急性百草枯中毒诊治专家共识(2013)
急性中毒诊断与治疗中国专家共识ppt课件
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特殊中毒特征
紫红色 高锰酸钾
蓝绿色
粉红色 黄色 亮红色 咖啡色
铜盐、镍盐
钴盐 硝酸盐、苦味酸 红汞、硝酸 硝酸、硫酸及草酸
棕褐色
暗处发光 无色或白色
盐酸
黄磷 碱类
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(尿色异常)
蓝色 棕褐-黑色 樱桃红-棕红 色 橘黄色 绿色 黄色 亚甲蓝 苯胺染料、萘、苯酚、亚硝酸盐 安替匹林、锌可芬、可以引起血尿 及溶 血的毒物 氟乐灵 麝香草酚 引起黄疸的毒物、呋喃类
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(皮肤颜色异常)
化学性发绀 樱红色 黄染 高铁血红蛋白血症、胺碘酮 一氧化碳 米帕林 (阿地平)、损肝毒物及溶血毒 物引起的黄疸 (磷、四氯化碳、蛇毒、 毒蕈、苯氨基 或硝基衍生物、蚕豆病及 氯丙嗪引起的黄疸) 硼酸、双硫仑反应、万古霉素 抗凝血灭鼠剂 (敌鼠钠盐和溴敌隆)、 氯吡格雷、糖皮质激素、肝素、华法林、 水杨酸制剂
脱离染毒环境 群体中毒救治
现场检伤时一般将中毒患者分为四类,分别用红、 黄、绿、黑四种颜色表示。红色:必须紧急处理的危 重症患者,优先处置;黄色:可延迟处理的重症患者, 次优先处置;绿色:轻症患者或可能受到伤害的人群, 现场可不处置;黑色:濒死或死亡患者,暂不处置。
现场急救
对于心搏停止患者,立即进行现场心肺复苏术;对于存在呼吸道梗阻的患 者,立即清理呼吸道,开放气道,必要时建立人工气道通气。尽快明确接触毒物 的名称、理化性质和状态、接触时间、吸收量和方式。现场救治有条件时,应根 据中毒的类型,尽早给予相应的特效解毒剂。积极的对症支持治疗,保持呼吸、 循环的稳定,必要时气管插管减少误吸风险。
便携式毒物检测、实验室毒物检测方法
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救治原则: (1)迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的毒 物; (2)迅速判断患者的生命体征,及时处理威 胁生命的情况; (3)促进吸收入血毒物清除 (4)解毒药物应用; (5)对症治疗与并发症处理; (6)器官功能支持与重症管理。
百草枯中毒专家共识[1]
临床表现
局部刺激反应 :百草枯溶液对皮肤粘 膜有明显刺激作用。皮肤接触后可引起 接触性皮炎,可出现红斑、水疱或溃疡 ;眼接触后可引起结膜及角膜灼伤;呼 吸道吸入后可引起鼻出血等;口服后可 有口腔及咽部烧灼感,并可有口腔及食 道糜烂、溃疡,或消化道出血。
临床表现
全身中毒表现 :无论何种途径吸收 引起的中毒,其全身中毒症状均相似 。但职业接触者经皮肤或呼吸道吸收 中毒时一般中毒较轻,且不引起肺部 损害。
尿液检查:与正常尿比较成浅绿色
尿液呈绿色
尿液检测呈浅蓝色
尿液呈蓝色
尿液呈深蓝色(表明尿中含百草枯100ug/ml以上)
治疗
本病无特殊救治方法,减少百草枯吸 收,加速排泻及消除化学性炎症损害 是其主要治疗手段,处理宜快,6小 时内处理可明显降低死亡率。
治疗
防止毒物继续吸收:皮肤污染后立即用肥皂 水彻底清洗;眼污染后立即用水冲洗10- 15min;经口中毒者应催吐、洗胃、灌肠、 导泻,迅速彻底清除消化道中的毒物,避免 继续吸收。由于本品有腐蚀性,洗胃时应小 心,以免引起食道或胃穿孔。洗胃及灌肠液 内加入吸附剂,20%漂白土悬液300ml,活性 炭60g,20%甘露醇100-150ml,硫酸镁15g, 每2-3小时一次交替使用,2-3天,以彻底 消除肠道中的百草枯。或2%碳酸氢钠碱性液 体洗胃 效果更好。
护理
清除口腔内毒物 清洁皮肤 迅速建立静脉通道 呼吸系统的护理 消化道的护理 深静脉置管的护理 血液灌流的护理 肝肾功的监测 后期护理 健康教育
预后
服毒量:口服者预后不良,皮肤或吸入者相对预后较好 。国外一组病例显示口服20%原液超过30ml全部死亡, 150例病人20%PQ30ml以上口服仅存活10例。 空腹服与饭后服毒: 前者预后不良,后者相对较好。 白细胞:百草枯通过白细胞特别是中性粒细胞产生氧自 由基,因而病人血象常有白细胞增多,而据观察,如 果WBC大于10*109/L或中性粒细胞大于85%,常常提示 预后不良。 肾功能损害:中毒病人常合并肾功能损害,合并肾功能 损害者也常常提示预后不良(死亡)。 肺部损害:外文文献云:一旦肺损害,死亡几乎不能避 免。极少有例外,肺外损害都是可以逆转的,唯独肺 损害几乎不逆转
急性百草枯中毒
急性百草枯中毒
第18页
急性百草枯中毒
第19页
去除毒物
• 院前抢救:一经确诊,马上给予刺激咽喉部催吐并 口服白陶土悬液(或泥浆水100-200ml)。尽快脱 去污染衣物。眼部受污染时,用流动清水冲洗,> 15分钟。
• 洗胃 洗胃液首选清水、也可用肥皂水、1-2%碳酸 氢钠溶液。洗胃液不少于5L、直到无色无味。上消 化道出血不是洗胃禁忌、可用去甲肾上腺素冰盐水 洗胃。
• 其它药品 白酶抑制剂乌司他丁、非甾体抗炎 药水杨酸钠及血必净、丹参、银杏叶提取物注射 液等中药制剂,对急性百草枯中毒治疗都有相关 文件报道,其疗效在探索阶段。
急性百草枯中毒
第23页
其它治疗
• 氧疗及机械通气 急性百草枯中毒患者应防止常规给氧。提议
将PaO2<40mmHg或ARDS作为氧疗指征。 • 抗生素应用
