湿热病篇

• 选讲：1、2、3、8、9、10、13 • 一、湿热病大纲 1 • 二、邪在卫表 2、3 • 三、邪在气分 邪在中焦8、10、13 • 四、善后调理 9
原文选讲
• 一、湿热病提纲 • 【原文1条】湿热证，始恶寒，后但热不寒，
汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。
• 【提要】本条为湿热病的提纲。
• 论述湿热病初起的典型症状，
示意：
• 内不能运水谷之湿—太阴内伤 • 外感时令之湿--- 客邪再至
湿饮停聚
内外相引 湿热病
• 湿热病的发生多有内外之邪相引，此亦叶 天士“里湿素盛，外邪入里，里湿为合” 之意。
• 3．湿热病的病变中心及病机演变特点：
• （1）病变中心 • 自注： “湿热病属阳明太阴经者居多，中
气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。” “湿热乃阳明太阴同病也”
（二）版本介绍
• 主要有三种。 • 1．35条文（舒本、章本、宋本） • 首载本篇的舒松摩重刻《医师秘籍》（类
似医学期刊），篇名《湿热条辨》，章虚 谷《医门棒喝》（《伤寒论本旨》）从此 本释之。宋佑甫《南医别鉴》源此。 • 1892年道光九年，李清俊将本篇单独刻印， 取名《湿热论》35条，为最早的单行本， 但未见流传。
中中气气实实病
在阳明
阳
阳
明
湿 热
明 太 阴
正 局
病居
邪多
太
阴
中气虚病 在太阴
病在二经之表 多兼少阳三焦
变 局
病在二经之里 每兼厥阴风木
注
• 章虚谷：胃为戊土属阳，脾为己土属阴， 湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受， 终归脾胃也。外邪伤人，必随人身之气而 变，如风寒在太阳则恶寒，传阳明即变为 热而不恶寒。今以火湿所合之邪，故人身 阳气旺即随火化而归阳明，阳气虚即随湿 化而归太阴也。
• “如湿热之证不挟内伤，中气实者，其病 必微”。
• 劳倦伤脾为不足——饥伤、劳伤而致脾馁、 脾乏表现脾气不足而少健运。
• 湿饮停聚为有余——太饱、太逸而致脾困、 脾滞表现脾气实滞而少健运。
• “内伤外感孰多孰少，孰实孰虚，又在临证 时权衡矣。”
• 为湿热病之辨证关键。如素体脾胃较健而 里湿不盛者，也可患湿温，然而病情一般 较轻而且易愈；
• (2) 病多归于膜原：
• 自注：“膜原者外通肌肉，内近胃腑，即三焦 之门户，实一身之半表半里也，邪由上受，直 趋中道，病多归膜原。”
• 邪阻膜原可作为湿热病初起的一种形式。
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• 从膜原和阳明生理关系来看，当理解膜 原是湿温的一个特殊证型。当湿浊偏甚， 郁遏阳气于内则出现相应的证候。如寒甚 热微，有汗，身痛，手足沉重，呕逆胀满， 特别是出现苔白厚腻，甚至白腻如积粉舌 边尖红赤，甚紫绛，脉濡时当疏利透达以 治。
• 脾胃内伤较甚而又兼有湿邪停聚者，为标 本同病，虚实相兼，病情相对就重一些。
• 总之，第1条通过初起六个主证及自注进一 步剖析、论述了湿热病病因、感邪途径、 病变部位，病机、证候（包括正局、变 局），鉴别诊断及预后，纲领性地概括了 湿热病的全过程，从排列上以正局为主干、 变证为旁支，为以下条文的纲目------湿热 病提纲。
• 4．46条本（王本）
• 王孟英《温热经纬》改名为《湿热病篇》。
• 以上三种类型传本，条文数量及次第上有 明显不同，文字由内容上也有一定差异。
• 本篇还见于《陈修园医书七十二种》、 《王旭高医书六种》、《中西医劝读十二 种》、关纯厚《湿温篇》，可见已被列为 传世之作，医家必读之书。
二、全篇主要学术思想
• 杨照藜：“头痛属热，不必牵涉及风”。 本证属湿在表未化热，非属热。
• 又云：“湿宜淡渗，不宜专用燥药。”湿 在表虽宜芳化辛散，亦可稍佐淡渗。
• 【原文3条】湿热证，恶寒发热，身重关节 疼痛，湿在肌肉，不为汗解，宜滑石、大 豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷 叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍 术皮。
• 阴湿与阳湿辨证关键在于有汗无汗。
• 3“头不疼者，去羌活”作者认为“头疼必加 风邪，故加羌活”头不疼故去掉羌活。
• “不恶寒者去苍术皮”因苍术皮有去表湿 的作用。故卫表郁闭不甚可去
• 三、邪在气分
• 【原文8条】湿热证，寒热如疟，湿热阻遏 膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、 苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。（8）
• 变局——湿热化燥化火，深入营血，表里上下 充斥肆逆，出现手厥阴心包和足厥阴肝经的病 变，即自注所说的耳聋、干呕、发厥、发痉是 变局的见证 .
