防治性研究证据的设计和评价
治疗性研究证据的评价与应用
主要内容
一、前 言 二、治疗性研究的设计类型 三、治疗性研究的实施过程 四、治疗性研究证据的评价 五、治疗性研究证据的应用
一、前 言
评价临床研究证据的重要性
证据来源复杂
随着计算机技术和医学信息的迅猛发展，患者越来越 随着计算机技术和医学信息的迅猛发展， 容易获得各种医学知识并寻求医务人员的解释。 容易获得各种医学知识并寻求医务人员的解释。 各种媒体上提供的医学信息和对疾病的建议有时相 互矛盾或缺乏严格的科学依据， 互矛盾或缺乏严格的科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能 力，医务人员不得不面临诸多的问题而不堪重负。 医务人员不得不面临诸多的问题而不堪重负。
二、治疗性研究的设计类型
随机对照试验（ 随机对照试验（RCT） ）
需强调： 需强调： 随机分配的成功实施， 随机分配的成功实施，不仅要产生不可预测的 随机分配序列，更应该注重对产生的分配方案进行 随机分配序列， 完善的隐藏。 完善的隐藏。
二、治疗性研究的设计类型
随机对照试验（ 随机对照试验（RCT） ）
三、治疗性研究的实施过程
分配隐藏 对随机产生的随机序号进行隐藏。 对随机产生的随机序号进行隐藏。 盲法 指在整个试验过程中，研究者、受试者、统计师、 指在整个试验过程中，研究者、受试者、统计师、 监查员对每位受试者的治疗用药情况均保持未知， 监查员对每位受试者的治疗用药情况均保持未知， 以防止对试验治疗的评估产生主观偏差。 以防止对试验治疗的评估产生主观偏差。
分配隐藏方案 • • • • • 中心控制分配方案 药房控制分配方案 采用按顺序编号、密封、不透光的信封 预先编号的系列、相同的容器 计算机现场随机
二、治疗性研究的设计类型
交叉试验
2组受试对象接受两种不同的治疗措施，然后相互交 换治疗措施，最后将结果进行比较分析。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期。 适用于评价治疗措施，特别是症状或体症反复出现的 慢性疾病，如：支气管哮喘、溃疡病、高血压等。 属前瞻性研究，可消除不同个体间差异，减少样本量 的需求。但研究周期长，适用范围窄，依从性差。
11.治疗性研究证据的评价与应用
怎样解决临床问题？ How to solve a clinical problem?
病例
一个75岁的男子，2星期前出院。 他接受了颈动脉内膜切除术，确认为严重的颈动脉狭窄 用药包括metoprolol (美多心安) 50 mg/Bid(HB), aspirin 81 mg/天. 他从互联网上了解到，他汀类药物可预防中风，想知道他应不应该用
第三步评价证据 Appraise Evidence
• 证据的真实性 • 证据的重要性 • 证据的实用性
证据的真实性
1.研究对象是否进行随机化分组？ 2.分配方案是否进行了隐藏？ 3.试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？ 4.研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？ 5.统计分析是否按照最初的分组进行？
特点：
– 按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的治疗措施 – 包括所有研究对象
优点：
– 所回答问题更符合临床实际（回答哪一种治疗策略是最好的）。 – 是真正的随机：
缺点：
– 如果未遵性增加.
– 采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效还是不依从者太多
既往成功例子：
• 冠状动脉旁路手术 • 临床上获得成功而被广泛应用。
例子
实际：
颈外动脉／颈内动脉(EC／IC)旁路手术研究组
• 颞动脉旁路手术的随机对照试验 • EC／IC By pass study group．N Eng l J Med，1985，313：1191
方法:将脑缺血和颈内动脉阻塞患者随机分配至手术组和药物治疗 组。
循证医学重点大题
循证医学重点⼤题名解临床研究证据分级：系统评价和meta分析>随机对照研究>队列研究>病例对照研究>病例系列、病例报告>专家意见>动物实验、实验室研究原始研究证据(primary research evidence)：是对直接在患者中进⾏单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第⼀⼿数据，进⾏统计学处理、分析、总结后所得出的结论。
⼆次研究证据(secondary research evidence)：尽可能全⾯地收集某⼀问题的全部原始研究证据，进⾏严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加⼯后得到的更⾼层次的证据。
随机对照试验（RCT）：是采⽤随机分配的⽅法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在⼀致的条件或环境下，同步进⾏研究和观察试验效应，并⽤客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。
严格评价：指对⼀个研究证据的质量作科学的鉴别，分析它的真实性的程度，即看是否真实可信。
如果是真实可靠的，要进⼀步评价临床医疗是否有重要价值；如果既真实⼜有重要价值，最后要看这些证据是否能适⽤于具体的临床实践，即是否能应⽤于⾃⼰的病⼈的诊治实践以解决病⼈的实际问题。
临床决策分析（clinical decision analysis,CDA）：是由临床医师服务⼈员针对疾病的诊断和防治过程中风险及获益的不确定性，在充分调查已有的证据，特别是最新、最佳证据的基础上，结合⾃⼰的临床经验和患者的实际情况，分析⽐较两个或两个以上可选的预备⽅案，从中选择最优者予以实施，从⽽提⾼临床诊治⽔平的过程。
