家庭医生签约流程图
广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程
广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程家庭医生式签约服务是全科医生、专科医生、公共卫生医师和社区护理人员整合起来，通过签约与居民建立固定关系，并以团队的方式为居民实施医疗照顾和健康管理的一种服务模式。
家庭医生是家庭医生式签约服务的签约主体，在城市是以社区卫生服务机构的全科医生为主体，全科团队以及专科团队为支撑；在农村是以规划设置的村卫生站乡村医生为主体，乡镇卫生院团队以及专科团队为支撑。
通过组建家庭医生式服务团队进行职责分工并实施网格化管理。
一、团队组成及职责家庭医生式签约服务团队由由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，有条件的地区可吸收中医师、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社（义）工等加入团队。
签约对象为城乡社区居委（行政村）的常住居民，重点人群为老年人、儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、慢性病患者、残疾人、慢性病高危人群等。
家庭医生式服务团队为签约对象提供门诊为主的服务，包括提供基本医疗、健康咨询、心理疏导、疾病预防、免疫接种、用药指导、不良生活方式的干预等，并根据具体情况开展家庭病床服务，对依病情需要者进行分诊。
所有的服务在团队里进行合理分工，团队成员相互协作，从而达到使签约居民少生病、早诊早治、减轻医疗费用负担的目的。
二、团队结构及团队人员职责分工（一）团队架构：由社区卫生服务中心主任、乡镇卫生院院长、取得《医疗机构执业许可证》的非政府办基层医疗卫生机构任命的家庭医生式服务监督管理者任工作总指挥，下设一个或若干个团队（T1，T2，T3……），团队数、团队中的成员构成视当地服务人口、工作量及机构人力资源等具体情况而定。
每个团队选出一位团队长，家庭医生与相对固定的一个或数个家庭医生助理组成签约服务单元，专科医生、公卫医生为签约服务单元提供协作。
（附图1、附图2）附图1专科医院或综合医院的专科医生 大责任 团队 家庭医生+助理 团队长 家庭医生+助理 家庭医生 +助理 专科医生 公卫医生基层医疗卫生机构内 家庭医生团队附图2（二）团队人员职责分工：1.团队长：由团队中组织协调能力较强，且有一定临床经验的人员担任团队长，原则上由全科医生担任，也可根据实际情况选择其他人员担任，团队长负责整个团队的工作安排及团队成员的绩效考核等工作。
家庭病房服务流程表
家庭病房服务流程表
家庭医生签约服务流程(卫生院)本文简介：体检结果反馈家庭医生签约流程到卫生院就诊、预防接种及孕产检家庭团队发放签约通知
安排签约地点
家庭医生办公室签约
安排签约地点
社区居委会签约
安排签约地点
上门签约
签约后继服务
健康教育
慢性病随访
居民签名
发放管理手册
预约下次服务
电话通知居民
面对面反馈
体检报告结果
答疑居民问题
到卫生院体检
先登记编号
告之注意事项取辅检单据
正式体检
体检流程图
关注体检全过程处理体检中问题做好各类记录正式签约
阅读协议书
解释协议内容电话号码
居民签名
医生签名
预约签约
电话预约
面对面预约
签约时间
签约地点
签约医生
签约护士。
2020年上海市“1+1+1”医疗机构组合签约流程图
1/ 1附件1：
上海市“1+1+1”医疗机构组合签约流程图
核验身份证件
自助签约集中签约就诊签约上门签约签约服务宣传咨询依托健康云、
家庭医生服务
专线等平台推
广线上签约组织健康体检、健康教育等集体活动时宣传签约门诊就诊、咨询或者住院时引导居民签约
入户调查、社区筛查实施面对面预签约提出申请预约签约现场提出签约申请机构受理，引导签约对象到家庭医生处办理实名认证，同意《签
约协议书》相关内容医疗卫生机构街道、功能社区等选择居住地或工作地社区卫生
服务机构1名家庭医生家庭医生向签约对象告知解读《协议书》相关内容
选择1家区级医疗机构
和1家市级医疗机构在明确家庭医生基础上，选择1家区级医疗机构和1家市级医疗机构双方签署《协议书》，协议书一式两份，签字后各自保留
家庭医生为未建档的签约对象建立健
康档案；为已建档的签约对象完善健
康档案；实施个体健康评估
按照协议为签约对象提供基本医疗和
公共卫生服务协议有效期1年。
签约服务期满后，签约对象可选择续约或解约
家庭医生网上受理
签署电子协议书。
家庭医生服务手册(参考)
家庭医生服务手册夏津县XX镇卫生院为您服务祝您健康您的家庭医生：联系电话：温馨提示：接受服务时请出示本手册目录1.家庭医生签约流程图2.家庭医生签约服务协议书3.健康评估表4.健康管理方案5.服务时间表6.家庭健康管理理念7.签约居民就诊流程图8.双向转诊流程图9.服务包（附后）家庭医生签约流程图家庭医生签约服务协议书协议书编号：甲方：省市社区卫生服务中心/卫生院省市医院省市医院乙方：姓名性别年龄身份证号社会医疗保障号现住址家庭电话手机号码甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：甲乙双方共同确定镇卫生院（社区卫生服务中心）团队为乙方的家庭医生服务团队。
家庭医生团队成员姓名职称座机电话联系手机团队长家庭（全科）医生社区护士公共卫生人员专科医师一、甲方职责：根据乙方选定的服务包，提供下列相应服务：（一）基本医疗服务。
涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。
（二）公共卫生服务。
涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。
（三）健康管理服务。
对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康管理计划，包括健康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内依照计划开展健康指导服务等。
