慢性肾脏病门诊管理方案
慢性肾脏病中医健康管理技术技术
慢性肾脏病中医健康管理技术规范1范围本文件规定了慢性肾脏病中医健康管理技术实施者资质、中医健康管理技术的操作流程、中医健康管理技术的内容及方法、效果评价方法。
本文件适用于广东省内各级医院、社区卫生服务中心及乡镇卫生院等各级医疗卫生机构从事慢性肾脏病慢病管理的医护人员。
文件使用者为医护人员，使用该文件干预的对象为慢性肾脏病患者及其亲友、慢性肾脏病高风险人群等。
2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。
3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
3.1慢性肾脏病chronic kidney disease,CKD符合下列两个条件之一即可：肾损害≥3个月，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的降低。
肾损害是指肾脏结构或功能异常，表现为下列之一：有病理学检查异常；或有肾损害指标，包括血、尿成分异常，或影像学检查异常；GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害。
3.2中医健康管理技术health management technology of Chinese medicine建立在良好医患沟通基础上，通过实施有系统、有计划、有组织的中医特色医疗活动，从营养、运动、药物、心理、治疗依从性、中医特色疗法等方面入手，消除或减轻影响健康的危险因素，延缓疾病进展，提高生活质量，并对其健康管理效果作出评价。
通过中医健康管理技术，能更有效地利用医疗资源，更好地提高医疗效果，降低医疗经济负担，改善患者预后。
4中医健康管理技术实施者资质4.1不同机构中医健康管理技术实施者的资质要求4.1.1二级及以上医院的中医健康管理技术实施者资质要求须取得与所管理疾病相应的专业资质，有中医教育或中医医疗机构进修背景，如执业医师资格证或护士执业证书或省级以上营养师资格证等，且从事肾脏病专科或相关专业工作时间不少于1年（含1年）。
4.1.2一级及以下医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及健康教育专业机构等各级医疗卫生机构的中医健康管理技术实施者资质要求4.1.2.1须取得与所讲授内容相应的专业资质，如执业助理医师资格证或执业护士资格证或市级以上营养师资格证等，并从事医疗卫生工作时间不少于2年（含2年）。
慢性肾脏病患者管理制度
慢性肾脏病患者管理制度一、目的与依据1.1 目的为了提高慢性肾脏病患者的生活质量，延缓病情进展，减少并发症的发生，保障患者的安全与福祉，订立本管理制度。
1.2 依据本管理制度依据国家相关法律法规，结合医院内部管理需要进行订立。
二、适用范围本制度适用于本医院的慢性肾脏病患者，包含门诊患者和住院患者。
三、慢性肾脏病患者的评估与分级3.1 评估内容慢性肾脏病患者在接受就诊之前，需要进行全面的评估，包含但不限于患者的病史、体格检查、试验室检验、影像学检查等。
3.2 分级标准依据评估结果，将慢性肾脏病患者分为不同的级别，以便采取相应的管理措施。
分级标准如下：3.2.1 CKD 1级血肌酐正常或正常范围，伴有肾小球滤过率（eGFR）≥90mL/min/1.73m2、3.2.2 CKD 2级轻度肾功能损害，伴有肾小球滤过率（eGFR）60—89mL/min/1.73m2、3.2.3 CKD 3级中度肾功能损害，伴有肾小球滤过率（eGFR）30—59mL/min/1.73m2、3.2.4 CKD 4级重度肾功能损害，伴有肾小球滤过率（eGFR）15—29mL/min/1.73m2、3.2.5 CKD 5级肾功能衰竭，伴有肾小球滤过率（eGFR）<15 mL/min/1.73m2 或接受透析治疗。
四、慢性肾脏病患者的管理措施4.1 个体化管理计划依据患者的病情及分级结果，为每位患者订立个体化的管理计划，包含但不限于饮食掌控、药物治疗、运动建议、心理支持等。
4.2 定期随访与复诊慢性肾脏病患者需要进行定期随访与复诊，以监测病情变动和调整治疗方案。
具体布置如下：•CKD 1、2级患者：每6个月进行一次随访与复诊。
•CKD 3、4级患者：每3个月进行一次随访与复诊。
•CKD 5级患者：依据情况进行跟踪式随访，确保治疗有效性。
4.3 健康管理教育针对不同级别的慢性肾脏病患者，开展相关的健康管理教育活动，包含但不限于：•慢性肾脏病知识普及，提高患者的健康意识和自我管理本领。
慢性病患者自助管理方案
慢性病患者自助管理方案1. 了解自己的病情
- 了解病因、症状和并发症
- 了解治疗方案和用药指南
- 定期复查,及时发现问题
2. 建立健康的生活方式
- 均衡饮食,控制体重
- 适量运动,保持活力
- 戒烟限酒,远离有害因素
- 良好的作息,充足睡眠
3. 掌握自我监测技能
- 学会测量血压、血糖等指标
- 了解异常值的判断标准
- 记录并分析监测数据
4. 积极主动就医
- 遵医嘱服药,勿自行中止
- 按时复诊,诚实汇报情况
- 与医生保持良好沟通
5. 建立心理调节机制
- 学会缓解压力和焦虑
- 保持乐观积极的心态
- 建立良好的社会支持系统
6. 持之以恒,坚持自助管理
