口腔活动义齿修复治疗知情同意书
活动义齿修复知情同意书
活动义齿修复知情同意书患者姓名：性别：年龄：联系口腔检查：口腔诊断：治疗方案：请您详细阅读一下情况说明，考虑后签字。
1.进行活动义齿修复时，根据设计需要对相关牙齿进行调磨，可能造成调磨牙齿在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。
2.人工牙的颜色、外形选择有限，与天然牙之间可能存在差异，活动义齿在试排牙时应及时向医生反应颜色、外形方面的改动要求，否则完成后将无法改动。
3.因口腔具体情况具有个体差异性，不同患者采用同一种修复方式，修复效果可能会有差异。
4.初戴活动义齿时，可能出现黏膜压痛、破溃等不适，请先取下义齿放在冷水中，及时复诊，复诊前2-3小时戴上义齿，以便找痛点，利于修改。
一般2-3次复诊调改属于正常诊疗过程，尤其是中老年患者全口义齿修复时因口腔条件较差，复诊调改的次数会增加。
患者应与医生配合，坚持佩戴。
5.举动义齿长工夫利用后固位力可能降低，需及时复诊调治以免误吞、误咽。
6.举动义齿假如利用不当，可能引发牙面脱落、义齿折断、折裂等，若因制造因素引发。
在6个月内免费重做，1年之内只收材料费，超过一年则受全部费用。
7.举动义齿均由专业义齿加工制造中心完成，有时不能一次完成，需要进行调改或修理。
增加复诊次数，希望得到您的理解和配合。
8.初戴活动义齿时口内可能有异物感、恶心、呕吐，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等反应。
有时发音也会收到影响，一般经过耐心练1-2周即可改善，全口义齿则需1-3月适应期。
假如长工夫不能适应，请复诊检查，根据具体情况作相应处理。
9.佩戴活动义齿后应该按医嘱要求定期复查，并注意加强口腔卫生。
10.因患者个人因素可能出现的其他情况。
我证实我已经阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。
患者或家属意见：患者或家属签名：医师签名：。
3、可固定可摘局部义齿修复治疗知情同意书
3、可固定可摘局部义齿修复治疗知情同意书___尊敬的患者：您好！在您进行可固定可摘局部义齿修复治疗前，请您详细阅读以下内容，并签署本知情同意书。
1. 治疗目的：可固定可摘局部义齿修复治疗旨在修复受损、缺失的部分牙齿，恢复正常的咀嚼功能和美观外观。
2. 治疗方法：根据您的具体情况，医生将选择合适的治疗方法，可能包括依靠假牙座固定在健康的牙齿上或者通过支承在局部黏膜或颌骨上的假牙座摘取的方式。
3. 风险和不适：可固定可摘局部义齿修复治疗可能出现以下风险和不适症状：- 牙周疾病：局部义齿固定方式可能会增加牙周疾病的风险。
- 不适感：在治疗初期，您可能会感到牙齿疼痛、不适或不适应义齿的感觉，但通常会逐渐适应。
- 牙齿损伤：修复过程中，牙齿可能会受到损伤，例如牙齿表面的磨损。
- 感染：治疗后可能会出现感染症状，如肿胀、流脓等。
4. 注意事项：- 在治疗过程中，需要您积极配合医生的治疗计划和要求。
- 术后需要注意口腔卫生，正确刷牙、使用牙线等，避免感染的发生。
- 出现术后异常情况或不适，应及时就医进行处理。
5. 后果与效果：治疗结果因个体差异而有所不同，可能会出现以下情况：- 治疗效果不理想：可能会出现咀嚼功能不完全恢复、咬合不适合或美观不满意等情况。
- 修复物再次松动或脱落：由于牙周状况、咬合力等因素，修复物可能会松动或脱落，可能需要进行进一步的修复。
6. 支付方式：请按照医院的收费标准支付相应的治疗费用。
7. 隐私保护：医院将对您的个人信息进行保密，并只在医疗需要、法律规定的情况下适度使用。
8. 同意与拒绝：请您确认已充分了解并理解上述内容，并愿意接受可固定可摘局部义齿修复治疗。
如果您有任何疑问或拒绝接受治疗，请及时告知医生。
患者（签字）：____________________日期：____________________医生（签字）：____________________日期：____________________。
3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系
诊断：
1.口腔情况：（口腔问题的详细描述）
2.牙齿情况：（牙齿问题的详细描述）
修复治疗方案：
根据患者的口腔和牙齿情况，经过综合评估，我们建议进行可固定部分义齿修复治疗，具体方案如下：
1.确定种植体位置及数量：
植体位置：（具体位置描述）
植体数量：（数量）
2.选择材料：
修复体材料：（例如金属合金、瓷材料等）
支抗体材料：（例如金属材料、陶瓷材料等）
3.修复体设计：
修复体类型：（例如瓷冠、瓷桥等）
修复体数量：（数量）
预期效果：
通过本次修复治疗，我们预期能够达到以下效果：
恢复口腔功能
改善咀嚼能力
改善口腔美观
风险与并发症：
一切治疗都存在一定的风险与并发症，经过详细的风险评估，我们提前告知以下可能出现的风险和并发症：
感染
疼痛
反应不良
骨吸收等
注意事项：
1.术前准备：（例如口腔卫生清洁）
2.术后护理：（例如饮食注意、定期检查等）
3.治疗费用及支付方式：（详细描述）
同意与签字：
本人已经详细了解上述修复治疗方案的内容、风险和并发症等，并已经向医生提出了自己的疑问，医生已经进行了解答。
本人愿意
接受该修复治疗，自愿承担治疗过程中出现的风险与并发症。
患者签字：___________________
日期：___________________
医生签字：___________________
日期：___________________。
牙齿修复知情同意书
牙齿修复知情同意书尊敬的患者：在进行任何牙齿修复治疗前，我们希望您完全了解所进行的治疗过程、可能的风险和后果。
因此，请您在决定接受治疗之前仔细阅读并签署本知情同意书。
治疗过程1. 我们将对您的牙齿进行修复治疗，包括但不限于补牙、种植牙、冠桥修复等。
2. 在治疗过程中，我们将根据您的具体情况采用相应的治疗方案，并在进行治疗前向您进行详细解释。
3. 您需要配合我们的治疗，包括舒适地张口和保持良好的口腔卫生。
4. 治疗期间，我们可能需要多次就诊，以便完成修复过程。
治疗的具体次数将根据您的牙齿情况而定。
风险和后果1. 牙齿修复治疗可能引起一些不适或短期的轻微疼痛，这些症状通常会在不久后自行缓解。
