自带药品使用知情同意书
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊敬的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出：1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。
2.患者自带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。
虽然患者已提供医院输液证或药品购买，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。
3.自带药品为青霉素类、头孢类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后呈现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并发起到医院住院输液治疗观察，患者仍保持请求在我室输液治疗者，如呈现任何后果本室可有条件地免责。
4.输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。
否则后果自负！患者签字：年月日附自带药物的名称：登记簿寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊重的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
病人自带药品输液同意书
病人自带药品输液/注射知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任。
鉴于您希望在我院使用自带药品进行输液或注射治疗，我们特此向您说明有关事宜，请您认真阅读以下内容，并做出知情同意的决定。
一、药品来源及质量说明1. 您所提供的药品，必须确保来源于正规药店或医疗机构，并提供相应的购药凭证。
2. 药品包装必须完整无损，标签清晰，有效期内，且无受潮、霉变等质量问题。
3. 我院无法对自带药品的质量进行全面检测，因此药品的安全性和有效性由您自行负责。
二、药品使用风险告知1. 自带药品可能存在未知的不良反应、过敏等风险，包括但不限于皮疹、发热、呼吸困难等，严重时可能危及生命。
2. 药品的剂量、用法和禁忌等必须严格遵循医嘱和说明书，否则可能导致治疗无效或不良后果。
三、输液/注射操作流程1. 在使用自带药品前，我院医护人员将进行必要的核对和检查，确保药品与医嘱相符。
2. 输液/注射过程中，医护人员将严格按照操作规程进行，确保操作安全、规范。
四、可能出现的反应在输液/注射过程中，您可能会出现包括但不限于局部红肿、疼痛、瘙痒等不良反应。
若出现任何不适，请及时告知医护人员。
五、病人自主决策声明本人已充分了解上述内容，自愿选择使用自带药品进行输液/注射治疗，并承担由此产生的所有风险和后果。
六、拒绝治疗后果提示若您拒绝使用我院提供的药品或拒绝接受我院医护人员的治疗建议，可能会影响治疗效果或导致病情恶化，相关后果由您自行承担。
七、医疗机构免责说明1. 我院仅提供输液/注射服务，对于自带药品的质量、安全性及有效性不承担任何责任。
2. 在操作过程中，若因患者自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）导致的不良后果，我院不承担责任。
请您在仔细阅读上述内容后，签署本知情同意书。
您的签字表示您已充分了解并接受上述内容，自愿选择在我院进行自带药品的输液/注射治疗。
患者签名：____________ 日期：____________家属（如有）签名：____________ 日期：____________医护人员签名：____________ 日期：____________医院盖章：____________注：本知情同意书一式两份，患者和医院各保留一份。
患者使用自带药品知情同意书
患者使用自带药品知情同意书
姓名：年龄：科室：门诊号/住院号：
临床诊断：
1.自带药品是指患者在我院就诊期间，带入本院内而非本院药房供应的药品。
为确保患者用药安全，根据我院相关规定，原则上患者就诊期间不得使用自带药品，除非我院无该类药品且确为患者病情所需要。
2.医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》并交于护理部存档。
3.所带药品无药品使用说明书的，或标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等，一律不得使用。
4.若因使用该药品出现不良反应，责任由患方承担。
但如果输液过程中出现意外，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，既用药中执行三查七对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患者承担。
医师签名：签名日期：
上述情况医师均已讲明。
经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳相应费用。
因自带药品引发上述情况，责任自负。
本人要求并授权医院为我使用上述自带药品，签字为证。
患者或授权委托人签名：与患者关系：签名日期：。
患者自购药品使用知情同意书
（2）过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；
（3）消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
（4）神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
（5）心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
