慢性浅表性胃炎病程记录(参考提供)
慢性胃炎病程
2012-05-03 11：00首次病程记录患者刘才华，男，60岁，因“间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕”于2012-5-3 10：30入院。
一、病例特点1、老年男性患者，起病急缓慢，病程长；2、以间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕为主要症状，既往曾在多个医院诊断治疗；3、查体：腹平软，上腹部轻压痛，无肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
4、辅助检查：无。
二、诊断及诊断依据慢性浅表性胃炎依据：老年男性患者，起病缓慢，病程长；以间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕为主要症状，既往曾在多个医院诊断治疗；查体腹平软，上腹部轻压痛，无肌紧张，无反跳痛。
三、鉴别诊断1、胃癌胃癌与慢性胃炎相似症状如食欲不振、上腹不适、贫血等，少数胃窦胃炎的X 线征象与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。
绝大多数患者胃镜检查及活检有助于鉴别。
2、消化性溃疡两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃炎疼痛很少有规律性并以消化不良为主。
鉴别依靠胃镜检查。
3、慢性胆道疾病慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹痛、腹胀、嗳气等消化不良的症状，易误诊为慢性胃炎。
但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及B超异常可最后确诊。
四、诊疗计划1、内科护理常规，二级护理；2、清淡软食；3、以青霉素抗炎、泮托拉唑抑制胃酸、山莨宕碱解痉止痛、枸橼酸铋钾保护胃粘膜等治疗；4、作胃肠钡餐、血常规、生化、心电图、胸片等辅助检查；5、避免辛辣等刺激性食物，戒烟酒，防止受凉。
医师签名：2012-05-04 08:30########副院长查房记录今日#########副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如下：1、老年男性患者，起病缓慢，病程长；2、以间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕为主要症状；3、查体：腹平软，上腹部轻压痛，无肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
慢性胃炎-病例
姓名：[xxx] 职业：无性别：[女] 工作单位：无年龄：[73岁] 住址：Xxx婚姻：[丧偶] 供史者(患者关系)：本人出生地址：云南省个旧市入院日期：2012年01月17日10:30 民族：汉族记录日期：2012年01月17日20:00主诉:间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕。
现病史:自诉近4年多来无明显诱因常感剑突下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，曾到我院及外院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予对症及支持治疗后好转出院。
七天前无明显诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕，无头昏、面色苍白，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等，自服药物（具体不详）后无明显好转，遂来我院就诊,以“慢性胃炎”收治入院。
病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，夜尿3-4次/日，大便如常，体力明显受限,体重变化不详。
既往史：有“高血压病”史20余年，长期口服非洛地平缓释片5mg qd，血压控制可；有“慢性胆囊炎”史2个月；否认药物、食物与其他过敏史与中毒史；否认外伤、手术与输血史；否认有“肝炎，结核，伤寒，疟疾”等传染病病史；预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：见现病史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及排尿障碍，无血尿、浮肿史。
造血系统：无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻纽史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。
神经精神系统：无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史：出生于原籍，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家庭和睦，妻子与孩子身体均健。
家族史：丈夫已逝3年，否认家族性与遗传性疾病病史。
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一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[工作类型，如教师、工人等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：[患者本人/家属等]，与患者关系：[具体关系]二、主诉。
上腹部反复疼痛[X]月余，加重[X]天。
就像有个小怪兽在肚子里捣乱似的，隔三岔五就疼，这几天这个小怪兽更“嚣张”了，疼得比以前还厉害呢。
三、现病史。
患者于[X]月前无明显诱因出现上腹部隐痛，疼痛呈间歇性发作，没有什么规律，有时候饭前疼，有时候饭后疼，就像个调皮的小鬼，让人捉摸不透。
疼痛程度较轻，可以忍受，也没有向其他地方放射，当时以为是吃坏东西了，就没太在意。
自行在家服用了一些“胃药”（具体药名不详），症状稍有缓解。
可是呢，这小毛病就像个甩不掉的小尾巴，断断续续一直没好彻底。