• 吸附 洗胃后注入吸附剂15%漂白土溶液1000ml(儿 童15ml/kg)或活性炭50-100g(儿童2g/kg)
• 导泻 20℅甘露醇(100-150ml)、硫酸镁50℅硫 酸镁溶液100ml。今后可连续口服漂白土或活性炭 2-3d(2-4h一次),也可试用中药(大黄、芒硝、 甘草)导泻。
急性百草枯中毒(目标:24-48h内排净绿(蓝)色粪便)
急性百草枯中毒
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病理改变
• 肾脏:百草枯吸收后24小时出现肾小管损
伤,严重者肾功效衰竭,多可恢复。
• 肝脏:肝中央小叶细胞损害。 • 心脏:坏死心肌炎。 • 肾上腺皮质:坏死等。
• 大剂量:多脏器功效衰竭,很快死亡。
急性百草枯中毒
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临床表现(一)
• 消化系统症状 经口中毒者有口腔、食管粘膜 糜烂溃疡,恶心呕吐、腹痛腹泻,甚至呕血便血, 严重者可并发胃穿孔、胰腺炎等;部分患者可出 现肝脏肿大、黄疸和肝功效异常甚至肝衰竭。
急性敌草快中毒诊断与治疗专家共识(全文)
急性敌草快中毒诊断与治疗专家共识(全文)敌草快(diquat, DQ)是一种非选择性速效灭生性除草剂,与百草枯(paraquat, PQ)同属联吡啶类化合物。
2012年4月24日我国发布公告(农业部、工业和信息化部、国家质检总局联合发布,第1745号公告):自2016年7月1日起停止百草枯水剂在国内销售和使用,自2020年9月26日起禁止百草枯可溶胶剂在境内销售使用。
敌草快随之成为国内企业登记、生产除草剂的热点。
据中国农药登记数据:2016年至今国内新增144个敌草快农药产品登记证。
同时,自2016年起国内陆续见敌草快急性中毒(各篇报道病例数7-43例不等)的病例报道。
然而,急性敌草快中毒在流行病学、毒代动力学、临床诊治等相关文献较少,国内外尚无诊疗指南和共识。
鉴于目前对敌草快中毒的认识尚不全面,本共识由专家组在查阅现有文献的基础上,依据文献数据和专家的临床经验共同总结、起草,以期制定一个现阶段适合我国临床需求的急性敌草快中毒诊疗的指导性文件。
1流行病学1969年国际上首次报道了敌草快中毒病例。
目前仅检索到美国多个相关数据库分别发布的敌草快中毒流行病学数据:①1998-2011年间美国职业风险-农药计划警报通知系统(SENSOR)、加州农药法规部农药相关疾病监测计划(PISP)、美国环境保护署农药项目办公室事件数据系统(IDS):共有144例敌草快急性中毒病例,②美国国家毒物数据系统(NPDS)两段数据(1998-2003年,2006-2013年):共计2128例急性敌草快中毒;③美国毒物控制协会(AAPCC)2018年度报告敌草快中毒406例。
综合以上数据,美国敌草快中毒,职业相关因素占8%~44%,自杀比例仅为1%-9%,病死率低(< 1%-3%)。
我国目前缺乏多中心大样本的急性敌草快中毒流行病学数据。
江苏省8所医院急诊科2015年6月至2018年8月收治的43例“敌草快”暴露史的急性中毒患者数据示:院内病死率为18.6%,随访校正后28 d 病死率为60.0%,死亡组摄入剂量为100~400 mL,接触途径均为口服。
2022急性百草枯中毒诊治专家共识(最全版)
2022急性百草枯中毒诊治专家共识(最全版)百草枯是一种高效能的非选择性接触型除草剂,喷洒后起效迅速,遇土失活,在土壤中无残留,除草成本低效果好,因此得到广泛应用。
但其对人畜具有很强的毒性,在生产及生活中接触导致急性中毒的现象屡有发生,曾一度成为农药中毒致死事件的常见病因[1-2]。
近年来,我国百草枯专项整治已取得了显著成效,百草枯中毒患者也明显减少,但在临床工作中仍发现有百草枯中毒的患者,而且存在敌草快、草甘膦等除草剂与百草枯混配和被百草枯替换的现象,因此百草枯中毒的诊治仍需引起重视。
急性百草枯中毒是指短时间内接触百草枯后出现的以急性肺损伤为主,伴有肝、肾等多器官损伤的中毒性疾病,经口服中毒的患者病死率高,严重时可达50%~70%,多死于呼吸衰竭[3]。
百草枯的致死摄入剂量约为20~40 mg/kg,相当于5~15 mL 20% 百草枯水溶液[2,4]。
目前无特效解毒剂,治疗方法仍在探索中。
《急性百草枯中毒诊治专家共识(2013)》[2] 的发表规范了各级医院临床医师对急性百草枯中毒的诊治,距今已9 年,期间关于百草枯中毒诊治也有了一些新的进展,诊治共识也需随之更新,遂成立共识筹划工作组,检索并筛选文献,结合自身临床经验,制定本共识(国际实践指南号IPGRP-2022CN097,注册日期:2022-03-01),以期为临床诊治急性百草枯中毒提供更好的参考。
1 制定过程与推荐依据本共识是由来自全国急诊医学、重症医学、肾脏病学和毒理学等相关领域专家所组成的多学科团队共同讨论制定,结合国内外最新研究进展、相关指南及共识,通过函审、线下/ 线上讨论会等方式,反复讨论、修改后最终定稿。
专家成员对推荐意见逐一进行了表决,在最终轮投票进行表决时达成一致。
文中推荐分级和循证证据等级见表1、表2。
2 百草枯的毒代动力学及毒理机制2.1 百草枯的理化性质百草枯化学名称是1,1’- 二甲基-4,4’- 联吡啶阳离子盐,属水溶性、小分子物质,一般为二氯化合物或双硫酸甲酯,固体纯品为白色晶体,生产时常加入警戒色(大多为墨绿色或蓝绿色)、臭味剂、催吐剂和增稠剂。
百草枯中毒诊断与治疗“泰山专家共识”
