DRGS临床路径与按病种支付幻灯片
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DRGS临床路径与 按病种支付幻灯片
国家政策
2011年
（二）实施控制医药费用的惠民措施。 1.探索多种基本医疗保障付费方
式改革，大力推行按人头付费、按病 种付费、总额预付等多种支付方式。 探索由基本医疗保障经办机构与公立 医院通过谈判方式确定服务范围、支 付方式、支付标准和服务质量要求。 严格考核基本医疗保障药品目录备药 率、使用率及自费药品控制率等指标。
• 其基本逻辑是：同类型疾病的服务强度和
复杂程度相近，因而被认为成本相近，所
以，付费的额度应该是一致的。这是“按 病例类型分类付费”思想的起源。 19世纪 70年代，DRGs开始在美国应用于医疗付费 ，并陆续被其他国家引进。目前，世界上 超过30个国家和地区使用DRGs管理医疗费 用。
• 1983年起美国政府采用这种制度，对控制 医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年 ，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿 美元。一些欧洲国家对此产生极大兴趣， 目前在全世界已有43个国家在推广应用。
医生评判
DRGs的分类原则 计算机实现/统计分析
不同专业、不 同科室的临床 医生共同参与
(1)疾病类型不同 (2)不同治疗方式 (3)个体特征差异
DRGs系统的发展
同类型 的病例 比较
不同类 型的病 例比较
多种病 例组合 工具展 现
DRGs对病例的分类原则： （1）疾病类型不同 （2）同类疾病不同治疗方式 （3）同类疾病同类治疗方式， 但个体差异显著
Fra Baidu bibliotek
选医生 的难题
病例 组合 思想
风险 调整 思想
病例 组合 工具 开发 热潮
DRG 系统 出现
改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组
付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，
可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打 包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特 点的支付方式。要强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用
控制转向医疗费用和医疗质量双控制。
《意见》要求各地结合医保基金预算管理，完善总额控制，积极探 索将点数法与预算管理、按病种付费等结合应用。严格规范基本医保责 任边界，重点体现“保基本”，公共卫生费用、体育健身或养生保健消 费等不得纳入医保支付范围。通过对符合规定的转诊住院患者连续计算 起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，探索对 纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等措施，引导 基层首诊、双向转诊。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量宏 观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理和医学检查检 验结果互认，完善公立医院绩效考核和收入分配机制，规范和推动医务 人员多点执业。
国家政策
2017年4月1日 价格调整
“腾笼换鸟”
《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算 管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付 方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构 及医疗服务，按项目付费占比明显下降。
《意见》提出，要针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类
DRG 系统 出现
DRG 国际 化发
展
在中 国的 相关 研究
1920s 1930s 1940s 1950s 1960s 1980s 1990s
DRGs的本质
• Diagnosis Related Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a planning system.” ——David Burik and John G. Nackel . Diagnosis-Related Groups: Tool for Management
1920s 1930s 1940s 1950s 1960s
DRGs系统的发展
同类型 的病例 比较
不同类 型的病 例比较
多种病 例组合 工具展 现
DRG凸 现在管 理上的 优势
DRG自 美国扩 展至世 界各国
从争论 到开发 到初步 应用
选医生 的难题
病例 组合 思想
风险 调整 思想
病例 组合 工具 开发 热潮
DRGs的概念
是一种病人分类的方案 具有相同特征的病例归为一组，便于管
理 将病人治疗和费用联系起来
资源消耗相近分到一组
DRGs的概念
DRGs系统的发展
医生甲
医生乙
VS
选医生 的难题
1920年代
临床过程 资源消耗
病例组合
上世纪20年代医疗行业提出一个问题:如何评 价不同医生提供的服务好坏?回答这一问题的 答案是采用病例组合(Case-mix)。
• 从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿 系统；它们也不单是一种质量保障安排； 它们既不是单纯预算或者成本控制系统， 也不是一个仅用于计划的体系。
——David Burik 和 John G. Nackel . 《诊断相关组：管理的工具 》
分类原则
临床经验与统计验证相结合，临床专家、 统计学者及计算机工程专家共同参与。
内容
• DRGs • 临床路径 • 按病种限价付费
• 1979年，为了科学地进行医疗评价，美国 耶鲁大学（Yale University）卫生研究中心的 Bob Fetter等人70年代通过对169所医院70
万份病历的分析，研究成功按诊断相关分 类支付医疗费用（Diagnosis Related Groups ，DRGs and Protective Payment System，PPS ）的方法，DRGs and PPS通常叫按诊断相关 分类预付制。
DRGs家族
北京版 DRGs
DRGs的概念
DRGs (Diagnosis Relatated Groups,DRGs)是 根据国际疾病分类( International Classification of Diseases，ICD) ，将诊断为同一类疾病、采取 类似治疗的疾病，再结合病人年龄、性别、有无 合并症或并发症、出院状况等分组的管理体系。
