高血压、糖尿病分级诊疗重点任务

合集下载

浙江省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见-浙政办发〔2016〕63号

浙江省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------浙江省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见浙政办发〔2016〕63号各市、县（市、区）人民政府，省政府直属各单位：为贯彻落实省委、省政府关于全面深化改革的总体部署，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《浙江省人民政府关于推进“双下沉、两提升”长效机制建设的实施意见》（浙政发〔2015〕28号）等文件精神，现就推进分级诊疗制度建设提出如下实施意见。

一、总体要求（一）指导思想。

深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会以及省委十三届历次全会精神，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，坚持需求导向、问题导向、效果导向，以提高县域医疗服务能力为重点，以实施常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，推动优质医疗资源下沉，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，形成科学合理的就医秩序，促进基本医疗卫生服务公平可及。

（二）工作目标。

2016年，分级诊疗工作在全省范围内全面实施。

到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，基层医疗卫生服务能力有效提升，各级各类医疗机构分级诊疗、分工协作机制不断深化，预约转诊服务有效开展，医疗资源整体效益进一步提高，城市公立医院普通门诊服务量明显减少，预约转诊占城市公立医院门诊就诊比率达到30%以上，基层医疗卫生机构诊疗人次占总诊疗人次比率达到65%，县域内就诊率较2015年提升5个百分点，逐步形成科学合理的就医秩序。

高血压的分级诊疗

高血压的分级诊疗高血压的分级诊疗：提高患者健康管理水平的重要途径随着生活节奏的加快和人口老龄化趋势的加剧，高血压已成为威胁人类健康的主要疾病之一。

为了更有效地管理高血压，提高患者的生活质量，分级诊疗应运而生。

本文将详细介绍高血压的分级标准及其实践效果，以揭示分级诊疗在高血压治疗中的重要性和价值。

一、高血压分级标准及其治疗方案根据血压水平及其它危险因素的数量和程度，高血压被分为三个等级：1级、2级和3级。

具体分级标准如下：1级高血压：收缩压140-159mmHg，舒张压90-99mmHg； 2级高血压：收缩压160-179mmHg，舒张压100-109mmHg； 3级高血压：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。

针对不同级别的高血压，治疗方案也有所差异。

一般来说，1级高血压采用单一药物治疗，2级高血压多采用两种药物联合治疗，3级高血压则可能需要三种以上药物联合治疗。

此外，还需根据患者具体情况，制定相应的非药物治疗措施，如合理饮食、适量运动、控制体重、戒烟限酒等。

二、分级诊疗的优势与实践效果分级诊疗能够根据患者的具体病情，将其分流到不同级别的医疗机构进行治疗，实现了医疗资源的合理配置，提高了治疗效果。

具体来说，分级诊疗具有以下优势：1、提高基层医疗机构的利用率：分级诊疗使轻症患者能够在基层医疗机构得到有效治疗，避免了大量患者涌向大医院，提高了基层医疗机构的利用率。

2、降低医疗费用：分级诊疗使患者能够在合适的医疗机构得到治疗，避免了过度医疗和不必要的检查，从而降低了医疗费用。

3、提高治疗效果：分级诊疗使患者得到更加个性化、精准的治疗方案，提高了治疗效果，缩短了治疗时间。

实践证明，分级诊疗在高血压治疗中取得了显著的成效。

许多国家和地区实施了分级诊疗制度，使得高血压的发现率、治疗率和控制率都得到了显著提高，有效降低了心脑血管事件的发生率。

三、对比分析不同等级患者的医疗费用和治疗效果通过对不同等级高血压患者的医疗费用和治疗效果进行对比分析，可以更直观地展现分级诊疗的优势。

高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及流程图

附件1高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。

加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。

二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。

其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。

签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。

有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。

结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。

全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。

永新县分级诊疗工作实施方案

永新县分级诊疗工作实施方案永新县高血压、糖尿病分级诊疗工作实施方案根据《江西省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（赣府厅发〔2021〕82号）文件精神，结合我县实际，制定《永新县高血压、糖尿病分级诊疗工作实施方案》。

