包头师范学院住校生申请退宿审批表
学生退宿申请表
姓名
性别
学院
专业
学号
政治面貌
原住宿舍
家庭居住地
学生家长意见（仅适用本专科生）
家长签字 : 联系电话： 年 月 日
校外住
宿地址
家庭地址
区 街道 路 弄 号 室
联系电话
租房地址
区 街道 路 弄 号 室
出租人
联系电话
本
科
生
院系意见
年 月 日
学生社区
年 月 日
研
究
生
院系意见
年 月 日
学生社区
年 月 日
注：1、住宿学生若要在学习期间退宿必须填写本表。
2、住宿费的结算遵照《XX大学关于学生学杂费的结算办法》。
3、本表各单位需留存时请自行复印。
退宿申请表
姓 名 学生住宿楼号 本科( 专业、班级 家庭住址 学生电话 性别 楼 ) 学 号 宿舍号 专科( ) 系别
打“√”
家长联系电话 退宿时间
年 月 日
提示：1、保证按时上课，注意交通安全。2、退宿后保证不在公寓内留宿。
退宿原因 家长意见 学生签字： 辅导员 意 见 签字： 系主任 意见 签字： 楼长 意见 签字： 宿管中心主 任意见 签字： 说明： 1、所有住宿、退宿学生必须遵守公寓服务中心的有关规定。 2、此表统一交到各楼楼长 3、以学校为中心，家住5公里以外的学生退宿，需家长到校确认。 公寓管理中心2013年制 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
退宿申请表-word版
经办人签名
备注
宿舍家具、设施
完好( )
水电费
已结清( )
房间钥匙
已交( )
电控卡、空调遥控器
已交( )
专用卡号码：
〔北校区〕门禁卡
已交( )
〔东校区〕电话、热水解锁卡
已交( )
学生公寓管理中心/物业服务中心网上确认
该生已于年月日完成网上离校退宿确认。
操作员：
备注：
1、该表用于各学院学生批量中途退宿及毕业班离校。
XX大学毕业生离校退宿申请表
学院：宿舍房号：日期：
宿舍成员：
序号
姓名
学号
类型
（本科/研究生）
联系电话
1
2
3
4
5
6
承诺离校时间：最迟不得超过年月日。（承诺搬离时间不能超过学校离校文件规定的截止时间。)
我宿舍所有成员承诺将在年月日前搬离宿舍，保证宿舍物品完整，若有损坏照价赔偿，并结清水电费，该日之后学校有权对床位物品进行清理。
2、以宿舍为单位办理退宿，请在表中填写宿舍成员信息。
3、办理情况请每项对应打√，如有其它情况请在备注说明。
4、该表办理完毕后由学生公寓管理中心/物业服务中心网上确认收回。
某某大学外宿学生住宿费退费审批表
学生工作处
意见
负责人签字： （公章）
年 月 日
校领Байду номын сангаас意见
校领导签字：
年 月 日
注：退费请附原始票据（或复印件），凭票退费
某某大学外宿学生住宿费退费审批表
姓名
学号
学习层次
年级专业班级
申请退费学年已交费金额
学费
住宿费
应退费金额
退费说明：
本人已于 月 日办理外宿申请手续， 月 日办理退宿手续，外宿期间（须一年以上）不再住宿舍。
学生签名：
所在学院
意见
负责人签字： （公章）
年 月 日
后勤保障处
（是/否）已办理退宿手续。
负责人签字： （公章）
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包头师范学院住校生申请退宿审批表
注：1、本表一式三份，院系、公寓中心、财务处各一份。
申请时根据退宿理由须提交户口、身份证、诊断证明、租房协议等相关材料的原件、复印件，审批同意后，证明材料留存财务处、院系、公寓管理中
心。
2、办理手续：个人提交申请一一家长意见一一院系审批一一学工部审批一一公寓审批一一回院系交材料正式备案。
3、办理退宿须签订包头师范学院校外住宿安全责任协议书。
包头师范学院学生校外住宿安全责任协议书
甲方：包头师范学院乙方：（学生家长）：
甲方现有安排学生在校住宿条件，因此为考虑学生的安全问题，不赞成学生在外住宿。
乙方系学院（系）级专业班学生的家长。
因原因，乙方自愿向甲方提出申请，要求学校同意其子女到校外住宿。
为明确在外住宿过程中的安全责任，双方达成如下协议：一、乙方的责任和义务
1、乙方要教育其子女在校外住宿期间，遵守国家法律法规，遵守社会公德、遵守校规校纪，积
极参加学校组织的集体活动，不得从事有损学校和大学生形象的活动。
2、乙方为其子女安排的校外住宿地点必须选择周边治安环境好的居所，并且要经常提醒其子女时
刻注意安全防范，避免发生意外损伤。
3、乙方子女在甲方校园外发生的纠纷、交通事故、财产损失、人身伤害、疾病等一切问
题，乙方以其子女监护人的身份负全部责任，甲方不承担任何责任。
4、乙方子女在外住宿外发纠纷、意外事故后，涉及法律法规的由相关公检法机关依照法律规定处
理，甲方只提供一定信息协助。
不涉及法律法规的一般性纠纷，由乙方自行解决。
5、乙方子女在校外住宿期间，必须要求其子女定期（每月一次）向所在院系联系教师和家长汇报
自己的生活学习情况，同时乙方也必须密切关注其子女在校外住宿情况，及时进行教育和提醒，并保持与其子女所在院系经常联系和沟通。
6、乙方及其子女有义务向学校提供在校外住宿的真实地点、联系电话等信息，如有关信息变动
时，须及时向所在院系和联系老师报告。
二、甲方的责任和义务
1、甲方应根据学校的有关规定，严格审批乙方的校外住宿申请，并建立校外住宿学生信息档案。
2、如乙方要求回学校住宿，甲方将视学校当时的住宿条件，尽量满足乙方的要求。
3、如发现乙方的校外住宿申请有弄虚作假现象或住宿期间有违反法律法规、校纪校规以及协议条
款的行为，甲方有权要求乙方立即回学校住宿，因此引起的经济损失由乙方自负。
本协议是建立在学生及学生家长自愿要求到校外住宿的基础上签定的，协议一式三份，以双方签字为准。
甲方：公寓管理服务中心、院系、财务处各执一份。
院系（签字盖章）：家长：（签字）：甲方：乙方：
学生（签字）：
公寓管理服务中心（签字盖章）。