门诊病历存在问题分析
门诊病历质量管理存在的问题与对策
中华 临床 医学杂 志 ，２ ０ 年 ８ ，第 ９卷 ，第 ８ ０８ 月 期
备签发 有关 “ 诊断性 临床检 验报 告”的资格 ，管理 办法
检验 医学实验 室进 入 了科学化 管理 的快 车道 。“ 执业 医 师”队伍 的 出现 ， 用的发挥 ， 作 我们 基层 医院临床实验 室 急需 要 明确 的是 临床 实验 室 专业 人 员应 当注重何 种
２１各 医疗单位各级领导应加强对 门诊病 历质量管理 ．
重要性 的认识 ， 树立病 案质 量管 理是 医院可持 续和谐 发 展 的客观 需 求新理 念 。 ２ 加强 岗位 培训 ＿ ２ 提高 对病 历书 写 的认识 、使每个 临 床 医生都 认识 到 门诊病 历质 量 的重要性 。 门诊病 历质量
．ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
１． ．１门诊病历书写不够规范，医生字迹过于潦草，医 ３ 学术语、 文字表述不够准确， 让他人看了似懂非懂。 事 实说明，这极易引发医疗 纠纷等一系列严重后果。 １． ．２初诊忽略鉴别诊断。 ３ 医疗事故处理条例 规定了 医患双方的责任、 权利和义务 ， 不论是医保支付院方资
金， 还是 医疗 纠纷 裁决都 以确 定诊 断为依 据 。 鉴别诊 断
断 临床检 验报告 ” 由 “ 业 医师” 出具的规 定 。 执 ２ 关 于临床实验 室专 业人 员学历 ，任职 资格 的讨论 为 了加 强临床实验 室 的科 学化 管理 ， 提高 检验 队伍
的自身素质和专业人员的技术水平 ， 提高检验质量。 使
准 确的检验 结果为 临床 提供 可靠 的诊 断依据 。 必须对检 验 专业人员 有相 关 的学历要 求 ， 经过考 核获得 相应 的 并
中图分类号：Ｒ ９ ． ２ １７ ２ ３
随着 医疗卫 生体 制改 革 的不 断深 入发展 ， 医疗 保险 制度和 司法 制度 的逐步 完善 。 门诊病历 内容将 作 为法律 依据越来越 被重视 。 它不 仅是举 证倒置 的书证 ， 是向 也 医疗机构合 理收 回院方应 收资金 的凭 汪 ， 可以作为 医 还
病历书写常见问题及改进措施总
病历书写常见问题及改进措施总病历书写常见缺陷及原因分析为了提高医疗服务质量，我们对2014年医师节病历评比及平时病历检查进行了总结，发现了一些常见的病历书写问题。
以下是我们对这些问题的分析和建议，希望医护人员能够在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1.个别医师签字难辨，使用医学术语不当。
我们建议医护人员在签字时要清晰、规范，医学术语要准确使用。
2.病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
这些问题都需要医护人员严格遵守规定，确保病历的完整性和准确性。
3.个别科室病历书写不及时，如新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等。
我们建议医护人员要及时记录病情变化和诊疗过程，确保病历的及时性和完整性。
4.语句表述顺序颠倒，造成阅读困难。
我们建议医护人员要注意语句表述的顺序，避免造成阅读困难。
5.病历顺序整理不合乎规定。
我们建议医护人员要按照规定整理病历，确保病历的规范性和完整性。
二、首页：1.项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
我们建议医护人员要认真填写病历首页，确保信息的完整性和准确性。
2.联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
我们建议医护人员要认真填写联系人信息，确保信息的准确性和详尽性。
3.门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和完整性。
4.病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和准确性。
5.手术名称、手术方式不填写，疾病编码填写错误。
我们建议医护人员要认真填写手术和疾病信息，确保信息的准确性和规范性。
三、首程：1.个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
病历书写中存在的典型问题
病历书写中存在的问题：总体上来说，我院病历质量较前有明显改观，但仍存在一些微小的不足，希望各位老师有则改之，无则加勉。
一、首页填写：1、付费方式与医保登记不相符；2、年龄未超过14岁的儿童，联系人不能填写患儿本人；3、入院途径：如果是急诊科开住院的，请在首页填写“急诊”；4、转科科别一栏：偶尔有HIS系统未自动生成，请敲“空格键“然后选择转科；5、入院诊断一栏：是主治医师查房之后确定的诊断，如果患者住院期间还有补充诊断，请不要与出院诊断填写的一样，诊断符合情况：符合：主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。
