心血管系统常见疾病药物治疗应用

第九章心血管系统常见疾病的药物治疗

本章学习目标

一、掌握

1．高血压病的治疗目标，主要降压药物的种类、适应证及代表药物

2．高脂血症的治疗目标，他汀类药物的药理作用和临床应用

二、熟悉

1．高血压治疗的个体化原则；

2．心衰的治疗药物原则

二、了解

1．降压药物的选择

2．心力衰竭的治疗药物种类

本章主要介绍三个内容：

一、高血压病的药物治疗

二、高脂血症的药物治疗

三、充血性心力衰竭的药物治疗

本章重点掌握：

第一节高血压病的药物治疗

高血压是最常见的心血管疾病之一。高血压是导致脑卒中、导致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危险因素之一。

随着人口老龄化，如不有效地对血压进行预防性监测，高血压患者的数量将会进一步增加。Framingham心脏研究提出，在55岁血压正常的人群中，有90%的可能性发展为高血压。高血压和心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）事件危险性之间的关系连续一致，持续存在，并独立于其它的危险因素。

心血管疾病主要危险因素包括：高血压、吸烟、肥胖、缺乏体力活动、血脂紊乱、糖尿病、早发心血管疾病家族史等

（一）药物治疗目标

抗高血压治疗的最终目标是减少心脑血管和肾脏疾病的发生率和死亡率。多数高血压患者，特别是50岁以上者，收缩压（SBP）达标时，舒张压（DBP）也会达标，治疗重点应放在SBP达标上。血压达到＜140/90 mm Hg能减少心血管疾病（CVD）并发症。有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80 mm Hg。

（二）生活方式调整

健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。降低血压的主要生活方式调整包括：超重和肥胖者应减轻体重；采用终止高血压膳食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增加体力活动；限制饮酒。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。

（三）药物治疗

目前常用的降压药物可分为五大类，即利尿剂，肾上腺素受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

1．利尿剂

（1）分类：包括①噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺；②袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼；③保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。

（2）适应证：适用于轻、中度高血压。对盐敏感高血压，合并肥胖或糖尿病，更年期妇女和老年人高血压有较强的降压效应。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。利尿剂能增强其它降压药的疗效。

（3）不良反应：一般利尿剂的不良反应是低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。

（4）禁忌证：痛风者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾。肾功能不全者禁用。

2．肾上腺素受体阻滞剂

（1）分类：包括：

①α受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔；

②β受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔；

③α、β受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。

（2）适应证：适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛患者。对老年人高血压疗效相对较差。

（3）不良反应：β受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药时应予以注意。

⑸禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病等。

3．钙通道阻滞剂

（1）分类：包括①二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；②非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。

（2）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。

（3）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。

4．血管紧张素转换酶抑制剂

⑴分类：常用制剂有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。

⑵适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。

（3）不良反应：①刺激性干咳发生率约10－20％，可能与体内缓激肽增多有关，停药后消失。②血管性水肿，较少发生。③高血钾症。

（4）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。

5．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

⑴分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。

⑵特点：降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6－8周时才达最大作用，作用持续时间可达24小时以上。低盐饮食或与利尿剂合用能明显增强疗效。疗效与剂量呈正相关，治疗窗较宽。

⑶适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。

⑷禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。

（四）抗高血压药物的治疗选择

1．个体患者的血压控制

多数高血压患者需2种或更多的抗高血压药来达到目标。噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗高血压药物联合使用（ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB）的益处已被随机对照临床试验的结果证实。教科书上表9-1-4高血压联合用药请同学们复习。

第二节高脂血症的药物治疗

通常所指的高脂血症，包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症和两者兼有的混合型高脂血症。高脂血症是动脉粥样硬化和动脉粥样硬化相关疾病如冠心病、缺血性脑血管病等的主要原因，也是代谢综合征的重要表现之一。因此，调整血脂水平可预防动脉粥样硬化，减少冠心病的发生与发展，明显减少心血管疾病的发病率和死亡率。

血脂是血浆中甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）和类脂的总称。胆固醇、甘油三酯、胆固醇酯和磷脂均不溶于水，必须与蛋白质结合成水溶性脂蛋白，才能在血液中溶解和运行。与脂质结合的蛋白质称为载脂蛋白（Apo）。脂蛋白主要有乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）等。高脂血症常常是高脂蛋白血症的反映。

（一）血脂异常的分类

血脂异常的分类方法有多种，这里我们主要了解WHO修订的分类系统，又称为表型分类法的一些基本概念。

Ⅰ型高脂蛋白血症（又名家族性高乳糜微粒血症），血浆中CM增加，血脂测定TG升高，TC正常或轻度增加，此型临床上较为罕见。

Ⅱa型高脂蛋白血症（家族性高胆固醇血症），血浆中仅LDL增加，血脂测定TC升高，TG正常。此型临床常见。