临床实践指南（clinical practice guideline）:是是针对特定的临床情况，收集、综合和概括各级临床研究证据，系统制定出帮助医师作出恰当处理的指导意见，⼀般由学术团体制定，卫⽣⾏政主管部门组织。
试验诊断类型（诊断试验类型）：病史和体检；实验检查；影像学检查；器械检查；诊断标准。
5-治疗性研究证据的评价与应用
·特点：
– 所回答的问题：治疗措施本身效力是否更优（在完全 接受该治疗的病人中）
B．实际治疗分析（treatment received analysis）或解释试验 （Explanatory trials）分析
·方法：
– 根据实际病人实际接受的治疗措施进行分析，无论其 原来的分组是什么 – 即：（未完成A治疗或改为B治疗+完成B治疗）与 （完成A治疗+未完成B治疗或改为A治疗）
本研究实际：
·本研究安慰剂组与干扰素组之间病人
– – – – – 性别 年龄 病程 诊断SPMS的平均时间 平均EDSS等
– 都无明显差异（p＞0.05）。
证据重要性评价
二、治疗性研究结果的重要性如何？ 1．治疗效果的大小？ 2．治疗效果的精确度如何？
·有许多方法用于治疗研究结果的评价。
– 治愈率、好转率等
治疗性研究证据 的评价与应用
病
发过1次
案
·52岁，女性，诊断为多发性硬化5年，曾复
·目前，病情尚稳定。但一直担心病情进一步 发展。听说干扰素治疗多发硬化有效。 ·因此，问主管医生：是否她可以用干扰素治 疗
第一步：提出问题
提出可回答的治疗问题： ·干扰素治疗多发硬化症是否有效（减少复发、 缓解症状、延缓多发硬化病变发展）？ ·有哪些副作用？ ·即：干扰素（干扰措施）治疗多发硬化（疾 病）是否比安慰剂（对比因素）能防治该病 的进一步进展（结果事件）？
注意：
·应限于治疗问题 – 避免混淆预后或其他病因、诊断等问题 – 避免提出问题过于笼统 ·不能解决具体病人问题 – 避免提出的问题过于具体、狭窄 ·难获取到资料 ·缩短检索时间，快速找到恰当的答案 ·易于评价和应用
第二步，查寻证据
防治性研究证据的分析与评价.共20页文档
15、机会是不守纪律的。——雨果
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
防治性研究证据的分析与评价.
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
4ห้องสมุดไป่ตู้、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
防治性研究证据的分析与评价
防治性研究证据的分析与评价随着人们生活水平的不断提高，人们对健康的重视也日益增强。
防治性研究作为一种科学的研究方法，被广泛应用于医学、公共卫生、环境保护等领域中，为保障人民健康和生命质量作出了重要贡献。
然而，防治性研究中的证据也需要我们进行分析和评价，以决定其可靠性和应用性。
什么是防治性研究证据？防治性研究是指为了预防或治疗某种疾病或病因而进行的实验或观察研究。
防治性研究证据是指在防治性研究中获得的数据或信息。
防治性研究证据可以分为定性和定量两类。
定性证据主要是指文献综述、案例报告等，能够提供一定的观察和推理依据，但无法定量评估治疗效果；定量证据主要是指基于系统性研究的实验或观察研究，能够提供定量化的证据数据，能够精确地评估治疗效果。
随着研究深入，关于防治性研究证据的评价标准也在逐步形成。
下面我们将主要讨论防治性研究证据的评价标准及其应用。
防治性研究证据的评价标准1. 可靠性防治性研究数据的可靠性是指研究所得数据的准确性和可信度。
我们可以通过以下方法来评价防治性研究证据的可靠性：•检查研究中是否出现数据操纵或缺失等操作；•检查研究中是否详细说明研究原因、样本大小、随机化分组、研究时间等方法细节；•检查研究中是否公开研究者的财务关系。
2. 效应大小研究中效应大小是指该治疗方法的总体效果。
我们可以通过以下方法来评价防治性研究证据中治疗效果大小：•检查研究中作者是否公开了整个样本的数据；•检查研究中的置信区间。
3. 一致性防治性研究数据的一致性描述的是基于不同研究策略所得到的数据之间的相似性。
我们可以通过以下方法来评价防治性研究证据的一致性：•比较多个研究的强度和弱点；•检查是否存在实验结果不一致的地方；•检查在不同研究中，相似的结果是否持续存在。
4. 直接性防治性研究数据的直接性是指研究结构是否足够精确，能够解释病因与治疗效果之间的因果关系。
下面是评价防治性研究证据直接性的相关方法：•检查研究的控制组的数据；•检查研究是否合理地回答了病因和治疗效果的依赖关系。
循证医学知识点大全
卫生技术评估是指对卫生技术的技术特性，安全性、有效性、经济学特性和社会适应性进行系统全面的评价，为各层次的决策者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策证据，对卫生技术的开发、应用、推广与淘汰实行政策干预，从而合理配置卫生资源，提高有限的卫生资源的利用质量和效率。
医学伦理学是揭示人们在探索人类生命过程中以及同疾病斗争的过程中，人与人相互关系的伦理准则和规范的一门学科相对危险度（RR）：病因暴露组的发病率与未暴露组发病率的比值，或治疗组与对照组不良反应的发生率之比。
前景问题(foreground questions)：关于处理、治疗病人专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的生物、心理及社会因素等方面。
、危险因素病因可包括很多致病因素，大体可归结为三类，致病因素、环境因素和宿主因素。
