Role of PEEP and a Recruitment Maneuver. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1609-1613
肺泡的开放压与闭合压
肺泡开放压与闭合压
50 40
Opening pressure Closing pressure
30
20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Paw (cmH2O)
Crotti S, Mascheroni D, Caironi P, Pelosi P, Ronzoni G, Mondino M, Marini JJ, Gattinoni L. Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure: a clinical study. Am J Respir Crit Care Med 2001: 164: 131-140.
SI改善氧合
400
300
PaO 2/FiO 2
200
100
0 baseline pre-RM
Sustained Inflation: 30 cmH2O x 30 s Twice with 1 min interval
2 min post-RM 20 min post-RM 40 min post-RM 60 min post-RM
– 防止肺泡复张造成的剪切力损伤 (atelectrauma)
肺泡塌陷与复张造成的剪切力
F = PL x (V0/V)2/3
F: PL: V0 : V: 如果: 则: 剪切力 跨肺压 最初容积 复张后容积 PL = 30 cmH2O, V0/V = 1/10
F = 140 cmH2O
Mead J, Takishima T, Leith D. Stress distribution in lungs: a model of pulmonary elasticity. J Appl Physiol 1970; 28(5): 596-608
肺泡的开放压与闭合压
PEEP不能使肺复张
LIP: 仅仅是肺复张的开始
Hickling KG. The pressure-volume curve is greatly modified by recruitment. A mathematical model of ARDS lungs. Am J Respir Crit Care Med 1998: 158: 194-202.
11 4 23 8
10 4
11 4 30 10
n.s.
n.s. < 0.01
Richard JC, Maggiore SM, Jonson B, Mancebo J, Lemaire F, Brochard L. Influence of Tidal Volume on Alveolar Recruitment: Respective Role of PEEP and a Recruitment Maneuver. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1609-1613
ARDSp ARDSexp
6 hrs
0
Tugrul S, Akinci O, Ozcan PE, Ince, S, Esen F, Telci L, Akpir K, Cakar N. Effects of sustained inflation and postinflation positive endexpiratory pressure in acute respiratory distress syndrome: Focusing on pulmonary and extrapulmonary forms. Crit Care Med 2003; 31: 738-744
ARDS患者的肺复张
北京协和医院 杜 斌
内容
小潮气量通气的问题 肺复张的理论与实践 肺复张与PEEP 肺复张后的PEEP 不同复张方法的差异 肺复张的临床适应症 肺复张的副作用 肺复张存在的问题
内容
小潮气量通气的问题 肺复张的理论与实践 肺复张与PEEP 肺复张后的PEEP 不同复张方法的差异 肺复张的临床适应症 肺复张的副作用 肺复张存在的问题
Frank JA, McAuley DF, Gutierrez JA, Daniel BM, Dobbs L, Matthay MA. Differential effects of sustained inflation recruitment maneuvers on alveolar epithelial and lung endothelial injury. Crit Care Med 2005; 33: 181-188
小潮气量通气的问题
LVt (n = 15) PaO2, mmHg PaO2/FiO2, mmHg 136 80 165 84 CVt (n = 15) 156 82 183 83 P value n.s. n.s.