- 将自助管理融入日常生活
- 制定切实可行的长期计划
- 定期评估并适时调整方案
以上方案旨在帮助慢性病患者更好地控制病情,改善生活质量。
要坚持实施,与医疗团队紧密配合,共同努力。
肾病科五年规划
肾病科五年规划引言概述：肾病科是一个专门研究肾脏疾病的医学领域，其重要性不言而喻。
为了提高肾病科的诊疗水平，制定一份五年规划显得尤其重要。
本文将从五个方面详细阐述肾病科五年规划的内容。
一、提升医疗技术水平1.1 引进先进的肾脏病诊疗设备，如肾脏超声、CT、MRI等，提高诊断准确率。
1.2 建立多学科联合诊疗模式，与心脏科、内分泌科等科室合作，提供全方位的治疗方案。
1.3 开展肾脏病理学研究，提高对各种肾脏疾病的认识和治疗水平。
二、加强医护人员培训2.1 组织肾病科医护人员参加各类学术会议和培训班，不断更新知识和技能。
2.2 建立定期的内部学术讲座和病例讨论会，促进医护人员之间的交流和学习。
2.3 鼓励医护人员参预科研项目，提高科研水平和学术声誉。
三、优化诊疗流程3.1 设立专门的肾病门诊和住院病区，提供个性化的诊疗服务。
3.2 制定规范的病历记录和诊疗流程，提高工作效率和医疗质量。
3.3 引入信息化管理系统，实现医疗数据的共享和交流，提高医疗服务的联贯性和协同性。
四、加强患者宣教和健康管理4.1 开展肾脏健康知识宣传活动，提高公众对肾脏疾病的认识和预防意识。
4.2 设立慢性肾脏病患者教育中心，为患者提供全方位的健康管理指导。
4.3 开展定期的慢性肾脏病筛查活动，早期发现和干预肾脏疾病。
五、加强科研创新和学术交流5.1 建立肾脏病科研团队，开展基础和临床研究，提高科研水平和学术影响力。
5.2 鼓励医护人员参加国际学术会议和交流活动，学习国际先进的诊疗技术和理念。
5.3 加强与国内外知名肾病科医院的合作，促进学术交流和合作研究。
结语：通过制定科学合理的五年规划，肾病科可以不断提高诊疗水平，提高患者满意度，为肾脏疾病的诊治工作做出更大的贡献。
希翼本文所述内容对于肾病科的发展有所匡助。
大庆城乡居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法
大庆市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法第一章总则第一条为进一步规范完善我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）门诊慢性病及门诊特殊治疗管理，根据《大庆市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法》（庆政规〔2017〕5号）规定,结合我市实际，制定本办法.第二条本办法所称门诊慢性病是指病情相对稳定,短期内无法治愈、需长期在门诊治疗的部分慢性病；门诊特殊治疗包括恶性肿瘤、尿毒症及组织器官移植术后等特殊门诊治疗.治疗以上疾病发生的门诊费用纳入城乡居民医保统筹基金支付范围.享受门诊指定慢性病及门诊特殊治疗待遇人员是指经医保经办机构通过一定程序审核，并符合认定标准的参保人员。
第三条市医保经办机构可根据城乡居民医保基金运行、个人门诊医疗费用负担实际，参考临床医疗专家意见、流行病学特点，定期向行政部门提出病种范围、认定标准、补助标准的调整意见.第四条我市城乡居民医保参保人员，所患疾病在规定病种范围内，正常缴费的,均可申请办理门诊慢性病及门诊特殊治疗.第二章门诊慢性病范围、认定标准、限额及报销比例第五条将冠心病、高血压合并症、糖尿病合并症等26种疾病纳入门诊慢性病范围（门诊慢性疾病的认定标准及年度补助标准见附件）。
第六条参保人员发生的门诊慢性病费用,起付标准为300元，按低档标准缴费的成年居民报销比例为50％;未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为60％。
第七条病种年度定额不含起付标准和自付比例费用,年度内超门诊慢性病定额以上费用不予核销。
第八条参保人员认定两种（含两种)以上门诊慢性病的，按照病种补助标准最高一种疾病的定额标准执行。
第九条门诊慢性病报销费用支出与其他统筹基金支出累计计算，累计支出之和不超过统筹基金年度最高支付限额.第三章门诊特殊治疗定额标准及报销比例第十条恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、组织器官移植术后服抗排异药门诊治疗费用报销不设起付线，按低档标准缴费的成年居民报销比例为70%，未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为80%.恶性肿瘤放化疗住院费用，每年只设置一次起付标准，报销比例与门诊放化疗一致。
关于进一步落实基本医疗保险慢性病门诊保障制度的通知(2019)
关于进一步落实基本医疗保险慢性病门诊保障制度的通知（2019）各医保定点医药机构参保人：为全面落实2019年省政府民生实事，进一步提高城乡居民医保和职工医保慢性病门诊保障水平，健全完善多层次医疗保障体系，根据浙江省医疗保障局等4部门《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》（浙医保联发〔2019〕7号）、《温州市建立健全基本医疗保险慢性病门诊保障制度的实施方案》（温医保发〔2019〕6号）等文件精神，现将有关事项通知：一、适用对象和规定病种。