2. 在治疗过程中，可能会发生牙髓炎、感染、过敏反应等并发症。
我们将采取必要的预防措施，以降低这些风险的发生。
3. 修复材料可能出现脱落、破裂或失效的情况，需要进行修复或更换。
4. 治疗结果可能因个体差异、牙齿状态、保养情况等多种因素而有差异，无法完全预测和保证治疗的效果。
同意与拒绝权利1. 您有权拒绝进行牙齿修复治疗，我们尊重您的选择，并会向您提供替代治疗方案或其他建议。
2. 如果您决定接受牙齿修复治疗，并已经知悉治疗过程及可能的风险和后果，并主动选择继续治疗，说明您已经理解并同意上述内容。
请您在清楚地理解以上内容后，签署以下同意书。
患者签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________> 注意：本知情同意书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和确认。
在接受治疗前，请与医生进行详细沟通。
口腔义齿修复治疗知情同意书
11)诱发全身并发症；
12)修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；
13)术中可能改变手术方案或终止手术；
14)有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期，如；
15)固定义齿修复需要磨除一定的牙齿，从磨完牙到戴入义齿这段时间里，可能会出现牙齿遇冷遇热酸软，属正常现象。少数人被磨的牙齿会出现牙髓炎症状，如遇冷、热疼痛或自发性疼痛，此时必须对该牙进行牙髓治疗。
19)对牙槽嵴条件差的患者，全口义齿修复后可能会出现义齿松动、咀嚼不力等情况，此时可能需要采取义齿稳定剂等辅助固位措施，患者可以在医生指导下自行购买和使用。
20)医院为病人保管假牙的时间不超过贰个月，贰个月以后医院有权处理未戴的假牙。
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1）术中损伤神经、血管及邻近器官，如______________；
2）骨侧壁穿孔；
3）调改、损伤邻牙和对合牙；
4）术中、术后出血；
5）上颌窦穿孔；
6）局部肿痛；
7)各种感染（细菌、真菌、病毒等）；
8)局部皮下淤血及皮肤一时性变色；
9)局部一时性或永久性麻木；
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
口腔修复知情同意书---新
哈医大四院口腔科修复知情同意书（固定义齿修复）本人＿＿＿＿＿＿同意在哈医大四院口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。
在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：1、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。
麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。
2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。
3、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。
4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。
5、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。
6、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。
备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
7、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时诊所将收取一定费用。
8、通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。
9、在整个过程中（包括治疗前交流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。
10、我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。
11、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
口腔修复同意书
口腔修复同意书患者：性别：年龄：病历编号:诊断：治疗方案：患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不不要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。
以下情况请考虑后签字。
1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1~2周即可改善，全口义齿需1~3月适应期。
2、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。
义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。
正常使用情况下，一年内免收修理费。
3、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。
4、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。
5、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。
6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。
如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。
7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。
