入户调查表
入户走访调查表模板
入户走访调查表模板一、基本信息1. 调查员：2. 日期：3. 被调查人姓名：4. 被调查人联系方式：5. 家庭成员人数：二、家庭背景1. 家庭地址：2. 居住时间：3. 户籍类型：4. 家庭类型（核心家庭、单亲家庭、重组家庭、跨国家庭等）：三、家庭经济状况1. 家庭年收入：2. 主要经济来源：3. 家庭财产状况：4. 家庭成员就业情况：四、居住环境1. 房屋类型（公寓、独栋、联排等）：2. 居住面积：3. 居住条件（独立卫生间、供暖、空调等）：4. 住房所有权情况：5. 社区环境评价：五、教育情况1. 家庭成员受教育程度：2. 学龄儿童上学情况：3. 教育支出情况：4. 学校距离居住地距离：六、医疗保障1. 家庭成员参加的医疗保险：2. 家庭成员患有的慢性病情况：3. 就医情况（就诊频率、药物费用等）：七、社会关系1. 家庭成员与邻居关系：2. 家庭成员与社区组织关系：3. 家庭成员与亲友关系：4. 家庭成员参与社会活动情况：八、家庭需求及问题1. 家庭目前最迫切的需要：2. 家庭存在的问题及困难：3. 家庭成员对帮助的期望：九、其他备注以上为入户走访调查表的基本模板，具体内容根据实际情况进行调整和补充，以确保收集到全面准确的信息。
在进行入户走访调查时，调查员应尽量与被调查人建立良好的沟通和信任关系，保证信息的真实性和有效性。
调查员在进行调查时，需要注意保护个人隐私，确保所收集到的信息仅用于调查目的，不得泄露或滥用。
同时，应尊重被调查人的意愿和选择，遵守相关的法律法规和道德规范。
在分析调查结果时，可以将不同家庭的情况进行比较和总结，以提供相关部门制定政策和提供帮助的参考。
同时，也可以通过与社区居民的互动和交流，促进居民之间的相互理解和支持，共同营造和谐稳定的社区环境。
入户走访调查是了解家庭情况、解决社会问题的重要手段之一，希望通过此调查表模板的使用，能够提高调查效率和结果的准确性，为社会服务工作提供有力的参考依据。
入户调查表
动态调整入户调查表
（乡）镇村时间：年月日
户主姓名：家庭人口数：
户属性：（一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户）
脱贫状态：（已脱贫、未脱贫）
贫困户联系电话：
1、家里有亩地，主要种植作物？。
地年纯收入元。
土地是否流转，如果流转，一年收入元。
2、家庭住房是否安全？，住房平。
吃水方便吗？有无水管？。
3、家庭成员中是否有低保或五保？（谁）。
年低保或五保收入元。
4、家里在外打工人，（谁）。
在（哪）打工？从事工作？年收入元。
5、家庭主要致贫原因为，（缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重，其他）详细叙述造成贫困的原因：
是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因？
6、家里有个孩子上学？都是谁？在哪上学？哪个年级？
补助了什么？多少钱？自费了哪些？多少钱？
7、家里有没有病人？是谁？主要患什么病？吃药花销？近两年是否住院？报销完花费元。
（请详细叙述家庭患病成员病情及花费）。
8、家庭是否有残疾人，什么类型残疾？几级？一年残疾补助多少钱？
9、近两年是否入股？入股金额元，分红金额元。
10、近两年是否有入户项目，实施项目（种植养殖加工业），补贴元。
11、是否申请过扶贫贷款？贷款元，发展了。
12、家庭的主要开支是什么？一年总支出元
13、家庭是否有人未参加农合？谁？。
农村居民最低生活保障入户调查表
月人均纯收入 群众评议情况：
村民 小组 意见 村民小组长： 调查组意见： 年 月 日
调查组人员签字：
年
月
日
村委 会或 社区 意见 经办人： 主要领导签字： 单位（签章） 年 月 日
宣威市农村低保入户调查表（表一）
户主 姓名 家庭详细住址 家 庭 基 本 情 况 劳动 人数 住房 情况 与户 主关 系 种植 面积 文化 程度 性 别 年 龄 家庭 人口 身份证号码 致贫 原因 其他 联系 电话
家 庭 成 员 情 况
姓名
身份证号码
种植业纯收入 家 庭 年 纯 收 入 养殖业纯收入 从事第三产业纯收入 其他收入 纯收入合计 人均纯收入
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
入户调查统计表
财产性收入（元）
耕地面积
（亩）
种植何种作物
耕地纯收入（元）
是否经商
□是□否
经商收入（元）
计划生育金（元）
低保金（元）
五保金（元）养老保险金（元）生态补偿（元）其他转移性收入（元）