我市慢性病门诊保障制度覆盖全市城乡居民医保和职工医保参保人员，慢性病病种暂定为高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）、高脂血症、癫痫等14种。
二、慢性病门诊待遇。
城乡居民基层医疗机构慢性病门诊费用报销不设医保起付标准，一个医保年度内政策内门诊费用最高限额1500元维持不变。
从2019年7月1日开始，城乡居民基层医疗机构慢性病门诊报销比例从现行50%提高到60%（其中肺结核基层门诊报销比例为70%），在门诊指定药店报销比例按二级医疗机构标准执行；职工医保慢性病门诊报销比例按原标准执行。
三、医药机构配药管理。
参保人员可凭定点医疗机构外配处方或互联网医院电子处方到指定医保定点零售药店刷卡购买慢性病病种相关药品；慢性病门诊配药时限，可根据病情需要，一次处方医保用药量从4周延长到12周；指定药店销售的相关慢性病药品必须为省药械采购平台范围内医保药品，并统一执行省医保局确定的医保支付标准。
四、医药机构监督管理。
医保定点医药机构及其医生应加强慢性病门诊用药管理，履行慢性病连续处方（外配处方）责任，按照因病施治、合理用药原则，按病情控制患者用药量，减少慢性病药品浪费，提高医保基金使用效率。
五、以上政策、待遇调整从2019年7月1日起执行。
附件：1.《温州市建立健全基本医疗保险慢性病门诊保障制度的实施方案》2.瑞安市基层医疗机构名单3. 瑞安市慢性病指定医保定点零售药店名单瑞安市医疗保障局2019年7月12日附件1温医保发〔2019〕6号关于印发《温州市建立健全基本医疗保险慢性病门诊保障制度的实施方案》的通知各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局、市场监管局：现将《温州市建立健全基本医疗保险慢性病门诊保障制度的实施方案》印发给你们，请各地结合实际，认真组织实施。
慢性肾脏病患者门诊档案的管理
＆１ 随机个体化教育
在患者就诊时，对患者现存 的问题
进行知识宣教。这种形式的教育时间短，不影响其它工作， 且具有针对性。真正体现了 “ 以病人为中心” ，满足病人对 健康的需求 ，提高慢性肾脏病患者的生存及生活质量 。 ３ ． ２ 开展特色健康教育—— 肾友会 网络 、电话随访 以
由于人口老龄化速度逐渐加快慢性病在我国呈现逐年增长的趋势受到国家的重视加大对慢性病管理的资金投入由于社区是很多慢性病患者的后续治疗场所要想有效控制病情就一定要落实社区中慢性病的管理服务模式将社区医护人员的收入与居民满意度以及工作质量相挂钩充分发挥医护人员的主观能动性加强社区管理的效果社区慢性病管理工作除了要医护人员掌握治疗方法还要求医护人员能够与社区慢性病患者进行沟通资料收集以及追踪随访等总结社区慢性病的特点制定针对性预防与治疗措施有效控制病情本研究中对400例慢性病患者进行管理使患者的病情能够得到有效的控制管理效果明显充分体现出社区慢性病管理的重要意义值得推广
对未按期复诊 的患 者 电话 回访 ，通 知其前来就 诊 ；对 到
期未行尿液及 肾功能、生 化检查 的患者 ，在档案上做 好
标记 ，便于医生及时掌 握患者检查情 况并告 知 ，在 患者
下次就诊时 由专职护士进行 。 ３ 档案的管理 慢性 肾脏病管理 门诊 由肾内科 医师 、护士共 同组成 团队照护病人 ，管理 门诊着重从 预防的角度 出发 ，对疾 病做 出早期诊 断 ，并预防和 控制影 响疾病进 展 的各 种危 险因素 ，对病人 的生理状况 、心 理状况 、知识 、生 活方
［ １ ］ 刘 春宏， 许亮文 ， 周华 ， 等 社 区卫生服务机构人 员对 实施 “ 收支两 条线” 改革满 意程度的分析［ Ｊ ］ ． 中国卫生 事业管理 ， ２ ０ ０ ９ ， １ ７ （ ０ ２ ） ： ８ ６ － ８ ８ ． Ｅ ２ ３陆婷婷 ， 夏劲节 ， 刘丹萍 ， 等． 成都市 社 区居 民社 区卫生服 务 医疗 服务项 目知
慢病科的工作管理制度
慢病科的工作管理制度一、慢性病管理团队建设1. 编制专业团队：慢性病管理团队应由内科医生、专业护士、临床药师、营养师、康复师等多行业专业人员组成，以确保全面的卫生保健服务。
2. 提高人员水平：团队成员应定期接受相关学习培训，并提高专业素质，增强对患者的服务意识和责任感。
二、慢性病管理制度落实1.建立慢性病健康档案：对慢性病患者建立详细的慢性病健康档案，对患者病情、用药情况、生活方式等进行全面记录和跟踪。
2.开展健康教育宣传：制定合理的健康教育计划，组织定期的健康教育宣传活动，向患者传递正确的健康知识，提高患者的自我管理能力。
3.开展慢性病筛查：对一些潜在患病人群定期进行慢性病筛查，及早发现潜在疾病，采取有效的干预措施。
4.定期随访：对患者进行定期的随访，了解患者病情发展情况，及时调整治疗方案，提高患者的治疗效果。
三、慢性病管理制度评价与奖惩1.制定评价指标：根据患者的治疗情况，建立慢性病管理制度的评价指标，如患者治疗依从性、病情控制效果、医疗资源利用效率等。
2.定期评价：对慢性病管理工作进行定期评价，发现工作中的不足之地，及时进行整改。
对慢性病管理团队的工作进行个人与团队表扬或批评，并结合实际奖惩措施。
