多囊卵巢综合征诊疗常规

多囊卵巢综合征

·起病多见于青春期，以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征。

．内分泌特征为血清LH 升高，雄激素升高，E1/E2>1

·治疗包括降低雄激素水平，调整月经周期，改善胰岛素抵抗，促进排卵。

多囊卵巢综合征（polycystic ov syndrome, PCOS ）是一种最常见的妇科内分泌疾病之一。在临床上以雄激素过高的临床或生化表现持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。

其病因至今尚未阐明，目前研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。

［内分泌特征与病理生理］

内分泌特征有：①雄激素过多；②雌酮过多；③黄体生成激素／卵泡剌激素（LH/FSH ）比值增大；④胰岛素过多。产生这些变化的可能机制涉及

1. 下丘脑－垂体卵巢轴调节功能异常由于垂体对促性腺激素释放激素（GnRH ）敏性增加，分泌过量LH ，剌激卵巢间质卵泡膜细胞产生过量雄激素。卵巢内高雄激素抑制卵泡成熟，不能形成优势卵泡，但卵巢中的小卵泡仍能分泌相当于早卵泡期水平的雌二醇（E2 ），加之雄稀二酮在外周组织芳香化酶作用下转化为雌酮（E1 ），形成高雌酮血症。持续分泌的雌酮和一定水平雌二醇作用于于丘脑及垂体，对LH 分泌呈正反馈，使LH 分泌幅度及频率增加，呈持续高水平，无周期性，不形成月经中期LH 峰，故无排卵发生。雌激素又对FSH 分泌呈负反馈，使FSH 水平相对降低，LH/FSH 比例增大。高水平LH 又促进卵巢分泌雄激素；低水平FSH 持续剌激，使卵巢内小卵泡发育停止，无优势卵泡形成，从而形成雄激素过多持续元排卵的恶性循环，导致卵巢多囊样改变。

2. 胰岛素抵抗和高胰岛素血症外周组织对胰岛素的敏感性降低，胰岛素的生物学效能低于正常，称为胰岛素抵抗（insulin resistance 50% 患者存在不同程度的胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症。过量胰岛素作用于垂体的胰岛素受体（insulin receptor ），可增强LH 释放并促进卵巢和肾上腺分泌雄激素，又通过抑制肝脏性激素结合球蛋白（sex hormone-binding globulin, SHBG ）合成，使游离睾酮增加。

3. 肾上腺内分泌功能异常50% 患者存在脱氢表雄酮（DHEA ）及脱氢表雄酮硫酸盐（DHEAS) 升高，可能与肾上腺皮质网状带P450cl7α 酶活性增加、肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素（ACTH ）敏感性增加和功能亢进有关。脱氢表雄酮硫酸盐升高提示过多的雄激素来自肾上腺。

｛病理］

1. 卵巢变化大体检查双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的2 ～5 倍，呈灰白色，包膜增厚、坚韧。切面见卵巢白膜均匀性增厚，较正常厚2 ～4 倍，白膜下可见大小不等、≥12 个囊性卵泡，直径在2--9mm。镜下见白膜增厚、硬化，皮质表层纤维化，细胞少，血管显著存在。白膜下见多个不成熟阶段呈囊性扩张的卵泡及闭锁卵泡，无成熟卵泡生成及排卵迹

象。

2. 子宫内膜变化因无排卵，子宫内膜长期受雌激素剌激，呈现不同程度增殖性改变，甚至呈不典型增生。长期持续无排卵增加子宫内膜癌的发生概率

｛临床表现］

PCOS 多起病于青春期，主要临床表现包括月经失调、雄激素过量和肥胖

1. 月经失调为最主要症状。多表现为月经稀发（周期35 日～6 个月）或闭经，闭经前常有经量过少或月经稀发. 也可表现为不规则子宫出血，月经周期或经期或经量无规律性。