一、工作原则和目标根据基层首诊、急慢分治、双向转诊和上下联动的原则。

逐步建立完善基层首诊、分级诊疗、双向转诊和康复管理的医疗服务制度，规范化诊疗和管理率达到40%以上。

模式管理完善后，逐步推广到其它病种。

二、主要内容（一）规范双向转诊程序1．基层首诊。

基层医疗机构承担患者的首诊工作，首诊医师为首诊责任人。

2．患者上转。

患者在基层医疗机构首诊后，经治医生确认需要转诊的，首诊医生填写《双向转诊转出单》，基层医疗机构审批盖章后，患者持上转单至县级医院就诊。

在县级医院需要上转的疾病，由主治医生填写《双向转诊书转出单》，经医院分管领导审批盖章，并报县医保部门备案后，转往三级医院就诊。

急诊住院的患者，可凭住院医疗机构疾病诊断书在一周内按程序补办转诊手续。

3．患者下转。

下转病人由上级医疗机构经治医生填写《双向转诊回转单》，审批盖章后直接下转。

（二）严格双向转诊要求1.建立双向转诊机制。

各医疗机构要制定双向转诊实施方案，制定合理、便捷的转诊流程和相关制度。

2.医疗机构应设立双向转诊办理窗口，对外公布服务电话，指定专人负责双向转诊手续办理工作。

3.转诊条件：对转出患者按《国家基本公共卫生服务规范（2021年版）》中的高血压、糖尿病患者管理服务规范执行。

转回患者应诊断明确、临床病情稳定、治疗方案确定。

4.详细填写转诊单。

基层医疗机构上转病人应提供前期所有诊疗信息，在下转患者时，县级医院应将患者诊断治疗、愈后评估、辅助检查及后续治疗方案提供给基层医疗机构。

5.建立县级专科专家与基层医疗机构医师预约对接机制，患者转诊时由基层医师帮助预约。

6.全程信息化管理。

双向转诊的医疗机构均应做好患者转出、转入信息登记和汇总，并利用城乡居民健康档案、电子病历和远程医疗系统等信息化手段，统一管理患者就医信息。

分级诊疗工作总结

【工作总结】201*年，我县开展了分级诊疗工作，按照“试点先行、逐步推开”的原则，抓重点、促难点，抓协作、形合力，着力提升县域医疗服务能力，扎实推进分级诊疗制度建设，全面助力深化医改，取得了一定成效。

一、加强领导，强化协作，形成分级诊疗工作的合力建立分级诊疗制度，形成科学有序的就医格局，提高医疗资源的配置效率，是深化医改的一项重要内容。

县委、县政府高度重视，特别是201*年我县确定开始分级诊疗工作后，及时将医改领导小组组长调整为县政府主要领导担任，并专门成立了由主管县长任组长，卫计、发改、财政、人社等相关部门主要负责人任副组长的分级诊疗工作领导小组。

同时，按照上级要求，结合我县实际，研究制定下发了《××县分级诊疗工作实施意见》《××县分级诊疗双向转诊实施细则》，确定了高血压、糖尿病2个病种，明确了实施范围、工作重点、推进难点和时间节点。

卫计、发改、财政、人社等各相关部门根据自身职责，进一步细化了相关配套方案。

领导小组定期召开调度会议，不定期深入基层进行现场指导，及时研究解决工作中遇到困难和问题，形成了领导重视、部门协作共同推进分级诊疗制度建设的整体合力。

目前，我县高血压、糖尿病2个病种基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗工作机制基本形成。

二、夯实基础，提升能力，为分级诊疗工作奠定基石县域综合服务能力提升，是提高县域内就诊率，实现“大病不出县”目标的有力保障。

一是加强县乡村三级医疗机构建设。

我县两所县级医院新院区均在建设中，保障医疗条件达到全省县级医院一流标准。

县中医院新建工程预计2019年完工。

二是强化医疗设备建设。

投资3000万元购置了16排CT、1.5Ｔ核磁、日本东芝DR和数字胃肠、西门子彩超和GE四维采超等大型辅助检查设备，为高质量医疗服务提供了有力支撑。

三是加快重点医学专科建设。

县医院骨科成为市医学重点培养学科，妇科、心血管内科和儿内科被确定为市级临床重点专科项目培育单位，医学影像科已经申报市级重点专科建设项目；同时，2所县级医院还不断加强重症医学科、血液透析、介入、肿瘤等专科的建设水平，减轻群众域外就医负担，保障了医保基金安全。

推进分级诊疗制度建设实施方案

推进分级诊疗制度建设实施方案建立分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革的重要内容。

为认真落实分级诊疗工作，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的有序就医新格局，逐步实现全市医疗资源的高效利用，根据《X省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（X政办〔X〕53号）、《X市人民政府关于印发X市城市公立医院综合改革实施方案的通知》（X政〔X〕28号）要求，结合工作实际，制定本方案。