四、慢性病管理制度信息化建设1.建立信息系统：建立慢性病患者信息管理系统，记录患者的基本信息、病史、检查结果、用药情况等。
2.数据分析：对慢性病患者的数据进行分析，发现患者的隐患，确定患者的重点管理对象，并开展个性化管理方案。
慢性病管理工作是一项长期的工作，需要全体医务人员的共同努力。
通过健全的慢性病管理制度，可以减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，也可以减少医疗资源的浪费，实现医疗资源的合理利用。
以上就是一份慢性病管理制度的工作管理制度，需要慢性病管理工作人员的共同努力，才能最终实现较好的工作效果。
慢性病管理实施方案
卫生院二O**年慢性病管理实施方案各村卫生室、公卫科：现将《洋县*镇卫生院二O**年慢性病管理实施方案》下发给你们，请对辖区慢性病患者管理。
后附：《洋县*镇卫生院二O**年慢性病管理实施方案》20**年3月5日*镇卫生院20**年慢性病管理实施方案高血压是最常见的心血管疾病，也是城乡居民脑卒中、心脏病和肾脏疾病死亡的最大独立危险因素。
大力推进高血压综合防治的适宜技术与机制模式，通过饮食调理、适当运动、药物治疗、自我监控等方面出发，结合高血压患者的生活起居和日常饮食，注重饮食调理、心理呵护以及并发症的防治，为高血压患者提供一种全面而健康的生活方式和调养方法，减少高血压的发生和危害、提高公众生活质量，特制定本方案。
一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到中心卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对原发性高血压患者，中心卫生院每年2次、村卫生室每年2次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，中心卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法
3年的。九、慢性重型肝炎抗病毒治疗慢性重型肝炎出
Child-pugh改良分级法，达到B、C两级者。
1、关节、肌肉、
可呈自发性，或发生于轻度外伤、小手术后，
2、实验室检查：①CT正常或延长；
延长，PCHale Waihona Puke 正常或缩短，STGT多异常；③TGT异
FⅨ缺乏。3、提
1、有震颤（常为首发症状）、肌强
类风湿关节炎；结核病；中风后遗症；冠心病。
成立十堰市门诊特殊慢性病管理工作领导小组，组
慢性病
（一） 身份证、医保卡复印件；（二） 慢
（三）近一年来与所申报慢性病病种有关
慢性病鉴定。参保地医保经办机构收
3
。对鉴定符合准入条件的，经参保地医保经办机构
5月上旬公示，公示后无异议的，从 5月10日
1:320。五、糖尿病糖
1、肾脏并发症须具备四条：①慢性肾功能不全，②
0.5g/24h，③血清肌酐＞177umol/L,④尿素氮＞
。2、眼并发症须具备两条：①眼底检查：出现
3、糖尿病
4、糖尿病心肌病。5、并发脑血管意外等中枢神经系统
1、血象检查全血细
网织红细胞百分比＜0.01，淋巴细胞比例增高。2、
至少同时有3个关节区软组织肿或积液。3、腕、
1个关节区肿胀。4、对称
。5、有类风湿结节、类
干燥综合征以及其他脏器（肺、心脏、胃肠道、
6、血清学
①血清RF阳性；②抗CCP抗体呈阳性
反应蛋白增高、血沉增快。7、关节影像学检查
X线报告或痰涂等理化检查资料。十六、中风后遗症
、有明确的脑梗塞（腔梗塞除外）脑出血及脑出血手术史；
有压痛，肿胀或积液。6、浆膜炎 胸膜炎或心包炎。
慢性病科医疗管理制度
慢性病科医疗管理制度第一章总则第一条目的和依据慢性病科医疗管理制度的订立目的在于规范慢性病科的医疗行为，提高患者的治疗效果和满意度。
本制度依据国家相关法律法规、医疗伦理规范和本医院的管理要求。
第二条适用范围本制度适用于本医院慢性病科全部医务人员。
第三条定义1.慢性病科：指特地负责慢性病的诊疗和管理的科室。
2.医务人员：指在慢性病科从事医疗工作的医生、护士等注册人员。
第二章患者管理第四条接诊与预约1.患者应提前预约接诊时间，并定时前往医院。
2.医务人员应及时响应患者预约，在预约时间内完成接诊工作。
3.医务人员应认真登记患者信息，包含基本信息、病史、症状、体格检查结果等。
第五条诊疗方案订立1.医务人员应依据患者的病情和检查结果，订立认真的诊疗方案。
2.诊疗方案应包含治疗目标、药物治疗、非药物治疗、病愈治疗等内容。
3.医务人员应与患者充分沟通，解释诊疗方案，并征得患者的同意。
第六条病情跟踪与复查1.医务人员应定期进行患者的病情跟踪，评估治疗效果。
2.医务人员应及时布置患者的复查，对治疗进展进行评估。
3.医务人员应将病情跟踪和复查结果记录在患者档案中，以备参考。
第三章医疗操作和操作规范第七条诊疗操作规范1.医务人员在进行医疗操作前，应洗手或使用无菌消毒液进行手消毒。
2.医务人员应佩戴清洁无菌的手术衣、口罩、手套等防护用品。
3.医务人员应严格依照医疗操作规范进行操作，防止交叉感染和医疗事故的发生。
第八条药物管理1.医务人员应依照患者的诊疗方案，准确选用药物，并填写药物医嘱。
2.药物医嘱应包含药物名称、剂量、用法、频次等信息，并经过患者确认后执行。
3.医务人员应定期对患者的用药情况进行复查，及时调整药物治疗方案。