致病因素尚未肯定时又可称为危险因素。
危险因素是从众宿主众多的暴露因素中筛选出来的。
临床决策分析clinical decision analysisCDA根据国内外医学研究的最新进展，对医疗卫生工作中亟待解决的重大疑难问题提出解决方案，在与传统方案进行全面比较和系统评价的基础上，取其最优者作为决策方案付诸实施，以提高临床诊治水平。
系统评价的概念:指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集所有临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成(Meta-分析），得出综合可靠的结论。
Meta-分析的概念：通过综合多个目的相同且相互独立的研究结果，以提供量化结果来回答根据临床情况提出的研究问题，这是目前进行系统评价的一种研究手段和方法。
③前人工作的总结——为进一步的研究提供线索PICO ： P: Patients / Participants 患者/人群；I: Intervention / Exposure 干预/暴露因素；C: Comparison 对照；O: Outcome 结果。
1 危险度：结局事件的发生概率。
7治疗性证据的分析与评价
临床治疗设想的来源
➢ 通过对疾病发病机制的基础研究、临床研究和流行 病学研究，寻找疾病的病因，危险因素和预后因素， 进而提出防治的设想。
➢ 通过医师的临床实践和经验总结，提出可能有效的 新疗法。
其疗效需要评价
➢ 临床治疗本身的复杂性 — 疾患的发生可以是多种因素共同作用的结果 — 采用的治疗措施本身对人体产生多方面的作用 — 疾病本身以及机体反应性的复杂性
>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
>0.05
>0.05
➢基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结论有影响。
➢一般通过严格的随机化分组可保证两组的可比性。
4) 是否采用盲法
盲法是指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗措施 还是对照措施；
临床试验可在四个水平上设盲 ➢ 研究者 ➢ 病人 ➢ 负责病人治疗的医师 ➢ 负责结果评定的研究人员
5)除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同
沾染(contamination) 当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地 夸大了对照组的疗效 例1：在观察应用小剂量阿司匹林预防暂时性脑缺血发作及脑卒中 的研究中，可能因对照组成员，多次应用阿司匹林治疗感冒而出现 沾染。 例2：在比较硬化剂疗法与β-受体阻滞剂预防食管静脉再出血时，后 一组患者出现出血时，也被送去做硬化剂注射止血，此种情况亦称 为沾染。
➢失访的定义 指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者
➢失访的常见原因 ✓治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗； ✓或患者在随访这段时间中已经死亡； ✓由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访； ✓患者由于搬迁离开原地址； ✓病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查 ➢失访对结果评定的影响 (失访率超过20％，研究的结果不可信)
临床研究证据的分类和分级
l l l l l 病因 诊断 预防 治疗 预后
可以是原始研究证据和二次研究证据
2004-9-6
EBM
临床研究证据的分类
用户需要
临床医师: 系统评价
临床实践指南 临床决策分 析 临床证据手册 卫生管理人员：卫生技术评估报告
公众：健康教育资料
2004-9-6 EBM
临床研究证据的分类
获得渠道
2004-9-6
EBM
设计方案的级别
四级设计方案
特点: 无对照
偏倚因素多
常用设计方案:
临床系列病例分析
个案总结
专家意见、评论及评述
2004-9-6
EBM
研究方法
l l
原始研究证据(primary studies) 二次研究证据（secondary studies)
是尽可能全面地收集某一问题的全部原始研 究证据， 进行严格评价、整合处理、分析总 结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证 据再加工后得到的更高层次的证据。
临床研究证据的分类和分级
四川大学华西医院老年病科
吴红梅
2004-9-6
概
l l l
论
循证医学的基本概念 循证医学的基本原则 循证医学证据本质
2004-9-6
EBM
临床研究证据的分类
l l l l 研究方法 研究问题 用户需要 获得渠道
2004-9-6
EBM
临床研究证据的分级
证据分级及临床推荐使用级别的原则 l 防治性、病因性研究证据分级 l 预后性研究证据分级 l 诊断性研究证据分级
2004-9-6
EBM
临床实践指南
是针对特定的临床情况，收集、综合和概括各级 临床证据，系统制定出帮助临床医师做出恰当处理的 指导意见。
循证医学考试重点15版
循证医学（Evidence Based Medicine）:是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合个人的专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美结合制定出适合病人的治疗措施。