[X]天前，也不知道是吃了啥刺激的东西，还是被“小恶魔”盯上了，上腹部疼痛突然加重，变成了持续性疼痛，就像有个小锤子在肚子里一下一下地敲，还伴有腹胀，感觉肚子像个气球一样鼓起来了，吃点东西就胀得难受，恶心但没有呕吐，食欲也明显下降了，看到啥好吃的都提不起兴趣，就像嘴巴和胃都在闹罢工。
这期间没有发热、腹泻、黑便等症状。
为了搞清楚到底咋回事儿，就来咱们医院看病了。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
身体之前还算比较皮实，没这些让人头疼的大毛病。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
这些传染病就像“大坏蛋”，还好患者都没有被它们缠上。
3. 无手术、外伤史。
身体一直安安稳稳的，没挨过刀子，也没受过啥大伤。
4. 无药物过敏史。
以前吃药的时候都比较顺利，没有那种吃个药就像踩了“地雷”一样过敏的情况。
五、个人史。
1. 出生并生长于本地，没在那些奇奇怪怪的地方待过，生活环境比较稳定。
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慢性胃炎病历
一、主要症状：
患者于XX年XX月XX日自述头晕、发热、乏力、食欲不振，出现消化不良，腹胀、腹痛，大便不规律，偶有呕吐情况。
二、体格检查：
体温36.5℃，脉搏90次/分，血压120/80mmHg，心肺未见异常，腹部触诊显示腹壁肌张力正常，腹软，未见移动性隆起，无浊音，反跳痛，恒张右上腹有疼痛。
三、实验室检查：
血常规：WBC9.2×109/L，RBC4.22×1012/L，
Hb132g/L，PLT276×109/L，血糖3.8mmol/L；
尿常规：蛋白+++，酮体+，糖+；
血生化：ALT41U/L，AST47U/L，γ-GT61U/L，
ALB37g/L，白蛋白3.7g/L；
免疫学：CA19-920U/ml；
胃镜检查：胃粘膜滞红，散在性小斑点，部分粘膜表面出现溃疡，无息肉，无出血现象。
四、诊断：
慢性胃炎。
五、治疗方案：
(1) 给予抗炎、抗菌、止痛、抗胆碱药物；
(2) 膳食安排：少量多餐，多食富含维生素的食物，低脂肪、低盐分，均衡营养；
(3) 保持良好的心理状态，多参加体育锻炼；
(4) 定期复查，多次胃镜检查。
胃炎病历记录要点
胃炎病历记录要点患者病历记录患者基本信息：姓名：某某性别：男/女年龄：XX岁婚姻状况：已婚/未婚/离婚职业：某某住址：某某省某某市某某区某某街道某某号主诉：患者于XX月XX日来诊，主诉XXXX。
详细描述如下：病史回顾：1. 现病史：患者近期出现XXXX的症状，于XX月XX日开始，症状包括XXXX。
症状虽轻微，但一直持续至今，并逐渐加重。
2. 既往史：（1）手术史：无（2）药物过敏史：患者对某某类药物过敏（3）疾病史：过去某某次因XXXX病曾在XX医院就诊并接受治疗，治疗方案包括XXXX。
3. 家族史：无体格检查：一般情况：患者神志清晰，体温XX℃，呼吸有规律，发育正常，营养良好，无显著体表畸形。
查体结果：（1）皮肤：无黄染、苍白或皮疹情况。
（2）口腔：颈部淋巴结未触及明显异常。
（3）心肺听诊：心率正常，心音有力，肺部呼吸音清晰无异常闻及。
（4）腹部检查：腹壁无隆起，肝、脾、双肾未触及明显异常。
辅助检查：根据患者的病情和病史回顾，下述辅助检查有助于进一步明确诊断：（1）胃镜检查：用于检查胃部病变情况，如炎症、溃疡等。
（2）血常规：观察患者的血细胞计数、血小板计数和红细胞计数等指标，了解患者的炎症情况。
（3）便常规：检验患者的粪便样本，观察是否出现异常情况。
初步诊断：根据患者的主诉、病史回顾以及辅助检查结果，初步诊断为：胃炎。
治疗方案：为了改善患者的症状，并防止疾病的进一步发展，以下治疗方案将被采取：（1）药物治疗：如抗酸药物、抗生素等，具体药物和用法由医生根据患者情况决定。
（2）饮食调整：患者需忌烟、忌酒，避免辛辣、油腻食物，并定时进食。
（3）休息调整：患者需避免剧烈运动，保持充足休息。
随访计划：患者将定期进行随访以了解病情进展和治疗效果，预计下次随访时间为XX月XX日。
备注：以上病历记录仅为参考，具体治疗方案需由医生根据患者实际情况进行制定。
请患者遵循医生的指导并按时进行随访。
慢性胃炎入院录
入院记录姓名：籍贯：性别：民族：汉年龄：入院时间：2012-04-21婚姻：已婚记录日期：2012-04-21职业：农民病史陈述者：患者单位或住址：莱西市夏格庄镇主诉：上腹部不适10余天。
现病史：者于最近10余天因生气后出现上腹部不适，嗝气，烧心感，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发冷、发热及寒战，无咳喘，于外服药（三九胃泰、奥美拉唑等）治疗，效不佳，为进一步治疗入院。
自发病来，精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：往有“胃炎”病史，经常服药治疗；无外伤、手术病史，无结核、肝炎等传染病及传染病接触史，无药物、食物过敏史，预防接种不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好；无工业毒物及放射性长期接触史。
月经婚育史：月经17岁5-6天/30天（52岁），经量中等，无痛经及血块；23岁结婚，婚后生活和睦，生有2子1女，老伴及孩子均健康。
家族史：否认家族有遗传病及传染病病史。
体格检查T 36.4℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg 老年男性，发育正常，营养中等。
神志清，精神不振，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双侧眼睑无水肿。
巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约 3.5mm，对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物流出。
口唇无紫绀，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，呼吸动度及触觉语颤均等。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心率78次/分，律规，心音低，各个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，剑下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。