第九条检查和化验1.医务人员应依据患者的病情和诊断需要，合理布置检查和化验项目。
2.检查和化验结果应及时记录在患者档案中，并与患者进行沟通解释。
第四章患者安全和隐私保护第十条患者安全管理1.医务人员应确保患者在诊疗过程中的安全，避开意外损害和医疗事故的发生。
河南省医保门诊慢性病管理
河南省省直职工基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法第一条为了妥善解决部分慢性病患者门诊医疗费负担过重问题，根据《河南省人民政府关于印发河南省省直职工基本医疗保险实施办法的通知》（豫[2001]51号），结合省直实际，制定本暂行办法。
第二条参保人员发生的符合该文附件所列病种和治疗项目的门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。
第三条符合上述情况的参保人员，经二级甲等以上定点医疗机构确认后，在该定点医疗机构领取《河南省省直参保人员统筹基金支付门诊慢性病费用申请表》，经定点医疗机构和本人所在单位签署意见，并附三个月内有关原始病历病情证明资料，由用人单位报送省社会医疗保险中心（以下简称省医保中心）审核。
第四条省医保中心组织专家，定期对提出申请的参保人员进行鉴定。
经鉴定同时符合所列全部条件的，在本人《河南省省直职工医疗保险手册》上注明所患疾病，加盖印章。
参保人员因认定的病种或治疗项目所发生的门诊医疗费用，在规定的期限内主要由统筹基金支付。
第五条参保人员可选择1家定点医疗机构进行经批准的慢性病诊治，定点医疗机构要为其建立门诊慢性病病历档案，完整记录其病情变化及诊治情况。
对认定的病种进行的检查、治疗单据、结果报告、处方等要存入档案，以备核查。
门诊慢性病用药使用专用处方。
一次药量不得超过30天，并不得滥用辅助药物。
第六条参保人员在进行认定的病种和治疗项目诊治期间，发生其他疾病，其门诊费用仍由个人自付。
第七条参保人员发生的纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，不设起付标准，主要由统筹基金支付，其中在职职工统筹基金支付70%，退休人员统筹基金支付75%，其余由个人自付。
属于统筹基金支付的费用，由医疗机构记帐，省医保中心与医疗机构结算；属于个人自付的费用，由其个人帐户或现金结算。
门诊慢性病患者的用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，按基本医疗保险的有关规定执行。
第八条规定的门诊慢性病和治疗项目的诊治时间最长为一年，超过期限后需重新申请办理。
慢性肾脏病的自我管理模板 (2)
慢性肾脏病的自我管理模板
自我管理慢性肾脏病的模板：
1. 饮食管理：
- 控制蛋白质的摄入量：根据医生的建议，合理控制蛋白质的摄入量，以减轻肾脏的负担。
- 限制钠的摄入：减少食盐和高钠食物的摄入，有助于控制血压和水肿。
- 控制钾的摄入：在饮食中避免高钾食物，如香蕉、橘子、土豆等，以减轻肾脏的负担。
- 控制磷的摄入：避免高磷食物，如奶酪、豆类、碳酸饮料等，以减少磷对骨骼的损害。
2. 药物管理：
- 按照医生的嘱咐正确服用药物，如降压药、利尿剂等。
- 定期复查肾功能，调整药物剂量。
3. 控制血压：
- 定期测量血压，保持正常血压范围。
- 避免高盐饮食，控制体重，合理安排运动。
4. 保持水平衡：
- 控制水的摄入，以减轻肾脏的负担。
- 遵循医生的建议限制水分摄入量。
5. 健康生活方式：
- 合理安排锻炼，增加身体活动量。
- 戒烟限酒，避免药物滥用。
- 保持良好的心理状态，积极面对生活。
6. 定期复查：
- 遵循医生的指导，定期进行肾功能检查，了解自身病情。
- 监测尿液状况，注意异常情况。
请注意，以上仅为一般的自我管理模板，具体的管理方案需根据医生的建议和个人病情进行调整。
一定要与医生保持沟通，并遵循医生的指导。
曲靖市人民政府办公室关于印发《曲靖市进一步加强慢性病管理的实施方案》的通知
曲靖市人民政府办公室关于印发《曲靖市进一步加强慢性病管理的实施方案》的通知文章属性•【制定机关】曲靖市人民政府办公室•【公布日期】2024.08.16•【字号】曲政办发〔2024〕29号•【施行日期】2024.08.16•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】疾病防控正文曲靖市人民政府办公室关于印发《曲靖市进一步加强慢性病管理的实施方案》的通知各县（市、区）人民政府、曲靖经开区管委会，市直有关单位：经市人民政府同意，现将《曲靖市进一步加强慢性病管理的实施方案》印发给你们，请结合工作实际抓好贯彻落实。
曲靖市人民政府办公室2024年8月16日曲靖市进一步加强慢性病管理的实施方案为进一步强化健康曲靖建设，根据《中共曲靖市委曲靖市人民政府关于完善医疗卫生服务体系加快建设云南省区域医疗康养中心的实施意见》（曲发〔2023〕14号）和《曲靖市人民政府办公室关于印发曲靖市基层医疗卫生机构服务能力提升三年行动计划（2023—2025年）的通知》（曲政办发〔2023〕29号）要求，结合曲靖实际，制定本慢性病管理实施方案。
一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，持续完善人民健康促进政策。