百草枯中毒诊断与治疗“泰山专家共识”百草枯中毒是当前严重影响我国人民群众身体健康的中毒性疾病,目前尚无特效解毒药,具有很高的病死率。
近年来关于百草枯中毒的基础与临床研究国内外已经取得了部分进展,但是对于中、重度百草枯中毒的救治仍然没有形成突破。
山东大学齐鲁医院在百草枯中毒救治“齐鲁方案”(QiluScheme)的基础上,深入研究最新临床证据,广泛征求国内知名专家的意见,参考专家组编写的全国统编教材《急诊医学》《预防医学》“百草枯中毒”有关章节及国家标准《职业性急性百草枯中毒的诊断》(GBZ246—2013),提出百草枯中毒诊断与治疗“泰山专家共识”(简称“泰山共识”)征求意见稿。
2013年11月1~3日,第三届全国百草枯农药中毒学术会议在山东省济南市召开,百草枯中毒诊断与治疗“泰山专家共识”征求意见稿经修订后获大会通过。
1概念急性百草枯中毒(acuteparaquat poisoning)是指短时间接触较大剂量或高浓度百草枯后出现的以急性肺损伤为主,伴有严重肝肾损伤的全身中毒性疾病,口服中毒患者多伴有消化道损伤,重症患者多死于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭。
20世纪50年代末,百草枯的除草作用首次被发现,1962年市场上开始出现百草枯产品。
由于百草枯中毒没有特效解毒剂,所以病死率很高。
口服自杀是我国百草枯中毒的主要原因。
临床也有误食被百草枯污染的蔬菜导致中毒的病例,儿童百草枯中毒主要是将百草枯药液当做饮料误服所致,职业活动中的百草枯中毒主要是百草枯药液经皮肤黏膜接触吸收所致。
2毒理学特点及发病机制百草枯为联吡啶类化合物,分子式C12H14N2C12,大鼠经口LD50为100mg /kg,尽管在毒理学分类上被列为中等毒性毒物,但由于具有很高的病死率,临床上应列为剧毒毒物。
肺是百草枯中毒损伤的主要靶器官之一,它同时会造成严重的肝肾损害。
百草枯中毒晚期则出现肺泡内和肺间质纤维化,称为“百草枯肺”,是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的一种变异形式。
“泰山专家共识”之百草枯中毒的诊断和治疗
“泰山专家共识”之百草枯中毒的诊断和治疗百草枯这个夺命杀手是ICU中的战友们头痛的敌人,我们为之准备了众多的武器,但是屡屡败北的还是我们。
还是把老虎锁在笼子里更好些。
严格管理也许是最好的办法。
续接上期,我们要分享百草枯的诊断和治疗管理措施,根据短期内接触较大剂量或高浓度的百草枯病史,出现以急性肺损伤为主,伴有严重肝肾损伤等多器官损害的临床表现,参考血液或尿液中百草枯含量的测定,经过综合分析,排除其他原因所致的类似疾病后即可诊断。
职业性急性百草枯中毒的诊断参照《职业性急性百草枯中毒的诊断》(GBZ246-2013)进行。
非职业性百草枯中毒的诊断可参考GBZ246-2013 及何凤生院士推荐的百草枯中毒诊断分级方法。
我们根据中毒病例临床特点及毒物分析结果,提出和推荐如下百草枯中毒诊断分级标准。
轻度中毒:除胃肠道症状外,可有急性轻度中毒性肾病(见GBZ79-2013),早期尿液快速半定量检测(碳酸氢钠-连二亚硫酸钠法)百草枯浓度<10μg/ml。
中度中毒:在轻度中毒基础上,具备下列表现之一者:( a)急性化学性肺炎(见GBZ73-2009):( b)急性中度中毒性肾病(见GBZ79-2013) ; ( c)急性轻度中毒性肝病(见GBZ59-2010)。
早期尿液快速半定量检测百草枯浓度10~30μg/ml。
重度中毒:在中度中毒基础上,具备下列表现之一者:(a)急性化学性肺水肿(见GBZ73-2009):(b)急性呼吸窘迫综合征(见GBZ73-2009):(c)纵隔气肿、气胸(见GBZ73-2009)或皮下气肿:(d)胸腔积液或弥漫性肺纤维化:(e)急性重度中毒性肾病(见GBZ79-2013):(f)多器官功能障碍综合征(见GBZ77-2002):(g)急性中度或重度中毒性肝病(见GBZ59-2010)。
早期尿液快速半定量检测百草枯浓度>30μg/ml。
其他影响因素包括服毒后是否立即进行催吐、服毒后至洗胃的时间间隔、服毒时是否空腹以及服毒后至正规治疗的时间间隔等,在诊断时也应该充分考虑。
急性百草枯中毒诊治专家共识_2013_田英平
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二
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百草枯中毒治专家共识-PPT精品文档
尿液呈深蓝色(表明尿中含百草枯100ug/ml以上)
二、关于胃肠道净化问题
胃肠道净化:催吐、洗胃、导泻和清洁 灌肠 有必要,要求“早、快、彻底” 口服吸附剂:活性炭或15%漂白土 导泻:20%甘露醇或33%硫酸镁溶液
关于胃肠道净化国内很少有反对意见, 但国外报道有不支持的意见,也有提出 接触毒物1小时内可以洗胃,1小时后不 再洗胃的报道。根据我们的临床试验和 观察,胃肠道净化是必须的有效的。
百草枯对人毒性极大,且无特效药, 口服中毒死亡率可达60%以上,目前 已被20多个国家禁止或者严格限制使 用。我国于2019年6月的北京会议,未 能达成百草枯禁止或严格限制使用的 协议。因此,百草枯中毒救治仍是当 今,乃至今后一段时间内防治的重点 。
随着农林业对百草枯需求的激增,临床 上百草枯中毒的发病率也明显上升.现 已成为继有机磷农药中毒之后发病率居 第二位的农药中毒.按现有的发展趋势, 很快就可能成为第一位农药中毒.但死 亡率始终居于首位。现以山东省立医院 收治的病人为例说明这一问题.