肠鸣音可。
肛门及外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，关节活动自如。
双下肢无水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、腱、膝反射存在，巴氏征、脑膜刺激征未引出。
辅助检查2012-04-21 上消化道钡透慢性胃炎2012-04-21 ECG 窦性心律多导联ＳＴ－Ｔ改变初步诊断：慢性胃炎急性发作冠心病。
慢性胃肠炎病例范文
胃炎病历本怎么写主诉：反复腹胀，腹痛半年，加重1周现病史：患者于半年前，无明显诱因腹胀，腹痛，多于饭后半小时发作，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，腹泻，胸闷，胸痛，呼吸困难等，一周来上症逐渐加重，在家自服消炎药（具体不详），症状未减轻，逐来我院门诊求治。
门诊以慢性胃炎收住院治疗。
自起病以来，患者精神佳，大小便正常，食欲欠佳，体重无明显变化。
既往史：无外伤手术，输血，药物及食物过敏史基本按这样就差不多，要是门诊的基本这样就差不多，后面只需要补上一点体格检查，和用药情况就可以。
要是住院的话需要补充的就非常多慢性胃炎病历怎么写啊病历举例张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。
自述患慢性胃炎10余年，时轻时重，这次复发并加重4月余，多方治疗无效。
现觉胃脘胀痛明显，食后加重，伴嘈杂嗳气，轻度恶心，大便秘结，疲乏气短。
胃镜提示：胃体部粘膜红白相间，以红相为主。
胃窦部粘膜充血、水肿，可见糜烂和渗出。
查：患者消瘦，面色无华。
中上腹压痛。
舌苔厚稍黄，脉沉稍弦。
西医诊断：慢性浅表糜烂性胃炎。
中医辨证：脾虚积滞、胃气上逆。
中医治疗：健脾消积，和胃降逆。
处方：枳实（肤炒）12g黄连（吴茱萸水炒）12g生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g人参10g炙甘草6g白术（土炒）15g茯苓10g 炒麦芽15g苏梗12g黄芩8g瓜蒌12g陈皮10g 6剂，每日1剂，水煎服。
嘱：戒烟酒，忌辛辣。
二诊：2003年3月14日，自述胃脘胀痛减轻，食欲好转。
原方加砂仁8g，减黄连4g，连服18剂。
三诊：2003年4月6日，自述胃脘胀痛、嘈杂嗳气基本消失，恶心消失，精神食纳好转。
原方增减服2月余，诸症消失，精神食纳转佳。
随访2年正常。
许红容，男，46岁，内蒙古乌海市人，5005年8月8日，因慢性胃炎、胆囊炎复发，胃脘胀痛网上述诊。
患者慢性胃炎、胆囊炎、胆结石反复发作12年，时轻时重。
本次1月前复发，多方治疗不见好转，现觉胃脘灼热，胀痛明显，痛及胸胁，伴厌食恶心，嘈杂嗳气，心烦头昏，便秘尿黄，口干口苦，舌苔厚腻而黄。
胃炎病例书写范文
胃炎病例书写范文一、病史摘要患者姓名：张性别：男年龄：48岁职业：公司职员主诉：反复上腹部疼痛、烧心反酸、恶心等症状。
二、现病史患者于半年前开始出现上腹部反复疼痛、烧心反酸、恶心等症状，起初以为是饮食不当所致，自行服用了一些消化药物，症状暂时缓解。
但近两个月来，上述症状加重，并伴有嗳气、食欲不振等不适。
为求彻底治疗，遂前来就诊。
三、既往史1.患者曾于5年前患过胃溃疡,服药后好转。
2.无其他明确的既往病史。
四、个人史1.患者为公司职员,工作压力较大。
2.生活作息较不规律,经常加班熬夜。
3.嗜酒,每周饮酒2-3次。
4.偏食,喜食辛辣刺激性食物。
五、体格检查一般情况:营养中等,精神状态尚可。
腹部:扪及上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张征。
六、辅助检查1.胃镜检查:胃窦及胃体黏膜糜烂,充血水肿。
2.胃液分析:胃液值2.5,游离酸增高。
七、诊断慢性浅表性胃炎八、治疗1.一般治疗:(1)规律生活作息,避免熬夜;(2)戒烟酒;(3)均衡膳食,忌食辛辣刺激性食物。
2.药物治疗:(1)抑酸剂:奥美拉唑肠溶胶囊,每日两次;(2)保护剂:琥珀酸铋,每日三次;(3)促胃液分泌剂:潘生丁片,每日三次。
3.定期复查胃镜,评估治疗效果。
九、预后通过积极治疗及调整生活方式,本病预后良好。
但需警惕反复发作,并注意防止进展为胃溃疡或胃癌。
以上为一份胃炎病例书写的参考范文,医生在撰写实际病例时还需根据具体病情做出调整和补充。
慢性浅表性胃炎（胃脘痛）
慢性浅表性胃炎（胃脘痛）徐××，女，26岁。
初诊：1981年8月31日。
主诉：胃脘胀痛2年。
病史：胃痛史2年余。
平素饮食不节,饥饱失常,时感胃脘隐痛,食后腹胀,嘈杂灼热,嗳气频频，泛恶口干,形瘦乏力,面色少华。
经查胃镜,并作病理检查。
拟诊重度慢性浅表性胃炎。
舌脉：苔薄、舌质红、脉细。
辨证：郁热伤阴，胃失和降。
诊断：慢性浅表性胃炎（西医）。
胃脘痛（中医）。
治法：清热养阴，和胃降逆。
方药：南沙参9g 川石斛12g 炒赤芍、白芍（各）9g 铁树叶30g 平地木15g 旋覆花9g(包) 代赭石15g(先煎) 制香附9g 八月札15g 大腹皮15g 九香虫5g 炒山楂、六曲(各)9g 佛手片5g 随访：上方随证加减服至一月余，脘痛消失，仅感胀满不适，至四月后诸恙均平，面色转红润，体重亦增，纳谷较馨，复查胃镜，病理报告炎症明显减轻，转为中、轻度。
改服清胃冲剂，以资恐固。
按：慢性胃炎，祖国医学见于“胃脘痛”，“腹胀”等门。
因热致病，历代医家早有论说，如《素问?至真要大论》指出：“少阳之胜，热客于胃”。
《张聿青医案》中记载：“木郁土中，中脘作痛胃脘之间时有烘热之象，脉细关弦，肝经之气火冲侮胃土。
”今观本病多由木郁化火横逆犯胃所致。
治疗当以调气清热和胃为主。
病者平素饮食不节，伤及脾胃，土虚木乘而致胃痛，气郁化火则胃脘灼热，口干欲饮，胃阴受烁故舌红，治拟清热养阴和胃为主。
方中铁树叶、平地木以清泄胃热，沙参、石斛养阴和胃，参以香附、八月札、旋覆花、代赭石疏肝解郁，和胃降逆。
铁树叶性凉味甘，《本草纲目拾遗》谓本品“平肝，统治一切肝气痛”，又谓“治一切心胃及气痛。
”《中药大辞典》以为“攻能散瘀”。
平土木，又名紫金牛。
性味苦平，能治“心胃气痛”。
二味相配,可平肝理气,清热和胃,对于脘痛灼热,病理炎症之改善，常获显效。
