四肢血管损伤的观察和护理

减少夜间值班时间或实行“三班四运转制”对减少自杀是有益的。

316　专科技术熟练　医护人员要熟悉精神科基础理论知识,加强急救医学知识的学习,熟练掌握急救技术,配备必要的急救药品和设备,提高抢救成功率。

参考文

献

11高之旭,等1自杀的流行病学调查1上海精神医学,1993;(1):30

21Barraclough B et al1B r J P sych iatry,1974;125:355

31陈佩俊1精神分裂症病人自杀的特征和原因1国外医学精神病学分册,1988,(27):104

31翟金国,等135例住院精神病人自杀死亡特征分析1功能性和立体定向神经外科杂志,1994;

(增):117

四肢血管损伤的观察和护理

牟淑玲　戚海英　柏春玲

(日照市人民医院,276800)

四肢血管损伤不仅引起肢体坏死,而且开放性损伤可致失血性、创伤性休克,危及患者生命。对此类损伤的早期观察判断,应用显微外科护理技术,是抢救生命、提高血管修复成功率、降低截肢率的关键。现将我院救治的81例报告如下。

1　临床资料

111　一般资料　1992～1996年救治四肢血管损伤81例,其中男58例,女23例,13～57岁,平均27岁,20～45岁62例、占7612%。损伤原因:车祸伤42例,刀刺伤23例,玻璃割伤16例。损伤股动脉15例,动脉12例,胫前、胫后动脉16例,尺、桡动脉30例,肱动脉8例。

112　损伤类型及合并伤　完全断裂39例,部分断裂15例,捻挫伤27例,伴静脉损伤69例、占85%,合并神经损伤27例、占30%,合并骨折39例、占48%。

113　修复方法与结果　取自体静脉移植48例,对端吻合20例,血管未修复13例。损伤血管远端肢体均做了切开减张术。81例中,术后肢体血液循环良好,肢体远端动脉搏动可扪及,无肌肉坏死及缺血性肌挛缩62例、占7615%,肢体远端血循环较差,肌肉缺血挛缩11例、占1316%,截肢8例、占919%。

2　临床观察

我们认为,血管损伤性肢体缺血除观察“4P”征(即疼痛、苍白、无脉、感觉异常)外,还应观察下列几个方面。

211　皮肤温度、颜色的比较观察　外伤后,皮肤受伤轻,容易观察皮肤颜色,但发生广泛皮下瘀斑,大面积皮肤挫裂、撕裂甚至脱套伤,创面污染严重时,观察就较困难。我们常用健、患肢相对部位皮温、颜色、感觉比较法,当双上肢或双下肢同时损伤时,比较上、下肢相对部位的皮温、颜色和感觉作为参考,必要时,使用皮肤温度计准确测出相对部位的皮温进行比较。在排除外界因素影响后,如患侧较健侧皮温高出1～2℃或低1～2℃,属正常现象;如皮温差大幅度升降,提示血运障碍,应立即手术探查。

212　疼痛的性质　缺血性疼痛为剧烈地持续性静息痛,外伤性疼痛为轻重交替地持续性疼痛,如果合并骨折会有局部撕裂样疼痛,活动时加剧。但个别病例也有无痛表现。

213　感觉、运动的早期变化　当发现肢体远端有麻木感,甚至感觉、运动丧失时,缺血已很严重。因此,应观察早期肢体远端感觉、运动的异常,如蚁爬感、痒感、针刺感或细小神经机能的丧失,下肢拇长伸肌对缺血极为敏感,故下肢缺血时拇趾背伸障碍出现最早,缺血引起的感觉、运动障碍应与神经损伤相区别,前者多呈套式,后者与神经分布一致。

214　脉搏变化　无脉见于主要动脉损伤、痉挛、阻塞、受压等。检查者应注意勿将自己手指的血

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管搏动误认为是患者的血管搏动,同时要排除休克引起的脉搏减弱或消失。不能因远端有脉搏而排除主要动脉损伤[1]。D rapanas报告,四肢主要血管损伤远侧可测到脉搏者占27%[2]。我们分析,侧支循环丰富、动脉断裂的远端仍有较弱的动脉搏动;不完全断裂,动脉受压,半阻塞动脉,都有较少的血流通过,同时搏动传递,远端也可有动脉搏动,痉挛动脉远端可有时强时弱的动脉搏动;动脉内膜损伤,血管连续性完好,早期仍有血运,以后逐渐形成血栓,导致栓塞甚至肢体坏死。因此,临床观察时应将皮肤、感觉、运动、疼痛等与脉搏变化综合分析,才能作出正确判断。215　其它　受伤处附近有搏动性血肿;损伤远端无活跃性出血;损伤远端毛细血管充盈时间延长。