其他收入
（元）
收入总计（元）
人均纯收入（元）
被询问人
是否户主
□是□否
与户主关系
问被询问人：请问以上我所了解的内容属实吗？
乡（镇）村贫困户家庭情况调查表
调查人姓名：调查时间：年月日
家庭生活状况
户主姓名
家庭人口
致贫原因
自有住房情况
□土坯房□瓦房□平房□两层以上楼房□其他
住房面积
是否参加农村合作医疗
□是□否
是否有能力供应学生上学
□是□否
是否不愁吃、不愁穿
□是□否
年度家庭经济收入情况
目前家庭成员几人在外务工
在何处务工
务工时间（月）
□属实□不属实
如果属实，
请您签个名好吗
被询问人签名
入户调查表
入户调查表
一、基本情况
1．门牌号：
2．户主(产权人名称)：
3．联系人：电话：
二、土地情况
土地证号：复印件□有□无
土地面积(证上面积)：平方米
土地使用权性质：□集体□国有□划拨□出让
三、房产情况
产权证号：复印件□有□无
1．性质：□农房有产权□无产权但有三级批文□其它
2．房屋结构：□框架□砖混□土木□简易□临棚□其他
3．房屋层数：层
4．房屋建筑总面积(证上面积)：平方米；实测面积：平方米
5．房屋建盖时间：面积：用途：□住宅□商业
□仓库□其他
四、附属设施情况
1．附属建筑物：□有是建筑物□无
2．配套设施：□水□电□煤气□电话□有线电视□太阳能□宽带3．该房屋现为：□自用□转租□出租
4．产权不明晰：
5．其它：
五、家庭状况
1．家庭成员：业主职业：
2共有产权人：人
六、是否有特殊情况
□是否有烈属□是否有五保护□是否是民政部门优抚对象。
残疾人入户调查表
残疾人入户调查表残疾人入户调查表一、个人信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.联系方式：5.联系号码：6.户口所在地：7.现居住地质：二、残疾信息1.残疾类别：（请勾选适用项）a.视力残疾b.听力残疾c.肢体残疾d.智力残疾e.语言残疾f.其他（请注明）：2.残疾等级：（请勾选适用项）a.一级残疾b.二级残疾c.三级残疾d.四级残疾3.残疾证号码：4.残疾发证机关：5.残疾证有效期：三、居住环境情况1.居住建筑类型：（请勾选适用项）a.独立住宅b.公寓c.农村平房d.商业楼宇e.其他（请注明）：2.房屋面积（平方米）：3.户型：（请勾选适用项）a.一居室b.两居室c.三居室d.大于三居室4.入户门宽度（厘米）：5.入户门是否有门槛：（请勾选适用项）a.是b.否四、入户设施情况1.轮椅坡道：（请勾选适用项）a.有b.无2.室内楼梯是否有扶手：（请勾选适用项）a.是b.否3.卫生间情况：（请勾选适用项）a.坐便器高度适宜b.无障碍淋浴设施c.扶手安装齐全d.其他（请注明）：4.卧室情况：（请勾选适用项）a.无障碍床b.扶手床c.床高度适宜d.其他（请注明）：五、日常生活需求1.是否需要日常生活照料：（请勾选适用项）a.是b.否2.是否需要康复护理：（请勾选适用项）a.是b.否3.是否需要社会支持：（请勾选适用项）a.是b.否4.其他特殊需求：附件：（请在此列出附件名称）法律名词及注释：1.残疾人：根据《残疾人保障法》，指由于先天性残疾、疾病、意外事故等原因造成身体、智力、精神或感觉功能丧失部分或全部，导致社会生活功能受限的人员。
2.残疾等级：根据残疾程度的轻重而划分的等级，等级越高表示残疾程度越重。
3.残疾证：由相关部门颁发给符合残疾条件的人员的证件，用于享受残疾人福利政策和服务。
4.无障碍设施：指为了方便残疾人士使用而设计和建设的设施，能够提供无障碍的环境和服务。
5.日常生活照料：包括饮食、卫生、穿衣、洗漱、上下床等日常生活起居的照料和帮助。
贫困户入户调查表(样表)
元，保险内容
；
1、除农业收入外无其他收入来源□，2、家庭成员患重病或残疾□，3、子女上学负担 导致您家 庭贫困的 重□，4、居住地自然条件差□，5、赡养老人负担重□，6、多子女抚养负担重□， 主要原因 7、劳动力缺乏□，8、因灾害或其他突发事件□，事件原因 ；
本 人 在 本 村 发 展 思 路
1、 2、 3、 4、
； ； ； ；
填表人：
负责人：
贫困户入户调查表
县 户主姓名 贫困户 类型 乡镇 村 性别 1、低保对象□，年低保收入 2、低收入家庭□ 1、上学 2、耕地 基本情况 3、住房面积 4、其他情况 其中：农业经营 元 土地流转收入 元；其他收入 元；退耕还林 元 平方米，是否危房 ； 5、在家人口 元；打工收入 元；惠农补贴 ； 元； 人，高中以上文化 亩，流转面积 元； 家庭人口 是否在家居住 人， 人，外出打工时长 元，种植品种 ； ； 填表日期：
