市政设施承包商申报表

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市政设施建设类占用、挖掘城市道路申请表样本 (1)

市政设施建设类占用、挖掘城市道路申请表
方可在规定地点、规定时限内占用（挖掘）城市道路，否则，按违法占用（挖掘）处理；2、占用（挖掘）城市道路期间，未经相关管理部门同意，不得擅自移动、拆除、损坏市政、交通等设施。

3、要做好文明、安全施工。

施工现场要使用定型板材设置围栏围蔽，要设置明显的安全标志或警示标志（灯），设置安全防护设施，确保交通及行人安全，否则，将依法承担相应的法律责任。

4、施工结束，必须清理现场，恢复道路原貌。

5、占用车行道的还应经公安交通管理部门同意。

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市政设施建设类审批申请表

市政设施建设类审批申请表附件一：厦门市地下燃气管线档案查询申请表施工现场燃气管道设施安全保护协议：甲方：建设单位（全称）乙方：厦门华润燃气有限公司管网运行部(安全咨询)为了保护厦门市施工现场燃气管道及设施的安全，防止事故发生，就甲方申办项目达成以下施工现场燃气管道及设施的安全保护协议：第一条：甲方和施工单位在施工过程中应严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《福建省燃气管理条例》、《厦门经济特区燃气安全监管若干规定》、《城镇燃气设计规范》等法律、法规及技术标准、规范和规程的规定禁止危害燃气管网安全运行的行为。

第二条：甲方对整个施工过程中施工现场保护燃气管道及设施的安全负总责，甲方应负责将该施工及影响范围内燃气管道及设施的图纸资料与现场所有施工单位进行交底，甲方应依据已取得施工及影响范围内燃气管道及设施的图纸资料，组织探测、勘察、施工及乙方等相关人员用仪器探测或人工探挖方式勘定核实施工现场地下燃气管道和设施的实际具体位置，明确燃气管道及设施现场的安全保护范围及安全控制范围，并在已探明的燃气管道及设施上方设置安全警示标识。

第三条：对可能危及燃气管道及设施安全的，甲方应根据已探明的地下燃气管道情况、燃气管道保护和控制范围，编制经专家评审通过的燃气管道及设施保护方案，并报送乙方备案；甲方应负责向本工程项目的不同阶段、不同专业的所有施工单位分别送达所编制的燃气管道及设施保护方案，并监督落实。

工程设计变更或施工作业方案发生变更需修改燃气管道保护方案时，甲方应及时函告乙方。

第四条：甲方应在工程每个涉及燃气设施安全的分项工程动工前个工作日书面通知乙方，当工程将在燃气管道安全控制范围内施工时，应提前日通知乙方；当工程将在燃气管道安全保护范围内施工时，应提前小时再次通知乙方。

第五条：乙方在监督检查过程中发现甲方施工可能危及燃气管道及设施的安全运行时，有权要求施工单位停止施工并发放隐患整改通知书或相关函件，甲方不得拒绝接收,甲方应督促予以整改，经乙方确认危及燃气管道及设施的安全运行因素已经消除，方可恢复施工。

施工现场临时设施申请表

总监
序号
项目内容
施工单位自检意见
1
围挡
2
五牌一图及宣传栏
3
场地、道路
4
施工作业区与办公区是否分开
5
厕所
施工单位验收意见
项目经理:年月日
监理单位验收意见
总监理工程师：年月日
建设单位验收意见
建设单位现场代表：年月日
现场临时设施验收报告
工程名称
晨明·西区商瑞总部基地1#楼
建设单位
成都晨辉汽车有限公司
总监理工程师：
日期：年月日
建设单位意见：
建设单位：成都晨辉汽车有限公司
建设单位现场代表：
日期：年月日
施工现场临时设施验收记录
工程名称
晨明·西区商瑞总部基地1#楼
建筑面积
㎡
建设单位
成都晨辉汽车有限公司
甲方代表
施工单位
成都丹佛斯建设工程有限公司
项目经理
监理单位
四川省蜀典工程监理有限责任公司
监理单位
四川省蜀典工程监理有限责任公司
施工单位
成都丹佛斯建设工程有限公司
验收日期
验收记录
施工单位验收意见：
监理单位验收意见：
监理工程师：（签字）
日期：年月日
项目经理：
（签字）
安全员：
（签字）
搭设负责人：
（签字）
现场临电设施验收报告
工程名称
晨明·西区商瑞总部基地1#楼
建设单位
成都晨辉汽车有限公司
监理单位
四川省蜀典工程监理有限责任公司
施工单位
成都丹佛斯建设工程有限公司
验收日期
验收记录
施工单位验收意见：