国家政策
2011年
（二）实施控制医药费用的惠民措施。 1.探索多种基本医疗保障付费方
式改革，大力推行按人头付费、按病 种付费、总额预付等多种支付方式。 探索由基本医疗保障经办机构与公立 医院通过谈判方式确定服务范围、支 付方式、支付标准和服务质量要求。 严格考核基本医疗保障药品目录备药 率、使用率及自费药品控制率等指标。
• 其基本逻辑是：同类型疾病的服务强度和
复杂程度相近，因而被认为成本相近，所
以，付费的额度应该是一致的。这是“按 病例类型分类付费”思想的起源。 19世纪 70年代，DRGs开始在美国应用于医疗付费 ，并陆续被其他国家引进。目前，世界上 超过30个国家和地区使用DRGs管理医疗费 用。
• 1983年起美国政府采用这种制度，对控制 医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年 ，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿 美元。一些欧洲国家对此产生极大兴趣， 目前在全世界已有43个国家在推广应用。
医生评判
DRGs的分类原则 计算机实现/统计分析
不同专业、不 同科室的临床 医生共同参与
(1)疾病类型不同 (2)不同治疗方式 (3)个体特征差异
DRGs系统的发展
同类型 的病例 比较
不同类 型的病 例比较
多种病 例组合 工具展 现
DRGs对病例的分类原则： （1）疾病类型不同 （2）同类疾病不同治疗方式 （3）同类疾病同类治疗方式， 但个体差异显著
Fra Baidu bibliotek
选医生 的难题
病例 组合 思想
风险 调整 思想
病例 组合 工具 开发 热潮
DRG 系统 出现
改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组
付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，
可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打 包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特 点的支付方式。要强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用
控制转向医疗费用和医疗质量双控制。
《意见》要求各地结合医保基金预算管理，完善总额控制，积极探 索将点数法与预算管理、按病种付费等结合应用。严格规范基本医保责 任边界，重点体现“保基本”，公共卫生费用、体育健身或养生保健消 费等不得纳入医保支付范围。通过对符合规定的转诊住院患者连续计算 起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，探索对 纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等措施，引导 基层首诊、双向转诊。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量宏 观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理和医学检查检 验结果互认，完善公立医院绩效考核和收入分配机制，规范和推动医务 人员多点执业。
国家政策
2017年4月1日 价格调整
“腾笼换鸟”
《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算 管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付 方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构 及医疗服务，按项目付费占比明显下降。
《意见》提出，要针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类
DRG 系统 出现
DRG 国际 化发
展
在中 国的 相关 研究
1920s 1930s 1940s 1950s 1960s 1980s 1990s
DRGs的本质
• Diagnosis Related Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a planning system.” ——David Burik and John G. Nackel . Diagnosis-Related Groups: Tool for Management
1920s 1930s 1940s 1950s 1960s
DRGs系统的发展
同类型 的病例 比较
不同类 型的病 例比较
多种病 例组合 工具展 现
DRG凸 现在管 理上的 优势
DRG自 美国扩 展至世 界各国
从争论 到开发 到初步 应用
选医生 的难题
病例 组合 思想
风险 调整 思想
病例 组合 工具 开发 热潮
DRGs的概念
是一种病人分类的方案 具有相同特征的病例归为一组，便于管
理 将病人治疗和费用联系起来
资源消耗相近分到一组
DRGs的概念
DRGs系统的发展
医生甲
医生乙
VS
选医生 的难题
1920年代
临床过程 资源消耗
病例组合
上世纪20年代医疗行业提出一个问题:如何评 价不同医生提供的服务好坏?回答这一问题的 答案是采用病例组合(Case-mix)。
• 从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿 系统；它们也不单是一种质量保障安排； 它们既不是单纯预算或者成本控制系统， 也不是一个仅用于计划的体系。
——David Burik 和 John G. Nackel . 《诊断相关组：管理的工具 》
分类原则
临床经验与统计验证相结合，临床专家、 统计学者及计算机工程专家共同参与。
内容
• DRGs • 临床路径 • 按病种限价付费
• 1979年，为了科学地进行医疗评价，美国 耶鲁大学（Yale University）卫生研究中心的 Bob Fetter等人70年代通过对169所医院70
万份病历的分析，研究成功按诊断相关分 类支付医疗费用（Diagnosis Related Groups ，DRGs and Protective Payment System，PPS ）的方法，DRGs and PPS通常叫按诊断相关 分类预付制。
DRGs家族
北京版 DRGs
DRGs的概念
DRGs (Diagnosis Relatated Groups,DRGs)是 根据国际疾病分类( International Classification of Diseases，ICD) ，将诊断为同一类疾病、采取 类似治疗的疾病，再结合病人年龄、性别、有无 合并症或并发症、出院状况等分组的管理体系。