激素减量.

骨质疏松症的诊断
常规X片能发现椎体压缩骨折，对骨质疏松症则不能 发现，直至20–60%骨质丢失
• 目前检测骨质疏松症最好的方法是：双能x线骨密
度吸收测量法（DEXA）进行骨密度定量，该法具 有准确、可重复性及低辐射等优点 • 长期激素治疗患者，需作髋关节和腰椎基线DEXA 检查，以后每年在同一部位至少重复检查一次
– T值在–1和–2.5之间为骨质疏松；小于 –2.5为骨质疏松症
骨质疏松症的预防
• 建议：戒烟，限制酒精和咖啡因的摄入
• 无肾结石症等禁忌症，可补充钙1.5g/day，
同时摄入维生素 D 800IU/day
• 建议：每3~6个月检查一次24小时尿钙，大
于300mg，加用噻嗪类利尿剂 • 绝经后女性、65岁以上男性、DEXA检查T值 低于 –1或 –1.5者，可用二磷酸盐治疗
激素一样，在肝脏代谢，经肾脏排泄 外用激素体内药代动力学意义并不大，而吸收 的量却很有意义，吸收量小，全身副作用就少， 吸收量越大，副作用就越多
不同部位激素吸收系数
编号
1 2 3 4
部位
前臂 足跖部 头皮 前额
系数
1 0.14 3.6 6
5
6
面颊
阴囊
13
42
试验药：0.1% 氢化可的松
激素局部吸收的影响因素
5外源性激素摄入影响到整个HPA轴①下丘脑首先被抑制，最快恢 复②肾上腺是最后被抑制的，恢复也最慢, 6高剂量治疗数月后，ACTH在数月内不能回复到正常水平，肾上 腺完全恢复、血清可的松水平正常可能需更长时间，有时达1年
3糖皮质激素吸收:①口服糖皮质激素在空肠内被吸收② 30–90分钟 后达血浆峰值③与食物一起摄入不减少药物吸收,但可延缓吸收
量并更小心地减量
激素应用的注意事项（三）
A儿童和青少年长期激素治疗发生骨质疏松 • 儿童还会出现短暂性生长迟缓、出现膨胀纹 • 系统性红斑狼疮(SLE)无菌性骨坏死发生率高 • 风湿性关节炎患者的骨质疏松症较多见
• 肌炎患者长期使用激素治疗后有肌萎缩倾向
激素应用的注意事项（四）
• 肝病及酒精中毒者有激素代谢障碍和脂肪代谢异 常，可引起血清甘油三酯水平升高 • 低白蛋白血症患者体内游离的外源性激素水平较 高，因此，更易发生副反应 • 吸烟和大量饮酒大大增加了骨质疏松症、消化道 溃疡及一些主要副反应的风险 • 隔日早晨给药方法不能减少骨质疏松症和白内障
激素生物学活性
• 激素生物学活性的界定
– 短效激素----作用8–12小时 – 中效激素----作用24–36小时 – 长效激素----作用大于48小时
• 激素生物学活性界定的依据
– 单剂量给予特定激素后对垂体腺分泌ACTH抑制的时间
• 激素生物学活性界定的意义
– 对于选择隔日治疗的药物具有极大意义
泼尼松减量原则
• 减量频率依据皮肤病类型、严重程度和肾 上腺功能恢复状况而定：
• 原则：泼尼松
– 总剂量大于60mg/day-----每次20mg一减
– 在30 ~60mg/day -----每次10mg一减
– 在30mg~生理剂量间-----每5mg一减 – 一旦达到5–7.5mg/day-----每次1mg一减
– 可能是通过改变粘附分子表达
– 使全部T淋巴细胞亚群至淋巴“库” – 辅助、抑制和细胞毒T淋巴细胞亚群的增值和功能均受抑 制，辅助T淋巴细胞受影响更大
• 抑制B淋巴细胞功能需高剂量激素
– 冲击治疗是通过高剂量激素抑制B淋巴细胞产生抗体，达 到治疗目的
• 激素和其它细胞:激素可以使循环中嗜酸性细
胞减少
安全（是指3周以内的治疗）
短期系统激素治疗最常见的副反应:
–情绪改变、神经过敏、高血糖、痤疮样皮损、 –胃肠道不耐受、感染增加、食欲增强、失眠、 –闭经、水钠滁留、体重增加、影响伤口愈合、 • 长期使用激素:A指疗程4周或更长）
A大多数情况，副反应与剂量相关 C女性副反应风险大于男性
– 由于代谢慢、糖皮质激素的清除次于雌激素
• 该方法的优点：
–直接送药物入皮损部位----疗效快 –绕过厚厚的角质屏障----避免表皮萎缩
–病变区域药物浓度高----疗效持久
• 适应症与用法：
–外用治疗疗效不佳，系统治疗最好避用的局限 性皮肤病
–选择合适的针头将药物注射于皮损内