市政设施建设审批的申请表

市政设施建设类审批事项申请表
申请项目名称
申请项目地点
申请时间
建设
单
位
名称
(公章)
通讯地址
办公电话
经办人
电话
施
工
单
位
名称
(公章)
通讯地址
办公电话
经办人
电话
申请事项类别（填写选项编号并在对应选项后填写申请信息）：
（1）临时占用城市道路
设施类别及设施量
（2）因工程建设需要挖掘城市道路
设施类别及设施量
（3）依附于市管城市道路建设各种管线、杆线等设施
管线/杆线种类
管径
长度
设置方式
（4）市管城市桥梁上架设管线
管线种类
管径
长度
设置方式
申请表附件
注意事项：1.申请项目名称、地点、时间、建设单位和施工单位信息均为必填。
2.申请单位根据申请事项类别填写申请信息，对应申请信息均为必填。
3.同一项目涉及多个申请事项时，在“申请事项类别”中分别对应填写申请信息。
设施管理部门现场查勘意见：
经办人签字：分管领导签字：
日期：日期：
以下由审批部门填写
道桥处经办人意见：
签字：
日期：
道桥处负责人意见：
签字：
、日期：
审批内容详情
（根据不同的申请事项后面打印相应信息，占道为例）
批准占道地点：
占用设施种类：
批准占道面积：
用途：
批准占道时间：年月日起年月日止
盖章：
日期：
计费明细
（收费窗口填写）
重庆市城市管理局制

市政设施建设审批的申请表

管线/杆线种类
管径
长度
设置方式
（4）市管城市桥梁上架设管线
管线种类
管径
长度
设置方式
申请表附件
注意事项：1.申请项目名称、地点、时间、建设单位和施工单位信息均为必填。
2.申请单位根据申请事项类别填写申请信息，对应申请信息均为必填。
3.同一项目涉及多个申请事项时，在“申请事项类别”中分别对应填写申请信息。
市政设施建设类审批事项申请表
申请项目名称
申请项目地点
申请时间
建设
单
位
名称
(公章)
通讯地址
办公电话
经办人
电话
施
工
单
位
名称
(公章)
通讯地址
办公电话
经办人
电话
申请事项类别（填写选项编号并在对应选项后填写申请信息）：
（1）临时占用城市道路
设施类别及设施量
（2）因工程建设需要挖掘城市道路
设施类别及设施量
（3）依附于市管城市道路建设各种管线、杆线等设施
（收费窗口填写）
重庆市城市管理局制
设施管理部门现场查勘意见：
经由审批部门填写
道桥处经办人意见：
签字：
日期：
道桥处负责人意见：
签字：
、日期：
审批内容详情
（根据不同的申请事项后面打印相应信息，占道为例）
批准占道地点：
占用设施种类：
批准占道面积：
用途：
批准占道时间：年月日起年月日止
盖章：
日期：
计费明细

市政工程报建申请表

年月日
市政工程报建申请表
出世号：业务号：
建设单位
深圳市龙岗区坂田街道办事处
建设地点
坂田街道中心围居民小组
项目名称
坂田街道中心围居民小组综合整治工程
联系人
联系电话
申请种类
□设计要点□方案审查□施工图报建
工程项目
工程量(米)
总造价(万元)
道路工程
988.359845
建筑工程
95.504751
园林绿化工程
81
给排水工程
776.596759
消防工程
1211.889580
电气工程
460.635533
燃气工程
99.046488
情
况
说
明
申请人承诺：本表填报内容及提交的有关附件的原件或复印件是真实全面的，如有任何虚假，审批机关可终止审理；如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批机关无关。
申请单位（盖章）：