背景问题：是关于疾病的一般性知识，如病因、病生、病理等方面的问题。
前景问题：是关于处理、治疗病人的专业知识问题，有时也涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素方面的问题。
ＰＩＣＯＳ：“好”的问题应包括（治疗）：受试者Participants干预措施Interventions比较Comparison 临床结局Outcomes 研究类型Study。
系统评价（systematic review，SR）:指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集所有已发表或未发表的相关临床研究，采用临床流行病学方法严格评价，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠结论的过程。
Meta分析:又叫荟萃分析，是系统评价的一种，通过综合多个相同目的研究的结果，用定量合成的方法提供一个量化的平均效果或联系强度，从而来回答所研究问题。
森林图法：森林图是以每个单项研究的效应值及其95%可信区间作图，从而展示各研究间的差异情况。
金标准Gold standard：是指当前临床医师公认的诊断某种疾病最可靠的方法，也称为标准诊断。
NNT：需要治疗的病人数。
即用某种防治措施后观察一定的时间，需处理多少病例可以防止1次不利结局的出现。
NNH：用某种防治措施后处理多少患者，在一定的时期内就可以引起一次副作用。
沾染：对照组患者意外的接受了试验组的治疗措施，而导致治疗组效果相对下降的情况。
负偏。
干扰：试验组患者额外的接受了与试验措施效应一致的其他处理，而导致治疗效果增加的情况。
正偏。
预后：指疾病发生后对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症或死亡等）的预测或事前估计，通常用概率表示。
1、广义循证观三要素：凡事都要遵循决策；要与时俱进，根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价；后效评价，止于至善。
循证防治
学习目的1.熟悉如何构建防治性问题，如何进行防治性问题证据检索。
2.了解相对危险度RR、相对危险度减少RRR、绝对危险度减少ARR、需要治疗的患者数NNT等基本概念。
3.掌握单个防治性研究证据的真实性评价原则，如何解释单个防治性研究证据的结果。
4.掌握如何将单个防治性研究证据用于具体的患者，解决实际临床问题。
病案初始临床问题患者为53岁的男性，公司经理，吸烟（20-40支/日），爱好饮酒。
经常出差，工作应酬多，精神压力大，无运动习惯，最近2年体重增加10kg。
其父亲、哥哥均在60岁前诊断“2型糖尿病”，母亲50岁患高血压，65岁时死于脑卒中；父亲71岁时被诊断为“急性心肌梗死”。
体格检查:体重92kg，腰围102cm，BMI32kg/m2，血压128/80mmHg，静息时心率88bmp，有腹型肥胖，余未发现异常。
实验室检查显示：空腹血糖5.8mmol/l，血肌酐141mmol/l。
患者体检后咨询内科医师关于自己的全身状况和如何进行疾病的预防。
门诊医生了解该患者的全部信息后，认为患者目前表现为空腹血糖不耐受（IFG）而且有糖尿病和高血压的家族史，是罹患糖尿病的高危人群，建议饮食控制和体育锻炼以降低糖尿病的风险。
但患者认为由于自已工作应酬太多，饮食控制可能难以依从，对医生建议的进行的体育锻炼减轻体重，又提出没有时间，不可能进行。
医生向患者解释目前至少有2项研究均发现饮食控制和体育锻炼可能降低糖尿病发生的风险，而患者却提出，其父亲虽然长期坚持锻炼，还是中52岁时发生了糖尿病。
因此，执意要求医生为自己采用药物来预防糖尿病的发生。
循证的临床实践步骤一、提出临床防治性问题并转换成可以回答的问题（一）提出可回答的临床问题首先，明确初始临床问题是什么。
对于这位中年男性，有高血压、糖尿病、脑梗死、心肌梗死的家族史，体重超重，IFG，是罹患糖尿病的高危人群。
医生建议了详细的饮食控制方案，但患者认为由于工作应酬太多，饮食控制作用甚微；同时医生又建议体育锻炼可减轻体重，但患者又以设没有时间，难以依从而拒绝，并且对关于体育锻炼可减轻体重，可有效预防糖尿病的发生持怀疑态度。
科研设计题库及答案-问答题
1，实践循证口腔医学步骤：1）聚焦临床相关问题：把一般的临床疑问聚焦为可查询临床的问题。
2）利用现有的检索手段查全、查准文献。
3）评价证据。
4）整合最佳证据于临床：原则：在考察证据科学性、重要性及可行性的基础上，结合个人经验积累和病人的治疗需求与喜好做出最佳临床决策。
23如何实施？1）按随机分配方案对不同干预措施分配编码，编码计划应有补充量, 同时准备应急信封，以便必要时揭盲, 盲底妥善保存。
2）对安慰剂也要进行药检；3）用双模拟(double dummy)的技巧实现盲法4）用胶囊技巧使不同药物外观相同；5）基础治疗技巧(base medicine technique4，随机对照试验的应用范围及设计原则应用范围：1）临床防治性研究；2）评价新的药物或治疗措施与不治疗传统方法治疗或安慰剂相比较，是否能提高疗效或减少副作用；3）研究心得预防措施能够降低某病的发病率。
一般不用于病因学的试验研究。
设计原则：1）明确的诊断、纳入、排除标准，选择合格的研究对象。
做好知情同意。
2）在保证试验结果达到统计分析要求的条件下，确定最少的样本含量，节约。
3）观察期有足够长度。
4）严格贯彻随机、对照、盲法的原则5）对照组和试验组要同期观察。
6）同意的观察指标，观察者应用这些指标应有一致性；对仪器、试验试剂和方法有严格的质控。