全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求，完成后将无法改动。
8、义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。
夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中。
9、戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快；如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复慢。
10、其它可能出现的情况：我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。
患者或家属意见：与患者关系签名：日期：年月日医师签名：日期：年月日。
活动义齿修复（局部义齿,全口义齿）知情同意书
活动义齿修复（局部义齿,全口义齿）知情同意书活动义齿修复(局部义齿，全口义齿)知情同意书1.活动义齿(或假牙)一般需要多次就诊才能完成，戴牙后可能会出现口腔粘膜红肿、溃荡、疼痛、咬腮咬舌、咀嚼功能差、松动或摘戴困难等问题，常需多次复诊调改方可正常使用，2活动假牙的使用效果与患者的口腔条件，使用方法和适应能力有明显关系，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、牙槽嵴低平、口干、舌体大、口腔固有习惯、对异物敏感、咀嚼方式不当等会显著降低义齿的使用效果。
3.局部义齿修复需磨除部分牙体组织，牙齿调唐后可能出现敏感症状，一段时间后可能会好转或需脱敏治疗，严里的可能需根管治疗，费用自理，4.义齿初戴时有时显异物感，造成语言不清晰、口水增多甚至恶心等不适，戴用一段时间后多数可好转。
5.义齿组织面、磨光面(内、外表面)在进食后难免有食物存留，每次进食后应及时清洗。
睡眠期间不宜戴用假牙。
6.义齿要小心使用，注意不要误吸误咽(特别是体积小的义齿)，否则可能会造成严重后果。
要防止衰落、用过大力量咬合等，否则义齿可能会变形或折断.7.局部义齿戴用一段时间后卡环可能变松，如易脱落，请找医生调整，请勿自行调改。
8义齿不宜干燥存放，不可用热水或有机溶剂清洗，宜用清水浸泡。
9义齿修复后如发生余留牙龋坏、脱落、冠根折、拔除或牙槽骨吸收等情况。
可能需要修理或重做，10. 如果基牙有牙周病，局部义齿的使用期限会受到显著影响。
11天然健康的牙自身可能发生冠、根折裂。
若作为基牙，修复后此类风险会有所增加。
所以修复后不应咀嚼过硬、过韧的食物，否则发生冠、根折的风险会明显增加。
12患者(待别是无咬合关系的思者）在修复时若配合不佳，会增加就诊次数。
甚正导致返工重做。
13. 如果口腔条件发生改变，原有的治疗设计可能需要更改，“无，适应时间较长甚至数月时间。
14. 如果口腔条件发生改变，原有的治疗设计可能需要更改，费用和疗程亦会发生相应变化。
15. 我保证如实地向医生报告自己的健康状况，既往病史，家族史，如有隐瞒，愿意承担一切后果。
珙县人民医院口腔科义齿修复知情同意书
珙县人民医院口腔科义齿修复知情同意书2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。
4.方茴说:"可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。
"5.方茴说:"那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
"6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
珙县人民医院口腔科义齿修复知情同意书患者姓名性别年龄联系方式医生经检查后诊断我患有 , 需做义齿修复,可选择活动义齿,固定义齿,种植义齿,并说明各自优缺点,我经考虑后选择作 , 医生并告知我修复义齿所需费用大约 , 在治疗前,医生还相我作了如下详细的解释:一、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生义齿已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。
麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。
二、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。
三、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。
四、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。
五、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用(镍铍毒性、龈边缘发青、过敏);烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择,,,,,,,,,修复。
知情同意书管理制度范文(3篇)
知情同意书管理制度范文尊敬的患者：您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合____市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划—____贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。
现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知：1.全口义齿俗称满口假牙，一般约需要数次就诊才能完成，具体流程请参考《____贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。
全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。
2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。
复诊修改前请务必戴用义齿1–____天，以便于定位。
3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。