（6）其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
如果在使用过程中出现任何不良情况，医院将积极治疗，病情危急时会积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。
由于药品质量关系到您的生命安全。药品质量的保证除药品本身质量外，还与药品的包装、运输、储存的温湿度条件、特殊要求的储存条件等因素有关，医务人员很难凭肉眼判断您自购药品的真伪、来源是否合法、 储存条件是否符合药品说明书的规定及质量是否合格。在使用您自购的药品时还有可能会出现过敏反应、不良反应等严重后果，造成您的人身损害。为保证您用药安全，现做出如下知情告知：
患者自购药品使用知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
诊断
尊敬的患者：
按照国家相关法律法规规定，药品作为特殊商品，原则上医院只能使用院内采购的药品。目前由于我院无法提供您病情治疗所需要的药品，您坚持要求使用您院外自购的如下药品：
自带药品名称：规格：剂型：批号：
有效期：数量：药品来源：
使用原因：使用方法：
医师签名：___________时间：年月日时分
科主任签名：_________ 时间：年月日时分
患方意见
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我坚持要求在XXX医院使用自购药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果。
患方签字：与患者关
1．如患者的病情确需使用上述自购药品，自愿签写《自购药品使用知情同意书》；
自带药品使用知情同意书
定安县人民医院自带药品使用知情同意书患者姓名科室床号住院号告知时间年月日时分告知内容。
备注：本院只提供自备药品的注射服务。
自备药品注射服务过程所产生的不良后果，本院概不负责，只提供必要的应急措施。
医生已将上述内容清晰告知。
自备及本院提供药品明细表药名规格数量批号有效期厂家来源被告知者签名（手印）：告知医生签名：告知药师签名：自备药品使用审批表姓名性别年龄门诊号住院号诊断自备药品名称及使用理由：医师签名：年月日患者使用自备药品责任我从考虑本人利益角度出发要求使用自备药品。
但任何药物均具有风险，在根据患者病情，切实按用药操作技术规范认真使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用自备药意外及并发症；●患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。
●有关药物的副反应。
●其他难以预料的并发症和意外如药品质量问题。
上述情况医师已讲明，并对我提出的问题又作了详细的解答，如索取自备药品发票等。
经慎重考虑，我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
本人要求并授权医生使用自备药品，签字为证。
患者或家属签名：年月日审批意见签名（盖章）：年月日备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对本院没有的特殊药品，诊治医师可与药学部门联系进货，对急需使用的自备药品，经审批同意后方可使用（门诊患者由门诊部主任审批，住院患者由该科主任审批）。
患者自带药品手术治疗知情同意协议书
患者自带药品手术治疗知情同意协议书
本协议书是患者在自愿选择并了解手术治疗方案后，与医疗机构达成的一致意见，明确双方权利和义务。
在签署本协议之前，请您详细阅读以下条款，并在完全理解和接受的基础上签署。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住址：
- 联系
手术治疗信息
- 手术名称：
- 手术日期：
- 医疗机构名称：
- 主治医师：
自带药品信息
我确认并同意自带以下药品进行手术治疗：
- 药品名称：
- 药品用途：
- 药品剂量：
- 药品数量：
- 药品有效期：
知情同意事项
1. 我已自愿选择并了解手术治疗方案，并确认医疗机构已就手
术风险、手术过程、预期效果、可能的并发症等进行了详细解释。
2. 我已经被告知手术治疗所需药品的种类、用途、剂量和数量，并理解其可能的风险和效果。
3. 我了解自带药品的有效期限，并确认其在有效期内。
4. 我明白医疗机构将提供必要的医疗设备和手术所需的其他药品，在手术过程中可能不需要使用我自带的药品。
5. 我同意自愿承担使用自带药品可能存在的风险和后果，并放弃因使用自带药品引起的任何责任索赔。
6. 我将遵守医疗机构的安排和要求，并按照医疗团队的指导使用自带药品。
7. 我知晓，自带药品可能存在未知的风险和效果，医疗机构将尽最大努力提供安全、有效的手术治疗，但无法保证自带药品的安全和效果。
其他事项
本协议自双方签字之日起生效，并对双方具有约束力。
患者签名：日期：
医疗机构代表签名：日期：。
急诊自带药品输液、注射知情同意书
急诊自带药品输液、注射知情同意书背景在一些特殊情况下，急诊部门可能需要向患者进行输液或注射药物的治疗。
为了确保患者在接受此类治疗时充分了解相关风险和后果，并同意接受治疗，医疗机构应向患者提供知情同意书。
目的本知情同意书的目的是向患者清楚地说明与急诊自带药品输液或注射相关的信息，使其能够知情并自愿选择是否接受此类治疗。
内容我，患者姓名（以下简称“患者”），在此确认并同意以下内容：1. 我理解急诊自带药品输液或注射可能对我身体造成风险，包括但不限于：- 过敏反应：药物输液或注射可能导致过敏反应，包括荨麻疹、呼吸困难、血压下降等。
- 感染风险：在输液或注射过程中，可能引入细菌或病毒导致感染。
- 疤痕及损伤：输液或注射可能导致局部疤痕或损伤，这可能影响我的外观或感觉。
2. 我已经告知医生我的过敏史和其他病史，并提供了真实而准确的信息。