5，交叉试验的应用范围及优缺点应用范围：用于体征和症状反复出现的慢性疾病的治疗效果观察；对症治疗的研究；预防药物的效果观察6，前后对照研究的应用范围及优缺点7，队列研究（cohort study）的应用范围及优缺点应用范围：只要在群体中观察致病因素、预后因素或防治措施对人群特定结局的影响，均可用。
但要观察时间足够8，病例对照研究的应用范围及优缺点应用范围：1，用于疾病致病因素或危险因素的研究；2，用于探讨疾病预后因素的研究；3，用于药物有害作用的研究。
特点：1，回顾性研究，从果-因。
故只能推测判断暴露与疾病是否有关。
(完整)循证医学每章重点
循证医学第一章概论EBM--—概念：有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。
实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。
EBM实践就是通过系统研究,将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。
EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。
EBM--—医学实践的步骤（五步曲）确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策评估1—4项的效果和效率，不断改进EBM证据的分级级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。
级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。
级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。
级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验,如比较和相关描述及病例研究。
级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。
第二章统计方法在循证医学中的应用可信区间（confidence interval，CI）可信区间主要用于估计总体参数,从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值（参数）。
EER即试验组中某事件的发生率（experimental event rate，EER)如对某病采用某些防治措施后该疾病的发生率.CER即对照组中某事件的发生率(control event rate，CER）如对某病不采取防治措施的发生率。
危险差（rate difference，risk difference，RD）两个发生率的差，其大小可反映试验效应的大小。
相对危险度RR（relative risk，RR）是前瞻性研究中较常用的指标，它是试验组某事件发生率p1与对照组（或低暴露)的发生率p0之比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。
循证医学知识重点
1.何为真实性？评价诊断真实性的指标有哪些？真实性又称准确度和效度。
真实性反映诊断试验实际测量结果与真值之间的符合程度，即反映客观事物的正确程度，这是诊断试验研究与评价的主要内容。
评价真实性的指标：（1）灵敏度与特异度（2）预测值（3）似然比（4）符合率与约登指数（5）ROC曲线下的面积2.简述Meta分析与传统文献的区别（1）传统文献综述的缺陷主观综合缺乏共同遵守的原则和步骤注重统计学是否“有意义”等价对待每篇文献，无权重定性而非定量（2）Meta分析的功能：定量综合；对同一问题提供系统的、可重复的、客观的综合方法；通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；回答原各研究未提出的问题。
3.何谓预后因素？影响疾病预后的因素有哪些？预后：指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果的预测或估计预后因素：凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素影响因素：（1）早期诊断，及时治疗（2）患者病情（3）社会病情（4）社会经济地位家庭因素（5）疾病本身的特点（6）患者身体素质（7）医疗条件4.简述Meta分析的步骤（1）提出问题及立题（2）检索所有相关的研究文献（3）筛选出符合纳入标准的所有相关研究并注意进行严格评价（4）收集与提取必要的数据信息（5）制定综合定量分析与内容的框架图（6）绘制森林图（7）异质性检验（8）合并效应量的估计及统计推断（9）敏感性分析（10）总结报告5.循证医学实践遵循的原则四原则：（1）基于问题的研究（2）遵循最好的证据决策（3）关注实践的效果（4）后效评价，止于至善6.简述循证医学的概念及实施循证医学的基本步骤循证医学是有意识地，明确地，审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。
强调医生对病人的诊断和治疗根据：当前可得的最好的临床证据，结合自己的临床技能和经验，尊重病人的选择和意愿。
实施循证医学的基本步骤：（1）确定临床实践中的问题（2）检索有关医学文献（3）严格评价文献（4）应用最佳证据，指导临床决策（50评估1-4项的效果和效率，不断改进7.简述传统综述的含义及特点传统文献综述的定义：综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理，作出综合性描述。
询证医学最全问答题(昆医)
一、循证医学实践（循证实践）的组成部分：临床医生、患者、最佳的和最新的科学证据、医疗环境。