外用激素的药代动力学
激素经皮肤吸收在体内代谢途径与全身应用
心律失常以及罕见的猝死 • 低钾是心脏副反应可能诱因，治疗期间静脉补钾可防止副反 应发生 • 门诊病人应用，输注速度应缓慢（2小时以上）常可预防心 脏副反应
• 多数情况下，冲击治疗后应继以维持剂量
• 冲击治疗对严重的皮肤病疗效显著，但对后续维持治疗剂量 的减少没有帮助
心电监护低钾心电图
激素的使用方法----皮损注射
3方法：注射250mg ACTH后30分钟和60分钟时检测血清可的松水 平4如需更详细地检测HPA 轴或肾上腺的应激反应,用促肾上腺皮 质激素-释放因子试验、胰岛素低血糖试验 4HPA轴抑制,应用激素超过生理剂量4周即可出现肾上腺抑制，高 剂量时发生早①早晨单次给药可将这种影响最小化②隔晨
使用中效药物影响则可以更小
激素和中性粒细胞
加速骨髓释放中性粒细胞入血
中性粒细胞在循环中增多但体内总数并不增加
中性粒细胞虽从骨髓释至血循环，仍被禁止移至 组织中的感染部位
中性粒细胞在炎症部位的减少可能与内皮细胞粘附分子 表达和化学吸引剂受抑制有关
中性粒细胞吞噬作用和杀菌功能不受药理学剂量
激素的影响
激素和淋巴细胞:激素治疗可引起短暂的淋巴细胞减少
与盐皮质激素的关系：A可的松和氢化可的松都有明显的
盐皮质激素作用B泼尼松和泼尼松龙也有轻微的盐皮质激素 作用C甲基泼尼松龙则无盐皮质激素作用 D需要去除盐皮质激素影响时，最好选则甲基泼尼松龙
糖皮质激素分泌的调节
1HPA轴抑制检测,早晨血清可的松水平低于10mg/100 dl 提示HPA
轴基础功能受损2ACTH兴奋试验可用于单独检测肾上腺功能
激素的使用方法----静脉和冲击疗法适应
症和用法：A危及生命的皮肤病，必需采取静
脉给药B紧急的疾病每日甲基泼尼松龙总剂量在
2mg/kg以上，每6–8小时分次给药.C严重的皮肤病
可采用冲击治疗,具体用法：甲基泼尼松龙每日0.5–
1g，2小时内输完，共用1–5天
• 冲击疗法的注意事项:一般住院病人用，必要时心电监护，以防
1分次给药法：每日剂量平均分为3-4次给药，用于各种皮肤病，尤 其是SLE和天疱疮效果最好，但毒副作用也最大。 2一次性给药法：每日总剂量于早晨6：00-8:00时一次给予，常用于 半衰期短的强的松，早晨机体分泌的糖皮质激素水平最高，此时 给药对HPA轴功能抑制作用比午后给药小两倍多。 1不等量两次给药：一日剂量分两次给药，第一次用全量的3/4，于 早晨8:00给予，第二次用1/4，于15:30给予，效果好，副作用小 2隔日给药法：将两天用量并为一次，于隔日早晨6:00-8:00给予， 能更有效的减轻毒副作用和对HPA轴抑制，只适用于半衰期短的 强的松，半衰期长的难以达到隔日给 激素生理1分泌部位：肾上腺皮质。2在血液中存在形式：75%与皮 质类固醇结合球蛋白 （CBG）结合，5%与白蛋白结合，其余 游离状态 才可到达靶器官发挥作用。3体内分布量：肝脏、血 浆>脑脊液、腹水、胸水>肾和脾。可透过胎盘，分布于胎儿组织 激素生理1调节：下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）调节。2激素分 泌昼夜节律：清晨6-8点最高，午夜24-2时最低。3分解和排泄： 肝脏分解，肾脏排泄。
激素隔晨转换方法
30mg 天数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 25mg 35mg 20mg 40mg 15mg 45mg 10mg 50mg
5mg 天数 10
55mg 11
休息 12
60mg 13
休息 14
60mg 15
休息 16
60mg 17
休息 18
每 天 3 0 m g 过 渡 到 隔 日 疗 法
0
外源激素使用 后
一般知识
常用糖皮质激素药动学特性比较
长效激素－地塞米松
20 15 10 5 0
8AM 4PM 12Mid. 8AM 4PM 12Mid. 8AM
24 Hour day period night
24 Hour day period night
*G. Delespesse, Corticotherapy