3. 我了解，在急诊情况下，由于时间紧迫，医疗机构可能无法获得我个人准确的病史和药物过敏信息，我同意医务人员在这种情况下根据临床判断决定是否进行输液或注射。
4. 我了解在急诊情况下，自带药品输液或注射可能是一种临时应急措施，而非长期治疗方法。
5. 在接受急诊自带药品输液或注射治疗期间，我同意医务人员对我进行必要的监测和观察，并及时报告任何异常情况。
6. 我了解自带药品输液或注射可能需要漫长的等待时间，并同意在等待过程中保持耐心。
同意声明我已经仔细阅读了以上内容，并对其中的风险和注意事项有了充分的了解。
我理解这个知情同意书是为了保护我的权益和安全，我同意接受急诊自带药品输液或注射治疗，并承担因此可能产生的风险和后果。
患者姓名: ______________________签名: ______________________日期: ______________________。
自带药品注射知情同意书
自带药品注射/输液治疗知情同意书患者及家属同志：按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。
但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：1、任何药物都有一定的副作用。
2、药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。
3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。
5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。
未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。
在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。
患者自带药品使用知情同意书
重庆济安医院患者自带药品使用知情同意书尊敬的患者：药品作为特殊商品，其质量关系到患者的安全，药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。
医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。
因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。
为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：一、患者病情如确需使用，而本院又不能提供，患者愿意自带的，必须自愿签写【自带药品使用知情同意书】。
二、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由全权患方承担；但如果治疗过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中实行三查七对，用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由全权患方承担。
三、患者必须严格按照【药品说明书】存放要求，妥善保管好自己的药物，医院对药品存放问题有异议的，可拒绝处理。
四、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解。
1、拒绝签署【患者自带药品使用知情同意书】的；2、不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的（正规医院处方和发票）；3、不能提供药品的合格证书的；4、所带药品标签不清或无药品说明书的；5、需特殊保管的药品如：冷藏，闭光等，不能提供符合规范存放条件的；6、过期或一个月内到效期的；7、国产药品无国药准字号的；8、进口药品未标明进口药品注册证号的；9、可疑、来路不明的。
五、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：1、输液反应:如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等；2、过敏反应:如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；3、呼吸道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要器官损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
科室患者姓名年龄性别临床诊断经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
自带药剂静脉注射知情同意书
自带药剂静脉注射知情同意书
本同意书确认您已经详细了解并同意在医疗管理过程中使用您
自带的药物进行静脉注射。
背景
在某些情况下，患者可能希望使用自己携带的药物进行静脉注射，而不使用医疗机构提供的药物。
这种情况可能出现在患者对特
定药物有偏好或对医疗机构提供的药物存在过敏或副作用的情况下。
风险和责任承担
1. 使用自带药剂进行静脉注射可能存在一定风险，包括但不限
于药物不适用、剂量错误、药物相互作用等。
2. 医疗机构不对使用自带药剂进行静脉注射所导致的不良反应
或后果承担责任。
3. 患者应自行承担因使用自带药剂进行静脉注射而产生的责任
和风险。
同意事项
我同意以下事项：
1. 我已经向医疗机构提供了我自带的药物，并确认这些药物是经过正规渠道购买的、未过期并且符合规定的。
2. 我已经与医疗机构的医生进行了详细咨询和讨论，充分了解了使用自带药剂进行静脉注射的风险和可能的后果。
3. 我明白，医疗机构会尽最大努力确保在使用自带药剂进行静脉注射时遵循适当的操作规程和安全措施。