坚持以基层为重点，预防为主，中西医并重，完善慢性病健康管理工作机制，推动医疗、医保、医药协同发展和治理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，提高基层防病治病和健康管理能力，构建全人群、全生命周期、全流程的慢性病管理服务模式，有效降低慢性病发病率、致残率、死亡率，不断提高群众健康水平。
二、目标任务围绕“防、筛、治、管、康”5个环节，建立新型慢性疾病综合防控和早诊早治管理体系，各级医疗卫生机构的慢性疾病防治能力和质量进一步改善，中西医发展更加协调，慢性病规范诊疗、有序就医取得积极成效。
努力实现全人群、全生命周期健康管理，减少可预防的慢性病发病、致残和死亡，人民群众慢性病相关健康素养显著提升。
基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法
十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实 施 办 法为了统一和规范全市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病(以下简称慢性病)管理服务，进一步提高参保人 员门诊医疗保障水平，减轻参保慢性病患者的门诊医疗负 担，根据湖北省人力资源和社会保障厅《关于加强基本医疗 保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》 (鄂人社发[2022]60 号)文件精神，结合我市门诊慢性病管理工作实际，制定本 办法。
本办法合用于全市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员。
慢性病是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而不需住院治疗的慢性疾病。
下列17种疾病病情达到准 入标准(见附件一)的可纳入门诊特殊慢性病管理范围：恶 性肿瘤门诊放化疗；慢性肾功能衰竭透析；器官移植术后门 诊抗排异治疗；系统性红斑狼疮；糖尿病；再生障碍性贫血； 高血压(极高危) ；重性精神病；慢性重型肝炎抗病毒治疗； 肝硬化；血友病；帕金森病；帕金森综合症；类风湿关节炎； 结核病；中风后遗症；冠心病。
成立十堰市门诊特殊慢性病管理工作领导小组，组成人员包括市县人力资源保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的相关领导和工作人员，办公室设在市人力资源和社会保障局医疗与生育保险科，负责慢性病相关政策制定、调整，指导全市慢性病鉴定工作。
市县医保经办机构具体组织慢性病日常鉴定工作。
建立全市慢性病鉴定专家库，专家库的专家从市县二级以上定点医疗机构中具有与慢性病种相关临床专科中级以上技术职称的专家中选定。
患病人数较多的慢性病种适当增加鉴定专家数量。
慢性病申请。
参加十堰市城镇基本医疗保险满一年以上的慢性病患者，可于每年元月向参保地的医保经办机构申请慢性病鉴定，并提交以下资料：(一) 身份证、医保卡复印件；(二) 慢性病鉴定申请表；(三)近一年来与所申报慢性病病种有关的三级综合医疗机构(各县市可提供当地最高级别医疗机构的诊治资料) 的诊断依据，包括相关的各种检查报告单、住院病历首页、出院小结、病历等。
门诊慢病患者管理制度
门诊慢病患者管理制度一、引言随着人口老龄化和生活方式的变化，慢性疾病的发病率逐渐增加，成为世界各国公共卫生领域的重要挑战。
据世界卫生组织统计，全球慢性疾病已经成为造成全球死亡的主要原因。
中国也面临着严重的慢性疾病负担，据统计，我国每年有超过1000万人死于慢性疾病。
门诊是患者就医的重要场所，因此门诊慢病患者管理制度的建立对于改善患者的治疗效果、提高医疗服务质量具有重要意义。
二、门诊慢病患者特点通常情况下，慢性疾病需要长期治疗和管理，患者需要通过不断的挣扎来维持自己的生活。
门诊慢病患者通常具有以下特点：1. 长期治疗需求：慢性疾病一般需要长期的药物治疗，患者需要定期就医进行复诊和药物调整。
2. 多病合并：由于慢性疾病的发生机制复杂，很多患者同时患有多种慢性疾病，需要综合治疗。
3. 自我管理能力不足：慢病患者通常需要依赖医生进行治疗方案的制定和调整，缺乏自我管理的能力。
4. 心理健康问题：长期的慢性疾病治疗影响患者的心理健康，需要相关心理支持。
5. 医疗资源浪费：慢性疾病治疗需要大量的医疗资源和人力物力投入。
三、门诊慢病患者管理的重要性门诊慢病患者管理是医院管理工作中的重要内容，通过建立科学的管理制度，可有效降低患者的治疗成本，提高治疗效果，减轻患者和家属的负担，提高医院的综合服务水平。
1. 减少医疗资源浪费：通过门诊慢病患者管理，可以合理利用医疗资源，减少耗材和药物的浪费，提高诊疗效益。
2. 提高医疗服务质量：通过建立科学的慢病管理机制，可以提高门诊医师的工作效率和工作质量，更好地为患者提供优质医疗服务。
3. 降低患者的治疗成本：门诊慢病患者管理可以通过规范治疗流程、提高患者的自我管理能力等方式，降低患者的治疗成本。
4. 增强患者的自我管理能力：通过慢病管理，可以提高患者的自我管理能力，降低用药风险，改善生活质量。
5. 促进医患沟通：门诊慢病患者管理可以提高医生和患者的沟通效率，增强医患关系，激发患者对治疗的信心。
慢性病管理门诊咨询工作制度