（四）健康教育与咨询服务。
根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、社交软件、电话等方式提供个性化健康教育和健康咨询等。
（五）优先预约服务。
家庭医生团队优先为签约居民提供本机构的专科科室预约、定期家庭医生门诊预约、预防接种以及其他健康服务的预约服务等。
（六）优先转诊服务。
家庭医生团队要对接二级及以上医疗机构相关转诊负责人员，为签约居民开通绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先为签约居民提供转诊服务。
（七）出诊服务。
针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，家庭医生团队可在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。
家庭医生签约服务流程图.doc
家庭医生签约服务流程图
居
家庭医生团
家庭医生
队
团队
社区、村基层医疗卫
上门签约
生机构
同意家庭医生团队成员解释家庭医
家庭医生团队成员解释家庭医
签约生式签约服务。
生式签约服务。
实施签约，结合居民情况，选择家庭
医生签约服务包，签订服务协议书。
按照服务包内容提供服务
签约居民出现以下情况时，给与相应
发生或合并专科情况
1.对行动不便、长期卧床，希1.患传染病或发生公共
望家庭医生上门提供服务的卫生事件等
患者； 2.需要接受免疫接种
2.对病情需要，经治疗后控制
效果欠佳，希望家庭医生主由家庭医生服务团队协
3.患精神病或有相关精
神问题的康复治疗调专科医生会诊
动上门了解其家居生活情况
由家庭医生服务团队协
提供上门诊疗护理服务转
助寻求精神卫生医生会
诊并给与协助、指导诊
基层医疗卫生机
病情好转、稳定
病情疑难、加重
综合/专科医院。
签约服务流程
家庭医生签约服务流程
意向签约对象与所在社区团队家庭医生签署签约服务协议（手机签约）
地点：门诊各个签约诊室（内科、外科、预防保健科、妇产科、五官
科）
￬
签约医生发放家庭医生签约手册给签约对象和体检预约单
￬
家庭医生团队助理员3天内核对完善签约居民的健康信息，并回访确认签约服务团队、签约家庭医生、签约服务联系方式、签约服务内容、
签约服务注意事项等相关内容
￬
签约居民携带医保卡和签约手册前往就诊科室可享受优先就诊服务，“一对一”健康宣教（每个诊室贴有签约优先），优先收费，优先取
药
￬
签约对象在签约年度内携带体检预约单可享受一年一次健康检查（体检项目包括血、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、心电图，以及一年
4次以上空腹血糖）
￬
签约对象通过短信平台调查，质控小组电话回访或第三方对家庭医生
服务团队的服务进行满意度测评。
家庭医生服务流程图
家庭医生服务工作流程图（全科诊疗流程）
门诊预约
台
预约下次门诊
随访、签约、专案管理
家庭医生服务工作流程图（儿童保健流程）
家庭医生服务工作流程图（妇女保健流程）
计
青春期划
新婚期健生
社区育龄妇女孕期康育
产褥期教指
围绝经期育导
有疾病的转诊转介
检查
建册
息
转入儿童保健流程
社康中心转诊转介流程图
书写病历、转诊记录
转诊转介告知单
白天联系社康夜间反馈
平诊
危重
专科医院双向转诊台急诊科
病情稳定
限于院部条件
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
家庭医生服务流程图
查阅所有重点人群健康档案电话随访
服
务建档或完善档案门诊预约
台
全科诊疗重点人群健康管理预约下次门诊
处理现有问题健康指导随访、签约、专案管理
家庭医生服务工作流程图（儿童保健流程）
家庭医生服务工作流程图（妇女保健流程）
计
青春期划
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ新婚期健生
社区育龄妇女孕期康育
产褥期教指
围绝经期育导
有疾病的转诊转介
筛查收集检查
孕产产前建册
医院妇信
息产后产后访视
社区工作站新生儿访视转入儿童保健流程
社康中心转诊转介流程图
书写病历、转诊记录
社康中心转诊转介告知单
白天联系社康夜间反馈
平诊危重
专科医院双向转诊台急诊科
登记、统计、分诊
病情稳定
限于院部条件
临床科室不能诊治
上级医院
家庭医生签约服务流程
卫计局对各医疗机构签约服务情况进行督导考核，卫计局、人社局根据工作实绩拨付补助资金。
家庭医生签约服务流程
居民家庭就近选择家庭医生
家庭医生与居民协商服务协议内容
双方协商一致，签订服务协议。详细填写
审核未通过的，由家庭核通过后盖章确认，二级以上支持团队签字盖章。一式两份，家庭医生一份，签约家庭一份。
签约医生根据协议内容提供基本公共卫生服务、重大公共卫生服务、基本医疗服务，并记入健康档案及签约服务手册，同时录入电子管理系统。
家庭医生签约服务流程图
WORD 格式
专业资料整理
家庭医生签约服务流程图
居 家庭医生
家庭医生团
团队
队
基层医疗卫
社区、村
上门签约
生机构
家庭医生团队成员解释家庭医 同意 家庭医生团队成员解释家庭医 生式签约服务。
签 约
生式签约服务。
实施签约，结合居民情况，选择家庭 医生签约服务包，签订服务协议书。
按照服务包内容提供服务
签约居民出现以下情况时，给与相应
1. 对行动不便、长期卧床，希望家庭医生上门提供服务的患者；
2. 对病情需要，经治疗后控
制效果欠佳，希望家庭医生主动上门了解其家居生
活情况
提供上门诊疗护理服务
发生或合并专科情况
由家庭医生服务团队协
调专科医生会诊
转
诊
1. 患传染病或发生公
共卫生事件等
2. 需要接受免疫接种
3. 患精神病或有相关
精神问题的康复治疗
由家庭医生服务团队协助寻求精神卫生医生会诊并给与协助、指导
病情疑难、加重
病情好转、稳定 基层医疗卫生机
综合 / 专科医院。