2.不孕生育期妇女因排卵障碍导致不孕

3.多毛、座疮是高雄激素血症最常见的表现。出现不同程度多毛，以性毛为主，阴毛浓密且呈男性型倾向，延及肛周、腹股沟或腹中线，也有出现上唇和（或）下颌细须或乳晕周围有长毛等。油脂性皮肤及猪痤疮常见，与体内雄激素积聚剌激皮脂腺分泌旺盛有关。

4. 肥胖50% 以上患者肥胖（体重指数≥25KG/M2），且常呈腹部肥胖型（腰围／臀围＞0.80）肥胖与胰岛素抵抗、雄激素过多、游离睾酮比例增加及与瘦素抵抗有关

5. 黑棘皮症阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。

｛辅助检查］

1. 基础体温测定表现为单相型基础体温曲线。

2. 超声检查见卵巢增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质回声增强；一侧或两侧卵巢各有12个及以上直径为2 ～9mm 元回声区，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为“项链征”。连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象。

3. 腹腔镜检查见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管包膜下显露

多个卵泡，元排卵征象，无排卵孔、无血体、无黄体。镜下取卵巢活组织检查可确诊。

4. 诊断性刮宫应选在月经前数日或月经来潮6小时内进行，刮出的子宫内膜呈不同

程度增殖改变，无分泌期变化。

内分泌测定

( 1 ）血清雄激素：睾酮水平通常不超过正常范围上限2 倍，雄烯二酮常升高，脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮正常或轻度升高

(2 ）血清FSH，LH ：血清FSH 正常或偏低，LH升高，但无排卵前LH峰值出现。LH/FSH 比值≥2—3。LH/FSH 比值升高多出现于非肥胖型患者，肥胖患者因瘦素等因素对中枢LH 的抑制作用，LH/FSH 比值也可在正常范围。

(3 ）血清雌激素：雌酮（E1 ）升高，雌二醇（E2 ）正常或轻度升高，并恒定于早卵泡期水平，E/E2>1 ，高于正常周期

(4 ）尿17 －酮类固醇：正常或轻度升高。正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进

(5 ）血清催乳素（PRL) :20%-- 35% 的PCOS患者可伴有血清PRL 轻度增高

(6 ）抗苗勒管激素（anti-Mtillerian hormone, AMH ）：血清AMH 多为正常人

(7 ）其他：腹部肥胖型患者，应检测空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTI ），还应检测空腹胰岛素及葡萄糖负荷后血清胰岛素。肥胖型患者可有甘油三酯增高

［诊断］

PCOS 的诊断是排除性诊断。因临床表型的异质性，诊断标准存在争议。前采用较多的是鹿特丹标准：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症；③卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径 2 ～9mm 的卵泡注12≥个，和（或）卵巢体积≥lOrnl ；④3 项中符合2项并排除其他高雄激素病因。

为更适应我国临床实际，原卫生部颁布了多囊卵巢综合征诊断。具体如下：月经稀发闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件；同时符合下列2 项中的一项，并排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病即可诊断为PCOS ：①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；

②超声表现为PCO。

［鉴到诊断］

1. 卵泡膜细胞增殖症临床表现及内分泌检查与PCOS 相仿但更严重，血睾酮高值，血硫酸脱氢表雄酮正常，LH/FSH 比值可正常卵巢活组织检查，镜下见卵巢皮质黄素化的卵泡膜细胞群，皮质下无类似PCOS 的多个小卵泡

2. 肾上腺皮质增生或肿瘤血清硫酸脱氢表雄酮值超过正常范围上限2倍时，应与肾上腺皮质增生或肿瘤相鉴别。肾上腺皮质增生患者的血17α羟孕酮明显增高，ACTH 兴奋试验反应亢进，地塞米松抑制试验抑制率≥0. 70。肾上腺皮质肿瘤患者对上述两项试验均无明显反应。

3. 分泌雄激素的卵巢肿瘤卵巢支持细胞－间质细胞肿瘤、卵巢门细胞瘤等均可产生大雄激。多为单侧、实性肿瘤。超声、CT 或磁共振可协助诊断

4. 真他催乳素水平升高明显，应排除垂体催乳素腺瘤