全口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。
4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中（切勿用热水浸泡），可使口腔内的软____得到更好地休息。
5.全口义齿修复及初戴后____次内，不收取任何费用。
之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。
市项目办我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复。
患者（受委托人）签字年月日知情同意书管理制度范文（二）患者姓名：性别：年龄：病历号：诊断。
在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软____损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
口腔修复知情同意书---新
（固定义齿修复）本人＿＿＿＿＿＿同意在哈医大四院口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。
在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：1、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。
麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。
2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。
3、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。
4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。
5、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。
6、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。
备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
7、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时诊所将收取一定费用。
8、通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。
9、在整个过程中（包括治疗前交流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。
10、我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。
11、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
口腔活动义齿修复知情同意书
口腔活动义齿修复知情同意书本人＿＿＿＿＿＿同意在xxxxxxx医院接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。
在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：一、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1-2周即可改善，全口义齿需1-3月适应期。
二、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。
义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。
正常使用情况下，一年内免收修复费。
三、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。
四、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下义齿放在冷水中，及时复诊，复诊前2-3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。
五、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。
六、活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。
如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。
七、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。
全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求，完成后将无法改动。
八、义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。
夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中。
九、戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快；如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复慢。
十、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
在和＿＿＿＿＿＿＿＿＿医生交流完后，我已完全了解了整个治疗过程的方法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容，如有特殊要求我已写入第十条。
同意xxxxxxx医院口腔科为我进行＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。
全口(活动)义齿修复知情同意书