4. 我愿意承担因使用自带药剂进行静脉注射而可能产生的风险和责任，包括不良反应、后果或并发症。
5. 我同意在使用自带药剂进行静脉注射时，配合医疗机构进行必要的监测和 follow-up。
我确认，我已经充分了解上述内容，并理解使用自带药剂进行静脉注射可能存在的风险和责任。
我自愿同意使用自带药剂进行静脉注射，并愿意承担由此产生的风险和责任。
患者（签字）：__________ 日期：__________
医生（签字）：__________ 日期：__________。
患者自备药品使用知情同意书
患者或家属签名：年月日时
科主任意见：
患者姓名
科别
床号
病历号
诊断
联系电话
自备ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ品
药品名称
规格
数量
效期
备注
使用患者自备药品理由：
经管医师签名：年月日时
患者承诺：
一、自备药品必须从正规医院或医药公司购买，并且保证药品质量合格。
二、自备药品可能存在一定的药品质量风险和治疗效果的差异（如因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，甚至可能导致休克、死亡、严重多脏器功能损害等严重不良反应）。如果因为自备药品发生的一些风险、意外，本院虽然会全力救治，但责任自负。
科主任签名：年月日时
患者自备药品使用知情同意书
自备药品使用知情同意书
自备药品使用知情同意书尊敬的患者朋友：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果： 1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等； 2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等； 4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等； 5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6 、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
医生难以辨认药品真假，且对患者自备药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有海南省人民医院和农垦那大医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担，医护人员和医院不承担任何医疗及法律责任。
姓名：性别：年龄：联系电话：诊断：住址：药品来源：药规数发票号（附带病历）批有效期:厂家使用品名称格量号方法医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。
病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自备药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。
我同意病人在贵中心输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。
家属意见：签名：关系：年月日。
14、使用自购药品知情同意书
山东中医药大学附属医院
使用自购药品知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
自购
药品
药品名称
规格
数量
效期
备注
使用
理由
医师签名：
年 月 日
患
者
使
用自购药源自品的责任
与
风
险
本人从自身利益角度要求使用自购药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实
按用药操作技术规范使用自购药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并
发症：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼
吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等；
2、相关的药物不良反应；
3、其他难以预料的意外、并发症、传染病等；
4、自购药品为假药、劣药等；
5、其它未知的意外及并发症等。
上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自购药品可能出现的风险表示充分
的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
因使用自购药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求
并授权医院使用自购药品，签字为证。
患者签名：
家属签名：与患者的关系：
年 月日
（此版本为16开大小，应入病历）
患者自带药品同意书
患者自带药品使用管理制度及使用知情同意书药品作为特殊商品，其质量关系到患者的健康和生命安全，药品质量的保障除了生产环节外，其流通环节、外包装、储存温度、湿度等条件要求也十分严格，医务人员很难从直观上判断药品的质量与真伪，因此为满足患者要求、在为患者提供方便、使用其自带药品时可能会有给患者带来健康损害的潜在风险。
根据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关制度，为保障患者安全，避免产生医疗纠纷，现做如下知情告知：1.原则上不得使用患者自带药品，如因患者病情需要，本院无法提供该药品满足患者治疗需求时，由患者或家属提出要求时，可考虑使用。
2.患者应充分说明其药品来源的合法性、质量可靠性，并阐明病因、首诊医生医嘱的用法用量、是否有药品不良反应等应用经验，由本院接诊医生审核。
3.医患双方签署《自带药品使用知情同意书》，院方存档备查。