百草枯中毒的临床救治专家共识 (草案)
李修壮 日照市中医医院急诊科 Tell:8290972 Email: sdrzlixz126
百草枯(paraquat)
商品名克无踪等,化学名1,1 ′-二甲基-4,4’ 联吡啶阳离子盐,为农作物除草剂。 二十世纪五十年代末,百草枯的除草作用被 发现,1962年首次在市场上销售。目前, 百草枯是世界除草剂市场上第二大产品,已 在100多个国家登记注册使用。我国大部分 地区也已广泛使用。
六、关于环磷酰胺的使用问题
环磷酰胺的应用: 尚无确切有效证据,暂不推荐使用。
2013百草枯中毒专家共识
(大剂量激素联合环磷酰胺参考方案)
• 每天接受15mg/kg环磷酰胺加入200ml5%葡萄糖 静脉滴注1h,持续2天,1g/d的甲强龙加入200ml 5%的葡萄糖溶液中滴注2h,持续3天,从第4天 开始,每隔6h静脉注射5mg地塞米松,直至呼吸 室内空气时PaO2>80mmHg • 一旦PaO2<60mmHg,将重复1g/d的甲强龙加入 200ml 5%的葡萄糖溶液中滴注2h,持续3天, • 此外两周以后,当外周血WBC>5×109/L, 静脉 注射15mg/kg的环磷酰胺1天。
பைடு நூலகம்
(专家共识未提及但有报道的药物)
1竞争剂:心得安、维生素B1 2乙醇:可能对百草枯有一定灭活作用 3山莨菪碱:减轻脂质过氧化反应和溶酶体酶 释放 4ACEI:降低血液内紧张素Ⅱ、减轻肺组织 纤维化 5氨溴索:促炎性渗液吸收、减轻肺纤维化 6依达拉奉:清除自由基
支持对症治疗
• 氧疗及机械通气 建议将PaO2<40mmHg或 ARDS作为氧疗指征 • 抗生素应用 可考虑预防性应用抗生素,推 荐使用大环内酯类,可能对防治肺纤维化 有一定作用。 • 营养支持治疗 • 其他治疗:粘膜保护剂、抑酸剂、止吐镇 痛
药物治疗(二)
• 抗氧化剂 理论上可以清除自由基、减轻肺损伤: 超氧化物歧化酶、谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸、 金属硫蛋白、维生素CE等。动物实验有效,但临 床研究多未获预期效果。 • 其他药物 蛋白酶抑制剂乌司他丁(抗氧化应 激)、水杨酸钠(清除自由基、抗脂质过氧化)、 血必净(减少清除炎症介质)、丹参(改善微循 环、减少炎性渗出)等
清除毒物(二)
• 补液利尿,同时需关注心肺功能 • 血液净化 HP 2-4小时内开展者效果较好, ( 1-2次/d×3d) HD 由于百草枯自身肾脏清除率远大于HD的毒物 清除作用,建议HD仅用于合并肾功能损伤者。 CVVH 理论效果明确,待实践 血浆置换 不推荐
百草枯中毒救治专家共识
少尿 无尿
血BUN、Cr升高,严重
者发生急性肾衰竭。
临床表现-呼吸系统症状 无症状 咳嗽、气短、发绀
急性肺损伤、ARDS
呼吸困难
肺纤维化、呼吸衰竭
两下肺见大片状阴影
白 肺
正常肺片与病变肺片比较
女 19岁全肺部密度增高影伴左肺气胸
纵隔气肿(颈部气体)
左肺挛缩,气管受牵向左偏移
左肺挛缩与实变的CT改变
•
Br Med J. 1974 December 7; 4(5944): 569–571.