慢性胃炎治疗过程记录（大家相互分享治疗经验，树立信心）
慢性胃炎治疗过程记录（大家相互分享治疗经验，树立信心）2019.7.20 去游乐园玩了一天，高温天气，特别热，喝了一杯冰的红豆奶茶+一碗重庆小面，吃完饭感觉胃不舒适，特别想吐。
急忙冲进厕所，呆了半个小时，始终没吐出来（后来判断应该是急性肠胃炎）。
后来过了几个小时，有所缓和，但是闻到油腻的就想吐，坚持到家，睡了一夜（没去看医生，以为睡一觉就会好的）。
第二天恶心感强烈，吃什么都想吐，只能勉强吃一个包子。
2019.07.27 坚持了一个星期，中间吃了一点胃胀助消化的药，没用，依然恶心感强烈无法吃东西。
去大医院检查，医生说不能多吃就少吃点（都过去一个星期症状没有缓和，居然还让我少吃点，这样会把自己饿死的），医生开了十二指肠溃疡的药以及消化酶的药（后来胃镜检查十二指肠并没有溃疡）。
2019.08.03 医生开的药，已吃了一个星期，症状依旧没有缓和。
开始胸闷，气短，精神焦虑，胸偶尔会痛，各种不舒适（可能是营养不良造成的），以为是心脏有问题，决定去看心血管内科。
医生诊断：压力大造成的，不要自己吓自己，吃饭是本能，为什么想恶心，不能吃，大胆放心的吃！于是开始进食多一点，吃饭稍微好一点，即使恶心，也强撑着吃饭，这时候意识到，再不吃饭，会引起身体各方面不正常。
检查结果出来：基本指标都正常，心电图正常，没有心肌缺血，血检各项指标都正常（这时候已经肯定是单纯的胃的毛病）。
2019.08.04 同学是学中医的，去看了中医，拿了中药，专门针对脾胃不和开的中药。
喝了一个星期，虽然始终没有什么食欲，但至少恶心感变的很弱，吃饭正常了，体重已经下降了十二斤，基本不再下降。
加上多和朋友聊天，多舒缓心情，精神没那么焦虑了。
2019.09.23 本来病情控制的很好，准备买房子，没谈好，导致心情波动大，恶心感又上来了，不想吃饭。
准备请假回家，连着国庆放假。
正好赶上公司体检，再做一次全面检查。
2019.09.29 回到家中的大医院直接做胃镜，检测结果：整个胃的胃粘膜全部充血，慢性非萎缩性胃炎（这时候才知道急性肠胃炎已经拖成了慢性胃炎）。
慢性胃炎病历书写模板范文
慢性胃炎病历书写模板范文姓名：XXX 性别：男年龄：50岁主诉：反复腹痛、食欲不振、恶心、呕吐半年现病史：患者自述于半年前开始出现上腹不适、疼痛、恶心、食欲下降等症状，有时伴有呕吐。
症状轻重不一，曾反复就诊于他医院，予以对症治疗，效果不佳。
患者未梳理出明显加重与缓解因素，无明显诱因。
未曾服用对胃粘膜有损害的药物。
患者表述症状近期加重，为求进一步明确诊断，特来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病及心脏病史。
否认手术史及外伤史。
婚育史不提及。
家族史无特殊。
个人史：吸烟史30年，平均每天一包烟以上，无饮酒史。
饮食史以清淡饮食为主，忽略就餐时间，不规律饮食。
作息规律，睡眠尚可。
查体：T：36.7℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg 体重：70kg 身高：170cm一般情况：患者面色苍白，神志清楚，无明显全身疼痛、畏寒、寒战等现象皮肤粘膜：皮肤弹性尚好，无皮肤异常色素、皮疹、溃疡等全身淋巴结未及明显肿大头颅：头颅无畸形、压痛，双侧对称，头发未见异常脱落、掉色现象眼：结膜无充血、黄染，未见明显结膜下出血、渗出颈：颈软无抵抗，颈软无抵抗，颈软无抵抗，无颈静脉怒张胸廓：胸廓对称，胸廓对称，无畸形、压痛肺：双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿啰音心：心率80次/分，律齐，各瓣膜区无明显杂音胃：上腹软，压痛明显，未扪及肿块、包块，胃肠蠕动波动正常肝脾：肋下未触及肝脾肿大四肢：四肢活动自如，关节无肿胀辅助检查：1. 实验室检查：血常规、肝功能、电解质、尿常规、胃镜检查、幽门螺杆菌检测等2. 影像学检查：腹部B超、胃肠钡餐造影等诊断：慢性活动性胃炎、反流性食管炎治疗方案：1. 对症治疗：给予抗酸药物、抗生素治疗、胃黏膜保护药物等2. 生活方式调整：建议戒烟、少饮酒，注意饮食规律，避免辛辣刺激性食物3. 注意休息，避免劳累4. 定期复查，观察病情变化随访：患者回家后定期复诊，观察病情变化，必要时根据病情调整治疗方案。
慢性浅表性胃炎病程记录
病程记录记录日期2014-02-23 11:01首次病程记录—、病史特点：1、患者*♦.男,27岁，系“腹痛' 腹胀3年，加重3天”入院。
2、现病史：患者3年前食用刺激性食物或受凉后出现腹痛，腹胀。
底痛部位位于剑突下，隐痛，自服胃药可缓解，无恶心呕吐，无腹泻。
近3天来受凉后出现腹痛，以上腹部为主，多进食后腹痛，持续数十分钟以上，无恶心呕吐，上腹部胀痛、烧灼不适，自服胃药无明显缓解，昨日就诊县医院予胃镜示：1•轻度食管静脉曲张2•慢性浅表性胃炎。
幽门螺杆菌（+++）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。
为进一步诊治，今入我院拟“慢性浅表性胃炎”收住。
病程中精神欠佳，偶有头晕、无头痛' 无畏寒发热、无咳痰咳痰' 无胸闷、心慌、饮食欠佳、睡眠尚可，无腹痛，腹泻，恶心，呕吐，二便正常，体重近期无明显变化。
3、体格检查：BP： 134/74mmHg神清，精神尚可，步入病房，口唇无紫绡，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。
颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。
双侧呼吸运对称双侧语颤相等，叩诊呈潸音，双肺呼吸音清，两肺未及干湿性罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块, 无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。
双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。
生理反射存在，巴氏征阴性。
4、实验室及其他辅助检查:2014.2.22 （县医院）胃镜：1 •轻度食管静脉曲张2•慢性浅表性胃药。
幽门螺杆菌（+++）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。
二、初步诊断及诊断依据慢性浅表性胃炎诊断依据：患者因“腹痛、腹胀3年，加重3天”入院。