当主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，即为符合；不符合：主要诊断与相比较诊断的前三个不相符合；不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，应而无法做出判断。
6、首页疾病诊断填写的基本原则：①主要治疗的疾病在前，未治的疾病及②陈旧性情况在后③严重的疾病在前，轻微的疾病在后④本科疾病在前，他科疾病在后⑤对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后7、出院情况的其他栏：包括入院后未进行治疗、自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。
我们常犯的错误在于，某些疾病，本次入院后未进行特殊治疗，而在出院情况中填写了“好转“；8、药物过敏史与病程记录、医嘱不相符，经常漏填、错填药物过敏史；9、血型填写与输血记录、辅助检查不相符，血型未查的请填写6和4，不能填写不详；10、首页缺科主任签字，缺责任护士签字；11、离院方式中：医嘱转院中“2”是上转，需填写上级医疗机构名称；“3”是下转医院，也需填写下级医疗机构；自动出院者，请填写“4”非医嘱离院；死亡患者，请填写“5”；12、漏填是否有出院31天内再住院计划；13、手术栏内：经常漏填麻醉时间；14、所有有创操作，均要填写在首页的手术信息里，包括各种穿刺（腹穿、胸穿）操作；15、入住ICU，未填写入住与转出时间，如使用呼吸机及导管时，未填写开始与结束时间；16、首页院感栏内：有院感时，如有微生物送检，请在标本来源栏内如实填写标本类型及出报告的时间；17、压疮、跌倒、坠床、身体约束栏，与护理上不相符，有压疮者，未填写压疮分期；二、病历书写：（一）入院记录中存在的问题：1、入院记录中“性别、婚姻情况”前后矛盾；2、主诉中的时间与现病史中时间不吻合，注意：不能把期限和日期混用；例：患者3个月前无明显诱因出现头昏……未予重视。
社区门诊病历书写存在的问题及改进办法
学习， 使医生了解多学科 知识 ， 悉病历 书写 方式方 法 ， 断提 熟 不
高 病 历 书 写能 力 。
１ 一 般 资 料
３２ 加 强病 历书写 的法律意识 随着我 国法律制 度的不 断健 ． 全和完善 ， 民的法律 意识 也随之不 断提 高 ， 公 具有法律意 义的医 疗文献是 司法机关评定 医疗过 失的重 要依据 。因此 ， 区门诊 社
中 外 医 学研 究
２１ ０ ０年 １ ２月 第 ８卷
第３ ０期
Ｃ Ｉ Ｅ Ｅ Ａ ＤＦ Ｒ Ｉ Ｎ ＭＥ ＩＡ Ｅ Ｅ Ｒ Ｈ Ｈ Ｎ Ｓ Ｎ Ｏ ＥＧ Ｄ Ｃ ＬＲ Ｓ Ａ Ｃ ｌ ｌ ｌ ｌ ｜
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总之 。 区 门诊 部 医务 人 员 必 须 从 新 的 视 觉 认 识 病 历 的 功 社
病历的真实性 。
２ ２ 病 历 记 录 时 间观 念 不 强 ． 有 的 医生 完 成 各 项 记 录不 及 时 ，
不能按照《 病历书写 基本规 范》中明确要求 的 时间结 点完 成各
项病历的书写 。病程跟 踪未按病情 变化 的时 间进行 记录 ， 不能
规范使用医学术语 ， 文字 工整 ， 字迹 清晰 ， 表述 准确 ， 语句 通顺 ， 标点正确 。 由于部分 医生 的疏 忽 ， 检病历 中还不 同程度地存 ” 受 在语句不通顺 、 用词不准确 、 标点不规范 、 字迹潦草 的问题 ， 尤其 是出现错字 、 字等情 况时 未按 正确 的修 改 方法 修正 ， 漏 而采用 刮、 、 粘 涂等方 法去除或掩盖原 字迹 ， 极不 规范 。个 别病 历 中还
门诊病历缺陷总结分析【最新版】
门诊病历缺陷总结分析
急诊科作为医院的窗口，又是急危重病人入院抢救的第一线，急诊质量是反映一所医院的管理水平和医疗技术的重要标志，急诊、门诊病历直接能反映出急诊科应急能力和急救技术水平的高低，检查急诊、门诊病历，找出病历存在的缺陷，总结经验，吸取教训，提出改进方法及措施，即可以帮助我科医生提高急救技术和提高急诊抢救成功率。
同时在急危重死亡病人的救治中极易发生医疗缺陷争议，当发生争议时，病历资料是医疗过程中的重要依据之一。
通过对我科门诊病历的抽查，存在的缺陷如下:
1、门诊病历中书写仍不规范，未及时书写门诊病历，病历过于简单，字迹潦草;
医务人员:工作量较大，其对医疗风险防范意识不强、对专业知识的缺乏、对本岗位职责履行不到位、医务人员的惰性。
2、患者:患者及家属的不配合，有病历本但未带来，或拒绝购买病历本。
3、科主任:工作量较大，忙于正常工作，疏于管理，未及时审核，质量监测不到位。
4、制度流程:与临床的脱节、大家对制度流程掌握不到位。
我们根据原因分析提出了整改措施:
1、加强人员对门诊病历书写规范的培训，对专业、学历和年龄差异，分别对他们进行培训教育，增强大家的工作责任心。
2、科主任应该重视急诊、门诊病历书写的质量，发挥急诊质控医生的作用，定期抽查，吸取教训，提出改进方法及措施，从而提高急诊医生的急救医疗水平。