活动（全口）义齿修复知情同意书患者朋友：感谢您对北京龙城医院口腔科的信任！根据您的口腔情况，您可以选择活动义齿修复。
在治疗过程中，我们将认真负责地为您服务，力争达到满意的修复效果。
但是修复治疗前后可能出现以下情况，希望您能理解并且配合：1、修复前，需要拔除严重松动的牙齿，调磨倾斜伸长的牙齿，去除尖锐的骨突骨嵴，还要修磨出放置卡环的空间，这可能造成被调磨牙齿的敏感，一段时间后会有好转或需要脱敏治疗。
2、可摘局部义齿或全口义齿制作过程复杂，需要2——3次就诊才能完成，戴入后有时还需要复诊调改方可正常使用。
3、人工牙颜色、形态的选择有限，与天然牙有一定的差异。
我们会尽量选择与您牙齿相接近的颜色和形态，也请您在试戴时及时向医生反应您的要求，我们会根据您的要求进行修改。
4、义齿只是缺失的天然牙的替代体，只能在一定程度上恢复缺失牙的功能，不能100%恢复其功能。
5、在增加义齿的稳定性，更好地恢复美观和咀嚼功能，您可以选择磁性附着体、栓体栓道、球帽附着体等，制作费用要比普通义齿高。
、6、初戴义齿时可能有异物感、恶心、呕吐、发音不清、咀嚼不适等情况，经耐心练习一段时间方可适应。
若出现黏膜牙痛、破溃、咬颊、咬舌等不适，请取下义齿放在冷水中，及时复诊，复诊前2——3小时戴上义齿，以便找到通电，便于修改。
7、义齿与余留牙之间可能有微小的间隙，会在进食后出现食物残留，因此每次进食后应及时清洗，漱口。
睡眠期时不宜戴用义齿，应将义齿放在凉水中浸泡，以免误吞。
不可用开水、酒精或有机溶剂清洗。
8、义齿使用一段时间后，由于牙槽骨的萎缩可能出现固位力降低，咀嚼效率差等现象，应到医院就诊进行修改或者重新制作，勿自行调改，以免因固位力变差而误吞。
9、义齿不用期间，注意避免因受较大外力而造成的变形或者折断。
修复费用已告知患者，患者知情同意您选择的是_______________________________，费用为____________________________上述内容医生已向我详细解释，我已经完全理解。
活动义齿知情同意书
活动义齿（可摘局部义齿/全口义齿）知情同意书患者姓名：性别：年龄：诊断：活动义齿是一种可以自行摘戴的修复体，需要二∼四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。
活动义齿咀嚼功能低于真牙，患者口腔条件、使用方法和适应能力以及牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。
修复前的处理及风险：活动义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，可摘还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托。
如若进行其中的处理存在一定的风险：麻醉存在的风险、出血、疼痛、肿胀反应、软组织损伤、牙本质敏感等。
义齿戴入后可能出现以下的问题：（1）疼痛：如果出现基牙疼痛或软组织疼痛应及时到医院调整，切勿自行调改；（2）固位不良：弹跳、翘动、摆动、上下动、基托与组织不密合，边缘封闭性不好等问题时应及时到医院修改；（3）义齿咀嚼功能差；（4）义齿摘戴困难；（5）食物嵌塞；（6）发音不清晰；（7）咬颊粘膜、咬舌；（8）恶心和唾液增多，咀嚼肌和颞下颌关节不适；出现上述情况时都应及时向医生反馈，到医院进行相应的调整。
注意事项：1.初戴义齿，一般不宜吃硬食。
若是前牙义齿，也不宜咬切食物，暂时用后牙咀嚼食物，最好先吃软的小块食物。
2.义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。
3.初戴义齿后，有时可能有粘膜压痛，可暂时取下义齿泡在冷水中，复诊前2～3小时戴上义齿，以便能准确地找到压痛点，以利于对义齿进行修改。
4.活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或溶剂清洗，不宜干燥存放。
注意避免因受外力造成的变形或折断。
5.可摘局部义齿摘戴不熟练，需要耐心练习。
摘义齿时最好推拉基托，而不是推拉卡环。
不要用力过大，摘义齿时不要用牙咬合就位，以防止卡环变形或义齿折断。
6.可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。
口腔活动义齿修复治疗知情同意书百度版本
口腔活动义齿修复治疗知情同意书病历编号: 患者姓名：性别：出生年月：联系电话：医生将会尽力为您提供最佳的专业诊疗服务。
为了保证治疗过程尽可能按照预期顺利进行，您有必要对相关事项有一个正确的理解和认识。
根据国家卫生医疗法规条款和执业医师法规定，患者对所患疾病的病情状况以及处理方式知情权，医生将在你的授权签字后对症对应处理。
随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的医生以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在定制修复体后恕不退陪。
说明：可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，戴入后需要多次就诊调试，方可正常使用。
活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关。
如：牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。
可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或必要时可进行脱敏治疗。
初戴义齿的不良反应：1、口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响、语言表达不清晰，可以尽量吃软的小块食物，用后牙咀嚼。
2、有咀嚼不便、咬颊、咬舌等状况出现。
多数患者戴用一段时间后会逐渐适应或有所好转。
3、可能出现黏膜压痛、破溃等症状。
如发生请及时就诊，就诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。
注意事项：1、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。
义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。