百草枯中毒的发病机制与病理
百草枯对皮肤粘膜有刺激和腐蚀作用; 全身中毒可引起多系统损害,尤以肺损害 较严重; 此外尚可致肝、肾、心、胰腺和胃肠道损 害并累及循环、神经、血液、和膀胱等系 统和器官。
无症状
弥散功能
第5日
百草枯中毒存活患者影像学
第13日
百草枯中毒存活患者影像学
爆发型百草枯中毒患者影像学改变 -肺纤维化 -纵膈气肿
第 1日
第 3日
第 7日
第21日
存活者GGO多小于20% 死亡者GGO多大于40%
治疗原则
诊断明确,均需治疗; 所有治疗的机会窗均较短;越早、越好。 百草枯中毒的治疗方法没有规范; 没有特效解毒剂。
临床表现
消化系统症状
泌尿系统症状 呼吸系统症状
临床表现-消化系统症状
首发和突出症状为消化道症状
口腔烧灼感,口腔、食
管黏膜糜烂溃疡,
恶心 呕吐
呕血、便血,严重者可
并发胃穿孔、胰腺炎
肝脏肿大、黄疸和肝功
点击添加文本五 点击添加文本六
能异常甚至肝衰竭。
临床表现-泌尿系统症状
百草枯中毒早期规范化救治省内专家共识初稿
百草枯中毒早期规范化救治省内专家共识初稿注:A . 甲强龙剂量根据石汉文教授在2008年北京协和急诊医学国际高峰论坛上的报告。
B. 主要参考文献:①石汉文教授在2008年北京协和急诊医学国际高峰论坛上的报告。
②王文生,卢清龙等,综合救治百草枯中毒60例临床分析,中国急救医学2009,29(6):515-517。
③王文生,马增香等,大剂量甲泼尼龙联用环磷酰胺改善百草枯中毒患者肺组织损伤的临床研究,中华急诊医学杂志2008,17(7):757-759。
④Lin JL,Lin-Tan DT,Chen KH.Repeated pulse of methylprednisolone andcyclophosphamide with continuous dexamethasone therapy for patientswith severe paraquat poisoning. Critical Care Medicine,2006(02).百草枯中毒病史确认和知情同意书患者姓名:性别:年龄:床号:住院号:一、病史确认由于百草枯的毒性极强,致死剂量小,病情进展迅速,目前尚缺乏特效解毒药,死亡率很高。
确切了解患者的中毒情况对于病情的判断和进一步的救治非常重要,错误的信息直接影响后续的救治。
我们已仔细向患方确认以下情况无误。
注:若表格中情况家属不了解或患者无法提供请填写“不明”。
二、病情告知百草枯毒性极强,中毒后病情进展迅速,目前尚缺乏特效解毒药,是国际性的医学难题。
人口服致死剂量为30~50mg/kg,可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收,对皮肤、肝脏、肺脏、肾脏等全身多个器官均有不同程度的损伤,尤其以肺受损最为严重,最终导致多器官功能衰竭而死亡。
百草枯中毒后的常见临床症状如下:1.消化系统:经口中毒者出现口腔、消化道黏膜糜烂溃疡,严重时伴发消化道穿孔、大出血或中毒性肝病、肝功能衰竭。
2.中枢神经系统:可表现为头晕、头痛、肌肉痉挛、抽搐、幻觉、恐惧、昏迷等。
急性百草枯中毒诊治专家共识
肺部CT改变:
极重度中毒以 渗出为主,数天内即可侵犯全肺野;轻 度中毒者仅表 现为肺纹理增多、散发局灶性肺纤维 化、少量胸腔积 液等,随时间迁移,病灶可完全吸收;
中重度中毒呈 渐进性改变,中毒早期1周内表现为肺 纹理增粗、 叶间裂增宽,渗出性改变或实变以肺底 及外带为主, 可有胸腔积液,中毒后1 ~2周为快速进 展期,呈向 心性进展,肺渗出样改变或毛玻璃样改变
同时中毒导致大量NADPH消耗,使 肺内许多需要 NADPH参与的生化反应中断,从而导致细胞损伤
有研究表明,百草枯可通过血脑屏 障,使神经元-3酶 活性增高,诱导大脑皮层神经元凋亡,并使多巴胺受 体磷酸化抑制,产生帕 金森症状,其中神经元较星型 胶质细胞对百草枯更 敏感,损伤更严重.
百草枯中毒还会使体内超氧化 物歧化酶、过氧化氢 酶及还原型谷胱甘肽过氧化物 酶活性降低,进而加 重病理损害.
范围迅速 扩大,如不能终止,可侵犯全肺,最终死于严
重缺氧.
存活者往往在中毒10 d左右肺部病灶进展自动终止, 以后肺部病变逐渐吸收,数月后可完全吸收,不留任 何后遗症.
动脉血气分析可表现为低氧血症、 代谢性酸中毒、 呼吸性碱中毒等.
中毒性心肌炎、心包出血也有报道,心电图表现心动 过速或过缓、心律失常、Q-T间期延长、ST段下移 等.
溶液加人着色剂呈蓝色
百草枯易溶于水,微溶于低分子量的醇类如酒精及丙 酮,不溶于烃类,在酸性及中性溶液中稳定,可被碱水 解
百草枯原药对铁、铝等金属有腐蚀作用
可经消化道、皮肤和呼吸道吸收
致死病例主要为自服或误服
成人致死量20%.水溶液5 ~ 15 ml20 ~40 mg/Kg 左右
在人体的毒代动力学尚不清楚,多根据动物实验认知.
为评估病情和判断预后、指导治疗,具备条件 时,应 进行以下监测.