人；外出打工 亩，流转价格
家庭 年纯收入
家庭 年支出
支出内容：吃饭 元 穿衣 1、合作医疗
元；看病
元；上学 元；其他支出 元；
元；
ห้องสมุดไป่ตู้
元；农业生产 人，每年缴纳
元；2、养老保险
人，每年缴纳
元；
参加保险 3、参加农业保险：是□否□，年缴纳 情况 元； 4、其他商业保险 人，每年缴纳
元，获得赔付：是□否□，获赔金额
城市困难职工入户调查记录表【模板】
附件2城市困难职工入户调查记录表备注：调查人员入户调查时请拍摄家庭现场照及和困难职工本人合影的相片各1张，连此表格一起作为附件提交总工会审核。
附件3（收入证明样版一，附件3、4两种格式，二选一）单位名称（盖章）日期：备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。
附件4 （收入证明样版二，附件3、4两种格式，二选一）收入证明兹有（身份证号码：）是我单位员工，现任部门岗位，与公司签订年劳动合同，近一年月平均收入为人民币元。
特此证明。
本单位声明上述事项真实可信。
本单位不因出具此证明而承担相应还款责任。
单位名称（盖章）：2020 年月日备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。
附件5困难职工公示书根据XX市总工会《关于做好2020年城市困难职工调查摸底的通知》有关规定，经我单位工会调查组入户调查摸底，本单位职工、、符合困难职工的各项条件，拟上报市总工会，为此予以公示。
公示时间：2020 年月日至2020 年月日。
对此如有异议，请在7个工作日公示期内向单位工会反映。
联系电话: 联系人：（单位盖章）2020 年月日附件6在校证明兹有我校学生，性别，身份证号码，于年月入学，系我校（□小学，□初中，□高中，□中专/中职，□大专，□本科）在校年级学生，学制年，专业，具有我校正式学籍。
特此证明。
校方联系人：联系人电话：学校名称：（盖章）年月日注：小学、初中、高中学生无需填写专业附件8XX 市“一对一”就业帮扶服务登记表表中*号栏目为必填项目，本表登记信息有效期为3个月，如有更新请及时与属地就业服务机构联系。
*姓 名 *身份证号码 照片*性 别 *年 龄 *民 族 婚姻状况身 高视 力*户籍地址*户口性质 本地非农业户 口 、外地非农业户 口 、本地农业户 口 、外地农业户 口 台港澳人员、外籍人士、家庭户 口 、农村集体户 口 、非农村集体户口 其他户 口*最高文化 程度 1.小学 □ 2.初中 □ 3.高中 □ 4. 中专（中职、中技、职业高中） □5.大专（高职） □ 8.本科 □ 9.研究生 □；(文化程度为4或以上的，需填写毕业学校和所学专业)*毕业学校 *所学专业*联系地址 *手机号码 联系电话 电子邮箱*专业技术或职业技能等级培训意向1.技能培训□ （具体工种： ）2.创业培训□3.其他*求职意向1、 2、 （工种）*薪金要求（元）以上*工作地点 要求 1.XX 区□ 2.XX 区□ 3.XX 区 □ 4.XX 市□ 5.XX 市□ 6.XX 市 □ 7.XX 市□ （可多选）食宿要求 1.包食住 □ 2.包食 □ 3.包住 □4.包中餐 □5.食宿收费 □6.食宿自理 □ 每月休 息天数 日工作时间要求（小时）其他要求*人员类别1、离校未就业高校毕业生□2、申领失业保险待遇人员3、其他失业人员□4、就业困难 □（包括： A “双困”高校毕业生□ B.城镇“4050”失业人员□ C.残疾人员□ D. 低保人员□E.零就业家庭人员□ F. 零转移贫困家庭人员 □ G.全征地农民农村贫困户□H.连续失业一年□ ）自我推荐 （技能特长）主要教育、培训经历起止时间单位/机构名称经历描述主要工作经历（含实习、见习）起止时间单位/机构名称曾工作职位扫一扫进入求职微时代附件9申请城市困难职工帮扶授权书本人郑重承诺，已阅读并完全了解《XX市城市困难职工建档立卡工作实施细则(2020年修订版)》及相关规定，所提供的全部材料、信息真实、准确、有效，并自愿承担全部的法律责任。
贫困户入户调查表
家禽存栏（只）
家禽出栏(只)
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
精准扶贫入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委)组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人)
外出劳动（人）
土地
耕地面积