慢性病管理门诊咨询工作制度
一、背景与目的
二、工作内容
2.患者健康教育：通过个别或群体形式的健康教育活动，提高患者对
于慢性病的认知和管理能力。
3.疾病管理计划：制定个性化的慢性病管理方案，包括就诊频率、用
药计划、生活方式指导等方面的内容。
4.追踪随访：定期追踪患者的病情变化和治疗效果，并及时调整管理
方案。
三、工作流程
4.健康教育：为患者提供慢性病相关的健康教育资料，进行个别或群
体形式的健康教育活动。
5.制定管理计划：医生根据患者的情况制定个性化的慢性病管理计划，并进行书面告知。
6.随访与调整：定期追踪患者的病情变化和治疗效果，根据需要进行
管理方案的调整。
四、工作要求
1.必须持有相关资格证书，具备相关专业知识和技能。
2.严格按照慢性病管理指南进行工作，保持专业水准。
3.尊重患者权益，维护患者隐私信息的保密。
4.定期参加相关培训，提高专业素质和工作能力。
5.积极倡导健康生活方式，为患者树立正面榜样。
五、工作效果评估
2.医疗效果评估：定期进行患者的回访，并评估治疗效果和病情变化
情况。
六、工作制度执行与监督
1.工作制度的执行由相关部门负责，包括人员配备、培训和工作流程
的优化等方面。
2.相关部门进行定期检查和督查，确保工作制度的有效执行。
3.发现问题和难题时，及时进行沟通解决，确保工作制度的顺利推进。
七、总结与展望。
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其中一半接受LPD，观察1年，将开始透析或死亡定义为肾脏死 亡，结论--LPD有效延缓进入终末期肾衰（OR 0.54）。
（BMJ 1992;304:216)
观察肾脏死亡(死亡、透析和肾功能丧失)，结论---LPD使得肾 脏死亡下降37%。
(NDT2000;15: 1986)
结论--LPD使得GFR下降减少0.53ml/min/年。
CKD医护培训内容
患者宣教课程
肾科营养门诊管理APP系统
A
微信资讯
1.患者信息 2.健康资讯 视频、食谱 3.健康管理
B
营养管理
1.饮食记录 2.营养治疗 单 3.客服回访
C
随访辅助
1.药物治疗 记录 2.营养治疗 记录
D
检查指标
1.生化检查 2.营养评估 3.量表评估
E
医患互动
1.患者提问 2.医护解答 3.内行患者 分享
1.60%
192万
血透
44.7（2016）
4期
0.10%
12万
腹透
7.4（2016）
5期
0.03%
3.6万
1、Zhang L, et al. Lancet. 20123;379(9818):815-822 2、全国血液净化病例信息系统登记数据报告CNRDS
营养治疗是CKD一体化治疗的重要环节
国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任主席William E. Mitch教授第五届国际慢性肾 脏病营养治疗论坛上指出：对于慢性肾脏病患者，通过积极的营养治疗可以——
CKD营养治疗门诊流程
患者评估内容
实验室 检查
人体 测量
饮食 回顾
量表 评估
评估内容
一、实验室检查：血常规、生化检查、炎症状态、铁代谢、心功能、
贫血、传染病指标、尿液检查等
二、人体测量项目：身高、体重、上臂围、肱三头肌、皮褶厚度、握力
三、饮食回顾： 首次食物- 频率法 第二次-三天饮食记录表
四、营养量表评估： SGA主观全面评定法
保护残存肾功能，延缓肾衰的进展，推迟开始透 析的时间
预防或纠正肾功能异常导致的营养问题，提高生 活质量
纠正各种代谢紊乱，减少并发症
改善透析病人预后，提高存活率
多项研究表明低蛋白饮食能延缓CKD疾病进展
6项RCT, 共890例 8项RCT, LPD763例， 对照751例 13项RCT, 1919例
(AJKD 1998;31;954)
5项RCT, 1413例NDKD， 108例DKD
结论--LPD延缓DKD和NDKD的进展。
(Ann Intern Med 1996;124:627)
传统的营养教育缺陷
缺陷一
只满足病人的基本需要，无效果评价
传统的 营养教育
缺陷二出院后，自觉遵守医嘱的行为来自力减 弱，不良生活方式出现率提高
慢性肾脏病管理方案
2018.4
目录
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项目背景 项目意义 项目方案
4
项目实施
目录
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项目背景 项目意义 项目实施
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项目实施
我国CKD流行病学调查结果
2012年我国CKD患者人数1 CKD分期 1-5期 发病率 10.80% 预计人数 1.2亿 透析 系统登记例数（万） 透析人数2
3期
营养处方设定
• 处方原则：
热量摄入量_______千卡/天 蛋白摄入量__________克/天 优质蛋白比例50-70% 钠<2000mg/d 钙≤2000mg/d 磷<800mg/d
• 处方措施：
（1）全天食物量： 主食________克 肉类_______克 鸡蛋________克 奶类_______克 水果________克 菜__________克 其它________克 烹饪油_____克