一、总体要求（一）指导思想。

遵循医学科学规律，以满足人民群众基本医疗卫生服务需求为目标，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理的就医秩序，逐步建立符合我市实际的分级诊疗制度。

（二）基本原则1．科学引导：充分尊重患者知情权、选择权，通过医保、物价调控、提升转诊服务水平等综合手段，引导患者有序就医。

2．合理分流：根据不同疾病及所患疾病的程度，指导患者合理选择医疗机构就诊、转诊，合理分流患者，努力缓解大医院看病难问题。

3．资源共享：坚持医疗卫生事业的公益性质，以医疗技术为支撑，以利益共享为纽带，促进优质医疗资源下沉，提高基层诊疗服务能力，实现卫生资源有效利用。

4．连续便捷：建立规范、便捷、畅通的转诊程序，充分利用信息化手段，提供系统性、连续性医疗服务，逐步建立完善防、治、康一体化和无缝隙医疗服务模式。

5．专病专治：充分考虑医院专科、专病特点，提高转诊患者疾病诊治的针对性和有效性。

6．稳步推进：不断完善，适时推开，注重宣传引导，转变群众传统就医观念，逐步形成符合我市实际的分级诊疗制度体系。

（三）工作目标。

X年，在全市开展分级诊疗试点工作，建立预约诊疗制度，二级以上医院实施基层转诊预约优先，用于基层转诊号源不低于20%；X年，完善政策措施，扩大分级诊疗开展区域，全市不少于50%的县区开展分级诊疗；X年，基本建立健全符合我市实际的分级诊疗制度，全面实施分级诊疗。

国办发[2015]70号国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见

国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见国办发[2015]70号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。

为贯彻落实《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，指导各地推进分级诊疗制度建设，经国务院同意，现提出如下意见。

一、总体要求（一）指导思想。

全面贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

（二）目标任务。

到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。

到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

——基层首诊。

坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

2021年糖尿病分级诊疗指南(版)

2021年糖尿病分级诊疗指南(版)糖尿病（DM）是一种常见的慢性病，其主要危害在于并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和大血管病变等。

根据循证医学研究，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可以显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性。

对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊干预措施，可以有效降低致残率和病死率，减轻国家的疾病负担。

一、我国糖尿病的现状：一）、据2015年版的XXX（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，但仅有40％的患者获得了诊断。

最近的全国性流行病学调查也证实了这一发现。

糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病，其中2型糖尿病约占糖尿病患者的90％，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。

二）、我国糖尿病的发病率尚无权威数据，但根据历年数据推算，每年新发2型糖尿病患者约有680万人。

三）、根据就诊率60％的推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。

目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。

随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。

二、糖尿病定义及分型：一）、糖尿病是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。

长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态。

二）、我国目前采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。

糖尿病共分4大类，详见表1.表1 糖尿病病因学分类（WHO，1999年）：1.1型糖尿病糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，分为1型和2型糖尿病以及特殊类型糖尿病。

山东省卫生计生委关于印发《山东省高血压防治医防融合试点工作方案》的通知-

山东省卫生计生委关于印发《山东省高血压防治医防融合试点工作方案》的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------山东省卫生计生委关于印发《山东省高血压防治医防融合试点工作方案》的通知各市卫生计生委，省疾病预防控制中心：根据国家卫生健康委、财政部和国家中医药管理局《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2018〕18号）要求，为进一步提升基本公共卫生服务项目实施效果，推进高血压预防-治疗-康复-长期护理服务全链条医防融合，推动实现高血压患者全过程、全周期健康管理，我委确定自2018年起，在济南市槐荫区等20个县（市、区）启动高血压防治医防融合试点工作。

现将《山东省高血压防治医防融合试点工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

山东省卫生和计划生育委员会2018年10月22日山东省高血压防治医防融合试点工作方案根据国家卫生健康委、财政部和国家中医药管理局《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2018〕18号）要求，为进一步提升基本公共卫生服务项目实施效果，经研究，确定自2018年起，在济南市槐荫区等20个县（市、区）启动高血压防治医防融合试点工作，制定本方案。