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急性百草枯中毒诊治专家共识(2013)中国医师协会急诊医师分会来源:中国急救医学2013年6月第33卷第6期1前言[1-6]百草枯(paraquat,PQ)是一种高效能的非选择性接触型除草剂,喷洒后起效迅速,进入土壤后迅速失活,在土壤中无残留。百草枯对人畜具有很强毒性,因误服或自服引起急性中毒屡有发生,近年呈上升趋势,尤其是在发展中国家较为突出,已成为农药中毒致死事件的常见病因。我国虽无百草枯中毒的正式统计资料,但根据诸多文献报道,目前百草枯中毒已是最常见的农药中毒之一,在有些医院急诊科已成为继有机磷农药中毒之后第二位、死亡绝对数第一位的农药中毒类型。由于百草枯对人畜的毒性和中毒后缺乏特效治疗方法,百草枯的广泛使用引起许多国际组织、环境保护部门等的重视,特别是遭到了发展中国家医学学者的反对。一些欧盟国家目前已禁止在其范围内使用百草枯,部分发展中国家也加入到拒绝使用行列。百草枯毒性累及全身多个脏器,严重时可导致多器官功能不全综合征(MODS),其中肺是主要靶器官,可导致“百草枯肺”,早期表现为急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS),后期则出现肺泡内和肺间质纤维化,是百草枯中毒患者致死的主要原因,病死率高达50%~70%。百草枯中毒至今尚无有效解毒药物,许多治疗方法仍处于探索中,缺乏循证医学的证据,国内尚无急性百草枯中毒统一的诊疗方案或指南,由此不仅不利于大样本临床疗效的评估,也阻碍国内百草枯中毒救治水平的提高。为规范与指导各级医院临床医师对急性百草枯中毒的诊疗实践,中国医师协会急诊医师分会众多专家就急性百草枯中毒的诊治标准达成共识。2急性百草枯中毒的毒代动力学及毒理机制[7-11]百草枯商品名一扫光、克芜踪等,化学名1,1’-二甲基-4,4’-联吡啶阳离子盐,一般为其二氯化物(分子式为C12H14N2·2C1,分子量257.2)或二硫酸甲酯。我国目前市售多为20%的溶液,纯品为白色结晶,市售溶液加入着色剂呈蓝色。百草枯易溶于水,微溶于低分子量的醇类(如酒精)及丙酮,不溶于烃类,在酸性及中性溶液中稳定,可被碱水解。百草枯原药对铁、铝等金属有腐蚀作用。百草枯可以经消化道、皮肤和呼吸道吸收,致死病例主要为自服或误服,成人致死量为20%水溶液5~15mL(20~40mg/kg)左右。百草枯在人体的毒代动力学尚不清楚,多根据动物实验认知。百草枯经口摄入后在胃肠道中吸收率为5%-15%,主要吸收部位在小肠,大部分经粪便排泄,吸收后0.5~4.0h内血浆浓度达峰值,在体内分布广泛,几乎可分布到各个器官,分布容积1.2~1.6L/kg。百草枯与血浆蛋白结合很少,在肾小管中不被重吸收,以原形从肾脏排出。肾脏是中毒开始浓度最高的器官,也是百草枯排泄的主要器官,当肾功能受损时,百草枯清除率可以下降10-20倍。随着肺组织主动摄取和富集百草枯,口服后约15h肺中浓度达峰值,肺组织百草枯浓度为血浆浓度的10~90倍。富含血液的肌肉组织中百草枯浓度也较高。肺和肌肉成为毒物储存库,达峰值后可缓慢释放进人血液。百草枯中毒的毒理机制尚不明确,目前认为主要是脂质过氧化损伤,其中对于肺损伤主要机制多认为是氧化-还原反应。百草枯通过肺泡上皮细胞和气管Clara细胞进入肺内,由还原型辅酶Ⅱ(NADPH)辅助的单电子还原为自由基,然后再与分子氧形成超氧阴离子,经超氧化物歧化酶(SOD)形成过氧化氢,进一步形成毒性更高的羟自由基(OH-),OH-通过与生物分子如蛋白质或膜脂肪酸互相作用产生更多自由基,破坏细胞功能,导致细胞死亡;同时,百草枯中毒导致大量NADPH消耗,使肺内许多需要NADPH 参与的生化反应中断,从而导致细胞损伤。有研究表明,百草枯可通过血脑屏障,使神经元Caspase一3酶活性增高,诱导大脑皮层神经元凋亡,并使多巴胺受体磷酸化抑制,产生帕金森症状,其中神经元较星型胶质细胞对百草枯更敏感,损伤更严重。百草枯中毒还会使体内超氧化物歧化酶、过氧化氢酶及还原型谷胱甘肽过氧化物酶活性降低,进而加重病理损害。总体而言,百草枯有局部毒性和全身毒性,对所接触皮肤、黏膜的局部毒性呈浓度依赖性,而全身毒性则主要呈剂量依赖性。3急性百草枯中毒的诊断[1-2,11-14]3.1百草枯服用或接触史临床常见百草枯中毒为消化道吸收,多为自服或误服,注射途径极为少见。一般情况下,完整的皮肤能够有效阻止百草枯的吸收,但长时间接触、阴囊或会阴部被污染、破损的皮肤大量接触,仍有可能造成全身毒性。3.2百草枯中毒的临床表现3.2.1经口中毒经口中毒者有口腔烧灼感,口腔、食管黏膜糜烂溃疡,恶心,呕吐,腹痛,腹泻,甚至呕血、便血,严重者可并发胃穿孔、胰腺炎等;部分患者可出现肝脏肿大、黄疸和肝功能异常甚至肝衰竭。可有头晕、头痛,少数患者发生幻觉、恐惧、抽搐、昏迷等中枢神经系统症状。肾损伤最常见,表现为血尿、蛋白尿、少尿,血BUN、Cr升高,严重者发生急性肾衰竭。肺损伤最为突出也最为严重,表现为咳嗽、胸闷、气短、发绀、呼吸困难,查体可发现呼吸音减低,两肺可闻及干湿哕音。大量口服者24h内可出现肺水肿、肺出血,常在数天内因ARDS死亡;非大量摄入者呈亚急性经过,多于l周左右出现胸闷、憋气,2~3周呼吸困难达高峰,患者多死于呼吸衰竭。少数患者可发生气胸、纵隔气肿等并发症。胸部x线表现可滞后临床表现,随病程进展而改变。