查体：BP： 134/74mmHgT： 36. 8 C 双肺呼吸音清，两肺未及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各删膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。
胃炎首次病程记录模板-病历书写
首次病程记录20XX-02-04 15:06患者XXX,男，65岁，退（离）休人员，XXX人。
主因：食欲减退伴恶心1天于20XX-02-04 12:16入院。
病例特点：L老年男性。
2.以上腹部不适、食欲减退为主要病症，逐渐开展至进食食物及饮水后即出现腹胀、恶心，遂至无法进食，偶有腹痛、心慌，无腹泻，无头晕、头痛，呕吐后胃部不适稍缓解。
3、既往史丁慢性萎缩性胃炎病史约4年；冠心病心绞痛病史约3年，间断应用“丹参滴丸”治疗；脑梗塞病史约3年，遗留左手小指、无名指憋胀感；2016-09-05 发现右肺占位，2016.9-10行支气管镜发现可疑癌细胞，考虑诊断肺癌，未予特殊治疗。
2017 年5月份发现“直肠癌”，2017-12-25于xxx医院行手术治疗，行局部直肠及肛门切除。
否认高血压病病史，否认“糖尿病”史、否认“精神病”史，否认“肝炎”病史、否认“结核” 病史、否认“疟疾”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
4.查体:T36.5CP90次/分R20次/分Bpl72/103mmHg。
发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，表情自如，自主体位，神志清楚，呼吸平稳，查体合作。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心音有力，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。
双下肢无浮肿。
脊柱无畸形，各椎体无压痛及叩击痛。
各关节无明显肿胀及压痛。
5.辅助检查:无。
初步诊断及诊断依据：1.慢性胃炎依据1）以上腹部不适、食欲减退为主要病症，逐渐开展至进食食物及饮水后即出现腹胀、恶心，遂至无法进食，偶有腹痛、心慌2）查体：腹部轻压痛3）既往曾有胃炎病史。
2.直肠癌术后3.肺癌4.慢性阻塞性肺疾病5.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛6,结肠息肉7.陈旧性脑梗塞2-7项依据既往病史。
鉴别诊断：L功能性消化不良指有消化不良病症而无溃疡及其他器质性疾病者，多见于年轻女性, 主要表现为餐后上腹部饱胀、暧气、反酸、恶心和食欲减退，有时酷似消化性溃疡，胃镜示溃疡，故该患者不考虑。
慢性浅表性胃炎,贲门炎,痔疮
反复上腹部疼痛十年，加重四天 患者十年前无明显诱因下出现上腹部疼痛，未予以重视。患者四天前无明显诱因下出 现上腹部疼痛、大便带有血丝，疼痛呈阵发性隐痛，大便粘稠无恶心、呕吐；无胸闷、 心慌；无呕血、黑便等。患者立即前往市中医院门诊就诊，电子胃镜提示贲门炎、慢 性浅表性胃炎、幽门螺旋杆菌阳性，电子肠镜提示痔，未做治疗。为进一步治疗，患 者立即来我院门诊就诊，门诊拟“慢性胃炎、贲门炎”收住入院。患者发病以来，无 腹痛、腹泻、腹胀，无抽搐、意识障碍等，食欲、睡眠尚可，小便正常。
现病史:
既往史:
既往有“痔疮”史两年，未做治疗。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、 结核、伤寒”等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认输血、献血史，否认手术、 外伤史，预防接种按计划免疫程序进行。
个人史:
生于原籍，久居本地。无烟酒不良嗜好，否认血吸虫病等疫水疫区接触史。无工业毒 物、粉尘、放射性物质接触史。
身皮肤粘膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅 无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，瞳孔大小约 3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，乳突区无压痛，外耳道无分泌物，听力正常。鼻 通气畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无出血、流涕。口唇无紫绀， 牙龈无出血，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，气管居中，双 侧甲状腺未扪及明显肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩清音， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于第 五肋间左锁骨中线内 0.5cm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见 肠型及蠕动波， 无腹壁静脉曲张； 腹平软， 上腹部存在压痛， 肝脾未扪及肿大， Murphy’s 征阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分，未闻及振水音及血管杂 音。肛门及外生殖器未检。四肢无畸形，活动自如，肌张力正常，双下肢无凹陷性水 肿。跟、膝腱反射正常，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。 实验室及器械检查 1.电子胃镜（2013-12-17，外院）慢性浅表性胃炎、贲门炎、HP+； 2.电子肠镜（2013-12-17，外院）痔。 初步诊断：1.慢性浅表性胃炎 2.贲门炎 3.内痔 医师签名：
慢性胃炎病历书写模板
慢性胃炎病历书写模板
患者基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职业：
主诉
患者自述主要症状及持续时间。
既往病史
患者过去的病史、手术史和药物过敏史。
现病史
- 病程描述：
描述患者当前病情的详细情况，包括症状的发生、持续时间、
加重或缓解的因素等。
- 主要症状：
列举患者当前主要表现的症状，例如胃痛、消化不良、恶心等。
- 伴随症状：