4.为确保安全，院方将认真履行相关诊疗规范，并对患者自带药品进行详细登记；（见附表）5.治疗结束后，请患者留在本院观察30分钟，无不良反应后再行离院。
6.如果因自带药品原因出现药物不良反应，责任由患方承担。
如果使用过程中出现意外，院方务必会将维护患者健康权及生命权作为第一宗旨，秉持人道主义原则积极施救，但由此产生的抢救或者转院费用由患方承担。
7.存在以下情况的自带药品，本院医生拒绝使用，敬请谅解：①患者不能说明合法来源及质量可靠性的；②拒绝签署我院《自带药品使用知情同意书》的；③自带药品标签不清、已过有效期、非国药准字号药品、未注明进口药品注册证号的进口药品及有其他疑点的药品；④自带药品适应症与诊断不符的；患者自带药品使用登记表：患者姓名：性别年龄诊断身份证号患方意见：患方签字：医生签字：年月日年月日。
自带药物输液知情同意书
自带药物输液知情同意书本同意书旨在确保患者在接受自带药物输液治疗前充分了解治疗的目的、过程、风险和自己的选择权，并明确同意接受该治疗。
患者姓名：__________________患者年龄：__________________医生姓名：__________________日期：__________________治疗目的自带药物输液治疗是为了满足患者对特定药物的需要，以达到治疗、改善病情或缓解症状的目的。
该治疗的目的是__________________（请医生填写）。
治疗过程自带药物输液治疗将在医生的指导下进行。
患者需要自行购买药物，并按照医生的建议将药物输入体内。
具体的治疗过程为__________________（请医生填写）。
治疗风险自带药物输液治疗可能会伴随一定的风险和副作用。
以下是可能的风险和副作用，请您仔细阅读并理解：1. 过敏反应：可能出现过敏反应，包括皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸急促、血压下降等。
严重过敏反应可能导致休克或其他危险情况。
2. 感染：输液过程中，存在感染的风险。
请确保注射器、输液器等设备的清洁和消毒。
3. 药物副作用：药物本身可能会引起各种不同的副作用，包括但不限于头痛、恶心、腹泻、手脚发麻等。
4. 输液不当：自行输入药物可能存在输液操作不当的风险，可能导致输液过慢、过快或漏液等情况。
请您了解，以上列举的风险和副作用并不是全部，还可能存在其他未知的风险。
如果您有任何疑虑或担忧，请在接受治疗之前与医生进行进一步的沟通和咨询。
自愿同意我已经阅读并理解了自带药物输液治疗的目的、过程和风险。
我清楚地了解到自行输入药物会伴随一定的风险，并愿意自愿接受该治疗。
我理解，在接受自带药物输液治疗之前，我有权选择其他治疗方式，并可以随时停止自带药物输液治疗。
患者签名：__________________ 日期：__________________医生签名：__________________ 日期：__________________。
自备药品使用知情同意书
自
备
药
品
使
用
知
情
同
意
书
尊敬的患者朋友：
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
医生难以辨认药品真假，且对患者自备药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有海南省人民医院和农垦那大医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射
治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担，医护人员和医院不承担任何医疗及法律责任。
姓名：性别：年龄：联系电话：
诊断：住址：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。
病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自备药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。
我同意病人在贵中心输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。
家属意见：签名：关系：年月日。
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********医院
自带药品使用知情同意书
患者姓名：科室：住院号：
尊敬的患者，我院原则上不使用自带药物。
你自带的药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件都影响到使用药品的质量。
医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法，储存是否得当及质量是否合格。
无法保证自带药品的质量，因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、器官损害等严重不良后果，医师会积极地进行救治，但不能保证避免使用自带药品可能造成的患者人身损害甚至危及患者生命的风险。
是否要求并决定使用自带药物，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：年月日时分
医师已经详细向我告知使用自带药物所存在的风险，本人或代理人仍然要求并决定使用自带的药物（药物名称；规格；批准文号；使用方法；生产厂家），我知道应该承担也愿意承担由于使用自带药物可能带来的过敏反应、器官损害，甚至出现过敏性休克等严重不良后果，以及有危及生命的风险。
也愿意承担由此引起的经济损失。
因系本人意愿，此后对此不提出异议。
患者（或代理人）签字：年月日
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