二、实践循证医学（循证实践）的基本条件：1.政府的需要、支持和宏观指导2高质量的证据、高素质的医师和患者的参与3必要的硬件设备4.明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒三、基本步骤和方法：1.确定拟弄清的临床问题 2.检索有关的医学文献 3.严格的文献评价 4.应用最佳成果于临床决策5.总结经验与评价能力四.循证医学实践（循证实践）的目的：1加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平2弄清疾病的病因和发病的危险因素 3提高疾病早期的正确诊断率4帮助临床医生为患者选择治疗措施，指导合理用药5改善患者预后6促进卫生管理决策五、循证医学实践（循证实践）对临床医学的影响：1促进临床教学水平的提高2促进临床医疗决策科学化3发掘临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究4提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策的科学化5有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益六、问题的类型：1一般性问题：涉及患者的一般知识性问题2特殊的临床问题：患者的特殊问题→干预→干预措施的选择→干预最后结局问题3患者所关心的问题或者问题的类型4背景问题：关于疾病一般知识的问题，可涉及人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方面。
5前景问题：关于处理、治疗患者的专门知识的问题，也涉及治疗相关的患者的生物、心理及社会因素方面。
七、敏感性分析：1敏感性分析主要针对研究特征或类型如方法学质量，通过排除某些低质量的研究、或非盲法的研究以探讨对总效应的影响。
2目的是测试决策分析结论的稳定性；3回答问题是：当概率及结局效用值等在可能的范围内变动时，决策分析的结论会改变吗？4敏感性分析的主要方式有：改变纳入标准（特别是尚有争议的研究）、排除低质量的研究、采用不同统计方法/模型分析同一资料等。
八、提出问题过程中应注意的问题：1、问题的来源：病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性试验、预后、治疗、预防。
循证医学-五年制-5-3- 防治预后证据的评价-2012
们有关研究结果的论证强度。 可信区间的范围大小实际上由样本量大小决定，样本量越
大，95%可信区间范围就越窄。
循证医学 防治与预后证据的评价
教师
孙奕
如何应用证据解决患者的问题
一、患者情况是否与研究证据中的患者情况相似
二、这项治疗能否用于自己的患者
=(61%-26%)/26%
=57 ％
说明患者服普萘洛尔两年中发生首次出血的危险性较
对照组减少57％。
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教师
孙奕
评价临床意义的效果指标
4 ．相对危险度 (relative risk；RR)
用于观测某种危险因素暴露组的事件发生率 (如发病
率或死亡率)和对照组相同事件发生率的比值比，其用
主要结果指标：病死率、治愈率、缓解率、复发率、致残 率和生存率等。 按是否暴露于可疑预后因素，将研究对象自然分为两个或 多个队列，进行随访观察一段时间后，比较确定结果事件 的差异。
循证医学 防治与预后证据的评价
教师
孙奕
明确观察的“起始点”
研究设计明确规定的起始点（或称零点, zero time），即是
RRR＝（23％—11％)／23％＝52％(P＝0.09)
样本量根据RRR＝70％计算，因此再出血率可显示统计学
上意义。
30天死亡率的RRR＝52％，按再出血率的RRR估计的样本
量就太小，不足以显示出统计学上的显著意义。
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教师
孙奕
( 三) 治疗疗效的精确性(可信区间)如何
还是对照药。
盲法对于结果变量是主观评价的指标时(如腹痛、头痛、
循证医学大点
循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）有意识地、明确地、审慎地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，制定出病人的治疗措施。
敏感度（sensitivity）：诊断性试验检测为阳性的病例，在用金标准确定为“有病”的病例中，所占比例，称为敏感度。
亦称灵敏度特异度(specificity)：是实际未患病而被诊断试验诊断为非患者的概率，即非患者被诊断为阴性的概率，又称真阴性率。
反映鉴别非患者的能力，该值愈大愈好。
Youden指数(Youden index，YI)：反映诊断试验真实性的综合指标。
正确率(accuracy, Acc或π)：又称总符合率或一致率，表示观察结果与实际结果的符合程度，反映正确诊断者与非患者的能力。
RCT：随机对照试验选定患有某种疾病的病人，随机分为试验组和对照组，对试验组病人施加干预措施，对照组不施加干预措施，随访观察一段时间，比较两组病人的发病结局，判断干预措施的效果。
ROC （receiver operator characteristic curve）曲线：是以灵敏度（真阳性率）为纵坐标，以假阳性率为横坐标作图所得的曲线。
一般多选择曲线转弯处，即灵敏度与特异度均较高的点为分界值。
系统评价(systematic review，SR)是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集所有已发表或未发表的相关临床研究，采用临床流行病学方法严格评价，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠结论的过程。