描述患者当前伴随出现的症状，如呕吐、食欲减退、体重下降等。
体格检查
- 常规体检结果：
辅助检查
- 检查项目：
描述患者接受的各种辅助检查，如血液检查、胃镜检查、影像学检查等。
- 检查结果分析：
诊断
- 主要诊断：
根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，确定的主要诊断。
- 次要诊断（如有）：
治疗计划
- 药物治疗：
描述患者使用的药物治疗方案，包括药物名称、用法、剂量等。
- 非药物治疗：
描述患者采用的非药物治疗方法，如饮食调理、生活惯改善等。
- 随访计划：
注意事项
- 饮食注意事项：
- 日常生活注意事项：
预后评估
根据患者的病情及治疗效果，对预后进行评估及建议。
结语
对患者的病情和治疗进行总结和建议。
慢性胃炎病历书写范文
慢性胃炎病历书写范文
病历书写范文如下：
姓名：李明年龄：50岁性别：男
主诉：持续不适感、腹痛
现病史：
患者于半年前开始出现腹痛、恶心、嗳气等症状，且症状反复发作。
疼痛部位位于右上腹或上腹部，呈隐痛或钝痛，无明显放射痛。
食后症状加剧，部分患者还伴有食欲减退、嗳气、反酸等症状。
患者曾经到过其他医院就诊，被诊断为慢性胃炎。
既往史：
患者无明确遗传病史。
半年前尿常规发现微量蛋白尿，之后拟诊为慢性肾炎，但未进行进一步的检查和治疗。
无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病。
个人史：
患者平时作息规律，饮食清淡，不吸烟，饮酒适量（每周2～
3次，每次1～2两）。
工作生活压力较大。
家族史：
家族无类似疾病史。
体格检查：
一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，体力可，营养一般。
皮肤黏膜：自然色、无黄染。
心肺听诊：未见明显异常。
腹部：腹部无压痛，无包块，肠鸣音正常。
辅助检查：
胃镜检查显示：胃黏膜水肿，充血，有萎缩性变；门静脉根部下段曲直段见静脉曲张。
初步诊断：慢性非萎缩性胃炎
治疗方案：
1. 饮食调理：禁烟、限制酒精摄入，避免辛辣刺激食物，细嚼慢咽，少吃高脂、高蛋白食物。
2. 药物治疗：常规用药（如奥美拉唑等），对症用药（如抗酸药、止痛药等）。
3. 加强心理疏导，减少工作压力。
随访计划：
复诊时间：2周后
复查项目：症状缓解情况、肝功能、腹部B超等。
以上内容仅供参考，实际病历书写需根据具体情况进行调整和补充。
病程记录
姓名：陈家钦性别：男年龄：77岁床号：40 科别：内科住院号：492病程记录2012年04月09日11:30患者，陈家钦，男性，77岁，已婚，农民，汉族，江西定南人。
因“反复上腹痛十余年，再发3天”入院。
患者自诉近10余年来无明显诱因反复出现上腹痛，为上腹部钝痛、隐痛，偶为绞痛，疼痛无向他处放射，尤饮食不洁或不规律后诱发，伴腹胀，偶伴恶心、呕吐，无呕吐咖啡色液体，无腹泻及解黑便，曾反复于我县多家医院、诊所及赣州市医院治疗，并行胃镜检查，诊断为慢性胃炎、胃溃疡并给予胃药治疗好转，具体用药不详，但仍反复发作，3天前因进食酸菜后再次出现上腹痛，尤剑突下及左上腹明显，伴恶心、呕吐、纳少，为呕吐胃内容物，无呕吐咖啡色液体，无腹泻及解黑便，遂来我院门诊求治，门诊考虑“胃炎”“高血压”并给予制酸、降血压等药物治疗，具体用药不详，但仍上腹痛无好转，逐于今日再次来我院门诊求治，门诊拟“1、十二指肠球部溃疡并出血2、原发性高血压”收住我科。
病程中患者精神、饮食、睡眠差，小便正常，大便未解。
既往未监测过血压，1周前测量血压发现高达180/100 mmHg，并给予降血压治疗，具体用药不详，治疗后血压较前有所下降。
查体：体温36.2℃,脉搏83次/分,呼吸20次/分,血压160/90mmHg。
神志清楚，精神可，步入病房、自主体位、查体合作；言语流畅，对答准确；体形中等。
全身皮肤粘膜无苍白，皮肤粘膜无黄染、皮疹、肝掌、蜘蛛痣、玫瑰疹。
全身浅表淋巴结未触及明显肿大。
头颅五官端正，眼裂对称，眼睑无苍白，无浮肿，巩膜无黄染，眼球运动正常，无振震，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏。
耳廓发育正常，外耳道未及异常分泌物，乳突区无红肿、压痛，粗测听力正常，双鼻腔无异常分泌物，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛。
口唇无苍白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，未见脓点。
颈椎呈生理性弯曲，软无抵抗，颈静脉不充盈、怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中；双侧甲状腺无肿大及压痛。
胃炎病历模板范文
以下是一个胃炎病历的模板范文：患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主要出现腹痛、恶心、呕吐等症状。
现病史：患者于近期开始出现上腹疼痛、不适感，伴随恶心、食欲减退及偶有呕吐。
没有明显的发热、腹泻或血便等症状。
患者平时饮食习惯不规律，饮食过量或食用油腻食物较多。
没有其他重要既往疾病史。
既往史：无。
个人史：患者吸烟（每天约10支）和酗酒（每周2-3次，每次饮酒量较大）史。
家族史：无消化系统疾病家族史。
体格检查：一般情况良好，精神状态正常。
腹部触诊压痛明显，肝脾未触及，无明显包块。
其他系统检查未见异常。
初步诊断：胃炎辅助检查：1.血常规：白细胞计数正常2.胃镜检查：显示胃黏膜充血、水肿，存在表浅溃疡。
3.幽门螺杆菌试验：待检查结果治疗方案：1.对症处理：口服抑酸药物减轻胃酸分泌，缓解胃部疼痛和不适感。
2.饮食调理：忌口油腻、刺激性食物，规律饮食，少量多餐。
3.幽门螺杆菌根除治疗：根据幽门螺杆菌检测结果，给予相应的抗生素治疗。
随访计划：患者将定期复诊进行症状评估和治疗效果评价。
如有需要，进一步调整治疗方案。
备注：请患者合理调整饮食结构，戒烟戒酒，并遵医嘱按时服药。
注意：这只是一个胃炎病历模板范文，实际病历应根据具体情况进行修改和填写。
医生根据患者的病情和检查结果，可能会有不同的诊断和治疗方案。
只有经过医生的确诊和治疗方案才是准确和适用的。
慢性胃肠炎病历模板范文
慢性胃肠炎病历模板范文# 慢性胃肠炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，老是不舒服，断断续续都好久喽。