一、工作目标按照高血压“三级预防”策略，以医联体、医共体为依托，以信息化技术为手段，以家庭医生签约服务为抓手，在试点地区建立“三位一体”的高血压防治医防融合工作体系，整合技术标准，理顺工作流程，建立协作机制，强化技术支撑，在完成基本公共卫生服务相关任务的基础上，探索在高血压预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-康复-护理-自我管理等服务全链条的各个环节实现医防融合，推动高血压患者发现率、行为改变率、服药率、服药依从率、血压控制率等指标明显提升，推动实现高血压患者全过程、全周期健康管理。

县域高血压分级诊疗技术方案（2022）要点.docx

县域高血压分级诊疗技术方案（2022 ）要点高血压是最常见的慢性病之一,也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要合并症致残率、致死率高。

实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病。

降低高血压患者的血压水平，进行心脑血管危险因素综合管理,可明显减少脑卒中及心血管事件。

本方案的制定，有助于各县域医疗机构更好地落实自身功能定位，更好地为高血压患者提供一体化、高质量的医疗服务，进而显著改善患者的生存质量、有效降低国家和患者的疾病负担。

—、县域不同医疗机构功能定位（-）村卫生室。

村卫生室负责开展高血压相关健康教育,筛查、识别高血压患者，对已确诊的高血压患者进行长期随访管理，包括生活方式指导、监测血压、提高患者依从性、根据患者情况进行转诊或在上级医师指导下调整降压药物等。

（二）乡镇卫生院。

参考基层高血压诊治与管理指南，规范化管理高血压患者，使用安全有效、高血压一旦确诊，首先进行临床评估，按照危险分层决定高血压的管理方案。

1. 病史米集。

2. 体格检查。

3. 实验室检查。

4. 高血压的危险分层。

表4高血压的危险分层表（其他心血管危险因素和疾病史〃血压水平〃危险度）无其他心血管危险因素和疾病史//SBP139 ~ 139 和（或）DBP85 ~ 89//SBP140-159 和（或）DBP90~99〃低危//SBP160-179和（或）DBP100-109//中危//SBP>180ffi （或）DBP110//高危1〜2个其他危险因素//SBP139 ~ 139 和（或）DBP85 ~ 89 〃低危//SBP140-159和（或）DBP90~99〃中危// SBP160-179 和（或）DBP100-109 //中高危//SBP>180 和（或）DBP110//很高危>3个其他危险因素，靶器官损害，或CKD3期，无并发症的糖尿病//SBP139 ~ 139 和（或）DBP85 ~ 89 〃中/高危//SBP140-159和（或）DBP90~99〃高危//SBP160-179 和（或）DBP100~ 109 〃H危//SBP>180 和（或）DBP110//很高危临床并发症或CKDZ4期，有并发症的糖尿病/SBP139 ~ 139 和（或）DBP85 ~ 89 〃高/很高危//SBP140-159和（或）DBP90~99〃很高危//SBP160 ~ 179 和（或）DBP100 ~ 109 〃很高危//SBP＞180 和（或）DBP110//很高危有无其他心血管危险因素：1. 高血压（1~3级）男性＞55岁，女性＞65岁2. 吸烟或被动吸烟血脂异常[总胆固醇＞5.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇＞3.4mmol/L , 高密度脂蛋白胆固醇＜1.0mmol/L]3. 糖耐量受损餐后2h血糖7.8~11.0mmol/L和/或空腹血糖异常（6.1~6.9mmol/L）4. 腹型肥胖：腰围男性＞90cm ,女性＞85cm或者BMI＞28kg/m2早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄＜ 50岁）5. 同型半胱氨酸＞15|jmol/L是否存在靶器官损害1. 左心室肥厚（心电图：Sokolow-Lyon电压＞3.8mV或Cornell乘积＞244mV*ms ;超声心动图左心室的重量指数：男＞115g/m2 ,女Z 95g/m2 ）颈动脉超声：颈动脉内膜中层厚度20.9mm或动脉粥样斑块2. 蛋白尿和（或）血肌奸浓度轻度升高：男性115 ~ 133pmol/L ,女性107 ~ 124pmol/L是否并存临床疾病脑血管疾病（缺血性或出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）1. 心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、心房纤颤）糖尿病［新诊断：空腹血糖＞7.0mmol/L ;餐后血糖＞11.1mmol/L ;已治疗但未控制:糖化血红蛋白Z6.5%]肾脏疾病（血肌酉干浓度升高：男性2133叩。