• 病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里 者，每兼厥阴风木，以少阳厥阴同司相火，阳明 太阴热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下 充斥肆逆，故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。
感。
• 结合1条，还应见胸痞舌白，口渴不引饮。
• 治疗：藿香、香薷、苍术皮——芳香辛散 （皮治表湿）
• 薄荷、牛蒡子——宣透卫表 • 羌活——祛风胜湿
讨论
• 1．如何辨别湿未化热（即自注中阴湿） • ①恶寒无汗，湿困卫表. • ②以药测证，无清热药。 • 2．关于“头痛”及“风能胜湿” • 薛氏认为头痛必挟风邪，故提出头痛而未
提出头重如裹。且治疗加羌活，祛风且能 胜湿，头不痛者去羌活。
“风能胜湿”
• ①风药能升阳，从而鼓动中焦，使脾气周 旋灵活，促进脾胃转输运化以清除湿邪， 如李东垣升阳益胃汤.
• ②风药能使湿邪得以托化而去。 • ③大凡形成内湿，肺脾虚即气虚当以温补
之，加上用药，可以补而不滞，如羌活、 独活。
• 章虚谷：以其恶寒而不发热，故为阴湿。 王孟英：阴湿故可用蒂、术、羌活以发其 表，设暑胜者，三味皆为禁药。
•
• 不同阶段 • 初起------卫气同病 （必见恶寒） • 继则-------湿(热)蕴气分 （必见但热不寒）
• 二、湿热病的病机演变特点 • 1．湿热病的病因与感邪途径 • 病因——湿热病邪 • 感邪途径——口鼻（多见）、肌表
• 自注：“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入 者十之八九”。
• “邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”
• （2）湿温病的正局、变局（知常达变）
• 自注：病在二经之表者，多兼少阳三焦， 病在二经之里者，每兼厥阴风木，以少阳 厥阴同司相火，阳明太阴热内郁，郁甚则 少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆，故 是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥
• 正局——指湿热病邪郁蒸气分的证候，病变中 心在阳明太阴，即原文1所概括的六大主症。
• 自注深入分析了湿温病的病机、发生发展 规律及病变特点及正局、变局。
湿热证含义
• 即湿热病-----湿热类温病。 • 广义：包括湿温、暑湿、伏暑等多种湿热
类温病。 • 狭义：湿温。 • 从全篇的内容来讲，包括湿温、暑湿、湿
疫、痢疾、霍乱等多种湿热类温病。但主 要指湿热病的典型病种——湿温病
• 一、湿热证初起典型症状及分析 （正局）
二、邪在卫表（2、3条）
• • 【原文2条】湿热证，恶寒无汗，身重头痛，
湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、 薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。
• 【提要】此条论述湿邪伤表尚未化热的证 治。【证候分析】
• 恶寒无汗——湿困卫表，卫阳郁闭 • 身重——湿阻气机 • 头痛——湿郁清阳不升，头痛如裹，紧束
• 中医典籍中论述湿热病的第一篇专著. • 1．较系统完整地论述了湿温的病因、病理、
主证、变证及治疗，总结了湿温的辨治规 律（共33条） • 2．有关湿热性质的病变，夏月常见外感病， 包括暑病，寒湿、下利共13条。
主要学术思想及贡献
• ①湿热病发病多先内伤而生湿，内外合邪而致病. • ②阐明湿热病发生发展的规律，（正局和变局） • ③精辟地概括湿热病邪“蒙上、流下、上闭、下
• 始恶寒——卫阳被湿邪所遏， • 后但热不寒——湿郁化热 • 汗出——热炽阳明，迫津外泄 • 胸痞——湿阻气机 • 舌白——（或白腻）湿邪内盛 • 口渴不引饮——湿阻气机，气不布津则口渴，湿
邪内停故不引饮。
• 脉象——自注：“以湿热之证，脉无定体， 或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一 格，故难以一定之脉，拘定后人眼目也。” 根据临床脉多见濡或濡缓或濡数。
• “膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之 门户，实一身之半表半里也”
• 口鼻而入者为多，也有从肌表而入者。 这较传统认为外邪都是先犯皮毛肌表的认 识大大前进了一步，与吴又可邪从口鼻而 入,叶天士“温邪上受”之说相合 .