”三、现病史。
患者说这毛病啊，都有好些日子了。
就老是感觉肚子隐隐作痛，也不是那种特别要命的疼，但是就像个小尾巴似的，时不时就来一下，可烦人了。
有时候刚吃完饭吧，肚子就开始咕噜咕噜叫，就跟肚子里在开小火车似的，然后就感觉胀得慌，好像吃进去的东西都堆在肚子里不消化了。
还有啊，这拉肚子也是个大问题，有时候一天能跑好几趟厕所，拉得人都没力气了。
这情况呢，时好时坏的，要是稍微吃点凉的或者辣的东西，那症状就更明显了，就像肚子里的那些小怪兽被刺激得更活跃了一样。
患者自己也尝试过吃点药，像那种普通的止泻药啊，吃了当时能好点，但是过不了多久就又不行了，这才想着来医院好好看看。
四、既往史。
患者以前身体还凑合，不过小毛病也有一些。
小时候得过几次感冒，吃点药也就好了。
[具体年份]的时候因为阑尾炎做过手术，恢复得还不错。
平时偶尔会有点头疼脑热的，自己吃点感冒药就扛过去了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史，也没有什么药物过敏的情况，用患者自己的话说就是“我这身体以前虽然不算铁打的，但也没这么多事儿啊，就这肠胃把我折腾得够呛。
”五、个人史。
患者平时生活习惯呢，有点不太规律。
工作忙起来的时候啊，吃饭就没个准点，有时候一天就吃两顿饭，还经常是随便对付一口。
“大夫啊，你说我这工作忙起来就像打仗一样，哪有时间好好吃饭啊。
”患者还特别爱吃辣的和凉的东西，像什么麻辣烫、冰淇淋之类的，觉得吃着特别过瘾。
平时也不怎么爱运动，下了班就往沙发上一躺，抱着手机能玩到睡觉。
烟呢，一天能抽个[X]根，酒倒是不怎么喝，偶尔朋友聚会的时候才会喝一点。
六、家族史。
家里人身体总体还算健康。
父母都有一点高血压，不过通过吃药控制得还可以。
胃炎的病历模板
胃炎的病历模板一、患者基本信息1. 姓名：这可是非常重要的哦，得写清楚呢。
就像我们认识新朋友，得先知道人家叫啥。
比如说叫小李吧，当然这只是个例子啦。
2. 性别：男或者女，这可不能搞错啦。
要是写错了，那可就闹笑话了。
3. 年龄：这个也很关键呢。
年龄不同，身体的状况和对胃炎的反应可能也不一样。
比如年轻一点的可能恢复得快些，年纪大一点的可能要更小心照顾。
像25岁的年轻人得了胃炎，和50岁的人得了胃炎，医生在考虑治疗方案的时候肯定会有区别的。
4. 职业：这也会影响胃炎的发生呢。
要是个经常要应酬喝酒的销售，得胃炎的几率可能就比较大。
或者是个经常忙得顾不上吃饭的程序员，胃也很容易出问题。
二、症状1. 胃痛•痛的位置：是在肚子的哪个地方疼呀？是上腹部正中间呢，还是偏左或者偏右一点？比如说有的患者会说在肚脐上方两指宽的地方疼得厉害，这就能给医生一个很明确的疼痛位置信息。
•痛的性质：是那种隐隐作痛呢，还是像针扎一样的剧痛？或者是像有东西在里面搅着疼？就像有人形容那种疼像是有小老鼠在胃里打洞一样，虽然有点夸张，但很形象呢。
•痛的频率：是偶尔疼一下，还是一天会疼好几次？是饭后疼得厉害，还是空腹的时候疼得更明显？比如说有些患者是一吃辣的东西，过一会儿胃就开始疼，而且会持续疼个十几分钟才慢慢缓解。
2. 胃胀•胀的程度：是稍微有点胀，还是胀得感觉肚子要爆了似的？是吃完饭之后就开始胀，还是不分时候的胀呢？像有的患者说自己吃一点点东西就胀得难受，像个气球一样。
•是否伴有嗳气：就是会不会老是打嗝呀？打的嗝有没有什么特别的味道？有的患者打嗝会有一股酸臭味，这可能就和胃里的消化情况有关呢。
3. 恶心呕吐•恶心的感觉：是那种轻微的恶心，还是恶心到都不想动的程度？是闻到某些味道就恶心，还是莫名其妙就恶心呢？像有的患者一闻到油烟味就恶心得不行。
•呕吐的频率和内容物：是经常呕吐呢，还是偶尔吐一次？吐出来的是吃进去的食物，还是有那种黄绿色的胆汁？要是吐出来的是带血的东西，那可就比较严重了，得赶紧告诉医生。
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病程记录
记录日期2014-02-23 11:01 首次病程记录
一、病史特点：
1、患者**,男,27岁,系“腹痛、腹胀3年，加重3天”入院。
2、现病史：患者3年前食用刺激性食物或受凉后出现腹痛，腹胀。
庝痛部位位于剑突下，隐痛，自服胃药可缓解，无恶心呕吐，无腹泻。
近3天来受凉后出现腹痛，以上腹部为主，多进食后腹痛，持续数十分钟以上，无恶心呕吐，上腹部胀痛、烧灼不适，自服胃药无明显缓解，昨日就诊县医院予胃镜示：1.轻度食管静脉曲张2.慢性浅表性胃炎。
幽门螺杆菌（+++）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。
为进一步诊治，今入我院拟“慢性浅表性胃炎”收住。
病程中精神欠佳，偶有头晕、无头痛、无畏寒发热、无咳痰咳痰、无胸闷、心慌、饮食欠佳、睡眠尚可，无腹痛，腹泻，恶心，呕吐，二便正常，体重近期无明显变化。
3、体格检查：BP：134/74mmHg 神清，精神尚可，步入病房，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。
颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。
双侧呼吸运对称双侧语颤相等，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，两肺未及干湿性罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。
双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。
生理反射存在，巴氏征阴性。
4、实验室及其他辅助检查:2014.2.22 （县医院）胃镜：1.轻度食管静脉曲张2.慢性浅表性胃药。
幽门螺杆菌（+++）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。
二、初步诊断及诊断依据
慢性浅表性胃炎
诊断依据：患者因“腹痛、腹胀3年，加重3天”入院。
查体：BP：134/74mmHg T：36.8℃双肺呼吸音清，两肺未及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。
结合患者病史、症状及辅助检查，考虑慢性浅表性胃炎。
三、鉴别诊断
1、急性胆囊炎、胆石症：胆绞痛，多有寒战高热，Murphy征阳性，胆囊肿大，血常规白细胞及中性粒细胞异常增高情况，B超。