肺部CT改变视中毒程度不同而表现各异,极重度中毒以渗出为主,数天内即可侵犯全肺野;轻度中毒者仅表现为肺纹理增多、散发局灶性肺纤维化、少量胸腔积液等,随时间迁移,病灶可完全吸收;中重度中毒呈渐进性改变,中毒早期(1周内)表现为肺纹理增粗、叶间裂增宽,渗出性改变或实变以肺底及外带为主,可有胸腔积液,中毒后1-2周为快速进展期,呈向心性进展,肺渗出样改变或毛玻璃样改变范围迅速扩大,如不能终止,可侵犯全肺,最终死于严重缺氧。存活者往往在中毒10d左右肺部病灶进展自动终止,以后肺部病变逐渐吸收,数月后可完全吸收,不留任何后遗症。动脉血气分析可表现为低氧血症、代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒等。中毒性心肌炎、心包出血也有报道,心电图表现心动过速或过缓、心律失常、Q-T间期延长、ST段下移等。其他尚可见白细胞升高、发热,也可出现贫血、血小板减少等。3.2.2局部接触局部接触百草枯中毒的表现主要为接触性皮炎和黏膜化学烧伤,如皮肤红斑、水疱、溃疡等,眼结膜、角膜灼伤形成溃疡,甚至穿孔。大量长时间接触可出现全身陛损害,甚至危及生命。3.2.3注射途径通过血管、肌肉、皮肤等部位注射虽然罕见,但临床表现更凶险,预后更差。3.3血、尿百草枯浓度测定血浆百草枯的定量分析可评估病情的严重程度和预后,目前国内尚无统一的检测标准。放射免疫测定法检测血浆百草枯最小检出量6ng/mL,尿中百草枯最小检出量30ng/mL;固相提取和硫代硫酸钠浓缩后的分光光度测定法最低为5mL样本,测出45 ng/mL,尿中百草枯最小检出量约为250ng/mL;液相色谱一质谱联用方法定量检测,简便快速。碱和硫代硫酸钠试管法定性可测出尿中2mg/L以上的百草枯,简便易行。3.4诊断注意事项依据上述百草枯服用或接触史、临床表现特点和实验室检查等,可作出急性百草枯中毒的临床诊断。还应注意如下事项: 3.4.1血液、尿液百草枯浓度测定可明确诊断并帮助判断预后,但随着时间推移,血、尿百草枯浓度逐渐降低甚至难以测出。3.4.2百草枯接触史明确,特别是I=l服途径,即使临床症状轻微,没有毒检证据,诊断仍能成立;毒物接触史不详,血、尿中检出百草枯,即使临床表现不典型,诊断也仍然成立。3.4.3如患者出现上述典型临床表现,即早期化学性口腔炎、上消化道刺激腐蚀表现、肝和(或)肾损害,随后出现肺部损伤,而毒物接触史不详又缺乏血、尿毒检证据,可诊断为疑似百草枯中毒。4急性百草枯中毒的救治[2,11,15-34]目前,临床上尚无急性百草枯中毒的特效解毒药物,对其救治仍处于探索中。尽管如此,可以肯定的是,尽早地、积极地采取措施清除进入体内的毒物是成功救治急性百草枯中毒患者的基础。口服百草枯急性中毒的救治流程见图1。图1口服百草桔急性中毒的救治流程4.1阻断毒物吸收主要措施包括催吐、洗胃与吸附、导泻、清洗等。4.1.1催吐、洗胃与吸附在院前可刺激咽喉部催吐,院内则应争分夺秒洗胃。洗胃液首选清水,也可以用肥皂水或1%-2%碳酸氢钠溶液。洗胃尽可能彻底,一般洗胃液不少于5L,直到无色无味。上消化道出血不是洗胃禁忌,可用去甲肾上腺素冰盐水洗胃。洗胃完毕立即注入吸附剂15%漂白土溶液(成人总量1000mL,儿童15mL/kg)或活性炭(成人50~100g,儿童2g/kg)。由于百草枯溶液中添加了呕吐剂等成分,患者常有剧烈呕吐,可在呕吐症状缓解后少量频服漂白土或活性炭,达到吸附进入肠道毒物的目的。4.1.2导泻使用20%甘露醇、硫酸钠或硫酸镁等导泻,促进肠道毒物的排出,减少吸收。此后,患者可连续口服漂白土或活性炭2-3d,也可试用中药(大黄、芒硝、甘草)导泻。全肠灌洗是一种胃肠道毒物清除方法,对急性百草枯中毒的疗效有待探讨。4.1.3清洗有百草枯皮肤接触者,立即脱去任何被百草枯污染或呕吐物污染的衣服,应用清水和肥皂水彻底清洗皮肤、毛发,注意不要造成皮肤损伤,防止从创口增加毒物的吸收。百草枯眼接触者需要用流动的清水冲洗至少15~20min,然后请专科处理。4.2促进毒物排出4.2.1补液利尿急性百草枯中毒患者都存在一定程度的脱水,适当补液联合静脉注射利尿剂有利于维持适当的循环血量与尿量[1-2mL/(kg·h)],对于患者肾脏功能的维护及百草枯的排泄可能有益。但补液利尿治疗需关注患者的心肺功能及尿量情况。4.2.2血液净化血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循环中毒物的常用方法,但用于百草枯中毒,两者疗效尚存争议。理论上,百草枯属水溶性、小分子物质,更适合于行HD,但由于百草枯自身肾脏清除率(170mL/min)远大于HD的毒物清除作用,建议HD只用于合并肾功能损伤的百革枯中毒患者。至于HP,虽尚缺乏循证医学证据,但其清除百草枯的作用已基本达成共识,推荐口服百草枯中毒后应尽快行HP,2-4h内开展者效果较好,可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器,以后根据血液百草枯浓度决定是否再行HP或HD。因百草枯中毒后可产生大量炎性因子和炎性介质,连续性静脉一静脉血液滤过(CVVH)具有对流、吸附和弥散功能,无论从毒物清除还是炎性介质清除方面,理论上CVVH效果明确,但尚需更多的临床资料加以验证。由于血浆置换只对血浆蛋白结合率大于80%、分布容积小于0.2L/kg的毒物有清除作用,而百草枯在血浆中几乎呈游离状态,不建议将血浆置换应用于血中百草枯清除。4.3药物治疗目前临床应用的药物主要是防治靶器官肺的损伤,常用药物主要包括糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂等。