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数有病能否及时就医来自能否参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏(头/只）
村民入户调查表
村民入户调查表（一）个人及家庭基本情况1.您的性别是： （1）男 （2）女2.您的年龄（岁）是： 岁，族别 族3.您的受教育程度是:（1）小学 （2）初中 （3）技校或中专 （4）高中（5）大学以上 （6）其他4.您家里共有 人？家庭年总收入为（单位:元）：（1）＜5000 （2）5000～10000 （3）10000～25000（4）25000～50000 （5）＞500005.您家庭的主要收入来源为：（1）农业收入 （2）政府部门或事业单位工资收入（3）打工工资收入 （4）生意经营收入（5）其他收入 ＿＿＿6.您目前主要从事的工作类型：（1）务农 （2）务牧 （3）一般干部 （4）打工（5）开店做生意 （6）没有工作（7）其他＿＿＿＿＿7.您对未来工作方式的选择：（1）务农 （2）务牧 （3）出租耕地 （4）外出务工（5）开店做生意 （6）其他（二）住房情况1.您家拥有 套住房？（1）1套 （2）2套 （3）3套（4）更多＿＿2.您现在居住的房子建于＿＿＿年，房屋面积＿ ＿＿平方米，有＿＿＿层，宅基地 亩。
3.您目前的房屋主要用途：（1）自住 （2）自住-出租混用 （3）出租（4）其他 。
4.您家院落内是否饲养牲畜？（1）是 ，如有数量 头 （2）否5.在未来五年您家是否有将要达到适婚年龄的人？（1）是 （2）否如果有，有＿＿＿人？这些人是否需要新建住房？（1）是 （2）否6.如果新建房，您希望建在什么地方？（1）在统一规划新村内 （2）原地重建 （3）不确定7.新建的住宅形式您喜欢哪一种？（1）独门独院 （2）1～2层的联排住宅（3）3～6层的多层住宅8.在新房建设时，您是喜欢采用哪种方式？（1）划定宅基地，自己设计，自己建设（2）划定宅基地，统一设计，自己建设（3）统一设计，统一建设（4）其他 。
9.关于牲畜的养殖方式您希望？（1）人畜分离，集中规模化养殖 （2）自家小规模饲养（3）其他 。
入户调查表(第一书记)
户名、门ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ及电话：
序号
户主：
身份证号码 性别 文化 程度 男 女 劳动力 党员
填表日期：
团员 残疾人 60岁以上
家庭成员
备注
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 致富思路： 对村两级班子建议意见： 致富办法： 对驻村队（村第一书记）意见、建议、期望：
特殊困难情况 是否是低保户 主要经济来源及年收入 新农保 参保情况 合作医疗 是否是五保户 播种机 收割机 扬场机 脱粒机 大型机械 运输汽车 拖拉机 摩托车 大学生 高中生 初中生 小学生 牲畜总数 牛 羊 种植面积 粮油产量 草场面积 林地面 积
鸡
下乡入户调查表
雀仁乡雀仁村进村入户基本调查表
村组名称：
年 月 日
户主：
性别
年龄
政治面貌
文化程度
身体状况
姓名
与户主关系
年龄
文化程度
从事行业
家庭经济状况
劳动力人数收入来源全年总体收入人均年纯收入
住房及宅基地情况(平方米)
有何特长
工作中最急需那些事情
工作中有那些建议
可行定性分析
注：1.此表一式两份，一份工作组与村存一份，乡镇党委存一份
2.农户类别分类：特困户、低保户、五保户、致富户、一般农户、有影响力农户
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
村（社区）临时困难救助民主评议记录
时间：地点：
主持人：
到会参加评议人员：共计人，占民主评议小组总人数的
评议过程：
一：入户调查人员介绍申请临时救助的家庭情况：
二：评议人员发表的反对意见：
三：评议表决结果：50%以上的到会参评人员，同意上报审批的申请临时救助家庭名单：
未通过评议的申请家庭名单
四：参评人员签字（按手印）确认
村（社区）盖章
邛崃市临时困难救助申请入户调查表
乡镇（社区盖章）村组
填表人：
调查人：职务：
调查时间：年月日
镇（乡）临时困难救助集体评议记录
时间：地点：
主持人：
到会参加评议人员：共计人，占集体评议小组总人数的
评议过程：
一：入户调查人员介绍申请临时救助的家庭情况：
二：评议人员发表的反对意见：
三：评议表决结果：50%以上的到会参评人员，同意上报审批的申请临时救助家庭名单：
未通过评议的申请家庭名单
四：参评人员签字（按手印）确认
镇（乡）盖章。