一般知识
常用糖皮质激素药动学特性比较
中效激素－泼尼松
20 15 10 5
8AM 4PM 12Mid. 8AM 正常分 泌 4PM 12Mid. 8AM 血浆17-羟类固醇 ug/100ml *G. Delespesse, Corticotherapy 24 Hour day Day"ON" night period 24 Hour day Day"OFF" night period
– 隔日治疗的药物通常选择中效 – 避Байду номын сангаас选用长效药物的原因在于这类药物使HPA轴没有恢复时 间
激素的药理学
分类 等价GCS 剂 量(mg) 25 20 中 强的松 泼尼松 甲基泼尼松 去炎松 地塞米松 倍它米松 5 5 4 4 长 0.75 0.6 0 0 盐皮质激素 效力 (relative) 短 考的松 氢化可的松 1.0 0.8 效 0.25 0.25 0 0 效 36–54 36–54 200 200 24–36 24–36 24–36 24–36 60 200 180 300 效 8–12 8–12 60 90 作用时间 (hours) 血浆半衰期 (minutes)
皮质类固醇激素名称的由来类
皮 质 是 指 肾 上 腺 皮 质 束 状 带 固 醇 是 因 它 们 是 由 胆 固 醇 演 变 而 来
糖皮质激素的基本结构
可 的 松
氢化可的松
胆固醇基本的四环结构
代谢与功能的关系:泼尼松需经肝脏的11-羟基化才产 生具活性的泼尼松龙。有严重肝病者最好直接使用 甲基泼尼松龙
激素B以免引起表皮萎缩和面部的激素依赖性皮炎
• 根据皮损类型选择合适基质
A如需要水合作用还是干性作用
B溶液和霜剂适用于面部 C软膏适用于干性皮损；凝胶适用于多毛部位
外用激素禁忌症:A对激素过敏症B皮肤细菌感染 （不加用抗生素时）C病毒性疾病（如水痘）D 皮肤结核
短期使用激素:短期使用激素治疗自限性及急性皮肤病非
副反应发生
激素与骨质疏松症:A骨质疏松症是长期应用激素最
常见副反应 B无预防措施者，骨质疏松症发生率30–50% C脱钙常发生治疗初的6-12个月，以后减慢
D绝经后妇女（治疗前骨质较低）发生骨折风险最高,椎
骨、肋骨（代谢周转率是长骨8倍）更易发生脱钙
骨质疏松症的症状
早期没有症状，病情进一步发展会引起骨痛、骨折及椎体压缩骨折
身体部位
阴囊、脸、腋、头皮的皮肤通透性>前臂
药物浓度越高，穿透力越强
用药方法
基质与封包 基质可增加药物穿透皮肤外层的能力 封包尤其可使药物的吸收达到最大
表皮的完整
破损皮肤、病变皮肤的吸收会增加
外用糖皮质激素选择原则
• 首先根据皮损的严重度、位置和范围选择所需
药物A面部和身体皱褶部位，避免使用强效和超强效
• 泼尼松和甲基泼尼松龙也可用隔日早晨疗法，使 得HPA轴在给药休息日后12小时内恢复
激素应用的注意A长期用药时，可加用激素样作用药物，以
便控制病情和及时撤除激素
B短期治疗时，不需逐渐减量，长期治疗则很重要
C为减少盐皮质激素样作用，可选用甲基泼尼松龙 D激素减量时，常用隔日早晨方法以促进HPA轴恢复 E激素撤退综合症的症状包括关节疼痛、肌肉痛、情绪变化、 疲劳、头痛以及胃肠道症状F出现此综合症时，建议返回原有剂
糖皮质激素分泌的节律
肾上腺每天生成约20–30mg可的松
激素毒性增加的原因
内源性 糖皮质 激素 血浆蛋白
肝功受损
外源性 糖皮质 激素
肝脏产生
游离类固醇激素增多
皮质类固醇结合球蛋白
药物的毒性增加
糖皮质激素作用的分子机 制
NF-κB是重要转录活化因子，诱导不同细胞因子、粘附分子、炎症酶和生长因子 等许多基因的转录，促发慢性炎症；激素增强 IκBα基因(NF-κB抑制剂)转录
– 原因是直接减少细胞从骨髓的释放和增加凋亡 而致
• 激素抑制树枝状细胞递呈抗原至T淋巴细胞
• 激素治疗后红细胞破环减少，与自血溶血
激素应用的注意事项（一）
• 泼尼松是短程或长期治疗常选用的中效激素 • 口服泼尼松最好早间单次给药，减少HPA轴抑制 • 初始分次给药者，应尽快改成早间单次给药
– 医生必需清楚分次给药的效力与毒性成正比