3、加强对医护人员的全面培训，尤其是要强化临床“三基”训练。
4、建立、健全各种急诊规章制度，制定抢救预案，规范抢救行为，以确保生命绿色通道的畅通。
门诊病历的常见缺陷及对策
门诊病历的常见缺陷及对策
门诊病历的常见缺陷及对策包括以下几个方面：
1. 填写不全或不规范。
由于医生的忙碌、繁忙，有时候可能匆忙
填写病历，导致存在很多问题。
对策：科学合理地组织工作，减少医
生的工作负担，加强培训和指导，提高医生填写病历的规范性和准确性。
2. 病历信息不清晰、重复或矛盾。
由于病历是由多个医生填写的，不同医生填写可能会存在不同的描述，可能会重复或者矛盾。
对策：
加强医疗协同，建立信息共享机制，要求医生填写信息明确、准确、
一致，避免信息的冗余或矛盾。
3. 病历记录不及时、不完整或错漏。
由于医院管理的失误或医生
的疏忽，导致病历记录的内容不完整或错误。
对策：及时地进行纠错
处理，对缺漏的内容进行补充和修正，并加强管理，提高医院质量。
4. 个人隐私泄露。
由于病历是个人隐私的重要信息，需要保护个
人隐私。
但由于病历被多个医疗人员或者其他人员浏览，可能会导致
个人隐私泄露。
对策：建立隐私保护措施，授权医务人员的权限，禁
止非授权人员的查看，保障患者个人隐私的安全。
总之，门诊病历的规范化和合理化，需要医院加强管理，提高医
生的培训和指导，建立科学的管理机制，以保证医疗的安全和效率。
门诊病历书写存在问题及整改措施
门诊病历书写存在问题及整改措施
问题：
1. 病历书写不清晰，字迹歪斜，难以辨认，容易产生误解；
2. 病历中缺少必要的信息，如既往史、家族史、个人史等，影响医生对患者的全面评估；
3. 病历中存在病史不连贯、信息矛盾的情况，容易对诊疗带来影响；
4. 病历中医学术语使用不正确、不统一，容易导致误解；
5. 病历中部分内容过多、无关信息很多，影响医生的工作效率。
整改措施：
1. 要求医务人员在书写病历时，使用正确的字体和规范的书写方式，保证书写清晰；
2. 要求医务人员在病历中注明完整的既往史、家族史、个人史等重要信息，使得医生对患者的情况了解全面；
3. 要求医务人员在病历中写明病史的时间顺序，并避免出现信息矛盾的情况；
4. 要求医务人员使用正确的医学术语，统一使用术语，避免使用群众知识，避免误解；
5. 要求医务人员在书写病历时排除无关信息，将重点内容突出，节约医生时间。
总之，门诊病历的书写对于准确诊断和有效治疗非常重要，医务人员应该严格遵守规范，确保病历的准确性、清晰性和详尽性，提高医疗质量。
门诊病历管理情况分析、评价、改进措施
门诊病历管理情况分析、评价、改进措施1. 情况分析门诊病历是医院重要的医疗文件，对患者的诊疗过程进行记录和管理。
我们需要对门诊病历管理情况进行分析，以便评价其有效性并提出改进措施。
近期进行了以下分析：1.1 门诊病历记录完整性通过对一定数量的门诊病历进行抽样检查，发现门诊病历的记录完整性存在一定问题。
有些病历缺少关键信息，例如病史、体格检查、诊断和治疗计划等。
这可能影响医务人员对患者的了解和合理的诊疗决策。
1.2 门诊病历书写质量门诊病历的书写质量也需要进一步改进。
有些病历存在字迹模糊、书写不规范等问题。
这可能导致医务人员难以理解和解读病历信息，从而影响到诊疗质量和安全。
1.3 门诊病历管理流程对门诊病历管理流程进行了分析，发现存在一些不足之处。
例如，病历的归档和检索可能不够高效，增加了查找和使用病历的时间成本。
此外，对门诊病历的保密性和安全性管理也需要加强，以防止信息泄露和非授权访问。
2. 评价综合以上情况分析，我们对门诊病历管理进行如下评价：2.1 信息完整性评价门诊病历记录的完整性不足，需要进一步提高。
医务人员应加强对关键信息的记录，确保病历包含必要的诊断和治疗信息，以便为患者提供准确的医疗服务。
2.2 书写质量评价提高门诊病历的书写质量至关重要。
医务人员应注重书写规范，确保字迹清晰易读。
此外，可以考虑采用电子病历系统，减少手写病历的使用，以提高信息的准确性和可读性。
2.3 流程管理评价优化门诊病历管理流程可以提高工作效率和病历使用的便捷性。
医院可以考虑引入电子病历系统，并优化病历的归档和检索流程。
此外，加强门诊病历的保密性和安全性管理，采取措施防止信息泄露和非授权访问。
3. 改进措施3.1 培训和教育为医务人员提供专业的病历记录培训和书写规范指导，增强其意识和能力。
通过培训，提高医务人员对门诊病历管理重要性的认识，减少病历记录不完整和书写质量不佳的情况。
3.2 采用电子病历系统引入电子病历系统作为主要的门诊病历记录方式，可以提高信息的准确性和可读性。
病历书写常见问题及改进措施总
XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
5、病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
6、疾病编码填写错误。
如：用汉语拼音填写。
三、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。
