重症监护护理(完整版)

重症监护

一、概念

ICU意为加强监护病房或加强医疗科，我国规范其名称为重症监护治疗病房。它是医护人员应用现代医学理论和现代医疗设备，以及复杂的临床监测技术，将人力|、物力和重症和大手术后的患者集中一处，进行集中监测和强化治疗的一种特殊组织形式。

二、分类

ICU划分为综合性ICU 和专科性ICU两种类型

1、综合性ICU 是医院内唯一跨学科集中人力、物力对各种危重患者集中监测、治疗和护理的场所。

2、专科性ICU 即为各专科设置的ICU主要承担本专科危重症患者集中监测、治疗和护理的场所。

三、基本要求

1、病床设置

1）规模：一般综合性医院ICU的床位应占全院总床位数的1%---2%，目前多数认为ICU的床位设置数应大于6张、小于15张较为经济。2）使用率：在国外ICU的床位使用率在60%---70%。一般不大于75%，这样既能使监护资源得到充分利用，又能保证监护室设备有充分的维护和保养时间，并能在病员高峰时仍保持一定的收治能力。

2、病房设置：ICU应分为多张床位的大房间和单人房间两种。

1）面积：大房间每张床位占用面积至少15平方米；单人房间面积至

少20平方米。

2）病床要求：应以前、中、后可摇起，高度可调的床位宜；床头离墙0.5m。

3）空气净化要求：

室内粉尘颗粒数小于10万个/平方米

恒温：通常在22~24摄食度；

恒湿：一般在55%~65%；

4）床旁治疗带：为ICU的重要功能区，再治疗带上需要有充分满足患者需要的电源配置，要有10~15个以上不同制式的电源插座，以及足够的电源负荷，并且备有专用的保险系统，一旦线路短路不影响其他电源工作，其中一个电源插座要专为X线机设置。

四、仪器配置

1、床旁监护系统；

2；治疗仪器

1）呼吸机；2）简易呼吸器；3）除颤仪；4）床旁血液净化装置5）注射器式和容量式输液泵；6）纤维内镜；7）配备全套设备的抢救车；

8）各种氧疗器具，超声雾化吸入器；

五、人员建制

综合性ICU 收治的病种多为跨专科患者，除要求医护人员具有多学科医疗护理基础知识外，还应掌握各种监护仪器的使用，临床监

测参数的纵横分析及熟练的抢救操作技术。

六、重点技术手段

1、监测技术

1）临床症状体征监测；2）心电监测；3）血流动力学监测4）呼吸力学监测

5）组织氧饱和度监测6）肝肾功能等其他脏器功能监测7）病原学监测

2、治疗技术

1）心肺复苏数（CPCR）、2）氧气疗法，鼻导管法、简易开放面罩法

3）清除气道分泌物胸部物理疗法；吸痰技术，气道湿化与雾化疗法4）人工气道的建立与管理5）机械通气技术6）电除颤

7）床旁血液净化疗法8）静脉药物和液体治疗技术

9）营养支持技术；特殊治疗饮食；经胃肠要素饮食、经静脉高营养疗法

二机械通气的监测与护理

（一）呼吸机的工作原理

正常人的呼吸是由呼吸中枢支配呼吸肌有节奏的张驰，造成肺内压力变化来完成的。如果呼吸系统受到损伤，如药物中毒、溺水、休克或由于其他生理功能的紊乱引起呼吸衰竭，单靠病人不健全的呼吸

功能已不能够各器官对氧气的需求，这时就需要借助呼吸机对病人进行抢救，它能帮助病人纠正缺氧和排出二氧化碳，是挽救某些危重病人生命的重要工具。

（一）负压呼吸原理

这种呼吸机向病人提供的是负压通气，所以被称作负压呼吸机。它的工作原理是把病人放在一个压力可以减小的密闭容器内，只把病人的头部露在外面。然后对这个容器进行抽空，使其内部产生负压。这个负压传递到胸廓内的空间，使胸部和肺组织容积由于受到压差的作用而增大。这样，在气道内就产生一个压力递减度。这时，大气中的空气就会通过露在外面的鼻和口腔，沿着气道内的压力递减度进到肺腔内。当达到一定量时，使这个密闭容器内的压力恢复到大气压。这时，胸廓和肺组织就会向反方向恢复它原来的形状，同时也将进入到肺内的空气排到体外。这种呼吸尽管比较符合生理特点，但由于操作及对各种呼吸参数不易掌握，目前已不再使用。这种呼吸机叫做体外通气机，有时也被称作铁肺。

（二）正压呼吸原理

正压呼吸机是利用增加气道内压力的方法将空气送入肺内，肺内的压力增大使肺腔扩张。当压力失去后，由于肺腔组织的弹性，将肺恢复到原来的形状，而使经过交换的一部分空气呼出体外。目前，大部分呼吸机都是利用这种增加气道内压力的方法给病人送气的。

（二）、模式

方式触发限制切换

指令机控机控机控

辅助人机控机控

自主人人人

呼吸机通气模式有很多种，但何种通气模式为最优，目前尚无定论。普遍认为理想的通气模式应能最大程度地允许患者自主呼吸。现代呼吸机有敏感的触发和流速方式以适应患者的需要，因而可减少患者的呼吸功能。目前常用的呼吸机模式有以下几种：

1）控制通气（CMV）：呼吸机完全代替自主呼吸的方式，包括容量控制通气和压力控制通气。

容量控制通气（VCV）

a.概念:潮气量(TV). 呼吸频率(f)、吸呼比(I/E)、和吸气流速完全由呼吸机来控制.

b.特点:能保证潮气量的供给,完全代替自主呼吸,有利呼吸肌休息;易发生人机对抗,如果参数调节不当,可造成通气不足或通气过度,不利于呼吸肌锻炼.

c.应用:中枢或外周驱动功能很差者;对心肺功能储备较差者,可提供最大呼吸支持,以减少耗氧.如躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者;需过度通气者;如闭合性颅脑损伤.

压力控制通气(PCV)

a.概念:预置压力控制水平和吸气时间..吸气开始后,呼吸机提供的气

流很快使气道压达到预置水平,之后送气速度减慢,以维持预置压力到吸气结束,呼气开始.

b.特点:吸气流速特点是峰压较低,能改善气体分布和V/Q,有利于气体交换.VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关,须不断调节压力控制水平,以保证适当水平的VT.

c.应用:通气功能较差,气道压力较高的患者;用于ARDS患者有利于改善换气;新生儿、婴幼;补偿漏气.、

2)辅助通气(A V)”

a.概念:患者吸气用力时提供通气辅助,压力切换型通气机提供压力辅助,容量切换型通气机提供容量辅助.当患者开始自主呼吸时,依靠气道压的轻微降低来触发(压力触发),触发后通气机既按预设潮气量(或吸气压力)、频率、吸气和呼气时间将气体送给患者.

b.特点:患者自主呼吸与通气机活动同步;通气时镇静剂的应用可减少或避免;预防呼吸肌的萎缩;有利于改善机械通气对血流动力学的不利影响;有利于撤机过程;单提供通气支持不稳定,不能根据患者的需要来调节.

c.应用:偶而有自主呼吸的患者可以使用.

3)辅助—控制通气(A—CV)

a.概念:自主呼吸触发呼吸机送气后,呼吸机按预置参数(VT、f、I/E)送气;患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率,呼吸机则以预制参数通气.与CMV相比唯一不同的是需要设置触发灵敏度,实际f可大于预制的f