• 2．湿热病的发病特点------内外之邪相引
• 自注：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至， 内外相引，故病湿热，此皆先有内伤，再 感客邪，非由腑及脏之谓。”
壅”以及闭阻三焦的特点，治疗当立足分解湿热， 分利三焦。 • ④创造了湿热病瘥后调理的辨治方法，使湿热病 的辨治体系更臻完善。 • 5用药颇具特点，有独到之处.
三学习方法
• 1明确概念
• 2明确条文结构，抓住主要环节
•
症状——分析
•
病机——概括
•
治法——提炼
• (据药物病机提出，掌握立法规律)
选讲原文
• 湿热病的表证乃太阴阳明之表，即四肢、肌肉 与胸中，初起必见四肢倦怠，肌肉烦疼，胸痞等 脾胃病变。
• 湿温——由口鼻入者十之八九，表伤者十 之一二——太阴内伤，湿饮停聚，客邪再 至，内外相引——阳明必兼太阴
联系
• 湿温---太阴内伤（客邪再至) • 春温---少阴不藏（风邪外袭太阳之表）
• 湿热病的预后
二经之表 手少阳三焦，经脉循行过耳 耳聋
足少阳胆，胆火上冲
干呕
二经之里 手厥阴心包，火郁心包
足厥阴肝，引动肝风
发痉 发厥
• （3）伤寒、温病、湿热区别——寒、温、湿辨异
• “湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异”。
• 伤寒——寒邪必从表而入，太阳为寒水之腑， 风寒之气同气相求——太阳表证
• 温病——由口鼻而入，少阴不藏，木火内燔， 风邪外袭，表里相应——太阳兼少阴
• 按六经表里概念解释：阳明之表为少阳，太阴 之里为厥阴，少阳厥阴同司相火，相火之根发自 命门，寄于三焦、肝、胆、心包、相火既为元气 之本，又为元气之贼。
• 正常时相火主动，温煦激发脏腑，维持正 常的生理活动，“少火生气”。
• 失其常而妄动，则相火变为邪火，郁甚少 火皆成壮火，而表里上下充斥肆虐。
• （一）提要：湿邪伤表，湿已化热证治。 • （二）证候方药分析 • 恶寒——湿遏卫阳 • 发热——湿渐化热 突出发热 • 身重——湿阻气分 • 关节疼痛——湿留关节
• 苍术皮、藿香叶——芳化燥湿 不恶寒去苍 术皮，已化热去辛温之香薷，羌活，加淡 渗泄热利湿之品。
• 桔梗——宣肺开上
• 鲜荷叶——辛凉透解
版本
• 2．31条本（江本，吴本）采20条，后增补 11条。
• 江白仙本，1809年经江白仙鉴定的《温热 病指南集》。
• 吴子音本，《温热赘言》名“温热证条 例”，与同时收入的“风热证条例”（即 陈平伯《外感温病篇》）统称为《温热病 大意》但未标明何人所著，只言为江左寄 瓢子述，由此世人对何人为著者，争论至 今尚存
湿热病篇
选讲
一、作者及版本
• 【概说】 • （一）生平、著作 • 作者薛雪，字生白，号一瓢，（1681～
1770年）清初江苏吴县人，博学多才，曾 举鸿博未遇,乃致力于医。其人性情孤傲， 多才多艺，精于医、诗、画，著有《吾以 吾集》、《一瓢诗话》，工（擅长）画兰， 善拳勇，于医更有卓见。
作者
薛雪，字生白，号 一瓢,清初江苏吴 县人 著有《湿热 病篇》 《医经原旨》，被 后世誉 为“医之不朽者 也”。
• 【提要】湿热阻遏膜原证治。
• 【证候特点】 • 寒热如疟——（不似疟疾寒热有定期）
• 舌苔白腻甚或满布垢浊，苔如积粉，舌边 尖红赤，甚则紫绛
• ①针对伤寒初起太阳表证需汗出而解，而 湿热病初起禁汗，故不为汗解。
• ②湿已化热郁于里，病已深入，且湿邪本 身粘腻，不能用汗解法
• 2．阴湿与阳湿 • 自注中提出阴湿伤表，阳湿伤表之候。章
虚谷《医门棒喝》中释为：“恶寒而不发 热，故为阴湿，以其恶寒少而发热多，故 为阳湿。” • 阴湿：即湿伤肌表，尚未化热。 • 阳湿：即湿伤肌表，已化热 。
• 滑石、大豆黄卷、茯苓皮、白通草——淡 渗利湿、泄热达下
• 1．湿在肌肉
• 是对病机的概括，以药测证 不仅有湿而且 有热，故解释为湿热留着肌肉。
• 证候多见关节疼痛，又有“汗出”，湿郁 化热，初犯阳明之表，郁于肌肉，则关节 疼痛，热郁蒸液外达则汗出，此亦为湿邪 化热的标志。
• “不为汗解”的含义。