正常使用情况下，一年内免收修理费。
2、可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。
每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。
夜间睡眠不宜戴用假牙。
活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。
3、可调整可摘局部义齿修复治疗知情同意书
3、可调整可摘局部义齿修复治疗知情同意书尊敬的患者：欢迎来到我们医疗机构就您的口腔健康问题进行咨询和治疗。
在为您进行可调整可摘局部义齿修复治疗之前，我们需要您完全理解并同意相关治疗的风险和可能的后果。
为此，请您仔细阅读以下内容，并在同意之前向我们提出任何问题或疑虑。
1.义齿修复治疗的目的：可调整可摘局部义齿修复治疗是为了替换牙齿缺失部分的功能和美观，提高咀嚼和发音能力，恢复咬合功能，并提升您的口腔健康和生活质量。
2.治疗过程：在开始治疗之前，我们将进行全面的口腔检查来评估您的口腔健康状况和义齿修复的可行性。
根据检查结果，我们将与您共同制定个性化的治疗计划，并向您解释治疗过程中可能采取的各种技术和方法。
治疗过程包括义齿制作、试戴和最终安装等步骤。
3.风险和不适：尽管我们将竭尽所能提供最好的治疗服务，但可调整可摘局部义齿修复治疗可能伴随一些风险和不适，包括：可能出现口腔不适、疼痛和肿胀等不良反应；可能出现不适合和不适应义齿的情况，需要进一步的调整或修复；可能影响咀嚼、发音及口腔的灵活性；可能出现义齿材料过敏或口腔感染的风险。
4.治疗后护理：在完成义齿修复治疗后，您需要维持良好的口腔卫生惯，包括定期刷牙、使用牙线和定期进行口腔检查等。
同时，合理的饮食结构和避免咬硬食物等也是保持义齿的重要因素。
5.替代治疗方案：在考虑可调整可摘局部义齿修复治疗之前，您也可以考虑其他替代方案，如种植修复和固定桥修复等。
我们将为您详细介绍这些替代方案的优缺点，以便您可以做出明智的决策。
我已经理解并同意以上内容，并知晓可调整可摘局部义齿修复治疗可能带来的风险和不适。
我已经向医生提出了任何我关心的问题，并对治疗过程和后果有了充分的了解。
我同意在接受治疗前签署此同意书。
患者签名：________________________签署日期：________________________。
修复治疗知情同意书
*** 人民医院口腔科修复治疗知情同意书患者姓名性别年龄签署日期门诊号临床诊断拟行修复方式医方告知一、（一）冠桥修复治疗治疗过程中可能出现的并发症及风险1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
（二）桩核修复治疗治疗过程中可能出现的并发症及风险1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。
3．桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。
如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易折断或脱落。
4．需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。
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口腔活动义齿修复治疗知情同意书患者：性别：年龄：病历编号: 患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。
请仔细考虑以下情况后签字。
1、可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才能戴上，戴入后还要复诊调改方可正常使用。
活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。
2、可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。
3、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1~2周即可改善，可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。
4、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。
义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。
正常使用情况下，一年内免收调理费。
5、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。
6、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。
7、可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。
每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。
夜间睡眠不宜戴用假牙。
活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。
注意避免因受较大外力造成的变形或折断。
8、可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。
活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽，切勿自行调改。
如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。
需特别注意单个后牙缺失的活动桥修复体，固位不好时易误吞或误吸造成生命危险。
9、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。
我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。
签名：日期：年月日医师签名：日期：年月日上海松江区中心医。