老年患者行髋关节置换术麻醉

本例患者的特殊性
• 相对适应证：主要为预防性滤器置入，选择需谨慎。
•
1 .严重创伤， 伴有或可能发生下肢深静脉血栓形
成，包括：①闭合性颅脑损伤；②脊髓损伤；③下肢多发
性长骨骨折或骨盆骨折等。
•
2. 临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。
•
3. 慢性肺动脉高压伴高凝血状态。
•
4. 高危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患
老年患者行髋关节置换术的麻醉管理
病历摘要
主诉： 患者，女，82y，因“外伤后致左髋
部疼痛，活动受限4天”于2012年7月24 日入院。 既往史：
否认高血压、糖尿病、心脏病病史， 否认腰椎外伤及疾病史，否认脑血管疾
病历摘要
查体： 体温：36.4℃，血压：130/70mmHg，心
率：86bpm，脉搏86 次/分，呼吸18次/分 ，身高：150cm，体重：53kg。
反流（轻度），肺动脉高压（轻度）PASP:43mmHg，左 室舒张功能减退，LVEF75% 胸片：双肺心膈未见明显异常 肺功能：通气功能正常
病历摘要
诊疗经过： 入院后完善术前相关检查，诊疗经过：患者摔伤入院
后，积极完善术前检查，给予低分子肝素4100iu，Qd，皮 下注射，预防DVT，最后一次于2012年7月26日7AM注射。入 院后请心内科会诊，会诊意见指出：患者无任何不适症状 ，暂不予特殊处理。
➢ 至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12小时或治 疗剂量低分子量肝素给药后24小时，方可施行椎管内 阻滞（穿刺、置管或拔管）。
➢ 术前2小时应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰 ，应避免施行椎管内阻滞。
麻醉方式的选择
• 术后需用低分子量肝素预防血栓形成的 患者，应于椎管内穿刺24小时以后，且 导管拔除2小时以上，方可开始应用低分 子量肝素。
者。
•
5. 高龄、长期卧床伴高凝血状态。
本例患者的特殊性
合wk.baidu.com左小腿的肌间静脉血栓 ——是否需放置静脉滤网？
• 胫前静脉、胫后静脉及腓静脉血栓通常合并腘静脉以上深静脉血栓 ，更易导致肺栓塞。
• 由于肌静脉位于肌肉深部,正常人下肢活动时肌肉收缩,可挤压肌间 静脉,促进血液回流,所以仅因为外伤或手术后卧床造成肌间血栓形 成者可在恢复日常活动后自愈。
• 血液高凝状态、不明原因肌间静脉血栓或合并有下肢其他深静脉血 栓形成者,常合并血液高凝状态,则应及时进行抗凝、溶栓等治疗。
病历摘要
➢诊断：
➢
左股骨颈骨折
➢
左小腿肌间静脉血栓
➢拟行手术：
➢
左侧全髋置换术
病例特点
• 麻醉方式的选择
•
——抗凝治疗及椎管内麻醉及术后镇
痛
• 本例手术的特点
• 、脂肪
——创伤大、出血多、多见于老年人
•
栓塞、肺栓塞可能、骨水泥反应
• 本例患者的特殊性
•
——合并肌间静脉血栓
麻醉方式的选择
➢ 术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安 全的椎管内阻滞方法。
全髋置换术的麻醉特点
2、手术特点： 出血多、创伤大：术中行髋臼及股骨上
端髓腔扩大时失血较多。 术中有时要作肢体内收，内旋等操作，
需要麻醉效果完善。 需运用骨粘合剂(骨水泥)，即在骨髓腔
内填入骨水泥，再将人工假体插入，
骨水泥植入综合征 (bone cement implantation
syndrome, BCIS)
• 骨水泥植入所引起的一系列临床症状，包括低血 压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动 脉压(PAP)增高、出血(凝血功能改变)、哮喘发作 等。据文献报道，股骨头或全髋关节置换术中心 跳骤停的发生率为0.5%～10%，而BCIS导致的死亡 率为0.6%～1.0%。
• BCIS的高危因素：
• ①高龄女性。②服用激素。③髋部骨折。④术 前伴有心血管疾病。⑤骨恶性肿瘤。
全髋置换术的麻醉特点
2、手术特点： ④ 假体植入时，骨髓腔压力增加，导致骨髓
、脂肪和空气等进入静脉，导致肺栓塞， 从而产生呼吸循环障碍。研究显示全髋置 换术中每个患者的TEE都显示有栓子回声， 且在股骨扩髓和假体植入时更为显著。
小栓子可通过右心，阻塞肺血管，增加
应对措施
早期适当扩容、适当补液，必要时输血
本例患者的特殊性
IVCF 置入术的适应证
绝对适应证： 1．已经发生肺动脉栓塞或下腔、髂股腘静脉血栓形成
的患者有下述情况之一者：①存在抗凝治疗禁忌证 者； ②抗凝治疗过程中发生出血等并发症；③充分 的抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达 到充分抗凝者。 2 肺动脉栓塞， 同时存在下肢深静脉血栓形成者。 3 髂、股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓。 4 诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。 5 急性下肢深静脉血栓形成， 欲行经导管溶栓和血栓 清除者。
注意长时间手术体温变化，加强保温
严密监测循环、呼吸及患者的意识变化， 增加吸氧浓度，补充血容量，备好血管活 性药物，一旦发生意外，积极抢救治疗。
本例患者的特殊性
合并左小腿的肌间静脉血栓 ——是否需放置静脉滤网？
本例患者的特殊性
• 由小腿静脉血栓引起肺栓塞的发生率为0%-30%，单纯肌间静脉血栓 形成后未获及时治疗，有20%病人其血栓向近侧扩展而影响主干静脉 , 甚至沿腘静脉扩展至同侧髂静脉，血栓脱落造成肺栓塞, 导致严 重并发症。
拟行椎管内麻醉 术后镇痛采用静脉镇痛
全髋置换术的麻醉特点
1、多见于老年人：
老年人由于骨质增生、韧带钙化导致椎管内 穿刺操作困难。
此外由于椎管狭窄，局麻药在椎管内易于扩 散，造成阻滞平面过广，宜采用低浓度、 小剂量、慢速给药，控制平面不超过T8。
合并症较多、药物耐量减低、重要脏器功能 减退，代偿能力下降。
患者平卧，患肢抬高体位，双眼睑未见 苍白，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清， 未闻及啰音，心律齐，双下肢无浮肿，屏 气试验>30s。
病历摘要
实验室检查：
电解质
未
见
血常规
明
显
肝功能
异
常
肾功能
凝血功能
尿常规
病历摘要
辅助检查： 心电图：窦性心律伴频发室性早搏，T波异常，心率：
89bpm 超声心动图：左房增大，三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