3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。
4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。
个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。
5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
门诊病历解决方案
门诊病历解决方案一、背景介绍门诊病历是医院日常工作中非常重要的一环，它记录了患者的就诊情况、诊断结果、治疗方案等关键信息。
然而，传统的纸质病历存在着信息不易查找、存储空间大、易丢失等问题，亟需一种解决方案来提高病历管理的效率和质量。
二、问题分析1. 信息查找不便：纸质病历需要在大量的档案中进行查找，耗费时间和人力成本较高。
2. 存储空间大：纸质病历需要占用大量的存储空间，不便于长期保存和管理。
3. 容易丢失：纸质病历存在丢失、损坏等风险，可能导致重要信息的丢失。
三、解决方案为了解决上述问题，我们提出了以下门诊病历解决方案：1. 电子病历系统采用电子病历系统可以将纸质病历转化为电子文档，实现病历信息的数字化管理。
该系统具有以下特点：- 方便查找：电子病历系统可以通过关键词搜索、按照时间、科室等条件进行筛选，快速找到需要的病历信息。
- 空间节省：电子病历可以存储在服务器或云端，大大减少了物理存储空间的需求。
- 安全可靠：电子病历系统可以设置权限管理，只有授权人员才能访问和修改病历信息，保证了病历的安全性和完整性。
2. 数据标准化为了提高病历信息的准确性和可比性，需要对数据进行标准化处理。
具体措施包括：- 制定统一的病历填写规范，规定必填项和格式要求。
- 使用标准诊断编码和药物编码，便于数据的统计和分析。
- 统一病历格式，使不同科室的病历具有一致的结构和内容。
3. 数据共享与交流为了方便医生之间的沟通和协作，以及患者与医生之间的交流，需要建立数据共享与交流平台。
具体措施包括：- 建立医生之间的在线讨论平台，方便医生之间的交流和经验分享。
- 提供患者与医生之间的在线问诊功能，方便患者进行咨询和预约。
- 支持与其他医疗机构的数据互联互通，方便病历的共享和转诊。
四、实施步骤1. 评估现有情况：对医院现有的病历管理情况进行评估，了解问题所在和改进的方向。
2. 选择合适的电子病历系统：根据医院的具体需求和预算，选择适合的电子病历系统供应商，并进行系统的部署和配置。
诊疗规范存在问题及原因分析
诊疗规范存在问题及原因分析医疗质量周分析报告医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。
医疗质量和医疗安全是医院的生命线,是医院管理中的头等大事。
特别是《侵权责任法》实施以来呈现出“纠纷多、类型广、索赔高、处理难”的特点，医疗安全形势比以往严峻了。
然而，不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。
下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。
一。
病历存在的问题：1、病历未及时打印。
检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。
2、部分病历内容记录不完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成。
3、各种医疗文书缺签字或签字不及时。
4、抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低。
二。
科室质控存在的问题：个别科室核心制度掌握不牢靠，反映医疗质量的各项记录簿记录不完善，特别是交接班本、门诊登记本等。
三。
医疗安全问题：本周我院无医疗纠纷发生。
但是在当下各类医疗纠纷日益增多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执行正确的诊疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。
四。
服务及工作态度问题在例行检查中发现患者对个别医务人员服务态度不满意。
五。
整改措施1、针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制。
切实抓好医疗质量，一级对一级负责。
严格执行各项医疗制度。
特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。
医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。
认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。
严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。
2、加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识。