糖尿病分级诊疗指南(2017版)

安徽省糖尿病分级诊疗指南（2015年版）糖尿病（diabetes mellitus,DM）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。

循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。

一、我国糖尿病的现状（一）、患病率 2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，糖尿病患者中仅有40％获得诊断。

最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。

糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。

（二）、发病率我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者680万。

（三）、糖尿病患者的就诊情况按照就诊率60%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。

目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。

随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。

二、糖尿病定义及分型（一）、糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。

长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。

2023卫生院分级诊疗工作实施方案(详细版)

2023卫生院分级诊疗工作实施方案（详细版）目录2023卫生院分级诊疗工作实施方案 (1)一、指导思想 (2)二、目标任务 (2)三、实施原则 (3)三、转诊标准 (4)四、转诊要求 (6)（一）基本要求 (6)（二）首诊医疗机构有关要求。

(7)（三）接诊医疗机构有关要求 (8)五、工作要求 (9)为推进我镇各级各类医疗机构之间建立分工协作和对口支援长效机制，促进现有卫生资源利用最大化，引导病人向基层医疗机构合理分流，逐步形成“小病在乡镇，大病进医院，康复回乡镇”的就医新格局，特制定本实施方案。

一、指导思想因病施治；统筹共享，合理利用现有医疗卫生资源，构建就医新格局，综合应用医保、价格、宣传等措施，加快推进和完善分级诊疗、双向转诊制度的建立，推进新农合支付制度改革，确保医保基金安全，全面落实各项惠民便民举措。

二、目标任务（一）落实医疗机构双向转诊制度。

根据患者病情需要，建立乡镇卫生院与市级医疗保健双向转诊关系，建立双向转诊机制。

（二）加强基层医疗卫生机构能力建设。

基层医疗卫生机构要加快现有卫生服务人员中的全科医生、护士的岗位培训，熟悉和掌握双向转诊基本原则和要求，全面推进和不断深化家庭医生（团队）工作，强化综合服务、连续服务、上门服务，不断提高基层医疗卫生机构服务人员的业务素质和诊疗服务水平，确保医疗质量和安全。

建立健全居民健康档案，积极开展家庭医生服务工作及慢性病管理、康复跟踪服务。

三、实施原则（一）基层首诊原则。

患者就医原则上应在基层医疗机构接受首次诊察，在村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就诊均视为基层首诊。

（二）自主选择原则。

首诊医疗机构引导患者转诊时应当尊重患者的知情权，认真介绍可转往的医院及其专科技术情况，最终由患者或患者家属自主选择是否转诊及转往的医院。

（三）分级诊疗原则。

根据疾病的发病率以及各级各类医疗机构间服务能力的差异以及手术分级等相关规定，为合理利用医疗卫生资源，充分发挥基层医疗机构功能，常见病、多发病以及一类手术主要由乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构诊疗，县区为主的二级医院重点开展二、三级手术和急诊及重大疾病诊治，三级医院重点开展三、四级手术，疑难危重疾病由根据病情实施转诊；经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期或符合相关转诊条件的病例，则转回基层医疗机构接受康复、护理支持与管理。

关于推进医疗联合体建设进一步落实分级诊疗制度的实施方案

关于推进医疗联合体建设进一步落实分级诊疗制度的实施方案为贯彻落实《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》(国办发〔2018〕83号)，按照《福建省办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（闽政办〔2017〕144号）精神，推动我市医疗联合体（以下简称“医联体”）全面健康发展，提升医疗服务体系整体服务效能，进一步落实、完善我市分级诊疗制度，满足群众健康服务需求，现结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求全面贯彻党的十九大精神，认真落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，坚持以健康为中心的发展理念，立足厦门实际，按照“政府主导、统筹规划，坚持公益、创新机制，资源下沉、提升能力，便民惠民、群众受益”的原则，以体制机制改革为突破口，以均衡下沉医疗资源、推进分级诊疗为根本目的，建设和发展多种形式医联体，做细做实家庭医生签约服务，逐步改造和完善医疗服务体系，建立合理就医秩序，实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变。