◎ 营养科：提高科室在医院的学术地位，体现营养师的价值所在
◎ 营养食堂：丰富食堂经营，提高经济收入 ◎ 东泽：打造东泽品牌，建立与医院的合作平台
目录
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项目背景
项目意义
项目方案 项目实施
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CKD营养管理门诊简介
多学科合作：肾科CKD医护小组、营养科营养师、营养食堂 “二专”：有专职医生护士，有专门的诊室定期出诊（李彤主任、张斯杏护士） 工作内容：
安排Arrange
预约随访、电话随访，安排肾病营养师、护 士适时介入
项目工具
慢性肾脏病营养治疗项目书 营养评估工具(软尺/皮褶尺/握力器/体 重称/营养评估量表) 食物模型 展示柜 营养治疗门诊展板 营养治疗门诊临床路径挂图
肾科医生转介表 患者档案手册 营养治疗门诊处方模板 肾病云平台管理软件 三天饮食记录本 营养治疗相关PPT 营养治疗指导手册(医护) 患者宣教手册
更快、更好、更准！！！
目录
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项目背景
项目意义 项目方案 项目实施
4
患者挂号 ↓ 肾内科门诊就诊 ↓ 肾病门诊医生开转介单 ↓ 患者到CKD管理门诊咨询评估（CKD护士负责） ↓ 1、肾病知识评估（知情同意书、基本信息表、治疗情况调查登记表、心理认识能力表） 2、APP下载/营养评估及诊断 3、肾病基础课程（认识肾脏病、认识蛋白尿和血尿、肌酐升高饮食等 ） ↓ 量身定制慢病管理方案（CKD医生、护士） ↓ 1、饮食指导（制定营养治疗计划及处方营养治疗医嘱），患者实施营养治疗方案/完成家庭健康监测：上传生化数据、三天饮食记录、 血压、血糖等） 2、用药指导 3、运动指导 4、心理辅导 ↓ 阶段评估 ↓ 定期复诊
临床意义
对CKD患者进行系统、全面的管理，实现多赢
◎ 患者：享受优质门诊治疗，获得与医护沟通渠道，全面了解疾病，参与营养治疗方案制定，得 到系统性管理，最大程度上延缓慢性肾脏病的进展，提高自我管理疾病的能力，减少并发症，提
高生存质量。
◎ 肾科：建立CKD患者管理体系，积累科研数据，提高患者的复诊率，提高住院率，提高医院品 牌形象
五、心理量表评估： SCL-90问卷-评分
营养摄入诊断和营养状况诊断
• 营养摄入诊断： □能量摄入不足 □能量摄入过量 □蛋白摄入不足 □蛋白摄入过量 □优质蛋白摄入比不足 □非优质蛋白摄入过量 □能量-蛋白摄入不足 □磷摄入过量 • 营养状况诊断： □营养正常 □轻度营养不良 □中度营养不良 □重度营养不良 □轻度肥胖 □中度肥胖 □重度肥胖
CKD营养治疗：肾内科医生的考虑
患者依从性低 对LPD细节不能提供详细建议
对LPD疗效的担心
工作忙，没有时间详细讨论
对LPD安全性的担心
市面缺乏高质量LPD产品
Norio Hanafusa. Clin J Am Soc Nephrol.2017，12（7）：1190-1195
2018年的新机遇！
2018年02月01日正式执行！
慢性肾脏病营养治疗门诊项目
CKD患者的营养治疗处方！！
项目意义
通过营养治疗处方，增加患者自我管理意识，提高对CKD营养治疗的
重视度，落实患者对营养处方的遵医行为
通过使用APP管理患者，节约医护的精力和时间，提高医院慢病管理
的效率
通过对患者系统化管理，提高患者的良好转归，减轻医保的负担。
CKD营养管理的目标
缺陷三
医护人员没有分工合作，无法实现个 体化治疗
传统营养教育的结果
（1）说了但没有听进去 （2）听进去了但没有真正理解 （3）理解了但不能接受 （4）接受了但不愿去实施
传统的营养宣教重讲 授宣传，轻依从管理 ，患者实际生活方式 和饮食习惯，与治疗 和健康要求一致性差 ！！！
（5）实施了但不能持久
优蛋白能量营养产品--满足透析患者的特殊营养需求
谢谢！
CKD营养门诊---5A管理模式
评估Assess 疾病、生活方式评估
心理状况、营养状况、生活质量评估
建议Advise
提出生活方式与饮食结构调整建议
肾病营养 门诊
知情同意 Agree
与患者商量确认目标，医患知情同意 鼓励患者主动参与营养治疗
持续改进
帮助Assist
制定教材、模具 开展讲座、病友论坛及活动，培养内行病人
主食替代治疗：
□普通大米______克 □麦淀粉______克 □W0868大米_______克 □极低蛋白大米0.3%________克 □低蛋白面条/河粉_________克 □其它__________________
东泽系列产品介绍
低蛋白主食系列--适合未透析的CKD患者，延缓肾脏病的进展
1、有专职医生、护士（或营养师）定期出诊；
2、从门诊或住院部筛选CKD1-5期入组患者，对每位加入随访的患者进行营养评估，建立患者
管理档案； 3、定期召开讲座、宣教，开展肾友活动；
4、定期随访，连续地追踪疾病进展，并随时调整疾病治疗与管理的方案，力求从改变生活方式、
营养膳食、药物治疗、心理治疗、运动治疗等各方面给予患者综合指导，使患者能够及时获取 预防、治疗、护理、饮食、心理等全面的疾病相关知识，学会自我管理，提升治疗的效果。