加强医患沟通。
3、要学会站在病人的立场上去思考问题。
门诊病历质量调查分析及持续改进
门诊病历质量调查分析及持续改进作者：黄翔来源：《中国卫生产业》2016年第20期[摘要] 目的通过门诊病历质量检查，提高门诊病历质量。
方法随机抽取2015年门诊病历，按照门诊病历质量评分标准，进行检查分析。
结果门诊病历合格率97%，不合格门诊病历最常见缺陷为现病史书写不全。
结论门诊病历质量检查是医院医疗质量管理的重要组成部分，医院要通过门诊病历质量检查，找出门诊病历的质量缺陷，分析原因，制定改进措施，提高门诊病历质量。
[关键词] 门诊病历；质量；持续改进[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）07（b）-0173-03Survey Analysis and Continuous Improvement of Medical Record Quality in Outpatient Service HUANG XiangOutpatient Department， Affiliated Hospital to Nantong University， Nantong， Jiangsu Province， 226001 China[Abstract] Objective To improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service. Methods The medical records in 2015 were randomly extracted， and the examination and analysis were conducted according to the evaluation standards of medical record quality in outpatient service. Results The qualified rate of medical records in outpatient service was 97%， and the most common defect in the unqualified medical records in outpatient service was insufficient medical history writing. Conclusion The examination of medical record quality in outpatient service is an important component in the hospital medical quality management，and hospitals should find out quality defects of medical record quality in outpatient service， analyze causes， make improvement measures and improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service.[Key words] Medical record in outpatient service； Quality； Continuous improvement病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，门诊病历记录了患者在医院门诊疾病诊治的全过程，它直接反映了医务人员的业务素质和医疗水平，同时间接反映了医院的管理水平。
门诊病历管理存在的问题及对策1
门诊病历管理存在的问题及对策摘要：门诊病历在医疗活动、科学研究中具有非常重要的作用，但是目前并不被重视。
大部分医院不进行保存，保存门诊病历的医院在管理上又存在着许多问题。
对因此必须重视门诊病历，改革管理方式，发展完善电子病历等等，从而更好的为患者服务，提高医院管理水平。
关键词: 门诊病历；管理；问题；对策Some problems and countermeasures of management about the case history of Outpatient DepartmentFan KeAbstract: The case history of the outpatient department are important part of the curative activity, research and so on, but it is not to regard as important. Most hospitals do not storage it, and these hospitals which storage the case history of Outpatient Department have some problems in management. So, it