二、工作目标2018年，搭建医联体制度基本框架，全市公立医院全部参与医联体建设，同安区深入推进县域紧密型医疗共同体建设试点并取得明显成效。

2020年，所有公立医院和公立基层医疗卫生机构全部参与医联体建设，每个区均建有至少一个成效明显的医联体。

构建覆盖全市多形式、多类型的医联体，建立较为完善的医联体政策体系，基层医疗卫生服务能力稳步提升，分级诊疗制度基本形成。

三、工作措施㈠建设和发展多种形式的医联体1．建设区域紧密型医共体重点建设同安区以市第三医院为核心、区属各基层医疗卫生机构为基础的医疗共同体。

通过建立统一高效的管理体制，整合区域内医疗资源，提升医疗技术服务水平，充分发挥医保经济杠杆作用，提升居民健康水平。

2018年，全面加快推进同安区总医院建设进度，建立高效的区域医疗资源共享机制，加快提升基层医疗卫生服务质量，提升卫生信息化支撑和应用，建立医联体内部统一的药械采购机制，实行医共体内医保支付方式改革，逐步推进总医院六大中心建设。

分级诊疗制度范文(3篇)

分级诊疗制度范文分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，常见病、多发病在基层医院治疗，疑难病、危重病在大医院治疗。

逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。

分级诊疗是为确保基本医疗保险制度规范运行，切实减轻城乡参保居民医疗费用负担，引导城乡居民根据病情需要，合理、有序地选择医疗机构就诊的一项制度措施。

1.广泛宣传，开展健康知识教育。

要向民众广泛宣传各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、专科开展情况、双向转诊制度等相关知识，转变居民就医观念，合理引导民众分级诊疗。

要向民众广泛宣传常见病、多发病基本常识和日常生活健康知识，争取心中有数，遇事不慌，选择有度，有序就医。

避免“全省人民上省立，全国人民去协和”的现象。

2.加强基层医疗技术力量的培养，加大基层医疗机构的投入。

分级诊疗成败的关键在于基层医疗技术力量的强弱，基层医疗技术力量直接决定居民分级诊疗的信心，因此提高基层医疗服务能力是分级诊疗的核心内容。

(1)引进人才。

根据国家规定，每万名居民配备____名全科医师，____名公共卫生医师。

我市社区医疗服务中心人员配置严重不足，难以完成居民健康档案，慢性疾病管理等大量社区入户随访工作，这也是社区医疗服务中心信任度不高的原因之一。

(2)培养人才。

省市级医院有指导、培养基层卫生人才的义务，要主动接受基层医院人才的进修培训。

要建立基层医院人才与省市医院人才轮转培训机制，缩小基层人才与省市人才的水平差距。

(3)稳定人才队伍。

政府要加大投入制定基层人才优惠待遇政策，在工资待遇、职称晋升、创业基金等方面给予一定的政策倾斜。

要强化对人才的规范化管理，完善人才流动约束机制。

防止在合同期内人才单方违约。

(4)加强上级医院对基层医疗机构的扶持力度。

要落实省市医院扶持基层卫生政策，派出的医生必须具备较强的业务工作能力。

糖尿病分级诊疗技术方案

附件7县域糖尿病分级诊疗技术方案我国是糖尿病患者数最多地国家,我国成人糖尿病地患病率为11.9%,患者总数约有1.25亿,约占全球糖尿病患者地27%。

近年来我国成人糖尿病患病率显著上升且发病日趋年轻化,经济发达地区患病率明显高于不发达地区,但农村人群患病率增长快速。

糖尿病主要危害是微血管与大血管并发症,心血管疾病已成为导致糖尿病患者死亡,致残地主要原因。

循证医学研究证明,严格控制血糖,血脂,血压与高凝状态等多种危险因素,可显著降低糖尿病患者发生并发症地风险,对早期糖尿病肾病,视网膜病变与糖尿病足地患者采取特殊地干预措施,可以显著降低其并发症地发生与进展风险,致残率与病死率。

本方案地制定对推动落实县域医疗机构功能定位,为患者提供一体化,高质量地医疗服务,降低国家与患者地疾病负担有着积极作用。

一,县域不同医疗机构功能定位（一）村卫生室。

承担糖尿病一级预防（即在一般人群中开展健康教育,提高人群对糖尿病防治地知晓度与参与度,倡导合理膳食,控制体重,适量运动,限盐,戒烟,限酒,心理平衡地健康生活方式,控制2型糖尿病地危险因素,预防2型糖尿病地发生）及二级预防（即在高危,糖尿病前期人群中开展健康干预,指导其进行自我管理,以便早发现,早诊断与早治疗;对已诊断地糖尿病患者预防并发症地发生）地责任,负责糖尿病高危人群筛查,并负责患者定期随访工作;有条件地村卫生室开展中医药健康教育与中医药早期干预工作。