2、胃十二指肠溃疡急性穿孔：有胃炎及溃疡病史，腹肌呈板状，肝浊音区缩小或消失，膈下游离气体，根据病史及腹透检查暂不考虑。
3、急性肠梗阻：阵发性腹痛，呕吐，肛门停止排便、排气，听诊有气过水音或金属音，肠腔有气液面、闭袢影像等，目前暂排除。
4、下壁心肌梗塞：可以表现上腹疼痛，但心电图检查有动态演变，心肌酶普异常增高，根据目前情况及心电图检查暂时不考虑。
四、诊疗计划：
1.内科护理常规，二级护理，软食；
2.完善相关检查(血常规、CRP、胸片、肝肾功能、电解质、心电图、)；
3.抗感染(青霉素+氨苄西林)、抑酸（奥美拉唑）及维持水电解质平衡等支持对症治疗；
4.告知患者家属病情、可能出现的风险及预后，同意我科治疗
医师签字：
记录日期2014-02-24 10:31 查房记录
今日查房：患者诉腹痛、腹胀症状明显缓解，偶感头痛头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌，无发热、寒战等不适，饮食尚可，大小便正常。
查体：神清，精神可，唇无紫绀。
颈静脉无怒张。
双侧呼吸运对称双侧语颤相等，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音；心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心浊音界不大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。
心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞；脑彩超：左右大脑中动脉血管供血不足；血生化：血糖：5.7mmol/l，甘油三脂：3.01mmol/l，血常规无异常。
2014.2.22 （县医院）胃镜：1.轻度食管静脉曲张 2.慢性浅表性胃药。
幽门螺杆菌（+++）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。
根据患者病史特点及胃镜检查结果，诊断为：慢性浅表性胃炎，脑血管供血不足；诊断依据:患者因“腹痛、腹胀3年，加重3天”入院。
查体：BP：134/74mmHg T：36.8℃双肺呼吸音粗，两肺可及湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。
结合患者病史、症状及辅助检查，考虑慢性浅表性胃炎，脑血管供血不足。
辅助检查：见上面。
鉴别诊断:1.急性胆囊炎、胆石症：胆绞痛，多有寒战高热，Murphy征阳性，胆囊肿大，血常规白细胞及中性粒细胞异常增高情况，B超。
2.胃十二指肠溃疡急性穿孔：有胃炎及溃疡病史，腹肌呈板状，肝浊音区缩小或消失，膈下游离气体，根据病史及腹透检查暂不考虑。
3.急性肠梗阻：阵发性腹痛，呕吐，肛门停止排便、排气，听诊有气过水音或金属音，肠腔有气液面、闭袢影像等，目前暂排除。
4.下壁心肌梗塞：可以表现上腹疼痛，但心电图检查有动态演变，心肌酶普异常增高，根据目前情况及心电图检查暂时不考虑。
患者现一般情况尚可，因头痛头晕，加用香丹，曲克芦丁改善脑供血，余治疗不变，继观!
医师签字：
记录日期2014-02-25 10:32 查房记录
今日查房：患者诉腹痛、腹胀、头痛头晕症状明显缓解，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌，无发热、寒战等不适，饮食尚可，大小便正常。
查体：神清，精神可，言语清晰。
双肺呼吸音清，未及干湿罗音及哮鸣音。
心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，肝脾肋下未及，上腹部压之不适，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区扣击痛，肠鸣音正常。
根据患者临床症状及检查结果，慢性浅表性胃炎、脑血管供血不足诊断明确。
予以抗炎、抑酸、护胃、改善微循环等治疗，患者现腹部不适症状明显缓解，故可继续目前治疗，继观!
医师签字：
记录日期2014-02-28 08:02 查房记录
今日查房：患者一般情况尚可，无腹痛腹胀，无头痛头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌，无发热、寒战等不适，饮食尚可，大小便正常。
查体：神清，精神尚可。
双肺呼吸音清，未及干湿罗音及哮鸣音。
心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，肝脾肋下未及，未触及包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
嘱患者注意饮食，避免辛辣刺激及坚硬食物，患者症状明显好转，要求出院，予以出院。
医师签字：
记录日期2014-02-28 09:30出院记录
姓名：** 性别：男年龄：27 岁出院科别：内科病床号：115 住院号00001212
入院时期：2014年2 月23 日出院时期：2014年2 月28 日
入院诊断：1.慢性浅表性胃炎、2.脑血管供血不足
出院诊断：1.慢性浅表性胃炎、2.脑血管供血不足
入院时情况：患者因“腹痛、腹胀3年，加重3天”入院。
PE：BP:134/74mmHg T：36.8 ℃神清，精神尚可，步入病房，双肺呼吸音清，两肺未及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。
生理反射存在，巴氏征阴性。
住院经过：完善相关检查(血常规、CRP、脑彩超、肝肾功能、电解质、心电图、)；抗感染(青霉素+氨苄西林)、抑酸（奥美拉唑）改善微循环（香丹+曲克芦丁）及维持水电解质平衡等支持对症治疗；
出院时情况：患者一般情况尚可，无腹痛腹胀，无头痛头晕，无恶心、呕吐等不适，饮食尚可，大小便正常。
查体：神清，精神尚可。
双肺呼吸音清，未及干湿罗音及哮鸣音。
心律齐，未及病理性杂音。
腹部平软，肝脾肋下未及，未触及包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
要求出院，予以出院。
出院医嘱：1.注意饮食，避免辛辣刺激及坚硬食物。
2.规律服药：青霉素V钾片1.0 bid 泮托拉唑20mg bid 左氧氟沙星0.2 bid
3.我科随诊
医师：
记录时间：2014年2 月28 日。