4.3.1糖皮质激素及免疫抑制剂最近的一些临床研究及荟萃分析显示,早期联合应用糖皮质激素及环磷酰胺冲击治疗对中重度急性百草枯中毒患者可能有益,建议对非暴发型中重度百草枯中毒患者进行早期治疗,甲泼尼龙15mg/(kg·d)或等效剂量的氢化考的松,环磷酰胺10~15mg/(kg·d)。基于糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗目前尚无成熟方案(前者大量长期应用出现感染、骨坏死等副作用大增,后者大量应用则可引起严重肝坏死),又缺乏临床大样本随机对照研究,其具体剂量、疗程、副作用等尚需进一步探讨。其他药物如环孢霉素A、重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体——抗体融合蛋白、秋水仙碱、长春新碱等也有应用有效的报道,尚需循证医学证据。4.3.2抗氧化剂抗氧化剂理论上可以清除氧自由基,减轻肺损伤。超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸(NAC)、金属硫蛋白(MT)、维生素C、维生素E、褪黑素等治疗急性百草枯中毒,在动物实验有一定疗效,但临床研究多数未获得预期效果。4.3.3其他药物蛋白酶抑制剂乌司他丁、非甾体抗炎药水杨酸钠及血必净、丹参、银杏叶提取物注射液等中药制剂,对急性百草枯中毒治疗均有相关文献报道,其疗效在探索阶段。4.4支持对症治疗4.4.1氧疗及机械通气急性百草枯中毒患者应避免常规给氧。基于目前对百草枯中毒毒理机制的认识,建议将PaO2<40mm Hg(5.3kPa)或ARDS作为氧疗指征。尚无机械通气增加存活率的证据,若有条件准备行肺移植,机械通气可延长患者存活时间。4.4.2抗生素的应用由于急性百草枯中毒可导致多器官损伤,加之使用糖皮质激素及免疫抑制剂,可考虑预防性应用抗生素,推荐使用大环内酯类,该类药物可能对防治肺纤维化有一定作用。一旦有感染的确切证据,应立即针对性地应用强效抗生素。4.4.3营养支持急性百草枯中毒最佳进食时机尚不明确,对于消化道损伤严重而禁食的患者,应注意肠外营养支持,必要时应给予深静脉高营养。肠内、肠外营养支持对急性百草枯中毒预后影响有待探讨。4.4.4对症处理对频繁呕吐的患者,可用5一羟色胺受体拮抗剂或吩噻嗪类止吐剂控制症状,避免使用胃复安等多巴胺拮抗剂,因为这类药物可能减弱多巴胺对肾功能的恢复作用。对腐蚀疼痛症状明显的患者,可用强的镇痛剂如吗啡等,同时使用胃黏膜保护剂、抑酸剂等。针对器官损伤给予相应的保护剂,并维持其生理功能。4.5其他治疗放射治疗能控制肺纤维原细胞的数量,同时降低纤维蛋白产生,然而,无证据表明此法能降低病死率。肺移植用于重度不可逆性呼吸衰竭患者,国外有成功的报道。5监测与随访[2,11,35]为评估病情和判断预后、指导治疗,具备条件时,应进行以下监测。患者就诊时立即抽血送检百草枯浓度,以后每3d监测1次,如血测定已无百草枯,可停止检测。每日测尿百草枯半定量,晨起尿检,每日1次,直到阴性。同时抽血查血尿常规、肝肾功能、心肌标记物、动脉血气分析、胸片(或肺CT)等,应在就诊后12h内完成,以后至少每3d监测1次,必要时随时监测,直到病情好转。由于百草枯的肺损伤特点,存活患者进行至少半年的随访是必要的,应注意复查肺、肝、肾功能。鉴于糖皮质激素和免疫抑制剂可出现感染、骨坏死等副作用,甚至个别患者骨坏死可以迟至一年以后发生,应用前应向家属告知。6急性百草枯中毒后病情评估与预后[2,3,11,36-37]6.1服毒量是急性百草枯中毒预后最重要的影响因素(通常诉一口的量已达到致死量,许多患者声称虽进口未咽下者血中仍可检测到高浓度的百草枯,甚至致死),毒物清除时间包括催吐、洗胃等急救措施也可影响其预后。患者空瘦服毒,血常规白细胞增高明显,肝肾功能障碍及代谢性酸中毒、肺损伤出现较早,特别是服毒24h内出现者预后不良。根据服毒量早期可做如下分型,①轻型:百草枯摄人量<20mg/kg,患者除胃肠道症状外,其他症状不明显,多数患者能够完全恢复。②中-重型:百草枯摄人量20~40mg/kg,患者除胃肠道症状外可出现多系统受累表现,1~4d出现肾功能、肝功能损伤,数天-2周出现肺部损伤,多数在2-3周死于呼吸衰竭。③暴发型:百草枯摄入量>40mg/kg,有严重的胃肠道症状,l~4d死于多器官功能衰竭,极少存活。6.2以下情况不一定引起严重危害食用了喷洒过百草枯稀释液的植物;服用了喷洒过百草枯的土壤;误服一口喷雾器喷出的百草枯稀释液。6.3患者血百草枯浓度可作为预后的重要预测指标,Hart等绘制的百草枯血浓度与预后曲线有重要参考价值。尿百草枯定性、定量测定也可作为病情和预后判断指标。7中国医师协会急诊医师分会呼吁中国医师协会急诊医师分会呼吁有关部门加强百草枯产品监测,降低浓度;保证加入恶臭剂和致吐剂合格,从而减少误服后吸收,降低危害程度。使用过程中,未用完的百草枯溶液要及时回收;家庭百草枯溶液应加强保管,避免儿童、幼儿误服和高危人群接触。加强培训,使基层医务人员熟悉急性百草枯中毒的早期诊治,以期挽救更多患者生命。目前迫切需要多中心协作,加强科研投入,探寻百草枯中毒的特效解毒治疗。由于急性百草枯中毒的高病死率,患者、家属和相关医务人员都可能处于压抑状态,有关人员的心理疏导也应是同步探讨的课题。本文件由共识写作组专家在阅读大量相关文献的基础上,依据他们的学术和临床经验独立起草,并提交急诊医师分会学术指导专家反复讨论通过,以期制定一个适合我国国情的急性百草枯中毒诊疗的指导性文件,帮助急诊专科医师和非急诊专科医师对这类急危症患者做出审慎与适时的评估与治疗。鉴于目前对百草枯中毒认识的不全面性和临床处理的缺乏特效性,本专家共识将根据以后的研究进展,定期完善、更新。参考文献(略)。