施工现场临时设施申请表

五牌一图及宣传栏
场地、道路
施工作业区与办公区是否分开
厕所
施工单位验收意见
项目经理年月日
监理单位验收意见
总监理工程师：年月日
建设单位验收意见
建设单位现场代表：年月日
现场临时设施验收报告
工程名称
晨明西区商瑞总部基地楼
建设单位
成都晨辉汽车有限公司
监理单位
四川省蜀典工程监理有限责任公司
施工单位
成都丹佛斯建设工程有限公司
施工单位验收意见：
监理单位验收意见：
监理工程师：（签字）
日期：年月日
项目经理：
（签字）
安全员：
（签字）
搭设负责人：
（签字）
现场临电设施验收报告
工程名称
晨明西区商瑞总部基地楼
建设单位
成都晨辉汽车有限公司
监理单位
四川省蜀典工程监理有限责任公司
施工单位
成都丹佛斯建设工程有限公司
验收日期
验收记录
施工单位验收意见：
施工现场临时设施申请表
工程名称：晨明西区商瑞总部基地楼
致
我公司承建的新都区三河互助大件路农迁房，为了解决项目安全及工作需要，特搭设临时保安室一间，厕所一间。
请予批准！
承包单位（公章）：成都丹佛斯建设工程有限公司
项目经理：
日期：年月日
监理单位意见：
项目监理单位：四川省蜀典工程监理有限责任公司
总监理工程师：
验收日期
验收记录
施工单位验收意见：
监理单位验收意见：
监理工程师：（签字）
日期：年月日
项目经理：
（签字）
安全员：
（签字）
搭设负责人：
（签字）

市政公用工程施工总承包三级资质申请表

市政公用工程施工总承包三级资质申请表（限告知承诺方式）申报企业：济宁祥和建筑工程有限公司（公章）填报日期：2020年7月20日填表须知一、本表适用于建筑业企业资质新申请和增项。

二、本表要求用计算机打印，不得涂改。

三、本表第一至第七部分由企业填写。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、百分数保留一位小数外，其余均为整数。

五、本表中带□的位置，用√选择填写。

六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210mm×297mm）型纸。

企业申请资质类别和等级现有资质等级住房城乡建设部颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间：1.××××施工总承包资质（取得时间：××××年××月××日）2.3.省级住房城乡建设主管部门颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间：1.××××施工总承包资质（取得时间：××××年××月××日）2.3.设区的市级住房城乡建设主管部门（行政审批服务部门）颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间：1.××××施工总承包资质（取得时间：××××年××月××日）2.3.申首次申请☑增项□请类型本企业申请建筑业企业资质1.市政公用工程施工总承包2.××××类别×级3.××××类别×级类别三级4.××××类别×级5.××××类别×级6.××××类别×级法定代表人签字：（公章）年月日设区市主管部门核对意见（申报省级许可建筑业企业资质适用）指标类别序号考核指标审查标准审查认定值达标情况资产与技术装备1净资产2机械设备3其他申请条件（是否越级申请等）主要人员4技术负责人5注册建造师吕世强市政工程专业刘金龙市政工程专业张馨月市政工程专业宋福光市政工程专业吴洪晨市政工程专业6中级及以上职称人员技术工人诚信记录是否存在违反《建筑业企业资质管理规定》第二十三条的行为□是□否复印件与原件核对一致□是□否核对人签字（此栏内应填写明确意见）负责人签字：单位盖章：年月日注：单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效企业法定代表人声明本人欧阳依君（法定代表人）370829********0619（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的《建筑业企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，本企业申请前一年内不存在《建筑业企业资质管理规定》第二十三条所列违法行为，同样我在此所做的声明也是真实有效的。

建设项目配套的市政工程设施建设审批(验收)申报表

建设项目配套的市政工程设施建设审批（验收）申报表
收件编号：存档编号:
说明：1、本表上半部分由建设单位认真填写。

2、各部门的审阅时间从收件起第2天内将审阅意见传递下一部门，最后由局规划建设处综合批文。

请各部门务必抓紧时间。

3、本表与“报送资料目录”需用的单位可网上下载或准备好资料后到市建设管理服务中心“市政园林局”窗口索取填写。

报送资料目录
说明：1、文字资料以件为单位，图纸资料以张为单位；
2、序号4“设计说明书”的内容为：对涉及建设项目的总平面布置，人车流路线组织、出入口位置及宽度、
基地周边原有的公交停车站位置，停车场、人行天桥、地下通道、桥梁等布置，给水、排水（包括基地内原有的
公用排水管道、涵洞及改造情况，污水处理措施）、燃气、路灯、公交、道路、环卫（公厕）等市政工程设施的
设计说明。

厦门市市政园林局网址：/
驻市建设管理服务中心“市政园林局”窗口
咨询、联系电话：8129201
授权委托书
委托单位：
法定代表人：职务：
单位详细地址：
委托代理人：性别：
身份证号码：
联系电话：
兹委托代为申办建设项目市政、园林工程行政许可的有关事宜，委托期限：自年月日至年月日止，委托代理权限如下：
1、代为申请办理该建设项目的（市政、园林工程行政许可）；
2、代为领取市政、园林工程行政许可文书；
3、
委托单位：（盖章）
年月日
说明：委托单位可以选择委托代理权限，可单一选择，也可多项选择，也可自行规定委托权限。