Meta分析(meta-analysis)是应用统计学方法对多个研究目的相同、相互独立的多个研究的结果进行定量统计合成的过程和方法。
“好”的问题应包括（治疗）：受试者Participants 干预措施Interventions比较Comparison 临床结局Outcomes 研究类型StudyＩＴＴ分析：ITT分析即意向处理分析（Intention-to-Treat,ITT），是随机对照试验设计、实施和分析过程中的一种策略，即不论在试验中实际发生什么情况（如出现不合格、不依从或失访而退出试验），均按最初随机分组（治疗组或对照组）的情况进行结果分析，以保证对所有参加随机分组的病人均进行了分析。
【循证医学】治疗性研究证据的评价与应用PPT课件
4 .干预措施和对照措施的具体内容是否明确可行， 不同组间接受的其他处理是否一致？
1）对照组的设置 2）干预措施和对照措施的可行性---要求对措施的内容和方法作尽可能详细的描述，如有关药物 治疗的剂型、剂量、给药途径、疗程。另外，是否采用了相 关的其它配套治疗。
5. 是否采用盲法
盲法是指研究对象、研究者或资料分析者是否知道患者接受的是 治疗措施还是对照措施；
ARR=CER-EER （2）RRR：相对危险降低率(relative risk reduction)
RRR=(CER-EER)/CER 可用百分率表示 （3） NNT=1/ARR (防治一例不良事件需治疗的病例数)
同样方法可以计算有关药物不良事件出现的大小，即 NNH。
NNH（The number needed to harm one more patients from the therapy）：表示治疗多少病例中发生一例药物不良 事件。NNH=1/ARR
2. 研究对象是否真正随机分配？分配方案是否隐藏？
1）患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问 题 采取随机化分配治疗方案，主要控制可能的混杂因素， 保 证试验组与对照组的可比性
2）分配方案隐藏（allocation concealment）即研究者只按随 机方法产生的分配序列号纳入患者 ，研究对象和执行者均不 能预先知道分配方案。 常用方法：随机数字表，产生随机数字的软件，使用编号 的容器，中央处理系统，不透光的序列编号信封等。
随机对照试验Jadad评分量表
质量标准 1.随机序列的产生 1.1恰当：计算机产生的随机数字或类似方法 1.2不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法 1.3不恰当：采用交替分配的方法如单双号 2.随机化隐藏 2.1 恰当：序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封 或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法 2.2 不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案 2.3 不恰当：病例号、交替分配、日期、开放式随机号码表、系列编码 信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施 2.4 未使用 3.盲法 3.1 恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法 3.2 不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法 3.3 不恰当：未采用双盲或盲法不恰当 4.撤出与退出 4.1 描述了撤出或退出的数目和理由
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医德与伦 理问题
3.随机化分组
4.措施及疗效的指标
5.随访和资料收集
6.结果分析和解释
医德与伦理学原则
➢ 《纽伦堡法典》 ➢ 《赫尔辛基宣言Ⅱ》 ➢ 《流行病学研究伦理审查的国际准则》 ➢ 《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》 ➢ 《药物临床试验管理规范》 ➢ 《涉及人体的生物医学研究伦理审查办法》 ➢ 《药物临床试验质量管理规范》……
4.防治问题及防治性研究是临床中最活跃部分，提高 治疗性研究的科研设计水平有助于提高临床治疗水 平。
药物治疗：包括多种药物联合的治疗方案； 介入治疗：放射、超声、内镜等； 外科手术： 康复措施： 多种治疗联合的治疗方案：如肿瘤放化疗等； 特定形式的治疗单元的评价：冠心病监护病房的作 用、特殊护理措施等
尊重原则：尊重研究对象的自主权、知情同 意权、个人隐私权和保密权
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RCT设计要点
1.研究对象
来源一：以医院为基础的研究对象 门诊、住院病例
2.样本含量 3.随机化分组
优点：易获得；省费用；依从性好 缺点：选择偏倚（多医院协作）
来源二：以社区为基础的研究对象 4.措施及疗效的指标
5.随访和资料收集
优点：代表性好 缺点：不易获得；依从性差
6.结果分析和解释
RCT设计要点 注意：
1.研究对象 1.病例的诊断：明确、统一！ 2.患者知情同意！
2.样本含量 3.明确的纳入与排除标准
如： 3研.随究机对化象分的组年龄、性别； 病例是否有严重合并症、并发症等； 4对.措治施疗及是疗否效有的禁指忌标、过敏者； 病例患是否有其他影响疗效的疾病时； 5是 妊.随否娠访具或和有哺资乳法料病律收人能集；力或受到限制； 病人依从性？ 6病.结人果是分否析愿和意解参释加临床试验等…..
