授权委托书

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委托人姓名性别住址

单位职务联系电话

委托单位名称地址

法定代表人

或主要负责人职务联系电话

被委托人姓名性别住址

联系电话

兹证明该同志在本单位部门任职务，因我（单位）工程需要办理竣工验收消防备案抽查的事宜，委托其代理我（单位）处理本案有关事务，本单位将承担该被委托人行为的全部法律后果和法律责任，授权的权限如下：

1、配合提供消防机构备案抽查所需要的材料；

2、代理委托人（委托单位）现场通过消防竣工验收备案受

理系统中预设的抽查程序，随机抽定是否为被抽查对象；

3、代理委托人（委托单位）签收备案凭证和相关法律文书。

上述委托权限，自本授权委托成立时起至本工程消防设计的备案抽查事宜处理完毕时止。

委托人签名盖章被委托人签名盖章

委托单位盖章

法定代表人或

主要负责人签名

年月日年月日