2020年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡审批所需材料清单
1.“麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表”：一式2份（一份交档案室备案，一份返回行政审批中心）。
2.医疗机构执业许可证副本复印件：1份（交档案室备案）。
3.麻醉药品、第一类精神药品采购人员的身份证明复印件、专业资格证书复印件及医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书，药学部门负责人、相关药学专业技术人员的专业资格证书复印件各1份（交档案室备案）。
4.取得麻醉药品、第一类精神药品的处方资格的执业医师执业证书复印件、资格证书复印件、麻醉药品、第一类精神药品使用培训合格证明；相关药学专业技术人员麻醉药品、第一类精神药品使用培训合格证明各1份（交档案室备案）。
5.麻醉药品安全储存措施情况及相关管理制度1份（交档案室备案）。
材料清单
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
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附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
8。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（新证、延续）
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单
单位（章）：填表时
间：年月日
专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员名单
单位（章）：填表时
间：年月日
麻醉药品、第一类精神药品的使用情况
单位（章）：填表时间：年月日
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托
人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日。
《麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
法定代表人（负责人）签章
批准单位意见
审核人签字：（公章）
年 月 日
注：口腔医疗机构在“床位数栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
××××医院
医疗机构代码
PDY×××××－×××××××××××
地 址
柳州市×××路
电话号码
1234567
邮政编码
床位数
××张
平均日门诊量
×××人次
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医日
药学部门
负责人签章
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地 址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量
医疗机构公章：
年 月 日
药学部门
负责人签章
医疗机构
法定代表人（负责人）签章
批准单位意见
审核人签字：（公章）
年 月 日
注：口腔医疗机构在“床位数栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
麻醉药品,第一类精神药品购用印鉴卡申请表
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
7
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
8。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（二）变更理由及材料
注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
9
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
10。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》申请表卫⽣部关于印发《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡管理规定》的通知卫医发〔2005〕421号各省、⾃治区、直辖市卫⽣厅局，新疆⽣产建设兵团卫⽣局：根据《⿇醉药品和精神药品管理条例》，为加强对医疗机构购⽤⿇醉药品和第⼀类精神药品的管理，防⽌⿇醉药品和第⼀类精神药品流⼊⾮法渠道，保证医疗需求，我部制定了《<⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡>管理规定》。
现印发给你们，请遵照执⾏。
附件：1、《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》申请表（样式）2、⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡（样式）⼆○○五年⼗⼀⽉⼆⽇《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》管理规定⼀、为加强⿇醉药品和第⼀类精神药品采购、使⽤管理，保证正常医疗需求，防⽌⿇醉药品和第⼀类精神药品流⼊⾮法渠道，根据《⿇醉药品和精神药品管理条例》（以下简称《条例》），制定本规定。
⼆、医疗机构需要使⽤⿇醉药品和第⼀类精神药品，应当取得《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、⾃治区、直辖市范围内的定点批发企业购买⿇醉药品和第⼀类精神药品。
三、申请《印鉴卡》的医疗机构应当符合下列条件：（⼀）有与使⽤⿇醉药品和第⼀类精神药品相关的诊疗科⽬；（⼆）具有经过⿇醉药品和第⼀类精神药品培训的、专职从事⿇醉药品和第⼀类精神药品管理的药学专业技术⼈员；（三）有获得⿇醉药品和第⼀类精神药品处⽅资格的执业医师；（四）有保证⿇醉药品和第⼀类精神药品安全储存的设施和管理制度。
四、医疗机构向设区的市级卫⽣⾏政部门（以下简称市级卫⽣⾏政部门）提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料：（⼀）《印鉴卡》申请表（附件1）；（⼆）《医疗机构执业许可证》副本复印件；（三）⿇醉药品和第⼀类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；（四）市级卫⽣⾏政部门规定的其他材料。
《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内⿇醉药品、第⼀类精神药品使⽤情况。
麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
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附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
8。
麻醉药品 第一类精神药品购用印鉴卡申请表
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表格模板
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
医疗机构
法定代表人
（负责人）签章
医疗机构公章：
年月日
医疗管理部门负责人签章
药学部门
负责人签章
采购人员签章及身份证号码
具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权执业医师人数
注册卫生行政部门意见
审核人签字：
（公章）
年月日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
项目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门
负责人
药学部门负责人
采购人员及
身份证号码
医疗机构公章
处方权医师
备注：
（二）变更理由及材料
申
请
变
更
理
由
提
交
的
资
料
区（市）县卫生局意见
年月日
注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
ห้องสมุดไป่ตู้签名
审核批准负责人:填表人:年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
授课时间
授课教师
授课学员
授课内容
备注
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见
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药学部门负责人
采购人员
注：此表一式三份、县区卫健委留存一份，报市卫健委二份
单位负责人：
填表人：
注：此表一式三份、县区卫健委留存一份，报市卫健委二份
单位负责人：
填表人：
50mg：1ml×5支 盒
10mg：1ml×10支 盒
10mg:2ml×10支 盒
0.1mg:2ml×10支 盒
0.5mg:10ml×2支 盒
1mg:2ml×5支 盒
50mg
盒
100mg(30mg:1ml) 盒
100mg:2ml×10支 盒
100mg:2ml×10支 盒
30mg 1ml×10支 盒
15mg:1ml×10支 盒
2020年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表
单位（公章）：
品名
杜冷丁针 杜冷丁针 盐酸吗啡针 盐酸吗啡阿托品针 枸椽芬太尼针 枸椽芬太尼针 瑞芬太尼针 麻黄素粉 麻黄素粉 氯胺酮针 强痛定针 盐酸麻黄碱注射液 磷酸可待因针
规格
单 上年度 目前 现申 位 实际用数 库存数 请数
100mg:2ml×10支 盒
医疗机构基本情况登记表
医疗机构名称 医疗机构代码
地址
电话号码
印鉴卡号 邮编
年住院人次
床位数
平均日门诊量
执业医师数
药剂人员数 医疗机构法定 代表人（负责人）
其中： 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
指示培训并考核合格
其中： 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
指示培训并考核合格