（二）乡镇卫生院。

负责所辖区域糖尿病筛查,开展糖尿病患者（含部分并发症）地诊断及基本治疗。

对糖尿病高危人群,糖尿病前期及治疗后病情稳定患者进行随访评估。

实施糖尿病患者年度体检,并发症筛查。

对糖尿病诊断困难,并发症严重,治疗困难者,以及基层医师判断患者合并需上级医院处理地情况或疾病,上转至县级医院。

接收由县级医院转诊地诊断与治疗方案明确且病情稳定地糖尿病患者,提供继续治疗与护理服务。

负责村级医疗机构健康教育培训。

负责中医诊断治疗,随访评估与村级医疗机构中医药健康教育培训。

国家分级诊疗制度

国家分级诊疗制度一、总体要求（一）指导思想。

（二）目标任务。

——基层首诊。

——双向转诊。

坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

——急慢分治。

明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。

急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。

——上下联动。

引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

2022年县域高血压分级诊疗技术方案

附件2县域高血压分级诊疗技术方案高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要合并症致残率、致死率高。

实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病。

降低高血压患者的血压水平，进行心脑血管危险因素综合管理，可明显减少脑卒中及心血管事件。

一、县域不同医疗机构功能定位（一）村卫生室。

村卫生室负责开展高血压相关健康教育，筛查、识别高血压患者，对已确诊的高血压患者进行长期随访管理，包括生活方式指导、监测血压、提高患者依从性、根据患者情况进行转诊或在上级医师指导下调整降压药物等。

针对村医年龄普遍偏大、电脑信息输入及相关操作不熟练等特点，建议有条件时为村卫生室配备智能辅助设施或工具，以便能将信息及时上传及进行既往信息查询。

为患者提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务，有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。

（二）乡镇卫生院。

参考基层高血压诊治与管理指南，规范化管理高血压患者，使用安全有效、价格合理的降压药，努力实现降压达标。

力所能及地开展高血压防治工作，包括定期随访及开展高血压健康宣教等。

负责所辖区域高血压的筛查，完成高血压患者（包括部分有并发症的高血压患者）的诊断及基本治疗。

通过问诊、查体及简单辅助检查（血常规、尿常规、血生化、电解质及心电图等），进行简易高血压危险分层，并给予药物治疗。

对于起病急、症状重、疑似继发性高血压，以及服用多种降压药物无法控制的难治性高血压患者，需上转至县级医院，并接收由县级医院转回的已诊断明确和确定治疗方案且病情稳定的高血压患者，提供后续治疗和跟踪随访管理。

负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训。

（三）县级医院。

县级医院负责高血压急症、合并心脑血管疾病的高血压以及下级医院因血压未达标转诊过来的高血压患者，以提高血压控制率为目标进行相应的诊治。

高血压分级诊疗服务技术方案

高血压分级诊疗服务技术方案高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要合并症致残率、致死率高。

实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病。

降低高血压患者的血压水平，进行心血管危险因素综合管理，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。

高血压病属中医“眩晕病”范畴，中医药在高血压防治方面积累了丰富经验。

发挥中医“治未病”的作用，可对高血压高危人群进行调理；对高血压1级低危患者，高血压2级以上、服用降压药后血压达标但仍有头晕头痛等症状的患者，或服用降压药后血压仍不稳定的患者，或服用降压药后有干咳、下肢水肿等副作用表现的患者进行中医药治疗，可以改善症状、稳定血压、提高患者生活质量。

一、高血压分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标充分发挥团队“三师共同服务”的作用，指导患者合理就医和规范治疗，充分发挥中医药特色优势，使患者血压达到控制目标，降低心脑血管疾病等并发症的发病率及死亡率。

（二）路径（如图1）图1 高血压患者分级诊疗路径图（三）转诊标准诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者下转至基层医疗卫生机构。

二、高血压患者的诊断与评估高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。

患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。

同时发挥中医证候辨识作用。

遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，依据国家中医药管理局医政司发布的《眩晕病（原发性高血压）中医诊疗方案》，把握高血压基本病机进行中医辨证。

1.病史采集。

（1）病史：发病年龄，血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应。

（2）个人史：生活方式（饮食、酒、烟等），体力活动，已婚女性注意询问避孕药使用情况。