4.措施及疗效的指标
பைடு நூலகம்
5.随访和资料收集 6.结果分析和解释
合适的样本量，以能达到显 著性为目的。样本量过大导 致人力、物力、财力的浪费。
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RCT设计要点
1.研究对象 2.样本含量 3.随机化分组
样本量估计方法：
4
实例：颈内动脉阻塞旁路手术
➢ 颈内动脉阻塞
旁路手术
脑梗死
改善供血，减轻患者的症状 技术上——可行的 生理学——似乎有明显的治疗价值
脑卒中
➢ 临床随机对照试验：手术与药物治疗相比，两组5年 后的病死率和脑卒中的发生率相同，接受手术治疗者 死亡更早。旁路手术并没有为病人带来什么好处。
5
2.现行临床采用的治疗药物（方法）是否均有效？无 害？需要进一步评价。
上级医生 指示
个人经 验
教科书 专著
期刊文献 好的临床
研究
实例：胃冰冻治疗胃溃疡
• 1962年美国明尼苏达医学院
Wagensteen教授
– 动物实验:胃冷冻在-5～-10℃可减少胃酸 分泌，相当于胃切除术。
– 24名自愿者胃冰冻治疗，症状改善，溃疡 愈合
– 肯定胃冰冻疗法，学术会议上报告 – 制造胃冰冻机2500台，治疗上万例病人。 – 最终该方法被否定。
一般人群
研究人群
排除不符合标准者 排除不愿意参加者 排除不合作者 失访或其他原因退出
RCT的研究人群是高度选择的人群
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RCT设计要点
1.研究对象 2.样本含量 3.随机化分组
样本量影响因素：
1.干预措施前后研究事件发生率； 2.α值（即Ⅰ类错误的概率）； 3.β值（即Ⅱ类错误的概率）； 4.单侧检验或双侧检验； 5.研究对象分组的数量。 6.治疗方案 7.失访等
Ⅲ
致病因素
8.病例对照研究 9.横断面研究
弱
Ⅳ 10.叙述性研究、专家评论
低
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设计方案的选择原则：
• 根据研究的目的和条件，选择合适的设计
方案。
• 尽量选择论证强度高的设计方案类型，保
证研究结果是真实可靠的。
• 要兼顾科学性和可行性。
所选的研究方案在研究条件、对象来源、 人力、财力和物力等要有所保障。
二、临床防治研究常用设计方案
临床防治研究常用的设计方法（设计方案类型 ）
类型
型
亚型
1. RCT∶随机对照试验
2. Q-RCT半随机对照试验
研究者主动控制 试验措施及致病 Ⅰ 因素
3.自身前后对照试验 4.交叉试验 5.非随机对照试验Nor-RCT
6.序贯试验
Ⅱ 7.队列研究
论证强度 强
中
研究者不能主动 控制试验措施或
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（一）随机对照试验
• 随机对照试验(Randomized Controlled Trial,
RCT)是将合格的研究对象，按照随机分组的 原则分成试验组与对照组，试验组给予干预措 施，对照组给予对照措施，经过一段时间的前 瞻性观察，对比分析两组的结果确定干预措施 是否有效的一种前瞻性研究方法。
内容
一、防治性研究在临床实践中的重要性 （为什么要做）
二、临床防治研究常用设计方案 （怎么做）
三、临床防治研究证据的评价 （如何鉴阅文献）
一、防治性研究在临床实践中的重 要性
一、防治性研究在临床实践中的重要性
1.是医生选择治疗药物（方案）的依据 不是依据利益、广告、媒体等的宣传 也不是动物实验、逻辑推理。
• 1957年首次被用处方 • 1960年很多新生儿四肢缩短和其他畸形 • 追踪原因——孕妇服用了“反应停” • 1961年被禁用，约8000名婴儿受害
•
7
3.新药（方法）应用于临床前需经过严格的临床试验
一种新药的批量生 产，投放市场，按国家 医药管理局规定，除了 规定动物实验、毒理试 验外，还须按规定进行 三期临床试验。
美国曾对2000种药物疗效调查，5%确实有效， 15%有一般疗效，80%基本无效。
我国每年各级医院住院病人有19.2万人死于药物不 良反应，目前因药物反应住院250万，20万人死于吃 错药。
实例：反应停”灾难
• 20世纪50年代，新药 “反应停” —— 能 控制妊娠期精神紧张，防止孕妇恶心，有 安眠作用
特点：随机、对照、前瞻、干预
随机对照试验(Randomized Controlled Trial, RCT) 设计模式：
开始 随机分配
研究人群 R 研究指向
盲法 实施措施
测量对比结果
试验组
疾病/结果+ 疾病/结果-
对照组
疾病/结果+
疾病/结果-
现在
将来
论证强度高，是临床研究的金标准设计方案。
RCT设计要点