is important to take account it, change the methods of management, develop the electronic medical record, and so on, to work for the patients better, and improve the level of hospital management.Key words: the case history of the outpatient department; management; problems; countermeasures病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案[1]。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施标题：病历存在的问题及整改措施
引言概述：
病历作为医疗过程中的重要文件，记录着患者的病情、诊断和治疗等信息。
然而，目前存在着一些问题，如病历信息不许确、不完整、难以阅读等，给医疗工作带来了困扰。
为了提高病历质量和医疗安全，有必要采取一些整改措施。
正文内容：
1. 病历信息不许确的问题
1.1 医生诊断错误
1.2 患者信息录入错误
1.3 治疗方案不许确
2. 病历信息不完整的问题
2.1 诊断过程中缺少必要的检查和实验室结果
2.2 没有记录患者的过敏史和既往病史
2.3 没有详细记录治疗过程和效果
3. 病历信息难以阅读的问题
3.1 医生书写不规范，字迹潦草
3.2 使用缩写和专业术语过多
3.3 病历格式混乱，难以找到关键信息
4. 整改措施
4.1 加强医生培训，提高诊断和治疗水平
4.2 引入电子病历系统，提高信息录入的准确性和完整性
4.3 设立病历审核机制，确保病历的准确性和完整性
4.4 规范医生书写，提高病历的可读性
4.5 统一病历格式，方便信息的查找和整理
5. 总结
综上所述，病历存在的问题主要包括信息不许确、不完整和难以阅读等方面。
为了解决这些问题，需要加强医生培训、引入电子病历系统、设立病历审核机制、规范医生书写和统一病历格式等整改措施。
通过这些措施的实施，可以提高病历质量，确保医疗过程的准确性和安全性。
病历书写常见问题汇总
病历书写常见问题汇总一、病案书写中常见的错误：1、字迹潦草；2、涂改；3、空项；4、填写不准确；5、填写错误和填写不全二、首页填写常见的问题：1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。
如“车祸”；“摔伤”；“药物中毒”2、抢救次数：病情平稳24小时以上，再次出现危重情况需抢救，可按第二次计算，病程、医嘱要相符。
3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。
4、诊断名称书写不规范。
5、费别忽略；6、抗生素是否使用；三、入院记录部分时限：入院记录应当于患者入院后24小时内完成。
四、入院记录书写要求：1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。
2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。
3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。
五、现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。
睡眠、饮食等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
六、现病史的主要问题：1、现病史对症状的描述不够具体。
缺少重要的阴性症状和体征2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病特点及演变过程。
3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。
4、发病后治疗中的药物剂量不详。
5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内容空洞。
6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符7、入院记录时间和病历书写时间不符；七、既往史、个人史、家族史：要求：在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联的重要病史，不要遗漏输血史。
存在问题：既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随意编写。
八、体格检查1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征不得遗漏。
并注意某些部位的书写特点，如胸、腹部要按望、触、叩、听的步骤书写。
2、对于有诊断及鉴别诊断意义的阴性体征不得忽略。