未选择的项目请用双直线（======）划掉。

承包商申报表

申报内容：《库区内废水临时处理方案》
附件：库区内平面示意图
承包商：日期：年月日
总监办意见：
部门负责人：日期：年月日
总监理工程师意见：
总监理工程师：日期：年月日
项目处意见：
部门负责人：日期：年月日
承包商申报表
编号：CBSQ-012表号：A-JL-31
工程名称：京石高速Байду номын сангаас路（五环路-赵辛店立交段）改建工程分项工程:
施工单位：北京市政建设集团有限责任公司合同号:NO.4
致（监理工程师）：
事由：
京石高速公路（五环路-赵辛店立交段）改建工程第4合同段《库区内废水临时处理方案》。
上报：北京正宏监理咨询有限公司京石高速公路（五环路—赵辛店立交）改建工程总监办。

市级工程施工预选承包商申请表

南平市市级工程施工预选承包商申请表(房屋建筑专业A类)申报企业：（公章）填报日期：年月日填表须知一、本表一律用计算机打印，不得涂改。

二、本表用于建筑施工企业申请进入南平市级工程施工预选承包商名录。

三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定处理。

四、本表填列数据均用阿拉伯数字，小数点后保留两位。

五、表二填写达到《南平市房屋筑和市政基础设施工程施工预选承包商名录管理暂行规定》第十二条第（四）项规定的评分标准和条件的项目。

六、市外建筑施工企业应填写表三至表五。

七、表四中的专职技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。

八、表二、表四、表五栏目不够填写的可自行扩充。

九、评分表中达标情况均按《南平市房屋筑和市政基础设施工程施工预选承包商名录管理规定(试行)》第十二条的规定计算。

十、申请进入名录前三年是指2008年1月1日至2010年11月30日，前一年是指2010年1月1日至2010年11月30日，前一年度是指2010年度。

预选承包商承诺书南平市建设局：本人：身份证号码：为的企业法定代表人，郑重承诺：1、我司此次填报的《南平市级工程施工预选承包商名录申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在《南平市房屋筑和市政基础设施工程施工预选承包商名录管理规定(试行)》（南建筑【2010】18号）第九条第一款规定的情形，我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本企业愿承担相应的法律责任，并接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理。

2、我司将遵守法律法规，坚持合法竞争，自觉维护建筑市场秩序，规范投标等经营行为，自主经营，自行投标；不参与围标串标，不与工程掮客合作牟利，不转包，不违法分包，不允许其他单位或个人以本企业名义承揽工程。

如有违反，我司愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理，本人愿承担法律责任。

【市政】---45 承包人申报表通用

3、必的说明：负责人：年月日
附件：《关于汉源县新县城至九襄镇公路B段施工存在的问题处罚通知回复》
审查审批意见
专业监理工程师意见：
签名：年月日
总监理工程师意见：
签名：年月日
业主意见：
签名：年月日
说明：本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向监理工程师、业主申请、报审、签报的事项等。根据申报事项的审批权限自行设置签字栏。
汉源县新县城至九襄镇公路B段工程
承包人通用申报表
承包单位：武汉市市政路桥有限公司合同号：
监理单位：南通市交通建设咨询监理有限公司编号：
监表45
1、事由回复业主2016年9月9日下发的《汉源县新县城至九襄镇公路B段施工存在的问题处罚通知》
2、申报内容：关于汉源县新县城至九襄镇公路B段施工存在的问题处罚通知回复

市政报建申请表格(2008版本)

用地排水排污（总）平面图路口开设设计图排水排污接驳设计图其他（填写）
其他需说
明的情况
原因：退案审批意见受理
见批文号：
填表日期
附图：图例（用平面、剖面示意图标示出要申报的内容及其位置）
北
路口开设、排Biblioteka 排污接驳申请表编号：申请内容：永久路口永久排水排污临时路口地电联系址话人临时排水排污
申请单位（业主签章）
负
责
人
路口开设地点排水排污申报地点路口开设情况排水接驳情况排污接驳情况长管管径径长长宽度度日用量
用地规划设计要点提交资料用地项目规划方案的批复用地道路（总）平面图用地红线图