216　动脉造影　超声多普勒能放大脉搏信号,但不能排除动脉损伤的可能[3]。许多作者认为,动脉造影是可靠的诊断方法[4,5],我们认为,有局限性,可引起严重的并发症,如栓塞、出血、血肿感染、过敏反应甚至死亡,主要应根据临床征象作出判断,动脉造影可用以诊断疑难病例。如1例行股动、静脉瘘修补术的患者,术后足背动脉搏动一直存在,术后第3d检查发现拇趾背伸肌力较健侧明显减弱,自述疼痛加重,有虫蚁感,造影后发现修复处狭窄,立即手术探查,发现修复处狭窄,有血栓形成,有一长约016c m破口,出血,切除狭窄部分,移植大隐静脉治愈。

3　护　理

311　心理护理　强烈的机械、化学刺激可引起相应的机体应激反应和心理应激状态,如精神高度紧张、恐惧不安、血压升高、呼吸增快等。环境改变、疼痛刺激还可致睡眠不足。上述原因都可使体内释放大量儿茶酚胺类介质(去甲肾上腺素和盐酸肾上腺素),使血管收缩,血管痉挛者可加重肢体缺血。因此,在熟练、有序地抢救同时要稳定患者情绪,这可提高疼痛阈值,增加对疼痛的耐受力[6],改善肢体缺血状态。

312　病室的温度和环境　肢体保暖是防止血管痉挛和血栓形成的重要措施,应禁止吸烟,因吸烟可导致血管痉挛[7]。室温低易使周围小血管收缩,外周阻力增加,血压升高,致吻合口承受压力增加,造成血栓及吻合口破裂。因此,术后要求室内温暖、安静、舒适,室温应维持在23～25℃。冬季室温不易维持时,可用红外线灯局部照射,一般采取40～60W,灯距30～45c m,同时要防止烫伤。

313　疼痛的处理　只有创造安静、舒适的环境,保证患者充足的睡眠,才能保持稳定的情绪,提高疼痛阈值。必要时应用止痛、镇静药物,如杜冷丁50m g与安定10m g合并使用镇痛效果好。或保留持续臂丛或硬膜外麻醉管,定期注入011%地卡因6～8m l,不但能止痛而且可扩张血管。314　术后肢体位置和活动　如是静脉重建,则应抬高患肢30°,使患肢高于心脏水平,且部不垫枕,以利下肢静脉回流;如是动脉重建,则应视具体情况而定。我们认为,手术或外伤未影响静脉回流,如单纯刀刺伤后作单纯的对端吻合或破裂口修补者,肢体可以平心脏水平;手术或外伤影响静脉回流,如同侧大隐静脉移植术后,外伤致广泛软组织损伤,肢体肿胀等,肢体应高于心脏水平约15°,以利静脉回流,患者术后还应及早做远端肢体的伸屈动作,以助肢体静脉血液回流,防止血栓形成。

315　抗凝剂及血管解痉药的合理应用　护理人员必须严格掌握抗凝剂剂量及用药间隔时间,并熟悉抗凝剂拮抗剂的使用指征和方法,同时观察有无全身出血倾向及切口渗血情况,按时复查凝血酶原时间,以防并发症的发生,一般主张局部用药,不宜用全身抗凝剂。

316　血管畅通度的观察　动脉重建后,如出现皮温降低,皮肤苍白或瘀紫,肢端感觉、运动异常,疼痛、动脉搏动减弱或消失;静脉重建后,如出现皮温下降,皮色瘀紫或静脉怒张,肢体肿胀,应考虑重建部位发生痉挛或继发血栓形成。术后患肢细小神经机能丧失,感觉异常、局部血肿时,应提高警惕,必要时,行动脉造影,一旦疑为血运不好,及早手术探查。

317　减张口及重建处伤口的处理　减张前严格无菌备皮。减张后每日用生理盐水纱布外敷,再用无菌棉垫包扎,每日2次,待肢体消肿后二期缝合。重建处伤口因清创时估计不足,而发生或多或少的皮缘坏死,加上应用抗凝剂使渗血增多,增加了感染机会,此时应尽早拆线,消除坏死组织,伤口引流,改用有效抗生素,控制伤口感染,若不及时处理,可能引起吻合口血栓形成或破裂。破裂时应立即停用抗凝措施,创口适当加压包扎,若仍出血,考虑手术止血。

318　全身情况的观察与护理　四肢血管损伤常

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