3、表述要准确。
4、体格检查中一般情况要注明身高、体重5、不能用病名及症状学名词来描述体征。
门诊病历质量检查总结
门诊病历质量检查总结现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。
复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。
病程记录不按时完成，或不及时提交。
尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。
个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。
尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。
而济困病人用药此现象也较多。
1（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。
无相应的实验室检查如细菌培养。
用药级别较高，量大，疗程长。
个别病历使用两种以上抗生素同时使用。
病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。
一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。
病历常见问题和解析
既往史
存在问题：
2、在住院病历的既往史栏罗列大堆临床症状、体征既 往疾病的诊断方法、手段，既往疾病的治疗措施及疗效。 3、成人科室收治的儿童患者既往史栏的书写机械照搬 成人的既往史“无高血压、糖尿病、肝炎……”。 正确： 婴幼儿6个月以上应询问家长有否麻疹、水痘、猩红 热……
婚育史
存在问题：
1、只写“已婚已育”， 2、胡编乱造“3男2女”（曾被罚）
月经史
胡编乱造： 曾3个患者相同的月经史“14——— X月X日”。 28~30 3位患者是一男两女，后者年龄28岁、60岁。
3~5
家族史
某些家族史起的作用比贵昂检查还大（例ADPKD）。
体格检查
1、体检马虎：如COPD的患者PE：“双肺清，呼吸音正常” （实际上是双肺清叩诊过清，呼吸音明显减弱）；或者忙收 10多个病号/天入院，应付工作，压根儿就没行检体胡写一通。 2、经验不足： 心尖闻粗糙吹风样杂音（SM）4/6，却没 听到舒张期雷鸣杂音（DM）3/6；肝大右肋下3cm竟然未触及。 3、基础知识欠扎实 ：如“检查颈部见肝颈静脉反流征 阳性”，应是“检查腹部见肝颈静脉反流征阳性”。又如肾 病综合征患者腹部膨胀纹写成“妊娠纹”。 4、左下肺有一点啰音 5、漏检：神经反射尤突出;肾科患者漏检口腔、血压导 致误诊;儿科发热患儿漏检耳朵可能会导致误诊化脑。 。
如：12结肠
序数词和专用名词采用方块 字， “第二胎”。“四聚体”。
既往史
规范要求：
住院病历只须写疾病的名称，患者“肯定”的疾 病必须加双引号，患者否定的绝不可加引号。
存在问题：
1、滥用、错用双引号：仍然有病历既往史栏，患 者否定的疾病前加双引号，也有个别科室的病历患者 “肯定”的疾病前未加双引号，两者皆错。
病历质量检查总结分析(精选5篇)
病历质量检查总结分析（精选5篇）第一篇：病历质量检查总结分析病历质量检查总结分析2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。
2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。
诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。
3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。
4、医患沟通病人及医师无签名。
5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。
7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。
8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。
9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。
质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。
这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。
改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
医院病历问题反馈及整改措施
医院病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。
一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。
2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。
4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。
二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。
2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。
3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。
强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。
XX市中医院医务科本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。
2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。
3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.临床路径落实不到位。
5.病历不按规定的内容和格式书写。
二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。
2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。
4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。
XX市中医院医务科本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。
2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。
3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。
4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。
病历书写存在问题,原因及整改措施
病历书写是医疗工作中非常重要的一环，准确、清晰的病历记录对于医生的诊断和治疗决策至关重要。
如果存在病历书写问题，可能会导致信息不准确、理解困难、沟通障碍以及潜在的医疗风险。
以下是一些常见的问题、原因和整改措施：
常见问题：
字迹潦草或难以辨认。
缺乏必要的详细信息或记录不完整。
使用缩写或专业术语，他人难以理解。
医学术语拼写错误或语法错误。
没有明确的时间标记和签名。
可能的原因：
时间紧张，医生匆忙书写。
对书写规范和标准的认识不够。
对信息记录的重要性缺乏足够的认识。
医生的书写能力和文字表达能力有限。
整改措施：
提高意识：医生应意识到病历书写的重要性，理解清晰、准确的记录对医疗工作的重要性。
规范书写：医生应遵循统一的书写规范，如使用清晰的印刷体、正确的医学术语、避免使用模糊不清的缩写。
时间管理：合理规划时间，确保有足够的时间来书写病历，避免匆忙书写。
提高技能：医生可以通过培训、研讨会或专业文献等方式提高自己的书写技能和医学知识水平。
审查和反馈：医院管理层可以定期审查病历书写质量，并提供反馈和指导。
整改措施需要医疗团队共同努力，包括医生、护士和管理层。
建立良好的书写习惯和标准，不仅可以提高医疗质量，还可以提高沟通效率和医患信任。
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主诉存在问题
3、主诉无时间性： “咳嗽” “发热” “腹痛” “腹痛多天” 4、主诉混乱：“腰部不适，小便赤，前一 天因受凉腹痛腹泻加重”
现病史存在问题
1、现病史过于简单，未能反映出疾病的发 展过程 2、口语化 如“双眼反复异物感、干涩1月余........昨 天发烧，吊针治疗中” 3、建议写过敏史 4、中医病历一般要求使用中医术语
用药不规范
1、同种类中成药2种或以上同用 2、对使用中成药的性味不清楚，用药不当 3、中药饮片用量超出常用量无医师签名 4、西药用药超出常规用量或使用范围无医 师签名
中医舌、苔、脉象存在问题
1、使用中药汤剂、中成药，但病历中无描 述舌、苔、脉象 2、舌、苔、脉象与中医证型诊断不符合 3、舌、苔、脉象与所用的中药汤剂、中成 药性味不相符 4、舌、苔、脉象应写在体格检查栏
诊断存在问题
1、开出中药汤剂、中成药的病历无中医诊 断、中医证型诊断 2、中医诊断与中医证型诊断混淆 如“感冒”以“外感风热”代替；“咳 嗽”写成” “上感”
门诊病历存在问题 分析
XXX区中医院
主诉 现病史 中医舌、苔、脉象 诊断 用药不规范
主诉
《广东省病历书写与管理规范 》明确规定 主诉的定义：是指促使患者就诊的主要症 状（或体征）及持续时间。 主诉一般在20字以内。
主诉存在问题
1、主诉不符合规定：“病史同前” “复诊” “好转” “取药” “续诊”等 2、主诉与现病史混淆：主诉栏填“复诊， 间有头胀痛，性质不重。二便无异常。活 动后无气促”、 “反复头胀头痛，右下肢 麻木胀痛。症如前，头顶痛”